No.Urut : .............

BIODATA
PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL BUKAN PNS
JENJANG SMA
DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
TAHUN 2014
1. Nama Lengkap

: Epi Sopiana, S.Kom

2. Tempat, tgl Lahir

3. NUPTK

: Sukabumi, 01 Januari 1980

: 9433758660200142

4. No SK Inpassing (Non PNS)

5. No NPWP

:: 54.548.853.8-405.000

6. Masa Kerja

: 8 Tahun

7. TMT GTT

: 12 Juli 2006

8. TMT GTY

:-

9. Jabatan

: Guru TIK dan Prakarya

10.Tugas Tambahan
11.Tempat Tugas

: Pengelola Jaringan Sekolah

: SMA Negeri 3 Kota Sukabumi

12.Mata Pelajaran yang diampu : TIK dan Prakarya

13.Jml Jam Tatap muka/minggu : 24 Jam/Minggu
14.Pendidikan Terakhir dan Jurusan
15.Alamat Rumah
16.Nama Bank

: S1 Teknik Informatika

: Warudoyong No. 30 RT. 03 RW. 01

: Bank BJB

17.Cabang

: Sukabumi

18.No.Rekening

: 0025690958100

19.Nama Di Rekening

: Epi Sopiana

20.No.Tlp/ HP

: +62 85723174198

Sukabumi, 13 Maret 2014

Guru Penerima

Epi Sopiana
*)coret yang tidakperlu
Isi dengan lengkap dan cermat

No.Urut : .............
REKOMENDASI PENGAWAS
PENERIMA TUNJANGAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PNS JENJANG SMA
DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Pengawas Teknologi Infomasi
Komputer Kota Sukabumi. Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:
1. Nama Lengkap

: Epi Sopiana, S.Kom

2. Tempat, tgl Lahir

: Sukabumi, 01 Januari 1980

: 9433758660200142

3. NUPTK
4. No SK Inpassing (Non PNS)
5. No NPWP

:: 54.548.853.8-405.000

6. Masa Kerja

: 8 Tahun

7. TMT GTT

: 12 Juli 2006

8. TMT GTY

:-

9. Jabatan

: Guru TIK

10.Tugas Tambahan
11.Tempat Tugas

: Pengelola Jaringan Sekolah

: SMA Negeri 3 Kota Sukabumi

12.Mata Pelajaran yang diampu : TIK dan Prakarya

13.Jml Jam Tatap muka/minggu : 24 Jam
14.Pendidikan Terakhir dan Jurusan
15.Alamat Rumah

: S1 Teknik Informatika

: Warudoyong No. 30 RT. 03 RW. 01 Kota Sukabumi

16.No.Tlp/ HP

: +62 85723174198

Berdasarkan hasil pemeriksaan administrasi bahwa yang bersangkutan

LAYAK/TIDAK
LAYAK*
untuk
menerima
tunjangan ...............................................................tahun 2014, dengan catatan :
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.......
Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai sebagai bahan usulan tunjangan
fungsional guru non PNS.
Sukabumi,13 Maret 2014
Penerima Tunjangan

Kepala Sekolah,

Epi Sopiana

Ceng Mamad, S.Pd

Nip. 197205132000121001
Pengawas,

.
Nip. ............................................................
*)coret yang tidakperlu
Isi dengan lengkap dan cermat

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Epi Sopiana

NIP

:-

NUPTK

: 9433758660200142

Unit Kerja

: SMA Negeri 3 Kota Sukabumi

Alamat Unit Kerja

: Jl. Ciaul Baru No. 21 Kota Sukabumi

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan
untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika kemudian hari ternyata bukti fisik
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai perundang-undangan
yang berlaku.

Sukabumi, 13 Maret 2014

Penerima Tunjangan,
Materai
Rp. 6000
EPI SOPIANA