Anda di halaman 1dari 32

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN HIPERTENSI

A. Konsep Dasar Penyakit


1. Pengertian
Hipertensi didefinisikan sebagai suatu peningkatan tekanan darah
sistolik dan/atau distolik yang tidak normal. (Sylvia A. Price
(1995), hal. 533)
Hipertensi didefinisikan peningkatan tekanan sistolik diatas
standar dihubungkan dengan usia. Tekanan darah dipengaruhi
oleh kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan tahanan
dinding vaskuler (TD = SVX HR X TPR). Batasan nilai sistole
dan diastole dikatakan hipertensi.
a)

Menurut WHO 1978


Tekanan

Tekanan

Sistole (mmHg)

Distole (mmHg)

Normal

140

90

Hipertensi

141 159

91 94

160

95

Borderline
-

Hipertensi
Difinite

b)

INCV (1992)
Tekanan

Tekanan

Sistole (mmHg)

Distole (mmHg)

Normal

< 130

< 85

Normal tinggi

130 139

85 89

Hipertensi TK I

140 159

90 99

TK II (Sedang )

160 179

100 109

TK III (Berat)

180 209

110 119

TK IV (Sangat Berat)

210

120

(Ringan)

2. Epidemiologi/insiden kasus
-

Kira-kira 10% sampai 15% kasus hipertensi yang tak


dirawat akan berkembang menjadi gagal ginjal.

3. Penyebab
a.

Kelainan ginjal
-

Glamerulonefritis akut (GNA)

Glomerulonefritis kronis (GNC)

Pylonenefritis kronis (PNC)

Penyempitan arteri renalis

b.

Kelainan hormon
-

Diabetes melitus

Pil KB

Phaecromacytoma (tumor adrenal)

c.

Kelainan neurologis
-

Polinueritis

Polimyelitis

d.

Lain-lain
-

Obat-obatan

Preeklamsi

Koartasio aorta

4. Fatofisiologi
Hipertensi disebabkan oleh banyak faktor penyebab seperti
penyempitan

arteri

renalis

atau

penyakit

parenkim

ginjal,

berbagai obat, disfungsi organ, tumor dan kehamilan. Gangguan


emosi, obesitas, konsumsi alkohol yang berlebihan, rangsangan
kopi yang berlebihan, tembakau dan obat-obatan dan faktor
keturunan,
berpengaruh

faktor

umur.

pada

sistem

Faktor
saraf

penyebab

simpatis.

diatas

Mekanisme

dapat
yang

mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak


dipusat vasomotor pada medula diotak. Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke korda spinalis
dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis
ditoraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan

dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui sistem


jarak simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron
preganglion melepaskan asetilkolin yang merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah dengan dilepaskannya
norepinefrin mengakibatkan kontriksi pembuluh darah. Pada saat
bersamaan sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah
sebagai respon rangsang emosi kelenjar adrenal terangsang,
vasokonstriksi bertambah. Medula adrenal mensekresi epinofrin
menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan

steroid

yang

memperkuat

respons

vasokontriksi

dan

mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal merangsang


pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiptensin I
dan diubah menjadi angiotensin II yang mengakibatkan retensi
natrium

dan

pembuluh

air

darah

yang
juga

menimbulkan

odema.

mengakibatkan

Vasokontriksi

peningkatan

tahanan

perifer, meningkatnya tekanan arteri juga meningkatkan aliran


balik darah vena ke jantung dalam keadaan ini tubuh akan
berkompensasi untuk meningkatkan curah jantung mengalami
penurunan.

Hal

ini

mempengaruhi

suplai

O2

miokardium

berkurang yang menimbulkan manifestasi klinis cianosis, nyeri


dada/ angina, sesak dan juga mempengaruhi suplai O 2 ke otak
sehingga timbul spasme otot sehingga timbul keluhan nyeri

kepala/pusing, sakit pada leher. Tingginya tekanan darah yang


terlalu lama akan merusak pembuluh darah diseluruh tubuh
seperti pada mata menimbulkan gangguan pada penglihatan,
jantung, ginjal dan otak karena jantung dipaksa meningkatkan
bebab kerja saat memompa melawan tingginya tekanan darah.
Diotak tekanan darah tinggi akan meningkatkan tekanan intra
kranial

yang

menimbulkan

manifestasi

klinis

penurunan

kesadaran, pusing, mual/muntah dan gangguan pada penglihatan


kadang-kadang sampai menimbulkan kelumpuhan.
5. Klasifikasi
a.

Berdasarkan WHO
Klasifikasi
Normotensi
Hipertensi ringan
Hipertensi perbatasan
Hipertensi sedang dan
berat
Hipertensi sistolik
terisolasi
Hipertensi sistolik
pembatasan

b.

Sistolik (mmHg)
< 140
140 180
140 160
> 180

Distolik (mmHg)
< 90
90 105
90 95
< 150

> 140

< 90

140 160

< 90

Berdasarkan penyebab
Hipertensi dapat dibedakan menjadi 2
1) Hipertensi

primer

atau

esensial/idiopatik

merupakan

bagian terbesar (90%) dari penderita hipertensi. Penyebab

pasti

tidak

diketahui,

tetapi

ada

faktor

risiko

yang

mempengaruhi yaitu genetic, lingkungan, hiperaktifitas


susunan saraf simpatik, obesitas, alkohol, merokok serta
polisemia.
2) Hipertensi sekunder/renal, penyebab pasti diketahui seperi
a) Penyakit ginjal
-

Stenosis arteri renal

Pyelonefritis kronik

Glomerulonefritis

Tumor ginjal

Penyakit batu ginjal dan bendungan saluran kemih

Terapi radiasi yang mengenai ginjal

b) Kelainan endokrin
-

Aldosteronisme

Syndrome chusing

c) Obat-obatan
-

Kontrasepsi oral

Kortikosteroid

Eritropoetin

Kokain

3) Berdasarkan the sixth report of the joint nation committee


on prevention, detection, evaluation and treatment of high
blood pressure, 1997.
Kategori
Normal
Pembatasan
Hipertensi tingkat 1
Hipertensi tingkat 2
Hipertensi tingkat 3

6. Gejala Klinis
a.

Sakit kepala

b.

Pusing

c.

Lemas

d.

Sesak nafas

e.

Kelelahan

f.

Kesadaran menurun

g.

Gelisah

h.

Mual, muntah

i.

Kelemahan otot

j.

Nyeri dada/angina

7. Pemeriksaan Fisik

Sistolik (mmHg)
< 130
130 139
140 159
160 179
180

Diatolik
< 85
85 89
90 99
100 109
110

Melalui pemeriksaan fisik didapatkan : kulit tampak pucat,


sianosis,

tampak

sesak,

terdapat

odema

pada

ekstermitas,

peningkatan tekanan darah, nadi, respirasi. Pada bunyi jantung :


terdengar S 2 pada dasar, S 3 (CHF dini), S 4 (pengerasan ventrikel
kiri/hipertrori ventrikel kiri), terdapa murmur stenosis valuular.
8. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
a.

Pemeriksaan laboratorium
-

Hemoglobin/hematokrit: bukan diagnostik tetapi mengkaji


hubungan
(viskositas)

dari
dan

sel-sel
dapat

terhadap

volume

caian-cairan

mengindikasikan

faktor-faktor

risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.


-

BUN/kreatinin:

memberikan

informasi

tentang

perfusi/fungsi ginjal

b.

Glukosa: hiperglikemia

Kalium serum: hipokalemia

Kalsium serum : peningkatan kadar kalsium

Kolesterol dan trigeliselida serum mengalami peningkatan

Kadar aldosteron urin/serum

Urinalisa: darah, protein, glukosa

Asam urat : hiperurisemia

EKG

Kemungkinan ada pembesaran ventrikel kiri, pembesaran


atrium kiri. Adanya penyakit jantung koroner atau aritmia.
c.

Ekokardiogram:
Tampak penebalan dinding ventrikel kiri, kemungkinan juga
sudah terjadi dilatasi dan gangguan fungsi sistolik dan
diastolik.

d.

Foto rontgen
Kemungkinan ditemukan pembesaran jantung vaskularisasi
atau corta yang lebar.

9. Diagnosis/kriteria diagnosis
Klien dikatakan menderita hipertensi apabila memiliki tekanan
darah lebih dari 140/90 mmHg.
10.

Therapi/Tindakan Penanganan
a.

Pengobatan dan farmakologi


1) Perubahan cara hidup
2) Mengurangi asupan garam dan lemak
3) Mengurangi asupan alkohol
4) Berhenti merokok
5) Mengurangi berat badan bagi penderita obesitas
6) Olahraga teratur
7) Menghindari ketegangan
8) Istirahat cukup

9) Berdoa
b.

Pengobatan farmakologi
-

Diuretik

Inhibitor adrenergic

Vasodilator

Penghambat enzim pengubah angiotensin

Antagonis calsium

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pasien Hipertensi


1. Pengkajian
a. Data Obyektif
1) Pasien mengatakan punya riwayat hipertensi, penyakit
jantung, kencing manis, riwayat penyakit ginjal.
2) Pasien mengeluh adanya bengkak pada tangan dan kaki
3) Pasien mengeluh pusing/sakit kepala
4) Pasien mengeluh adanya gangguan penglihatan
5) Pasien mengeluh nyeri pada dada
b. Data obyektif
1) Adanya peningkatan tekanan darah (pengukuran serial)
2) Kulit pucat, cianosis
3) Pasien tampak gelisah, otot muka tegang, mata kemerahan
4) Adanya odema ekstremitas.

2. Diagnosa keperawatan
a.

Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler


serebral.

b.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

c.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium


dan air

d.

Perbahan perfusi serebral berhubungan dengan hemorogi


risiko tinggi.

e.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan mual dan muntah

f.

Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan suplai


O2

g.

Perubahan

perfusi

jaringan

perifer

berhubungan

dengan

penurunan suplai O 2
h.

Gangguan

sensori

perseptual:

penglihatan

berhubungan

dengan gangguan penerimaan sensori


i.

Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan


struktural pada arteri dan vena

j.

4.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Intervensi

No
1
1

Diagnosa
Keperawatan
2
Nyeri akut
berhubungan dengan
peningkatan tekanan
vaskular serebral
pasien melaporkan
kekakuan leher,
pusing

Intervensi

Rasional

3
1.

Mempe
rtahankan tirah baring
selama fase akut

4
1.

Me
minimalkan
stimulasi/meningkatkan relaksasi

2.

Berikan 2.
Tin
tindakan
dakan yang
nonfarmakologi untuk
menurunkan tekanan
menghilangkan sakit
vaskuler serebral dan
kepala, misal kompres
yang memperlambat/
dingin pada dahi, pijat
memblok respons
punggung dan leher,
simpatis efektif dalam
tenang, redupkan lampu
menghilangkan sakit
kamar, teknik relaksasi
kepala dan
(panduan imajinasi,
komplikasinya.
ditraksi) dan aktivitas
waktu senggang.

3.

Hilangk 3.
Akt
an/minimalkan aktivitas
ivitas yang
vasokonstriksi yang
meningkatkan
dapat meningkatkan
vasokontriksi
sakit kepala, mis.,
menyebabkan sakit
mengejan saat BAB,
kepala pada adanya
batuk panjang,
peningkatan tekanan
membungkuk.
vaskular serebral

4.

Bantu
pasien dalam ambulasi
sesuai kebutuhan

5.

Berikan 5.
Me
cairan, makanan lunak,
ningkatkan
perawatan mulut yang
kenyamanan umum.

4.

Pus
ing dan penglihatan
kabur sering
berhubungan dengan
sakit kepala. Pasien
juga dapat mengalami
episode hipotensi
postural.

teratur bila terjadi


perdarahan hidung atau
1

Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan ditandai
dengan pasien
mengeluh sulit untuk
bergerak.

Kompres hidung dapat


mengnganggu menelan
atau membutuhkan

3
kompres hidung telah
dilakukan untuk
menghentikan
perdarahan

4
napas dengan mulut,
menimbulkan stagnasi
sekresi oral dan
mengringkan membran
mukosa
6.
Kolabor 6.
Me
asi dalam pemberian
nurunkan/ mengontrol
obat: analgesik,
nyeri dan menurunkan
antiansietas
rangsang sistem saraf
simpatis.
1.

Kaji
1.
Menyebutkan
respons pasien terhadap
parameter membantu
aktivitas, perhatikan
dalam mengkaji
frekuensi nadi lebih
respons fisiologi
dari 20 kali per menit di
terhadap stres aktivitas
atas frekuensi istirahat:
dan, bila ada
peningkatan TD yang
merupakan indikator
nyata selama/sesudah
dari kelebihan kerja
aktivitas (tekanan
yang berkaitan dengan
sistolik meningkat 40
tingkat aktivitas.
mmHg atau tekanan
diastolik meningkat 20
mmHg); dispnea atau
nyeri dada; keletihan
dan kelemahan yang
berlebihan; diaforesis;
pusing atau pingsan.

2.

Instruks
ikan pasien tentang
teknik penghematan
energi, mis.,
menggunakan kursi saat
mandi, duduk saat
menyisir rambut atau
menyikat gigi,

2.

Teknik
menghemat energi
mengurangi
penggunaan energi,
juga membantu
keseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen.

melakukan aktivitas
dengan perlahan.

3
3.

Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan retensi
natrium dan air
ditandai dengan
odema.

Berikan
dorongan untuk
melakukan
aktivitas/perawatan diri
bertahap jika dapat
ditoleransi. Berikan
bantuan sesuai
kebutuhan.

4
3.
Kemajuan
aktivitas bertahap
mencegah peningkatan
kerja jantung tiba-tiba.
Memberikan bantuan
hanya sebatas
kebutuhan akan
mendorong
kemandirian dalam
melakukan aktivitas.

1. Pantau
1.
Evaluat
pemasukan/pengeluaran
or langsung status
Hitung keseimbangan
cairan. Perubahan tibacairan, catat kehilangan
tiba pada berat badan
tak kasat mata.
dicurigai kehilangan/
Timbang berat badan
retensi cairan.
sesuai indikasi.
2. Evaluasi turgor kulit, 2.
Indikat
kelembaban membran
or langsung status
mukosa, adanya edema
cairan/perbaikan
dependen/umum.
ketidakseimbangan
3. Pantau tanda vital
3.
kekura
(tekanan darah, nadi,
ngan cairan mungkin
frekuensi pernapasan).
dimanifestasikan oleh
Auskultasi bunyi napas,
hipotensi dan takikardi,
catat adanya krekels.
karena jantung
mencoba untuk
mempertahankan curah
jantung. Kelebihan
cairan/terjadinya gagal
mungkin
dimanifestasikan oleh
hipertensi, takikardi,
takipnea, krekels,
distres pernapasan.

3
4
4. Kaji ulang kebutuhan 4.
Tergant
cairan. Buat jadwal 24
ung pada situasi, cairan
jam dan rute yang
dibatasi atau diberikan
digunakan. Pastikan
terus. Pemberian
miuman/makanan yang
informasi melibatkan
disukai pasien.
pasien pada pembuatan
jadwal dengan
kesukaan individu dan
meningkatkan rasa
terkontrol dan
kerjasama dalam
program
5. Hilangkan tanda
5.
Dapat
bahaya dan ketahui dari
menurunkan rangsang
lingkungan. Berikan
pusat muntah.
kebersihan mulut yang
sering.
6. Anjurkan pasien untuk 6.
Dapat
minum dan makan
menurunkan terjadinya
dengan perlahan sesuai
muntah bila mual.
indikasi.
7. Kolaborasi dalam
pemberian cairan IV
melalui alat kontrol

Perubahan perfusi
jaringan serebral
berhubungan dengan
hemoragi ditandai
dengan pasien
mengalami
penurunan.

1. Tentukan faktor-faktor
yang berhubungan
dengan keadaan/
penyebab khusus
selama koma/
penurunan perfusi
serebral dan potensial
terjadinya peningkatan
TIK.

7.

Cairan
dapat dibutuhkan untuk
mencegah dehidrasi

1. Mempengaruhi
penetapan intervensi.
Kerusakan/kemungdur
an tanda/gejala
neurologis atau
kegagalan
memperbaikinya
setelah fase awal
memerlukan tindakan

4
pembedahan dan/atau
pasien harus
dipindahkan ke ruang
perawatan kritis (ICU)
untuk melakukan
pemantauan terhadap
peningkatan TIK.

2. Pantau/catat status
neurologis sesering
mungkin dan
bandingkan dengan
keadaan
normalnya/standar.

2. Mengetahui
kecenderungan tingkat
kesadaran dan
potensial peningkatan
TIK dan mengetahui
lokasi, luas dan
kemajuan/resolusi
kerusakan SPP. Dapat
menunjukkan TIA
yang merupakan tanda
terjadi trombosis CVS
baru.

3. Pantau tanda-tanda
vital, seperti catat

3. Variasi mungkin
terjadi oleh karena
tekanan/trauma
serebral pada daerah
vasomotor otak.

4. Letakkan kepala
dengan posisi agak
ditinggikan dan dalam
posisi anatomis
(netral).

4. Menurunkan tekanan
arteri dengan
meningkatkan
drainase dan
meningkatkan
sirkulasi/perfusi
serebral.

5. Pertahankan keadaan
tirah baring: ciptakan
lingkungan yang
tenang: batasi
pengunjung/aktivitas

5. Aktivitas/stimulasi
yang kontinyu dapat
meningkatkan TIK.
Istirahat total dan
ketenangan mungkin

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan mual dan
muntah

3
pasien sesuai indikasi.
Berikan istirahat secara
periodik antara aktivitas
perawatan, batasi
lamanya setiap
prosedur.

4
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik/perdarahan
lainnya.

6. Cegah terjadinya
mengejan saat
defekasi, dan
pernapasan yang
memaksa (batuk terusmenerus).

6. Manuver Valsalva
dapat meningkatkan
TIK dan memperbesar
risiko terjadinya
perdarahan.

7. Berikan oksigen sesuai


indikasi

7. Menurunkan hipoksia
yang dapat
menyebabkan
vasodilatasi serebral
dan tekanan
meningkat/terbentukn
ya edema.

1. Kaji/catat pemasukan
diet

1. Membantu dalam
mengidentifikasi
defisiensi dan
kebutuhan diet.
Kondisi fisik umum,
gejala uremik (contoh
mual, anoreksia,
gangguan rasa) dan
pembatasan diet
multipel
mempengaruhi
pemasukan makanan.

2. Berikan makan sedikit


dan sering

2. Meminimalkan
anoreksia dan mual
sehubungan dengan
status
uremik.menurunnya
peristaltik.

Pola nafas tidak


efektif berhubungan
dengan penurunan
suplai O2 ditandai
dengan perubahan
kecepatan

3
3. Berikan pasien/orang
terdekat daftar
makanan/cairan yang
diizinkan dan dorong
terlibat pada pilihan
menu.

4
3. Memberikan pasien
tindakan kontrol
dalam pembatasan
diet. Makanan dari
rumah dapat
meningkatkan napsu
makan.

4. Tawarkan perawatan
mulut sering/cuci
dengan larutan (25%)
cairan asam asetat.
Berikan permen karet,
permen keras,
penyegar mulut mulut
diantara makan.

4. Membran mukosa
menjadi kering dan
pecah. Perawatan
mulut menyejukkan,
meminyaki, dan
membantu
menyegarkan rasa
mulut, yang sering
tidak nyaman pada
uremia dan membatasi
pemasukan oral.
Pencucian dengan
asam asetat membantu
menetralkan amonia
yang dibentuk oleh
perubahan urea.

5. Timbang berat badan


tiap hari

5. Pasien puasa/katabolik
akan secara normal
kehilangan 0,2-0,5
kg/hari. Perubahan
kelebihan 0,5 kg dapat
menunjukkan
perpindahan
keseimbangan cairan.

1. Kaji frekuensi,
kedalaman pernapasan
dan ekspansi dada.
Catat upaya
pernapasan, termasuk
penggunaan otot
bantu/pelebaran nasal.

1. Kecepatan biasanya
meningkat. Dispnea
dan terjadi
peningkatan kerja
napas (pada awal atau
hanya tanda EP
sebakut). Kedalaman

4
pernapasan bervariasi
tergantung derajat
gagal napas. Ekspansi
dada terbatas yang
berhubungan dengan
atelektasis dan/atau
nyeri dada pleuritik.

2. Auskultasi bunyi
2. Bunyi napas menurun/
napas dan catat adanya
tak ada bila jalan
bunyi napas
napas obstruksi
adventisius, seperti
sekunder terhadap
krekels, mengi,
perdarahan, bekuan
gesekan pleural.
atau kolaps jalan
napas kecil
(atelektasis). Ronki
dan mengi menyertai
obstruksi jalan
napas/kegagalan
pernapasan.
3. Dorong/bantu pasien
dalam napas dalam
dan latihan batuk.
Penghisapan per oral
atau nasotrakeal bila
diindikasikan.

3. Dapat
meningkatkan/banyak
nya sputum dimana
gangguan ventilasi dan
ditambah
ketidaknyamanan
upaya bernapas.

4. Bantu pasien
mengatasi
takut/ansietas (rujuk
DK:
Ketakutan/Ansietas
(Uraikan Tingkatan),
hal. 181.

4. Perasaan takut dan


ansietas berat
berhubungan dengan
ketidak mampuan
bernapas/terjadinya
hipoksemia dan dapat
secara aktual
meningkatkan
konsumsi
oksigen/kebutuhan.

Perubahan perfusi
jaringan perifer
berhubungan dengan
penurunan suplai O2
ditandai dengan
sianosis

3
5. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
tambahan.

1.

Aus
kultasi frekuensi dan
irama jantung. Catat
terjadinya bunyi
jantung ekstra.

4
5. Memaksimalkan
bernapas dan
menurunkan kerja
napas. Memberikan
kelembaban pada
membran mukosa dan
membantu
pengenceran sekret
untuk memudahkan
pembersihan.
Memudahkan upaya
pernapasan dalam dan
meningkatkan
drainase sekret dari
segmen paru kedalam
bronkus, dimana dapat
lebih mempercepat
pembuangan dengan
batuk/penghisapan.
1. Takikardia sebagai
akibat hipoksemia dan
kompensasi upata
peningkatan aliran
darah dan perfusi
jaringan. Gangguan
irama berhubungan
dengan hipoksemia,
ketidakseimbangan
elektrolit, dan/atau
peningkatan regangan
jantung kanan. Bunyi
jantung ekstra, mis., S3
dan S4 terlihat sebagai
peningkatan kerja
jantung/terjadinya
dekompensasi.

4
2. Gelisah, bingung,
disorientasi, dan/atau
perubahan
sensori/motor dapat
menunjukkan
gangguan alian darah,
hipoksia, atau cedera
vaskuler serebral
(CVS) sebagai akibat
emboli sistemik.

2.

Obs
ervasi perubahan status
mental.

3.

Obs
ervasi warna dan suhu
kulit/membran mukosa

4.

Uku 4. Syok lanjut/penurunan


r haluaran urine dan
curah jantung
catat berat jenisnya.
menimbulkan
penurunan perfusi
ginjal.
Dimanifestasikan oleh
penurunan haluaran
urine dengan berat
jenis normal atau
meningkat.

5.

Eva
luasi ekstremitas untuk
adanya/tak ada/kualitas
nadi. Catat nyeri tekan
betis/pembekakan.

3. Kulit pucat atau


sianosis, kuku, mebran
bibir/lidah; atau
dingin, kulit burik
menunjukkan
vasokonstriksi perifer
(syok) dan/atau
gangguan aliran darah
sistemik.

5. EP sering dicetuskan
oleh trombus yang
naik dari vena
profunda (pelvis atau
kaki). Tanda dan
gejala mungkin tak
tampak.

4
6.
Tin 6. Tindakan ini
ggikan kaki/telapak bila
dilakukan untuk
ditempat tidur.kursi.
menurunkan statis
dorong pasien untuk
vena di kaki dan
latihan kaki dengan
pengumpulan darah
fleksi/ ekstensi kaki
pada vena pelvis untuk
pada pergelangan kaki.
menurunkankan risiko
Hindari menyilangkan
pembentukan trombus.
kaki dan duduk atau
berdiri terlalu lama.
Pakai/tunjukan
bagaimana
menggunakan atau
melepas stoking bila
digunakan .
7.

Kol
aborasi dalam
pemberian cairan
(IV/per oral) sesuai
indikasi

Gangguan sensori
1. Tentukan ketajaman
perseotual :
penglihatan, catat
penglihatan
apakah satu atau kedua
berhubungan dengan
mata terlibat.
gangguan penerimaan

7. Peningkatan cairan
diperlukan untuk
menurunkan
hipervikositas darah
(potensian
pembentukan
trombus) atau
mendukung volume
sirkulasi/perfusi
jaringan.
1. Kebutuhan individu
dan pilihan intervensi
bervariasi sebab
kehilangan
penglihatan terjadi
lambat dan progresif.
Bila bilateral, tiap
mata dapat berlanjut
pada laju yang
berbeda, tetapi
biasanya hanya satu
mata diperbaiki per
prosedur.

3
2. Perhatikan tentang
suram atau penglihatan
kabur dan iritasi mata,
dimana dapat terjadi
bila menggunakan tetes
mata.

3. Letakan barang yang


dibutuhkan/posisi bel
pemanggil dalam
jangkauan pada sisi
yang tak dioperasi.

Penurunan curah
jantung berhubungan
dengan perubahan
struktural pada arteri
dan vena ditandai
dengan nyeri dada,
cianosis.

4
2. Gangguang
penglihatan/iritasi
dapat berakhir 1-2 jam
setelah tetesan mata
tetapi secara bertahap
menurun dengan
penggunaan. Catatan:
iritasi lokal harus
dilaporkan ke dokter,
tetapi jangan hentikan
penggunaan obat
sementara.
3. Memungkinkan pasien
melighat objek lebih
mudah dan
memudahkan
panggilan untuk
perolongan bila
diperlukan.

1. Auskultasi nadi apikal;


kaji frekuensi, irama
jantung

1. Biasanya terjadi
takikardi (meskipun
pada saat istirahat)
untuk
mengkompensasi
penurunan
kontraktilitas
ventrikuler.

2. Catat bunyi jantung

2. S1 dan S2 mungkin
lemah karena
menurunnya kerja
pompa. Irama gallop
umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai
aliran darah kedalam
serambi yang distensi.
Murmur dapat
menunjukkan
inkompetensi/stenosis
katup.

3
3. Palpasi nadi perifer

4
3. Penurunan curah
jantung dapat
menunjukkan
menurunnya nadi
radial, popliteal,
dorsalis pedis, dan
postibial. Nadi
mungkin cepat hilanga
tau tidak teratur untuk
dipalpasi dan pulsus
alternan (denyut kuat
lain dengan denyut
lemah) mungkin ada.

4. Kaji kulit terhadap


pucat dan sianosis

4. Pucat menunjukkan
menurunnya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung,
vasokonstriksi, dan
anemia. Sianosis dapat
terjadi sebagai
refraktori GJK. Area
yangs akit sering
berwarna biru atau
belang karena
peningkatan kongesti
vena.

5. Pantau haluaran urine,


catat penurunan
haluaran dan
kepekatan/konsentrasi
urine.

5. Ginjal berespons
untuk menurunkan
curah jantung dengan
menahan cairan dan
natrium. Haluaran
urine biasanya
menurun selama sehari
karena perpindahan
cairan ke jaringan
tetapi dapat

4
meningkat pada malam
hari sehingga cairan
berpindah kembali ke
sirkulasi bila pasien
tidur.

6. Kaji perubahan pada


sensori, contoh letargi,
bingung, disorientasi,
cemas, dan depresi.

6. Dapat menunjukkan
tidak adekuatnya
perfusi serebral
sekunder terhadap
penurunan curah
jantung.

7. Berikan istiarhat semi


rekumben pada tempat
tidur atau kursi. Kaji
dengan pemeriksaan
fisik sesuai indikasi.

7. Istirahat fisik harus


dipertahankan untuk
memperbaiki efisiensi
kontraksi jantung dan
menurunkan
kebutuhan/konsumsi
oksigen miokard dan
kerja berlebihan.

8. Berikan istirahat
8. Stres emosi
psikologi dengan
menghasilkan
lingkungan tenang;
vasokontriksi, yang
menjelaskan
meningkatkan TD dan
manajemen
meningkatkan
medik/keperawatan;
frekuensi/kerja
membantu pasien
jantung.
menghindari situasi
stres, mendengar/
berespons terhadap
ekspresi perasaan/takut.
9. Berikan pispot di
samping tempat tidur.
Hindari aktivitas
respons valsalva,
contoh mengejan
selama defekasi,

9. Pispot digunakan
untuk menurunkan
kerja ke kamar mandi
atau kerja keras
menggunakan bedpan.
Manuver Valsalva

3
menahan napas selama
perubahan posisi.

4
menyebabkan rangsa
vagal diikuti dengan
takirkardi, yang
selanjutnya
berpengaruh pada
fungsi jantung/curah
jantung.

10. Tinggikan kaki, hindari


tekanan pada bawah
lutut. Dorong olahraga
aktif/pasif. Tingkatkan
ambulasi/aktivitas
sesuai toleransi.

10. Menurunkan statis


vena dan dapat
menurunkan insiden
trombus/pembentukan
embolus.

11. Periksa nyeri tekan


betis, menurunnya nadi
pedal, pembengkakan,
kemerahan lokal atau
pucat pada ekstremitas.

11. Menurunnya curah


jantung,
bendungan.statis vena
dan tirah baring lama
meningkatkan risiko
tromboflebitis.

12. Jangan beru preparat


digitalis dan laporkan
dokterbila perubahan
nyata terjadi pada
frekuensi jantung atau
irama atau tanda
toksisitas digitalis.

12. Insiden toksisitas


tinggi (20%) karena
sempitnya batas antara
rentang terapeutik dan
toksik. Digoksin harus
dihentikan pada
adanya kadar obat
toksik, frekuensi
jantung lambat, atau
kadar kalium rendah.

13. Berikan oksigen


tambahan dengan
kanula nasal/masker
sesuai indikasi

13. Meningkatkan sediaan


oksigen untuk
kebutuhan miokard
untuk melawan efek
hipoksia/iskemia.

1
10

2
3
Ansietas berhubungan 1. Jelaskan tujuan tes dan
dengan perubahan
prosedur, contoh tes
status kesehatan
stres.
ditandai dengan
pasien gelisah
2. Tingkatkan ekspresi
perasaan dan takut,
contoh menolak,
depresi, dan marah.
Biarkan pasien/orang
terdekat mengetahui ini
sebagai reaksi nromal.
Catat pernyataan
masalah, conroh
serangan jantung tak
dapat dielakan

3. Dorong keluarga dan


teman untuk
menganggap pasien
seperti sebelumnya.

4
1. Menurunkan cemas
dan takut terhadap
diagnosa dan
prognosis.
2. Perasaan tidak
diekspresikan dapat
menimbulkan
kekacauan intenal dan
efek gambaran diri.
Pernyataan masalah
menurunkan tegangan,
mengklarifikasi
tingkat koping, dan
memudahkan
pemahaman perasaan.
Adanya bicara tentang
diri negatif
meningkatkan tingkat
cemas dan eksaserbasi
serangan angina.
3. Meyakinkan pasien
bahwa peran dalam
keluarga dan kerja
tidak berubah.

4. Beritahu pasien
4. Mendorong pasien
program medis yang
untuk mengontrol tes
telah dibuat untuk
gejala (contoh, tak ada
menurunkan/membatasi
angina dengan tingkat
serangan akan datang
aktivitas tertentu).
dan meningkatkan
Untuk meningkatkan
stabilitas jantung
kepercayaan pada
program medis dan
mengintegrasikan
kemampuan dalam
persepsi diri.

5. Evaluasi
a. Dx 1
Karakteria hasil yang diharapkan :
1) Melaporkan nyeri/ketidaknyaman hilang/terkontrol
2) Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan
3) Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan
b. Dx 2
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Berpartisipasi

dalam

aktivitas

yang

diinginkan/

diperlukan.
2) Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang
dapat diukur
3) Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intoleransi
fisiologi.
c. Dx 3
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Mendemonstrasikan

volume

cairan

stabil

dengan

keseimbangan masukan/haluaran, berat stabil, tanda vital


dalam batas normal dan tak ada edema.
2) Menyatakan hilangnya mual dan tak adanya muntah

d. Dx 4
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Mempertahankan

tingkat

kesadaran

biasanya/membaik,

fungsi kognitif dan motorik/sensori


2) Mendemontrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya
tanda-tanda peningkatan TIK
3) Menunjukkan tidak ada kelanjutan kekambuhan
e. Dx 5
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Mempertahankan/meningkatkan berat badan seperti ayng
diindikasikan oleh situasi individu, bebas edema.
f. Dx 6
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan
kedalam dalam rentang normal dan paru jelas/bersih/
2) Berpartisipasi

dalam

aktivitas/perilaku

meningkatkan

fungsi paru.
g. Dx 7
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Menunjukkan
individual,

peningkatan
status

mental

perfusi

sesuai

secara

biasa/normal

irama

jantung/frekuensi dan nadi perifer dalam batas normal, tak

adanya

sianosis

sentral/perifer,

kulit

hangat/kering,

haluaran urine dan berat jenis dalam batas normal.


h. Dx 8
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi
individu
2) Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap
perubahan
3) Mengidentifikasikan/memperbaiki potensial bahaya dalam
lingkungan.
i. Dx 9
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Menyatakan

pemahaman

tentang

proses

penyakit

dan

regimen pengobatan
2) Mengidentifikasi efek samping obat dan kemungkinan
komplikasi yang perlu diperhatikan
3) Mempertahankan TD dalam parameter normal
j. Dx 10
Kriteria hasil yang diharapkan :
1) Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat yang dapat
diatasi
2) Menyatakan kesadaran perasaan ansietas dan cara sehat

3) Menyatakan masalah tentang efek penyakit pada pola


hidup, posisi dalam keluarga dan masyarakat
4) Menunjukkan

strategi

pemecahan masalah.

koping

efektif/keterampilan