Kode

panitia:

Formulir Pendaftaran Peserta

ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT

2015
JUDUL INOVASI

Nama Pengusul

Alamat

Nomor HP/Telepon

Biro Bangsos Sekretariat Daerah

Pemerintah Provinsi Jawa Barat
Jalan Diponegoro 22 Bandung 40135

Kode Panitia:

PENGHARGAAN ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT

Karya 1inovasi
adalah
suatu
metode,
Anugerah
Inovasi
Jawa Barat
2015ide, atau produk baru yang berbeda
dari yang sudah dikenal sebelumnya. Karya inovatif ini sudah bernilai
ekonomis dan telah memiliki nilai tambah yang manfaatnya dirasakan oleh
masyarakat.

HARDCOPY (1 EKSEMPLAR) DIJILID DENGAN WARNA SESUAI TEMA:

TEMA PRAKARSA

WARNA JILID

Pendidikan

Biru Muda

Kesehatan

Biru Tua

Pangan

Hijau Muda

Energi

Hijau Tua

Seni Budaya

Merah Muda

Pariwisata

Merah Tua

Infrastruktur

Coklat

Lingkungan Hidup

Kuning

dikirimkan ke :

Sekretariat
FASILITASI SUMBER POTENSI INOVASI
DAN PRESTASI MASYARAKAT DI JAWA BARAT
Biro Bangsos Sekretariat Daerah Jabar
Jalan Diponegoro 22 Bandung 40135

Selambat-lambatnya diterima pada 21 Mei 2015

atau cap pos pada tanggal tersebut

2 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2015

FORMULIR SELEKSI ADMINISTRASI

ANUGERAH INOVASI JAWA BARAT TAHUN 2015
----------------------------------------------------------: Pendidikan/Kesehatan/Pangan/Energi/Seni

Topik Karya
Budaya/
[Coret yang bukan pilihan]

A.

Pariwisata/Infrastruktur/ Lingkungan Hidup

IDENTITAS PESERTA

Nama Lengkap

Nama Alias (Jika ada)

Tempat/Tgl Lahir

Alamat Lengkap

Telp/HP/E-mail

Riwayat Pendidikan

a. Pendidikan Dasar dan Menengah

Jenjang

Nama Sekolah dan Kota

Tahun
Lulus

SD/MI
SMP/MT
SMA/SMK/MA/MAK
b. Pendidikan Tinggi
Jenjang

Universitas

Fakultas

Tahun
Lulus

Sarjana
Magiste
r
Doktor
c. Pendidikan Non Formal/Kursus/Pelatihan
Nama Pendidikan
Riwayat Pekerjaan :

Institusi

Tahun

a. Formal
Instansi

3 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2015

Posisi/Jabatan

Tahun

b. Non formal:
Pekerjaan

Tahun

B. PENGHARGAAN
Regional:

Nasional:

Internasional:

C. PENGALAMAN LAIN
a. Kemasyarakatan
Contoh: Tema Energi
Menciptakan
Generator Mini Jenis Power Harvester Pengisi Daya Telepon Seluler
b. Organisasi
Sesesuai namanya, perangkat berukuran sangat kecil. Alat dapat diselipkan di dalam
sepatu. Saat berjalan, alat yang bekerja sesuai prinsip power harvester akan
c. Penelitianlistrik arus searah yang dapat digunakan untuk mengisi baterei telepon
menghasilkan
genggam. Generator menghasilkan listrik dengan memanfaatkan zat piezoelectric yang
dilengkapi dengan rangkaian elektronik yang sesuai dan dikemas menjadi bentuk kompak
dan menarik. Ukurannya yang kecil dan tipis memungkinkan alat untuk diletakkan di
d. Pendidikan
bawah tumit dalam sepatu. Karena tekanan tumit saat berjalan, zat piezoelectric akan
menghasilkan muatan yang bisa diubah menjadi listrik arus searah.

D. JUDUL
Alat
ini telahINOVASI
diproduksi dalam jumlah terbatas dan terbukti berfungsi sesuai
peruntukannya. Alat dapat dibeli dengan harga terjangkau secara mencicil. Dibanding
Judul Inovasi yang memperlihatkan kontribusi untuk pembangunan
perangkat baterei portable jenis power bank, harga generator mini yang diproduksi jauh
Jawa Barat (satu kalimat maksimal 15 kata):
lebih murah dan lebih ramah lingkungan. Pada tahun 20xx, generator mini telah
Contoh:
digunakan oleh sekelompok muda-mudi relawan sebagai perangkat pengisi daya telepon
Pengembangan
Pariwisata berbasis Industri Kreatif di Desa Senanghati
seluler.
dst.

Antisipasi Rawan Pangan dengan alternatif makanan pokok pengganti beras

ngkasan Inovasi (sekitar 400 kata) :

Ringkasan Inovasi (sekitar 400 kata)

4 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2015

E. KEISTIMEWAAN/KEUNGGULAN KARYA INOVASI

DIBANDINGKAN DENGAN KARYA YANG ADA
Penjelasan keistimewaan karya inovasi dilihat dari segi teknis, ekonomis, sosial
maupun lingkungan ( 400 kata)

5 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2015

F. PENGAKUAN YANG PERNAH DIDAPAT DARI

MASYARAKAT ATAS PENCAPAIAN BIDANG ANUGERAH
YANG DIPILIH
Diisi oleh minimal dua pengakuan dari perorangan atau Lembaga
swasta maupun pemerintah yang memberikan pengakuan atas
manfaat karya inovasi. Kebenaran pengakuan akan diverifikasi ke
lapangan
1. Nama Lembaga/Perorangan*
Bidang Kegiatan Lembaga/Perorangan*
Alamat lengkap Kantor/Rumah*
Kabupaten/Kota*
Telpon/Fax
Alamat Email
*[Coret yang tidak terpakai]

:
:
:
:
:
:

Pengakuan atas karya inovasi (maksimal 200 kata):

6 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2015

............................................................., 2015

Perorangan/Pimpinan* Lembaga yang memberi pengakuan

Tanda tangan dan cap untuk lembaga

(..)
Nama lengkap

*[Coret yang tidak terpakai]

G. IDENTITAS LEMBAGA ATAU PERORANGAN YANG

MENCALONKAN (JIKA PESERTA TIDAK MENCALONKAN
DIRI SENDIRI)

a. Lembaga
Nama
:
Bidang Kegiatan
Alamat
:
Kota
:
Telpon/Fax
:
Alamat Email :
Berdiri sejak2 :
b. Perorangan
Nama
:
Tahun Lahir
:
Jenis Kelamin :
Bidang Kegiatan
Pekerjaan
Alamat Pos
:
Telepon/Fax
:
Alamat Email :

:
:

7 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2015

Tandatangan pihak pengusul,

..........................................,.2015

Pimpinan Lembaga/Perorangan*

Nama Lengkap
:
Jabatan (untuk Lembaga):
*[Coret yang tidak terpakai]

H. LAMPIRAN
Untuk melengkapi formulir pendafatara, peserta dimohon melampirkan:
1. KTP atau Tanda pengenal lainnya yang sah
2. Foto karya inovatif yang diajukan
3. Fotocopy bukti/pengakuan karya inovatif:
Berita di media masa atau di website, surat/sertifikat penghargaan,
bukti komersialisasi, pendaftaran Hak Kekayaan Intelektual (Paten,
Merek, Cipta, Desain Industri, Indikasi Geografis, Rahasia Dagang,
Perlindungan Varietas Tanaman, Desain tata letak sirkuit terpadu),
dll

8 Anugerah Inovasi Jawa Barat 2015