Anda di halaman 1dari 4

Nomor

Lampiran
Perihal

: 01/CV-KUM /VIII/2005
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Mengikuti Tender/Pelangan
TA.2005.
Kepada Yth,
Panitia Pelelangan Pengadaan Barang Dan Jasa
Dinas Kesehatan Kab.Kolaka.
Di,Kolaka
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya Pelelangan / Seleksi Proyek Pembangunan
Rehabilitasi
Puskesmas
Pomalaa
Kec.Pomalaa
Kab.Kolaka
TA.2005,maka kami dari Pimpinan Perusahaan CV.KARYA USAHA
MANDIRI Pst Kolaka mengajukan permohonan kepada Bapak kirannya
Perusahaan kami dapat diikut sertakan pada pelelangan tersebut.
Sebagai Bahan Pertimbangan Bapak kami lampirkan :
1. Foto Copy Sertifikat Badan Usaha ( SBU )
2. Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan Barang/Jasa
3. Fakta Integritas.
Demikian Surat permohonan kami atas bantunnya kami ucapkan terima
kasih.

Kolaka, 3 Agustus 2005


CV.KARYA USAHA MANDIRI
PUSAT KOLAKA

FADLY AHMAD
Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT


UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG/JASA
PEK.PEMBANGUNAN PONDOK WISATA
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama
: DRS.M.AKRING DJOHAR
Jabatan
: Direktur
Bertindak Untuk Dan
Atas Nama

: CV.CAPUT MUNDI Pst.Kolaka

Alamat

: Jl. NURI NO.4 Kolaka

Telepon

: (0405) 22472

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang


akan dilaksanakan oleh Proyek/Unit Kerja Dinas Perikanan dan Kelautan
Kab.Kolaka Tahun Anggaran 2006. Maka dengan ini saya menyatakan
berminat

untuk

mengikuti

Proses

Pengadaan

Paket

Pekerjaan

Pembangunan Pondok Wisata Kec. Samaturu


Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab.
Kolaka, 14 Juni 2006
CV. CAPUT MUNDI

DRS.M.AKRING DJOHAR
Direktur

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,dalam rangka Pengadaan Proyek Pembangunan
Rehabilitasi Puskesmas Pomalaa Kec.Pomalaa Kab.Kolaka TA.2005 pada
proyek/Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kab.Kolaka , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak Melakukan Praktek KKN.
2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses Pengadaan ini,berjanji akan melaksanakan tugas secara
bersih,transparan,dan professional dalam arti akan mengalakkan segala kepampuan
dan sumber daya sacara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran,pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4. Apabila saya melanggar hal hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral,sanksi Administrasi serta
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku.
Kolaka, 3 Agustus
2005

1. Pengguna Barang /
(.)
2. Panitia/Pejabat Pengadaan :

Jasa

Dr.H.MUH.RENVIL

AMIRUDDIN,M.Kes

1. AMIR SYAH MAHMUD,SKM

()

2. ABD. RAUF

()

3. JONI GERY,SKM,M.Kes

()

4. T AM B I,S.Sos

()

5. RAHIM INDIRA

()

6. A B J U D

(...)

7. ABD. KADIR

(...)

3.Penyedia Barang / Jasa : CV.KARYA USAHA MANDIRI

(..)

FORMOLIR ( 1C)

PEKERJAAN : PEMB. SARANA DAN PRASARANA AIR BERSIH


DESA SANGGONA KEC.ULUIWOI KAB.KOLAKA
TAHUN ANGGARAN 2005

CV. CAPUT MUNDI Pst KOLAKA


2005