Anda di halaman 1dari 1

LABORATORIUM JURUSAN TEKNIK PERTAMBANGAN

FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
BUKTI PEMINJAMAN PERALATAN ALAT LAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Jabatan
:
Jurusan
:
Alamat:
No Hp
:
Menyatakan bahwa peralatan alat laboratorium yang tertera dibawah ini dipinjam untuk
keperluan .
Berupa :
No

Kode Barang

Nama Barang

Spesifikasi

Jumlah

Tanggal
Pengambalia
n

1.
2.
3.
4.
Selanjutnya akan bertanggung jawab penuh terhadap barang-barang tersebut dan segera
dikembalikan begitu kegiatan selesai.
Demikian bukti peminjaman peralatan ini dikembalikan.
Balunijuk, ..
( Pemberi Pinjaman )

( Peminjam )
Mengetahui,
Kepala Laboratorium,
( Irvani, M.Eng )