Anda di halaman 1dari 79

I.

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang


Epidural hematoma (EDH) didefinisikan sebagai perdarahan ke dalam ruang
potensial antara dura, yang tidak dapat dipisahkan dari periosteum tengkorak, dan
tulang yang berdekatan. EDH dapat terjadi intrakranial atau intraspinal dan dapat
menyebabkan morbiditas yang signifikan secara klinis dan atau kematian jika
tidak segera didiagnosis dan diobati.1

Gambar 1.1 Epidural Hematoma


Dikutip dari kepustakaan 2

Hematom epidural adalah akumulasi darah di atas dura mater. Hematom


epidural terjadi secara akut dan biasanya disebabkan oleh perdarahan arteri yang
mengancam jiwa.3
Hematoma epidural merupakan kasus darurat dalam bidang bedah saraf yang
umumnya disebabkan oleh trauma kepala. Kasus ini cukup sering terjadi dengan
meningkatnya angka kecelakaan dari tahun ke tahun, dengan insidens 0,2-6% dari
seluruh kejadian trauma kepala, dan dapat meningkatkan angka kematian hingga
47%. Namun pasien dengan hematoma epidural dapat memberikan keluaran yang
sangat baik jika ditangani segera melalui pemeriksaan klinis, radiologi dan
tindakan operatif yang cepat dan tepat.4
I.2. Etiologi

Epidural hematoma merupakan perdarahan yang terjadi di ruang epidural


akibat pukulan langsung ke kepala dapat mengakibatkan hematoma epidural.
Sumber perdarahan dapat berupa arteri, vena, atau keduanya. Dalam
kompartemen supratentorial, perdarahan timbul 50% pada arteri meningeal media,
33% pada vena meningeal media, 10% pada sinus vena dural, dan sumber-sumber
perdarahan lainnya, termasuk 7% dari perdarahan garis fraktur. Hematoma yang
paling epidural di fossa posterior adalah karena perdarahan sinus vena dural.
Hematoma epidural terletak di daerah temporal (biasanya di bawah squamous
fraktur tulang temporal) dalam 70 persen kasus, 15% pada daerah frontal, 10%
pada daerah parieto-oksipital, dan 5% pada parasagital atau di fossa posterior.
Epidural hematoma disebakan oleh cedera kepala traumatis, biasanya terkait
dengan patah tulang tengkorak dan laserasi arteri.4,5
Pada kerusakan vascular otak dapat terjadi perdarahan pada ruang
ekstradural atau epidural (antara dura endosteal dan tulang tengkorak), ruang
subdural (antara dura meningeal dan araknoid), ruang subaraknoid (antara
araknoid dan piamater), atau di bawah piamater ke dalam otak sendiri. Pada tabula
interna tulang tengkorak terdapat alur-alur tempat arteri meningia anterior, media,
dan posterior. Garis fraktur yang melintasi salah satu alur tersebut dapat merusak
arteri yang melekat di dalamnya dan ini merupakan penyebab tersering hematoma
ekstradural atau epidural. Pukulan keras pada daerah parietotemporal kepala
menyebabkan cedera arteri meningea media, yang merupakan penyebab tersering
hematoma ekstradural.6
Perdarahan epidural (ekstradural) disebabkan oleh cedera pada arteri atau
vena meningea. Pars anterior arteri meningea media adalah arteri yang paling
sering mengalami kerusakan. Suatu benturan yang relatif ringan di sisi kepala
menyebabkan fraktur pada tengkorak di daerah anteroinferior os parietale dan
dapat merusak arteri ini. Cedera arteri atau vena terjadi terutama jika pembuluhpembuluh masuk ke dalam canalis tulang di daerah ini; menimbulkan perdarahan
dan terlepasnya lapisan meningeal duramater dari permukaan dalam tengkorak.
Tekanan intracranial meningkat dan bekuan darah yang membesar menimbulkan

tekanan setempat pada daerah gyrus precentralis dbawahnya ( area motorik).


Darah juga dapat keluar ke lateral melalui garis fraktur dan membentuk benjolan
lunak pada sisi kepala.7
Fraktur tulang kepala dapat merobek pembuluh darah, terutama arteri
meningea media yang masuk didalam tengkorak melalui foramen spinosum dan
jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporal. Perdarahan
yang terjadi menimbulkan hematoma epidural. Desakan oleh hematoma akan
melepaskan duramater lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematoma
bertambah besar. Hematoma epiduaral tanpa cedera lain biasanya disebabkan oleh
robeknya arteri meningea media.8
I.3. Epidemiologi
Menurut Official Journal of The Indonesia Neurosurgery Society, selama
periode penelitian dari juli 2004 sampai januari 2005 diobservasi sebanyak 83
kasus hematoma epidural dari total keseluruhan 227 kasus emergensi yang masuk
di Departemen Bedah Saraf (45%). Berdasarkan jenis kelamin didapatkan
penderita laki-laki dibanding perempuan adalah 3:1, hampir sama dengan
penemuan dengan beberapa peneliti lain yaitu 2,5:1. Hampir 59% dari semua
kasus hematoma epidural terjadi pada usia dewasa muda, sedangkan pada anakanak sebanyak 25% dan orang tua 6%. Jarang terjadi pada anak usia dibawah 2
tahun (8,4%), dengan usia pasien termuda adalah 7 bulan.4
Gambaran klinis hematoma epidural sangat bervariasi, semua subjek
mempunyai lebih dari satu tanda dan gejala klinis, yaitu mayoritas (93,75%)
menunjukkan peninggian tekanan intrakranial yang ditandai dengan kesadaran
menurun, sakit kepala hebat, muntah, dan refleks Cushing. Penurunan kesadaran
didapatkan pada 87,5% subjek, peneliti lain mencatat sebanyak 50% kasus, sakit
kepala ditemui pada 36,1% subjek, sedangkan penulis lain mendapatkan sebanyak
50%. Demikian pula kejang dan

muntah didapatkan pada 79,4% subjek,

sedangkan peneliti lain menemukan gejala ini sekitar 30-50% kasus. Sebanyak

45% subjek ditemukan

tanda lateralisasi, penelitian lain sebanyak

25%;

sedangkan interval lucid ditemukan sebanyak 20%, peneliti lain mendapat 30%.4
Lokasi pendarahan terbanyak ditemukan pada lobus temporal dan frontal
(34% dan 23%), diikuti selanjutnya pada daerah frontoparietal, parietal, oksipital
dan infratentorial.4

II.

ANATOMI FISIOLOGI

II.1. Anatomi

Gambar 2.1 Anatomi Kepala


Dikutip dari kepustakaan 10

Menurut ATLS terdiri dari 5 lapisan yaitu:9


1. Skin atau kulit.
2. Connective Tissue atau jaringan penyambung.
3. Aponeurosis atau galea aponeurotika jaringan ikat berhubungan langsung
dengan tengkorak.
4. Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar. Merupakan tempat
terjadinya perdarahan subgaleal (hematom subgaleal).
5. Perikranium.

Gambar 2.2 Penampang koronal bagian atas kepala


Dikutip dari kepustakaan 7

Otak diliputi oleh tiga membran atau meninges yaitu dura mater,
arachnoidea mater, dan pia mater.7
II.1.1. Duramater
Secara konvensional, duramater otak digambarkan terdiri dari dua lapis,
yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Lapisan tersebut bersatu erat,
kecuali pada garis garis tertentu, tempat mereka berpisah untuk membentuk
sinus venosus.7

Gambar 2.3 tengkorak bagian dalam


Dikutip dari kepustakaan 7

Lapisan endosteal merupakan periosteum yang menutupi permukaan


dalam tulang tengkorak. Pada foramen magnum, lapisan ini tidak bersambung
duramater medulla spinalis. Di sekitar pinggir semua semua foramina di dalam
tengkorak, lapisan ini menyambung dengan periosteum pada permukaan luar
tengkorak. Pada sutura sutura, lapisan endosteal berlanjut dengan ligamentum
sutura. Lapisan endosteal melekat paling kuat pada tulang tulang di atas basis
cranii.7

Gambar 2.4 Penampang posterior tengkorak setelah os occipital dan os parietalis diangkat
Dikutip dari kepustakaan 7

Lapisan meningeal adalah lapisan duramater yang sebenarnya; merupakan


membran fibrosa yang kuat dan padat meliputi otak dan serta bersambung dengan
duramater medulla spinalis melalui foramen magnum. Lapisan meningeal ini
membentuk selubung tubular untuk saraf cranial saat saraf cranial tersebut
melintasi foramina di tengkorak. Di luar cranium, selubung ini menyatu dengan
epineurium saraf.7

Gambar 2.5 falx cerebri dan tentorium cerebelli


Dikutip dari kepustakaan 7

Falx serebri adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit yang
terletak di garis tengah di antara kedua hemispherium cerebri. Ujung anteriornya
yang sempit melekat pada crista frontalis interna dan crista galli. Bagian
posteriornya yang lebar bergabung di garis tengah dengan permukaan atas
tentorium cerebella. Sinus sagittalis superior berjalan pada pinggir atasnya yang
terfiksasi, sinus sagitalis inferior berjalan pada pinggir bawah yang bebas dan
berbentuk konkaf, serta sinus rectus berjalan di sepanjang perlekatannya dengan
tentorium cerebelli.7
a. Tentorium Cerebelii

Gambar 2.6 penampang superior diaphragma sellae dan tentorium cerebelli


Dikutip dari kepustkaan 7

Tentorium cerebelli adalah lipatan duramater yang berbentuk bulan sabit yang
membentuk atap di atas fossa cranii posterior. Tentorium menutupi pemukaan atas
cerebellum dan menyokong lobus occipitalis hemispherium cerebri. Pada pinggir
anterior terdapat suatu celah incisura tentorii untuk tempat lewatnya
mensecephalon yang membentuk pinggir bagian dalam yang bebas dan pinggir
bagian luar yang terfiksasi. Pinggir yang terfiksasi melekat pada processus
clinoideus posterior, batas superior os petrosus, dan tepi-tepi sulcus sinus
transversi os occipitale. Pinggir bebas berjalan ke depan pada kedua ujungnya,
menyilang dipinggir yang terfiksasi, dan melekat pada processus clonoideus
anterior masing-masing sisi. Pada titik persilangan kedua jenis pinggir ini, nervus
cranialis III dan IV berjalan di depan untuk memasuki dinding lateral sinus
cavernosus. Di dekat apex pars petrosus os temporale, lapisan bawah tentorium
membentuk kantung ke arah depan di bawah sinus petrosus superior dan
membentuk sebuah recessus nervus trigeminus dan ganglion trigeminus. 7
Secara berturut-turut, falx cerebri dan falx cerebelli melekat pada permukaan
atas atau bawah tentorium. Sinus rectus berjalan di sepanjang perlekatannya
dengan falx cerebri, sinus petrosus superior, sepanjang tempat perlekatannya
dengan os petrosus; dan sinus transversus di sepanjang tempat perlekatannya
dengan os occipitale.7

Gambar 2.7 sisi kanan kepala


Dikutip dari kepustakaan 7

Falx cerebelli lipatan duramater kecil yang berbentuk sabit melekat pada
krista occipitalis interna dan menonjol ke depan di antara kedua hemispherium
cerebelli. Pinggir posteriornya yang terfiksasi berisi sinus occipitalis.7
Diaphragma sellae adalah lipatan duramater kecil dan berbentuk sirkular, yang
membentuk atap sella turcica. Sebuah lubang kecil dibagian tengahnya
memungkinkan untuk dilalui oleh tangkai hypophysis cerebri.7
b. Persarafan duramater
Cabang-cabang nervus trigeminus, nervus vagus, dan tiga nervus cervicalis
bagian atas serta cabang-cabang truncus sympathicus berjalan menuju duramater.7
Duramater memiliki banyak ujung-ujung saraf sensorik yang peka terhadap
regangan yang menimbulkan sensasi nyeri kepala. Stimulasi ujung-ujung sensorik
nervus trigeminus di atas tingkat tentorium cerebelli menimbulkan nyeri alih ke
daerah kulit kepala sisi yang sama. Stimulasi ujung-ujung saraf sensorik
duramater di bawah tingkat tentorium menimbulkan nyeri alih ke arah tengkuk
dan belakang kulit kepala di sepanjang persarafan nervus occipitalis major.7
c. Vaskularisasi duramater
Berbagai arteri memperdarahi duramater, yaitu arteri carotis interna, arteri
maxillaris, arteri pharingea ascendens, arteri occipitalis, dan arteri vertebralis.
Dari sudut pandang klinis, arteri yang paling penting adalah arteri meningea
media yang dapat mengalami kerusakan akibat cedera kepala.7

Gambar 2.8 potongan koronal melalui ossis sphenoidalis


Dikutip dari kepustkaan 7

Arteri meningea media berasal dari arteri maxillaris di dalam fossa


infratemporalis. Arteri ini masuk rongga tengkorak melalui foramen spinosum,
dan terletak diantara lapisan meningeal dan lapisan endosteal duramater.
Selanjutnya arteri ini berjalan ke depan dan lateral di dalam sebuah sulcus, pada
permukaan atas pars squamosa temporale. Ramus anterior terletak di dalam sulcus
atau saluran pada angulus anterior-inferior os pariatale, dan perjalanannya di
anggap sesuai dengan jalur gyrus precentralis otak yang ada dibawahnya. Ramus
posterior melengkung ke belakang dan mempersarafi bagian posterior duramater.7
Vena-vena meningea terletak di dalam lapisan endosteal duramater. Vena
meningea media mengikuti cabang-cabang arteri meningea media dan bermuara
ke dalam plexus venosus pterygoideus atau sinus sphenoparietalis. Vena-vena
terletak di lateral arteri.7
d. Sinus venosus duramater
Sinus venosus cavum cranii terletak di antara lapisan-lapisan duramater.
Fungsi utamanya adalah menerima darah dari otak melalui vena-vena cerebri dan
cairan serebrospinal dari ruang subarakhnoid melalui villi arachnoidales. Darah
dari sinus-sinus duramater akhirnya mengalir ke dalam vena jugularis interna di
daerah leher. Sinus-sinus dura dilapisi oleh endotelium, dindingnya tebal tetapi
tidak mempunyai jaringan otot. Sinus tersebut tidak memiliki katup. Vena-vena
emissaria yang juga tidak mempunyai katup menghubungkan sinus venosus dura
dengan vena-vena diploica cranii dan dengan vena-vena di kulit kepala.7
Sinus sagittalis superior menempati pinggir atas falx cerebri yang terfiksasi.
Sinus ini dimulai di anterior pada foramen caecum dan kadang-kadang di tempat
ini bermuara vena dari rongga hidung. Selanjutnya, sinus berjalan ke posterior
membuat lekukan pada tengkorak dan membelok ke salah satu sisi (biasanya ke
kanan) di protuberantia occipitalis interna kemudian bersambung dengan sinus
transversus pada sisi yang sama. Sinus berhubungan melalui lubang-lubang kecil
dengan dua atau tiga buah lacuna venosa yang berbentuk ireguler pada masing-

10

masing sisi. Banyak filli dan granulationes arachnoidea menonjol ke dalam lakuna
yang menerima vena diploica dan vena meningealis.7

Gambar 2.9 penampang superior kepala


Dikutip dari kepustakaan 7

Dalam perjalanannya, sinus sagittalis superior menerima vena superiores


cerebri. Pada protuberantia occipitalis interna, sinus melebar untuk membentuk
confluens sinuum. Di sini sinus sagitalis superior biasanya bersambung dengan
sinus transversus kanan, berhubungan dengan sinus transversus sisi kontralateral
dan merupakan tempat bermuaranya sinus occipitalis.7
Sinus sagitalis inferior menempati pinggir bawah falx cerebri yang bebas.
Sinus ini berjalan ke belakang dan bergabung dengan vena magna cerebri pada
pinggir bebas tentorium cerebelli untu membentuk sinus rectus. Sinus ini
menerima beberapa vena cerebri dari permukaan medial hemispherium cerebri.7
Sinus rectus menempati garis pertemuan antara falx cerebri dengan tentorium
cerebelli. Sinus ini dibentuk dari gabungan antara sinus sagittalis inferior dengan
vena magna cerebri, berakhir dengan berbelok ke kiri (kadang kadang ke kanan)
untuk membentuk sinus transversus.7
Sinus transversus merupakan struktur berpasangan dan di mulai protuberantia
occipitalis interna. Sinus transversus kanan biasanya bersambung dengan sagitalis
superior. Sedangkan sinus transversus kiri bersambung dengan sinus rectus.
Masing-masing sinus menempati pinggir tentorium cerebelli yang terfiksasi serta
membentuk alur pada os occipatale dan angulus posteroinferior os parietale.
11

Sinus-sinus tersebut menerima sinus petrosus superior, vena inferiores cerebri,


dan vena cerebellaris, serta vena-vena diploica. Sinus transversus berakhir dengan
membelok ke bawah sebagai sinus sigmoideus.7
Sinus sigmoideus merupakan lanjutan langsung dari sinus transversus.
Masing-masing sinus berbelok ke bawah dan ke medial serta membentuk alur
pada pars mastoidea os temporale. Di daerah ini, sinus terletak di posterior antrum
mastoidea. Lalu sinus berbelok ke depan, dan kemudian ke inferior melalui
posterior foramen jugulare, untuk bersambung dengan bulbus superior vena
jugularis interna.7
Sinus occipitalis adalah sinus kecil yang terdapat pada tepi falx cerebelli yang
terfiksasi. Sinus ini dimulai di dekat foramen magnum, dan berhubungan dengan
vena-vena vertebralis di daerah ini serta bermuara ke dalam confluens sinuum7.
Sinus cavernosus terletak di dalam fossa cranii media di setiap sisi corpus os
sphenoidale. Beberapa trabeculae menyilang di dalamnya, memberi bentuk seperti
pons sesuai dengan namanya. Masing-masing sinus terbentang dari fissura
orbitalis superior di bagian depan hingga ke apex pars petrosus os temporale di
bagian belakang.7
Nervus cranialis III dan IV, serta divisi opthalmica dan divisi maxillaris nervi
trigemini berjalan ke depan di dalam dinding lateral sinus. Saraf-saraf ini terletak
di antara lapisan endotel dan duramater. Vena opthalmica cerebri, sinus
sphenoparietalis, dan vena centralis retinae bermuara ke dalam sinus cavernosus
ini. Selanjutnya, sinus mengalir ke posterior ke dalam sinus peutrosus superior
dan inferior, serta ke inferior ke dalam plexus venosus pterygoideus.7
Kedua sinus berhubungan satu dengan yang lainnya melalui sinus
intercavernosus anterior dan posterior, yang berjalan di dalam diaphragma sellae
anterior dan posterior menuju tangkai hypophysis cerebri. Masing-masing sinus
memiliki hubungan penting dengan vena facialis melalui vena opthalmica
superior, (infeksi dari kulit wajah dapat berjalan menuju sinus cavernosus melalui
rute ini).7
12

Sinus petrosus superior dan inferior adalah sinus kecil yang terletak di pinggir
superior dan inferior pars petrosa os temporale pada masing-masing sisi
tengkorak. Masing-masing sinus petrosus superior mengalirkan sinus cavernosus
ke dalam sinus transversus dan setiap sinus petrosus inferior mengalirkan sinus
cavernosus ke dalam vena jugularis interna.7
II.1.2. Arachnoidea mater
Arachnoidea mater merupakan membran yang halus dan bersifat
impermeabel, yang menutupi otak dan terletak diantara piamater dibagian
dalamnya dan duramater dibagian luar. Arachnoidea mater dipisahkan dari
duramater oleh ruang potensial (ruang subdural) yang terisih oleh selapis cairan,
dipisahkan dari piamater oleh ruang subarakhnoid yang berisi cairan
serebrospinal. Permukaan luar dan dalam arakhnoid dilapisi oleh sel-sel
mesotelial yang gepeng.7
Arakhnoid menjembatani antar sulcus pada permukaan otak, serta pada
tempat-tempat tertentu arakhnoid dan pia terpisah agak lebar untuk membentuk
cisternae

subarachnoidea.

Cisterna

cerebellomedullaris

terletak

diantara

permukaan inferioer cerebellum dan atap ventriculus quartus. Cisterna


interpeduncularis terletak diantara keduan pedunculus cerebri. Semua cisterna
berhubungan bebas antara satu dengan yang lain dan dengan ruang subarakhnoid
lainnya.7
Di daerah tertentu, arakhnoid menonjol ke dalam sinus venosus untuk
membentuk villi arachnoidea. Villi arachnoidea paling banyak terdapat di
sepanjang sinus sagittalis superior. Kumpulan villi arachnoidea disebut
granulationes arachnoidea. Villi arachnoidea berfungsi sebagai tempat difusi
cairan serebrospinal ke dalam aliran darah.7
Arachnoid

dihubungkan

dengan

piamater

dan

melintas

ruang

subarakhnoid yang berisi cairan dengan bantuan benang-benang halus jaringan


fibrosa.7

13

Struktur-struktur yang berjalan menuju dan dari otak ke kranium atau


foraminannya yang harus melalui ruang subarakhnoid. Seluruh arteri serebri dan
venanya terletak di dalam ruang subarachnoid, demikian pula dengan saraf-saraf
cranial. Arakhnoid menyatu dengan epinerium saraf di tempat keluar dari saraf
tersebut dari rongga tengkorak. Pada nervus opticus, arakhnoid membentuk
selubung saraf ini, yang membentang ke dalam rongga orbita melalui canalis
opticus dan menyatu dengan sklera bola mata. Dengan demikian, ruang
subarkhnoid terbentang di sekitar nervus opticus hingga ke bola mata. Cairan
serebrospinal dihasilkan oleh plexus choroideus di dalam ventriculus lateralis,
ventriculus tertius, dan ventriculus quartus. Cairan ini keluar dari system
ventricular atau melalui tiga buah foramina di atap ventriculus quartus, lalu masuk
ke dalam ruang subarachnoid. Selanjutnya, cairan ini mengalir ke atas di atas
permukaan hemispherium cerebri dan ke bawah di sekitar medulla spinalis. Ruang
subarachnoid spinal membentang ke bawah sampai sejauh vertebrae sacralis II.
Akhirnya, cairan serebrospinal masuk ke dalam aliran darah melalui villi
arachnoidales dan berdifusi melalui dindingnya.7
Selain berfungsi mengeluarkan produk sisa hasil aktivitas neuron, cairan
serebrospinal merupakan suatu medium cair tempat otak mengapung di dalamnya.
Mekanisme ini melindungi otak dari trauma secara efektif. Selain itu, saat ini
cairan serebrospinal juga dianggap berperan di dalam transportasi hormon.7
II.1.3. Piamater
Piamater adalah membrane vascular yang diliputi oleh sel-sel mesotelial
yang gepeng. Struktur ini melekat erat pada otak, menutupi gyrus-gyrus, dan turun
hingga mencapai bagian sulcus yang mencapai bagian sulcus yang paling dalam.
Lapisan ini meluas keluar hingga mencapai saraf cranial dan menyatu dengan
epineriumnya. Arteri cerebri masuk ke dalam jaringan otak setelah di bungkus
oleh piamater.7

14

Piamater membentuk tela choroidea di atap ventriculus tertius dan quartus,


dan bergabung dengan ependyma untuk membentuk plexus choroideus di
ventriculus lateralis, tertius, dan quartus di dalam otak.7
II.2. Fisiologi
a. Meninges
Meninges adalah membrane tipis yang mebungkus otak. Terdapat tiga
meninges: duramater (thick mother) di bagian luar, araknoid (seperti laba
laba) sebagai lapisan tengah, dan pia mater (little mother) yang terdapat tepat
di atas otak. Ruang antara lapisan lapisan tersebut diisi cairan serebrospinal
(CSS).3
Ruangan di atas duramater disebut epidural, dan ruangan di bawah duramater,
tetapi di atas araknoid disebut subdural. Ruang epidural dan subdural berisi
banyak pembuluh darah kecil. Kerusakan pada pembuluh darah tersebut
menyebabkan penimbunan darah di ruang epidural atau subdural. CSS
bersirkulasi di ruang subaraknoid (di bawah araknoid, di atas pia mater).3
b. Cairan Serebrospinal dan Ventrikel
Cairan serebrospinal (CSS) adalah cairan jernih yang mengelilingi otak. CSS
bersirkulasi di ruang subaraknoid, dan memberikan perlindungan kepada otak
terhadap getaran fisik. Antara CSS dan jaringan saraf terjadi beberapa pertukaran
zat gizi dan produk zat sisa. Walaupun CSS dibentuk dari plasma yang mengalir
melalui otak, konsentrasi elektrolit dan glukosanya berbeda dari konsentrasi
plasma.3
Cairan serebrospinal dibentuk sebagai hasil filtrasi, difusi, dan transport aktif
yang melintasi kapiler khusus ke dalam ventrikel (rongga) otak, terutama
ventrikel lateral. Jaringan kapiler yang berperan dalam pembentukan CSS disebut
pleksus koroideus. Saat berada di dalam ventrikel, CSS mengalir ke arah batang
otak. Melalui lubang kecil di batang otak, CSS bersirkulasi ke permukaan otak
dan medulla spinalis. Di permukaan otak, CSS masuk terus menerus mengalami
15

resirkulasi melalui dan pada system saraf pusat. Apabila jalur konduksi ventrikel
untuk CSS mengalami sumbatan, dapat terjadi penimbunan cairan, yang
mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan di dalam dan di permukaan otak.3
c. Doktrin Monro Kellie
Doktrin Monro-Kellie merupakan suatu konsep sederhana tetapi penting untuk
memahami dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume intrakranial
harus selalu konstan, karena rongga cranium pada dasarnya merupakan rongga
yang kaku, tidak mungkin mekar. Darah didalam vena dan cairan serebrospinal
dapat dikeluarkan/ dipindahkan dari rongga tengkorak, sehingga tekanan
intrakranial tetap normal (gambar 6-3 dan 6-4). Sehingga segera setelah cedera
otak suatu massa seperti perdarahan dapat terus bertambah dengan TIK masih
tetap normal. Namun, sewaktu batas pemindahan/ pengeluaran CSS dan darah
intravaskuler tadi terlewati maka TIK secara sangat cepat akan meningkat.9

Gambar 2.10 kurva volume


Dikutip dari kepustakaan 9

Tekanan isi intrakranial pada awalnya dapat mengkompensasi suatu massa


intrakranial yang baru seperti perdarahan epidensial atau subdential. Sekali
volume perdarahan ini melebihi batas kompensasi maka tekanan intrakranial akan
meningkat dengan cepat, yang akan menyebabkan pengurangan atau penghentian
aliran darah otak.9
16

Gambar 2.11 Doktrin Monro Kellie


Dikutip dari kepustakaan 9

Doktrin

Monro Kellie tentang kompensasi intrakranial terhadap

penambahan massa volume intrakranial selalu normal. Bila ada penambahan


volume seperti perdarahan akan menyebabkan pengeluaran LCS dan darah vena
sehingga tekanan intrakranial tetap normal akan tetapi, ketika mekanisme
kompensasi ini terlewati maka akan terjadi peningkatan tekanan tekanan
intrakranial dengan cepat walaupun penambahan perdarahan sedikit lagi saja.9
d. Aliran Darah Otak dan Metabolisme Otak
Otak menerima sekitar 15 % curah jantung. Tingginya kecepatan alian darah
ini diperlukan untuk memenuhi kebutuhan otak yang terus menerus tinggi akan
glukosa dan oksigen.3
Otak bersifat unik karena otak biasanya hanya menggunakan glukosa sebagai
sumber untuk fosforilasi oksidatif dan produksi adenosine trifosfat (ATP). Tidak
seperti sel yang lain, sel otak tidak menyimpan glukosa sebagai glikogen, dengan
demikian, otak harus secara terus-menerus menerima oksigen dan glukosa melalui
aliran darah otak. Deprivasi oksigen selama 5 menit, atau deprivasi glukosa
selama 15 menit, dapat menyebabkan kerusakan otak yang signifikan. Fungsi otak
sangat bergantung pada aliran darah, sehingga mungkin untuk mengidentifikasi
17

bagian otak mana yang melakukan tugas apa dengan mengukur aliran darah otak
selama aktivitas otak yang spesifik.3
Penelitian memperlihatkan bahwa ketika melakukan banyak kerja mental, otak
mula mula memproduksi ATP melalui glikolisis anaerob, bukan melalui
fosforilasi oksidatif. Glikolisis anaerob bergantung pada glukosa, tetapi tidak
memerlukan oksigen. Otak tetap melakukan hal ini walaupun tersedia oksigen.
Akibatnya adalah pemakaian dan deplesi glukosa cepat, disertai peningkatan
kadar oksigen secara bersamaan. Dalam waktu singkat, otak mulai melakukan
fosforilasi oksidatif.3
Nilai normal aliran darah otak (ADO) berkisar 55-60 ml/100gram jaringan
otak/menit. Pada massa kelabu alirannya kira kira 75 mL/110 gram jaringan
otak/menit, sedangkan massa putih hanya 45 ml/100gram jaringan otak/menit.
Aliran ini cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik otak. Yang paling
berperan dalam menentukan aliran darah otak adalah tekanan perfusi otak (TPO),
yang merupakan tekanan darah untuk masuk ke dalam otak. Tekanan perfusi
merupakan selisih antara tekanan arteri rata rata (MAP) dengan tekanan
intracranial. Tekanan arteri rata rata adalah hasil dari dua pertiga nilai tekanan
diastolik ditambah sepertiga tekanan sistolik. Kenaikan tekanan intracranial (TIK)
cenderung menyebabkan penurunan TPO. 11
Dalam keadaan fisiologis ada tiga faktor utama yang berperan pada
pengaturan aliran darah otak, yaitu tekanan darah sistemik, karbondioksida, dan
kadar ion H+ dalam darah arteri. Kemampuan untuk memelihara tingkat aliran
darah ke dalam otak pada nilai yang konstan di dalam rentang tekanan arteri rata
rata yang cukup lebar, yaitu disebut sebagai mekanisme otoregulasi. Bila tekanan
arteri rata rata rendah, arteriol serebral akan mengalami dilatasi untuk membuat
ADO yang adekuat pada tekanan yang rendah sebaliknya pada tekanan darah
sistemik yang tinggi, arteriol akan mengalami konstriksi sehingga ADO akan tetap
terpelihara dalam keadaan fisiologis. ADO tidak selalu dapat diatur. Bila tekanan
arteri rata rata menurun sampai di bawah 90 mmHg seperti pada keadaan

18

presyok atau syok, perfusi otak menjadi tidak adekuat. Bila tekanan arteri rata
rata melebihi 150 mmHg, otoregulasi juga tidak berjalan. Terjadi peningkatan
ADO secara pasif sebanding dengan peningkatan tekanan sistemik, pada keadaan
yang ekstrim dapat terjadi eksudasi dari system vaskuler ke ruang intertisial dan
akhirnya terbentuk edema, edema semacam ini yang disebut edema vasogenik.
Peristiwa semacam ini dapat terjadi pada kasus kasus hipertensi ensefalopati.11
Kadar karbondioksida dalam darah merupakan faktor paling potensial untuk
menyebabkan dilatasi vaskuler otak. Peningkatan PCO 2 dalam darah dari 15 80
mmHg akan meningkatkan aliran darah otak secara bertahap. Hiperventilasi
(menurunkan CO2 darah) akan menurunkan aliran darah dan volume darah otak.
Akan tetapi, bila PCO2 dalam darah kurang dari 15 mmHg atau lebih dari 80
mmHg maka yang terjadi adalah kelumpuhan pembuluh darah atau disebut
vasoparalisa.11

III. INITIAL ASESSMENT


19

Pengelolaan penderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang


cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Pada penderita
trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang
mudah dilaksanakan. Proses ini dikenal sebagai initial assessment (penilaian
awal).9
Baik primary survey maupun secondary survey dilakukan berulang kali
agar dapat mengenali penurunan keadaan penderita, dan memberi terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian di atas diterapkan seolah-olah berurutan (sekuensial),
Unamun dalam praktek sehari-hari dapat berlangsung bersama-sama (simultan).9
A. PERSIAPAN
1. Fase Pre-Rumah Sakit
Pada fase pra-rumah sakit titik berat diberikan pada penjagaan airway,
kontrol perdarahan dan syok, imobilisasi penderita dan segera ke rumah sakit
terdekat yang fasilitas cocok, dan sebaiknya ke suatu pusat trauma yang
diakui.9
2. Fase Rumah Sakit
Harus direncanakan sebelum penderita tiba. Sebaiknya ada ruangan/daerah
khusus untuk resusitasi. Untuk pasien trauma. Perlengkapan airway
(laringoskop, endotracheal tube dsb) sudah dipersiapkan, dicoba, dan
diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid (misalnya
Ringers lactate) yang sudah dihangatkan disiapkan dan diletakkan pada tempat
yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan sudah
dipersiapkan. Suatu sistem pemanggilan tenaga medik tambahan sudah harus
ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi.9
B. TRIASE
Triase adalah cara penilaian penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan
sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC (Airway dengan
kontrol vertebra servikal, Breathing, dan Circulation) dengan kontrol perdarahan.9
Dua jenis keadaan triase dapat terjadi :9
1. Multiple Casualities
Musibah massal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak
melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan
masalah yang mengancam jiwa dan multitrauma akan dilayani terlebih dahulu.

20

2. Masss Casualities
Musibah massal dengan jumla penderita dan beratnya luka melampaui
kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu
adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkan
waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.
Di institusi kecil, pra RS, atau bencana, sumber daya dan tenaga tidak
memadai hingga berpengaruh pada sistem triase. Tujuan triase berubah menjadi
bagaimana memaksimalkan jumlah pasien yang bisa diselamatkan sesuai dengan
kondisi. Proses ini berakibat pasien cedera serius harus diabaikan hingga pasien
yang kurang kritis distabilkan. Triase dalam keterbatasan sumber daya sulit
dilaksanakan dengan baik.12
Saat ini tidak ada standard nasional baku untuk triase. Metode triase yang
dianjurkan bisa secara METTAG (Triage tagging system) atau sistim triase
Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid Transportation).
Terbatasnya tenaga dan sarana transportasi saat bencana mengakibatkan
kombinasi keduanya lebih layak digunakan.12
Tag (label berwarna dengan form data pasien) yang dipakai oleh petugas triase
untuk mengindentifikasi dan mencatat kondisi dan tindakan medik terhadap
korban.12
1. Triase dan pengelompokan berdasar Tagging12
Prioritas Nol (Hitam) : Pasien mati atau cedera fatal yang jelas dan tidak
mungkin diresusitasi.
Prioritas Pertama (Merah) : Pasien cedera berat yang memerlukan penilaian cepat
serta tindakan medik dan transport segera untuk tetap hidup (misal : gagal nafas,
cedera torako-abdominal, cedera kepala atau maksilo-fasial berat, shok atau
perdarahan berat, luka bakar berat).
Prioritas Kedua (Kuning) : Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera
yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam
waktu dekat. Pasien mungkin mengalami cedera dalam jenis cakupan yang luas
(misal : cedera abdomen tanpa shock, cedera dada tanpa gangguan respirasi,

21

fraktura mayor tanpa shok, cedera kepala atau tulang belakang leher tidak berat,
serta luka bakar ringan).
Prioritas Ketiga (Hijau) : Pasien degan cedera minor yang tidak membutuhkan
stabilisasi segera, memerlukan bantuan pertama sederhana namun memerlukan
penilaian ulang berkala (cedera jaringan lunak, fraktura dan dislokasi ekstremitas,
cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas, serta gawat darurat psikologis).
Sebagian protokol yang kurang praktis membedakakan prioritas 0 sebagai
Prioritas Keempat (Biru) yaitu kelompok korban dengan cedera atau penyaki
kritis dan berpotensi fatal yang berarti tidak memerlukan tindakan dan
transportasi, dan Prioritas Kelima (Putih)yaitu kelompok yang sudah pasti tewas.
Bila pada Retriase ditemukan perubahan kelas, ganti tag / label yang sesuai dan
pindahkan kekelompok sesuai.
2. Triase Sistim METTAG12
Pendekatan yang dianjurkan untuk memprioritasikan tindakan atas korban.
Resusitasi ditempat.
3. Triase Sistem Penuntun Lapangan START12
Berupa penilaian pasien 60 detik dengan mengamati ventilasi, perfusi, dan
status mental (RPM : R= status Respirasi ; P = status Perfusi ; M = status Mental)
untuk memastikan kelompok korban (lazimnya juga dengan tagging) yang
memerlukan transport segera atau tidak, atau yang tidak mungkin diselamatkan
atau mati. Ini memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan korban
yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak memerlukan
transport segera. Resusitasi diambulans.

4. Triase Sistem Kombinasi METTAG dan START12


Sistim METTAG atau sistim tagging dengan kode warna yang sejenis bisa
digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan START. Resusitasi di
ambulans atau di Area Tindakan Utama sesuai keadaan.
5. Penilaian Ditempat dan Prioritas Triase12

22

Bila jumlah korban serta parahnya cedera tidak melebihi kemampuan pusat
pelayanan, pasien dengan masalah mengancam jiwa dan cedera sistem berganda
ditindak lebih dulu. Bila jumlah korban serta parahnya cedera melebihi
kemampuan) dst dibawah algoritma
6. Algoritma Sistem START :12

Gambar 3.1 Algoritma Sistem START


Dikutip dari kepustakaan 12

Hitam = Deceased (Tewas) ; Merah = Immediate (Segera), Kuning = Delayed


(Tunda) ; Hijau = Minor. Semua korban diluar algoritma diatas : Kuning. Disini
tidak ada resusitasi dan C-spine control. Satu pasien maks. 60 detik. Segera
pindah ke pasien berikut setelah tagging.12

C. PERIKSA KESADARAN
Tingkat kesadaran penderita dapat dinilai dengan cara yang biasa dipakai
(komposmentis, apatis, delirium, somnolen, sopor, semi coma, coma) atau
menggunakan :13
Evaluasi dengan menggunakan metode AVPU, yaitu : 9
1) A : Alert, sadar

23

2) V : Vocal, adanya respon terhadap rangsangan vokal


3) P : Painful, adanya respon hanya pada rangsang nyeri
4) U: Unresponsive, tidak ada respon sama sekali.
Evaluasi dengan Skala Koma Glasgow (GCS)13
Membuka Mata (eye)

Nilai

Spontan

Terhadap bicara (suruh pasien membuka

mata)
Dengan rangsang nyeri (tekan pada saraf
supraorbita atau kuku jari)

Tidak ada reaksi (dengan rangsang nyeri


pasien tidak membuka mata)

Respon Bicara (verbal)


Baik dan tidak disorientasi (dapat

menjawab dengan kalimat yang tidak


baik dan tahu dimana ia berada, tahu
waktu, hari, bulan)
Kacau (confused) (dapat bicara dalam

kalimat, namun ada disorientasi waktu


dan tempat)
Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-

kata, namun tidak berupa kalimat dan


tidak tepat)
Mengerang (tidak menggunakan kata,
hanya suara mengerang)

24

Tidak ada jawaban

Respon Gerakan (motoric)


Menurut perintah

(misalnya, suruh: angkat tangan!)


Mengetahui
rangsang

lokasi

nyeri,

nyeri

(berikan

misalnya

menekan

dengan jari pada supraorbita. Bila oleh

rasa nyeri pasien mengangkat tangannya


sampai melewati dagu untuk maksud
menapis rangsangan tersebut berarti ia
dapat mengetahui lokasi nyeri)
Reaksi menghindar

Reaksi flexi (dekortikasi)

(berikan

rangsang

nyeri,

misalkan

menekan dengan objek keras, seperti


ballpoint, pada jari kuku. Bila sebagai
jawaban siku flexi terhadap nyeri (flexi
pada pergelangan tangan mungkin ada
atau tidak )
Reaksi ekstensi (deserbrasi)
(dengan rangsang nyeri tersebut di atas

terjadi ekstensi pada siku. Ini selalu


disertai flexi spastik pada pergelangan
tangan)
1
Tidak ada reaksi

25

(sebelum memutuskan bahwa rangsang


nyeri memang cukup adekuat diberikan)

Interpretasi : 13
Nilai tertinggi

: E + M + V = 13 - 15 (responsiveness)

Nilai sedang

: E + M + V = 9 - 12

Nilai terendah

: E + M + V = 3 - 8 (coma)

III.1. PRIMARY SURVEY


Penilaian keadaan penderita dan prioritas tetapi dilakukan bedasarkan jenis
perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka
parah tetapi diberikan berdasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai
secara cepat dan efisien. Proses ini berusaha mengenali keadaan yang mengancam
nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan pada Airway, Breathing, Circulation
(ABC). Bila ditemukan keadaan yang mengancam jiwa, maka harus diresusitasi
saat itu juga.9

III.1.1. Airway
a. Anatomi Fisiologi Sistem Respirasi
Saluran Napas Bagian Atas
Hidung memiliki peranan yang sangat penting pada saluran napas bagian
atas. Ketika udara masuk melalui hidung, partikel-partikel debu dan kotoran akan
difiltrasi. Membran mukosa nasofaring selanjutnya akan menyaring udara
tersebut, menghangatkan, dan melembabkannya.8

26

Gambar 3.2 Anatomi Sistem Respirasi


Dikutip dari kepustakaan 14

Udara inspirasi akan turun melalui orofaring ke laringofaring kemudian


melewati faring di mana plica vocalis berada. Laring terletak di atas trakea. Ketika
seseorang menghirup udara, plica vocalis terbuka, memungkinkan udara untuk
melewati trakea dengan bebas.8
Trakea berakhir pada percabangan bronkus utama kiri dan kanan yang masuk
ke paru-paru. Tiap-tiap bronkus masuk melalui hilus (tempat di mana pembuluh
darah, nervus, dan lain-lain keluar masuk organ). Bronkus kanan lebih pendek,
lebih lebar, dan lebih vertical daripada bronkus kiri.8

27

Gambar 3.3 Saluran Nafas Bagian Atas


Dikutip dari kepustakaan 15

Pernafasan secara harfiah berarti pergerakan Oksigen

(O 2) dari atmosfer

menuju ke sel dan keluarnya karbondioksida (CO2) dari sel ke udara bebas.6
Proses Pernafasan terdiri dari beberapa langkah dan di dalamnya terdapat
peranan yang sangat penting dari sistem pernafasan, sistem saraf pusat, dan sistem
kardiovaskular. Pada dasarnya, sistem pernafasan terdiri suatu rangkaian saluran
udara yang mengantarkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler
alveoli, yaitu pemisah antara sistem pernafasan dan sistem kardiovasular.
Pergerakan udara masuk dan keluar dari saluran udara disebut ventilasi atau
bernafas. Sistem saraf pusat memberikan dorongan ritmik dari dalam untuk
bernafas, dan secara reflex merangsang thoraks dan otot-otot diafragma, yang
akan memberikan tenaga pendorong gerakan udara. Difusi O2 dan CO2 membran
kapiler

alveoli

sering

dianggap

sebagai

pernafasan

eksternal.

Sistem

kardiovaskular menyediakan pompa, jaringan pembuluh darah dan darah yang


diperlukan untuk mengangkut gas-gas antara paru dan sel-sel tubuh. Hb yang
berfungsi baik dalam jumlah cukup diperlukan untuk mengangkut gas-gas
tersebut. Fase terakhir pengangkutan gas ini adalah proses difusi O 2 dan CO2
antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh. Pernafasan internal adalah reaksi kimia
intra selular saat O2 dan CO2 dihasilkan, bersamaan dengan metabolisme

28

karbohidrat dan zat-zat lain untuk membangkitkan adenosine trifosfat (ATP) dan
pelepasan energi. 6
Fungsi yang cukup baik dari semua sistem ini penting untuk respirasi sel.
Malfungsi dari setiap komponen dapat mengganggu pertukaran dan pengangkutan
gas, dan dapat membahayakan proses-proses kehidupan. Perlu pemahaman prose
pernafasan untuk memeriksa dan mengobati penderita gangguan pernafasan. 6
Proses fisiologis pernafasan yaitu proses O2 dipindahkan dari udara ke dalam
jaringan-jaringan, dan CO2 dikeluarkan ke udara ekspirasi, dan dapat dibagi
menjadi 3 stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran
gas-gas ke dalam dan ke luar paru. Stadium kedua, transportasi, yang harus
ditinjau dari beberapa aspek: (1) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru
(sistem eksternal) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan; (2) distribusi
darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi udara
dalam alveolus-alveolus, dan (3) rekasi kimia dan fisik dari O 2 dan CO2 dengan
darah. Respirasi sel atau respirasi interna adalah stadium akhir respirasi, yaitu saat
zat-zat dioksidasi untuk mendapatkan energi dan CO2 terbentuk sebagai sampah
proses metabolisme dan dikeluarkan oleh paru. 6
b. Pemeriksaan
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi
pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan benda asing,
adanya fraktur mandibula atau kerusakan trakea/larings. Harus diperhatikan pula
secara cermat mengenai kelainan yang mungkin terdapat pada vertebra servikalis
dan apabila ditemukan kelainan, harus dicegah gerakan yang berlebihan pada
tempat ini dan diberikan alat bantu. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat
dianggap jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway
harus tetap dilakukan.9
Look, listen, and feel diawali dengan mendekatkan telinga ke mulut dan
hidung penderita sambil menjaga jalan napas tetap terbuka. Kemudian pada saat
yang sama mengamati dada penderita.9
29

1. Lihat (Look). Apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya


menurun.

Sianosis

menunjukkan

hipoksemia

yang

disebabkan

oleh

kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku dan kulit
sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan
yang apabila ada merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.9
2. Dengar (listen). Adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi
(napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur
(snoring), berkumur (gurgling) dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin
berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. Penderita yang
melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin mengalami hipoksia
dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk.9
3. Rasakan (feel). Lokasi trakea dan dengan cepat menentukan apakah trakea ada
ditengah. Juga merasakan adanya atau tidaknya hembusan nafas penderita.9

Gambar3.4 Look, Listen and Feel


Dikutip dari kepustakaan 16

c. Permasalahan
Adanya suara nafas tambahan (noisy breathing) menunjukkan suatu sumbatan
airway parsial yang mendadak dapat berubah menjadi total. Tidak adannya
pernafasan menunjukkan bahwa sumbatan total telah terjadi. Apabila tingkat
kesadaran menurun, deteksi sumbatan airway menjadi lebih sulit. Adanya dispnea
mungkin hanya satu-satunya bukti adanya sumbatan airway atau cedera
trakheobronkhial.9
Obstruksi

jalan

nafas

merupakan

pembunuh

tercepat,

lebih

cepat

dibandingkan gangguan breathing dan circulation. Lagipula perbaikan breathing


30

tidak mungkin dilakukan bila tidak ada airway yang paten. Obstruksi jalan nafas
dapat berupa obstruksi total atau parsial.12
Pada obstruksi total mungkin ditemukan penderita masih sadar atau dalam
keadaan tidak sadar. Pada obstruksi total yang akut, biasanya disebabkan
tertelannya benda asing yang lalu menyangkut dan menyumbat di pangkal laring.
Bila obstruksi total timbul perlahan maka akan berawal dari obstruksi parsial
yang kemudian menjadi total.12
1) Bila Penderita masih Sadar12
Penderita akan memegang leher dalam keadaan sangat gelisah. Sianosis mungkin
ditemukan dan mungkin ada kesan masih bernafas (walaupun tidak ada ventilasi).
Penenganannya adalah chest thrust atau abdominal thrust menggunakan Heimlich
Manouvere. Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari
belakang dan meletakkan kepalan tinju pada ulu hati korban (abdominal thrust)
atau pada dada (chest thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju
tersebut kearah superior dan posterior. Kontraindikasi abdominal thrust adalah
kehamilan tua dan bayi serta dewasa gemuk.jika penderita adalah bayi /dewasa
gemuk maka untuk mengeluarkan benda asing tersebut dilakukan chest thrust,
back slaps, atau back blow. Pada ibu hamil sebaiknya menggunakan back blow
atau back slap yaitu dengan menepuk atau memukul punggung pada pertengahan
daerah diantara kedua scapula.
2) Bila Penderita ditemukan Tidak Sadar12
Tidak ada gejala apa-apa mungkin hanya sianosis saja. Pada saat melakukan
pernapasan buatan mungkin ditemukan resistensi (tahanan) terhadap ventilasi.
Dalam keadaan ini harus ditentukan dengan cepat adanya obstruksi total dengan
sapuan jari ke dalam faring sampai di belakang epiglottis. Apabila tidak berhasil
mengeluarkan dengan Finger Sweep dan tidak ada perlengkapan sesuai maka
terpaksa dilakukan Abdominal Thrust atau chest thrust dalam keadaan penderita
berbaring. Tindakannya berupa menekan diafragma atau dada kea rah superior dan
posterior secara berulang-ulang sehingga menghasilkan batuk buatan/ sumbatan
keluar.

31

Pada obstruksi parsial dapat disebabkan berbagai hal. Biasanya penderitanya


masih bisa bernafas sehingga timbul berbagai macam suara, tergantung
penyebabnya:12
1) Cairan (Darah, secret, aspirasi lambung dsb.)
Timbul suara gurgling, suara bernafas bercampur suara cairan. Dalam keadaan
ini harus dilakukan penghisapan. Atau bisa melakukan finger sweep yaitu
menyapu cairan dalam rongga mulut menggunakan jari tangan yang dilapisi
dengan bahan yang dapat menyerap (contoh: kain, kasa), tapi tidak boleh
menggunakan bahan yang mudah hancur bila basah dan dapat mnyebabkan
sumbatan baru (contoh: tissue, kapas)
2) Lidah yang jatuh ke belakang
Keadaan ini bisa terjadi karena keadaan tidak sadar atau patahnya rahang bilateral.
Timbul suara mengorok (Snoring) yang harus diatasi dengan perbaikan Airway,
secara manual bisa dengan head tilt dan chin lift, atau bisa dengan menggunakan
alat seperti orofaringeal tube (guedel)
3) Penyempitan di Laring atau Trachea
Dapat disebabkan udema karena berbagai hal (luka bakar, radang, dsb.) ataupun
desakan neoplasma. Timbul suara crowing atau stridor respiratori. Keadaan ini
hanya dapat diatasi dengan perbaikan Airway distal dari sumbatan, misalnya
dengan Trakheostomi.
d. Penanganan
1) Penanganan tanpa Alat
Bila tidak sadar, pasien dibaringkan dengan dalam posisi terlentang dan
horizontal, kecuali pada pembersihan jalan napas dimana bahu dan kepala
pasien harus direndahkan dengan posisi semilateral untuk memudahkan
drainase lendir, cairan muntah atau benda asing.9
Keluarkan semua benda asing yang terlihat atau muntahan dari mulut,
keluarkan cairan dari mulut dengan memakai jari-jari yang dibungkus dengan
sarung tangan atau dibungkus selembar kain.9

32

Gambar3.5 Finger sweep


Dikutip dari kepustakaan 17

Ada 3 manuver yang dianjurkan untuk dilakukan jika didapatkan benda


asing pada jalan napas tersebut, yaitu:9
a) Tepuk pada punggung (back blows)
untuk mengeluarkan benda asing pada bayi/dewasa gemuk maka dilakukan
chest thrust, back slaps, atau back blow. Pada ibu hamil sebaiknya menggunakan
back blow atau back slap yaitu dengan menepuk atau memukul punggung pada
pertengahan daerah diantara kedua scapula.12

Gambar 3.6 Back blows


Dikutip dari kepustakaan 17

b) Tekanan pada dada (chest thrust)


untuk mengeluarkan benda asing pada bayi/dewasa gemuk maka dilakukan
chest thrust, back slaps, atau back blow. Tindakan Heimlich dapat dilakukan
dengan merangkul korban dari belakang dan meletakkan kepalan tinju pada
dada (chest thrust), kemudian dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut
kearah superior dan posterior.12

33

Gambar 3.7 Chest thurst


Dikutip dari kepustakaan

18

c) Tekanan pada abdomen (abdominal thrust)


Tindakan Heimlich dapat dilakukan dengan merangkul korban dari
belakang dan meletakkan kepalan tinju pada dada (chest thrust), kemudian
dengan tangan lainnya menekan tinju tersebut kearah superior dan posterior.
Kontraindikasi abdominal thrust adalah kehamilan tua dan bayi serta dewasa
gemuk.12

Gambar3.8 Abdominal thurst


Dikutip dari kepustakaan 18

Ada dua cara untuk membebaskan obstruksi jalan napas:


1. Head Tilt-Chin Lift
Teknik ini hanya dapat digunakan pada korban tanpa cedera kepala, leher, dan
tulang belakang. Tahap-tahap untuk melakukan tehnik ini adalah :16
a.

Letakkan tangan pada dahi korban (gunakan tangan yang paling dekat
dengan dahi korban).

34

b.

Pelan-pelan tengadahkan kepala pasien dengan mendorong dahi kearah


belakang.

c.

Letakkan ujung-ujung jari tangan yang satunya pada bagian tulang dari
dagu korban. Jika korban anak-anak, gunakan hanya jari telunjuk dan
diletakkan dibawah dagu.

d.

Angkat dagu bersamaan dengan menengadahkan kepala. Jangan sampai


mulut korban tertutup. Jika korban anak-anak, jangan terlalu menengadahkan
kepala.

e.

Pertahankan posisi ini.

Gambar3.9 Head tilt- Chin lift


Dikutip dari kepustakaan 17

2. Jaw Thrust
Jaw thrust dilakukan dengan cara memagang sudut rahang bawah (angulus
mandibula) kiri dan kanan dan mendorong rahang bawah ke depan. Bila cara ini
dilakukan sambil menggunakan masker dari alat bag-valve dapat dicapai
kerapatan yang baik dan ventilasi yang adequat. Hal ini harus dilakukan dengan
hati-hati untuk mencegah ekstensi kepala.9

35

Gambar 3.10 Jaw Thrust


Dikutip dari kepustakaan 17

Indikasi jaw thrust: pasien trauma responsif dengan cedera tulang belakang
dicurigai tidak mampu mempertahankan jalan napas paten. Sedangkan
kontraindikasinya: trauma pasien responsif yang mulutnya tidak dapat dibuka.19
2) Penanganan dengan Menggunakan Alat
Pipa nasofaringeal
Alat ini berfungsi untuk menjaga jalan napas agar tetap bebas dari sumbatan.
Alat ini lebih baik daripada oropharingeal airway pada penderita sadar karena
tidak akan menyebabkan muntah dan lebih ditolerir penderita. Bila pada
pemasangan ditemui hambatan, berhenti dan pindah ke lubang hidung yang lain.12

Gambar 3.11 Pipa Nasofaringeal


Dikutip dari kepustakaan 20

Tahap tahap menggunakan alat ini:9


a. Lumasi pipa nasofaringeal sebelum disisipkan
b. Nasofaringeal disisipkan pada salah satu lubang hidung yang tampak tidak
tertutup
36

c. Lewatkan dengan hati-hati di orofaring posterior.


d. Bila hambatan dirasakn sebelum pemasangan airway hentikan dan coba
melalui lubang hidung satunya.
e. Bila ujung pipa nasofaring tampak di orofaring posterior alat ini dapat
menjadi saran yang nyaman untuk memasang pipa nasogastric tube pada
penderita dengan fraktur tulang wajah.
f. Pada penderita yang masih memberi respon nasofaringeal lebih baik
karena tidak merangsang muntah dibanding bila menggunakan pipa
orofaringeal.
Pipa orofaringeal
Alat ini berfungsi untuk menjaga jalan napas agar tetap bebas dari sumbatan.
Alat ini tidak boleh mendorong lidah ke belakang karena akan menyumbat faring.
Alat ini juga tidak boleh dipakai pada penderita sadar karena akan menyebabkan
muntah dan kemudian aspirasi.12

Gambar 3.12 Pipa Orofaringeal


Dikutip dari kepustakaan 20

Tahap tahap menggunakan alat ini:9


a. Pipa orofaringeal disisipkan ke dalam mulut dibalik lidah
b. Gunakan spatula lidah untuk menekan lidah dan sisipkan airway tersebut ke
belakang. Alat ini tidak boleh mendorong lidah ke belakang karena akan
menyumbat airway.
37

c. Teknik dengan menyisipkan orofaringeal secara terbalik sehingga bagian


cekung menghadap ke arah cranial sampai di daerah palatum molle.
d. Pada titik ini alat di putar 180 derajat, bagian cekung menghadap ke arah
kaudal, alat diselipkan ke tempatnya di atas lidah.
e. Cara ini tidak boleh dilakukan pada anak-anak karena rotasi alat ini dapat
merusak mulut dan faring.
Pipa Endotracheal

Gambar 3.13 Pipa Endotracheal


Dikutip dari kepustakaan 20

Cricothyroidotomy
Jika seluruh cara pembebasan jalan napas sudah dilakukan tetapi tidak
menunjukkan keberhasilan (masih ada obstruksi airway), maka dilakukan
Cricothyroidotomi, yaitu dengan melakukan insisi pada membran cricothyroid
yang terletak di antara cartilago thyroid dan cricoids lalu memasukkan benda yang
berongga.12
III.1.2 Breathing
a. Anatomi Fisiologi Sistem Respirasi
Saluran Napas Bagian Bawah
Segera setelah memasuki paru-paru kiri dan kanan, bronkus bercabang
menjadi
bagian-bagian yang kecil atau bronkus sekunder yang memasuki masing-masing
lobus ( tiga lobus di kanan dan dua lobus di kiri).8

38

Gambar 3.14 Saluran Nafas Bagian Bawah


Dikutip dari kepustakaan 8

Bronkus sekunder ini kemudian bercabang lagi menjadi bagian yang lebih
kecil atau bronkiolus. Secara structural, bronkus sangat mirip dengan trakea.
Dindingnya memiliki cincin-cincin kartilago dan dilapisi membran mukosa
bersilia.8

Gambar 3.15 Pertukaran O2 dan CO2 di alveoli


Dikutip dari kepustakaan 8

Paru-paru merupakan organ pernapasan sebenarnya di mana gas-gas dalam


darah dan udara bertukar. Paru-paru kanan memiliki tiga lobus dan paru-paru kiri
memilki dua lobus. Setiap lobus kemudian terbagi lagi menjadi lobulus. Lobulus
memiliki bentuk dan ukuran yang ireguler, tapi lobulus mendapat suplay udara
dari bronkiolus.8

39

Gambar 3.16 Anatomi Sistem Respirasi


Dikutip dari kepustakaan 14

Ketika memasuki lobulus, bronkiolus bercabang-cabang menjadi bagian


yang sangat kecil yang disebut bronkiolus terminal yang selanjutnya mencapai
unit fungsional paru-paru yaitu alveolus. Di sinilah terjadi pertukaran oksigen dan
karbondioksida.8
Pernafasan secara harfiah berarti pergerakan Oksigen (O 2) dari atmosfer
menuju ke sel dan keluarnya karbondioksida (CO2) dari sel ke udara bebas.6
Proses Pernafasan terdiri dari beberapa langkah dan di dalamnya terdapat
peranan yang sangat penting dari sistem pernafasan, sistem saraf pusat, dan sistem
kardiovaskular. Pada dasarnya, sistem pernafasan terdiri suatu rangkaian saluran
udara yang mengantarkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler
alveoli, yaitu pemisah antara sistem pernafasan dan sistem kardiovasular.
Pergerakan udara masuk dan keluar dari saluran udara disebut ventilasi atau
bernafas. Sistem saraf pusat memberikan dorongan ritmik dari dalam untuk
bernafas, dan secara reflex merangsang thoraks dan otot-otot diafragma, yang
akan memberikan tenaga pendorong gerakan udara. Difusi O2 dan CO2 membran
kapiler

alveoli

sering

dianggap

sebagai

pernafasan

eksternal.

Sistem

kardiovaskular menyediakan pompa, jaringan pembuluh darah dan darah yang


diperlukan untuk mengangkut gas-gas antara paru dan sel-sel tubuh. Hb yang
berfungsi baik dalam jumlah cukup diperlukan untuk mengangkut gas-gas
tersebut. Fase terakhir pengangkutan gas ini adalah proses difusi O 2 dan CO2
antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh. Pernafasan internal adalah reaksi kimia

40

intra selular saat O2 dan CO2 dihasilkan, bersamaan dengan metabolisme


karbohidrat dan zat-zat lain untuk membangkitkan adenosine trifosfat (ATP) dan
pelepasan energi. 6
Fungsi yang cukup baik dari semua sistem ini penting untuk respirasi sel.
Malfungsi dari setiap komponen dapat mengganggu pertukaran dan pengangkutan
gas, dan dapat membahayakan proses-proses kehidupan. Perlu pemahaman proses
pernafasan untuk memeriksa dan mengobati penderita gangguan pernafasan. 6
Proses fisiologis pernafasan yaitu proses O2 dipindahkan dari udara ke
dalam jaringan-jaringan, dan CO2 dikeluarkan ke udara ekspirasi, dan dapat dibagi
menjadi 3 stadium. Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknya campuran
gas-gas ke dalam dan ke luar paru. Stadium kedua, transportasi, yang harus
ditinjau dari beberapa aspek: (1) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paru
(sistem eksternal) dan antara darah sistemik dan sel-sel jaringan; (2) distribusi
darah dalam sirkulasi pulmonar dan penyesuaiannya dengan distribusi udara
dalam alveolus-alveolus, dan (3) rekasi kimia dan fisik dari O 2 dan CO2 dengan
darah. Respirasi sel atau respirasi interna adalah stadium akhir respirasi, yaitu saat
zat-zat dioksidasi untuk mendapatkan energi dan CO2 terbentuk sebagai sampah
proses metabolisme dan dikeluarkan oleh paru. 6
b. Pemeriksaan
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas. Ini meliputi
pemeriksaan adanya sumbatan jalan napas yang dapat disebabkan benda asing,
adanya fraktur mandibula atau kerusakan trakea/larings. Harus diperhatikan pula
secara cermat mengenai kelainan yang mungkin terdapat pada vertebra servikalis
dan apabila ditemukan kelainan, harus dicegah gerakan yang berlebihan pada
tempat ini dan diberikan alat bantu. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat
dianggap jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway
harus tetap dilakukan.9

41

Look, listen, and feel diawali dengan mendekatkan telinga ke mulut dan
hidung penderita sambil menjaga jalan napas tetap terbuka. Kemudian pada saat
yang sama mengamati dada penderita.9
1. Lihat (Look). Apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya
menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia dan penurunan kesadaran
memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang
disebabkan oleh kekurangan oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada
kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot
napas tambahan yang apabila ada merupakan bukti tambahan adanya
gangguan airway.9
2. Dengar (listen). Adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi
(napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat. Suara mendengkur
(snoring), berkumur (gurgling) dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin
berhubungan dengan sumbatan parsial pada faring atau laring. Penderita yang
melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah) mungkin mengalami hipoksia
dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk.9
3. Rasakan (feel). Lokasi trakea dan dengan cepat menentukan apakah trakea ada
ditengah.Juga merasakan adanya atau tidaknya hembusan nafas penderita.9

Gambar 3.17 look, listen, and feel


Dikutip dari kepustakaan 16

c. Permasalahan17
1)

Tidak ada tanda-tanda pernapasan

2)

Tidak ada gerakan dada

3)

Tidak ada suara napas

4)

Tidak dirasakan hembusan napas

5)

Sesak napas:

a) Penderita mengeluh sesak


b) Bernafas cepat (takipneu)
42

c) Pernafasan cuping hidung


d) Pemakaian otot pernafasan

tambahan

dapat

berupa

retraksi

suprasternal, retraksi intercostalis, retraksi sternum, maupun retraksi


infrasternal.
d. Penanganan
1) Tanpa alat
Teknik mulut ke mulut (mouth to mouth) ini adalah teknik yang cepat dan
efektif untuk memberikan oksigen pada seorang korban.18
a. Mulut ke mulut :

Gambar 3.18 mouth to mouth


Dikutip dari kepustakaan 17

1.
2.
3.
4.

Pasien terlentang
Bebaskan jalan nafasnya
Buka mulut penolong lebar-lebar, tarik nafas dalam-dalam
Katupkan mulut ke mulut pasien, tutup hidung pasien, tiupkan hawa ke

mulut pasien.
5. Perhatikan dada pasien mengembang.
6. Bila pasien hanya perlu nafas buatan saja, lakukan nafas buatan
tersebut dengan frekwensi 10 12 x/menit ( dewasa), 20 x/menit (anak
dan bayi).
b. Mulut ke hidung :

43

Gambar3.19 mouth to nose


Dikutip dari kepustakaan 17

Pada saat meniupkan hawa ke lubang hidung tutup mulut pasien rapat
rapat.18
2) Dengan Menggunakan Alat
Memberikan pernafasan buatan dengan alat ambu bag (self inflating bag).
Pada alat tersebut dapat pula ditambahkan oksigen. Pernapasan buatan dapat pula
di berikan dengan menggunakan ventilator mekanik ( ventilator/ respirator).18
a. Mulut ke sungkup :

Gambar 3.20 mouth to mask


Dikutip dari kepustakaan 17

Hembuskan udara ekshalasi penolong melalui sungkup yang cocok menutup


lubang hidung dan mulut pasien memberikan konsentrasi O2, 16%.18
b. Bag Valve Mask Ventilation (Ambu Bag)

44

Gambar 3.21 Bag Valve Mask Ventilation


Dikutip dari kepustakaan 21

Merupakan cara pemberian napas buatan dengan menggunakan alat.


Dipakai alat yang ada bag dan mask dengan di antaranya ada katup.
Konsentrasi oksigen tergantung dari adanya suplementasi oksigen. Untuk
mendapatkan penutupan masker yang baik maka sebaiknya masker di pegang
satu petugas sedangkan petugas lain memompa.12
c. Oxygen Tabung (Oxycan)

Gambar 3.22 Oxycan


Dikutip dari kepustakaan 22

Merupakan oxygen dalam tabung kecil yang berisi O2. Cara menggunakannya:
penutup tabung dibuka lalu dihubungkan dengan penyemprotan. Penutup tabung
ini berfungsi sebagai mask. Sambil menyemprotkan oxygen, penderita disuruh
menarik napas panjang.12
d. Kanul hidung (Nasale canule)

45

Kanal hidung lebih dapat ditolerir oleh anak anak, face mask akan ditolak
karena merasa dicekik. Orang dewasa juga kadang kadang menolak face mask
karena dianggap mencekik. Kekurangan kanul hidung adalah dalam konsentrasi
oksigen yang dihasilkannya. Pemberian oksigen melalui kanul hidung tidak bias
lebih dari 6 liter/menit karena tidak berguna untuk meningkat konsentrasi oksigen
dan iritatif untuk penderita.12
e. Face mask (Breathing Mask)
Masker dengan lubang pada sisinya. Pemakaian dengan face mask dalam
pemberian oksigen lebih baik dibandingkan kanul hidung karena konsentrasi
oksigen yangdihasilkannya lebih tinggi.12
f. Non Breathing Mask
Pada face mask dipasang reservoir oksigen yang mempunyai katup. Bila
diinginkan konsentrasi oksigen yang tinggi maka non breathing mask paling
baik.12
Konsentrasi oksigen menurut cara pemberian: Udara bebas 21%
1) Kanul hidung dengan O2 2 liter/menit
: 24%
2) Kanul hidung dengan O2 6 liter/menit
: 44%
3) Face mask (rebreathing 6 10 liter/menit)
:35 60%
4) Non rebreathing mask (8 12 liter/menit)
: 80 90%
III.1.3 Circulation
a. Anatomi dan Fisiologi Sistem Sirkulasi
Sistem cardiovaskuler merupakan sistem transpor pada tubuh yang membawa
makanan, oksigen, air dan semua zat esensial lain ke sel-sel jaringan dan
membawah kembali produk sisanya. Sistem ini terdiri dari.23
1. Cor (jantung) yang memompa darah
2. Vaskular (pembuluh darah) yang merupakan saluran yang menghubungkan
antara jantung dan jaringan.
Jantung adalah organ berongga dan berotot seukuran kepalan. Organ ini
terletak di rongga toraks (dada) sekitar garis tengah antara sternum (tulang dada)
di sebelah anterior dan vertebra (belakang) di posterior. Jantung memiliki dasar
lebar diatas dan meruncing membentuk titik diujungnya, apeks, dibagian bawah.

46

Jantung terletak menyudut dibawah sternum sedemikian sehingga dasarnya


terutama terletak di kanan dan apeks di kiri sternum.24

Gambar 3.22 anatomi system cardiovaskuler


Dikutip dari kepustakaan 25

Jantung terbagi menjadi 4 ruang, yakni dua di sebelah kanan dan dua di
sebelah kiri. Ruang paling atas dikenal sebagai atrium (berdinding tipis, namun
lebih luas), sedangkan ruang yang ada dibawah disebut dengan ventrikel (dinding
lebih tebal). Empat ruang tersebut pun dikenal sebagai atrium kanan, ventrikel
kanan, atrium kiri dan ventrikel kiri. Darah mengalir ke Jantung melalui atria,
yakni ruang yang lebih kecil dan dipompa keluar melalui ruang yang lebih besar
yakni ventrikel. Setiap ventrikel memompa darah pada jalur peredaran darah yang
berbeda. Pada peredaran darah kecil (pulmonari), ventrikel kanan memompa
darah yang miskin oksigen ke paru-paru lalu membawa oksigen dari paru-paru
kembali ke atrium kiri. Pada peredaran darah besar (sistemik), ventrikel kiri
memompa darah yang kaya oksigen ke seluruh tubuh dan kembali ke atrium
kanan.26,27

47

Gambar 3.23 sirkulasi darah


Dikutip dari kepustakaan 25

Darah yang mengirimkan zat gizi dan oksigen mengalir kembali ke jantung
melalui pembuluh darah vena dan masuk melalui sisi kanan jantung. Darah yang
butuh oksigen ini (yang disebut dengan darah terdeoksigenasi) dikirimkan ke
paru-paru untuk mengambil oksigen dan membuang karbon dioksida. Darah
memompa sepanjang hari untuk mensirkulasi darah di seluruh tubuh. Rata-rata,
sirkulasi sel darah merah akan melalui jantung setiap

45 detik. Pada saat

melakukan aktivitas, jantung akan mulai memompa lebih cepat untuk memenuhi
otot pekerja yang meningkat kinerjanya dengan sejumlah oksigen dan nutrisi yang
otot-otot itu butuhkan. Jantung adalah otot yang mampu untuk memompa secara
efektif dan jantung mempunyai persediaan darah sendiri yang membawa oksigen
buat dirinya sendiri.23
Pada saat jantung berdenyut, berlangsung 3 tahapan yaitu :27
1. Relaksasi dan kembali mengisi
Otot-otot jantung pada dinding di atas atrium dan sisi bawah ventrikel
berelaksasi. Darah mengalir dalam tekanan rendah ke atrium kanan dari tubuh,
dan ke atrium kiri dari paru-paru.
2. Kontraksi atrium
Sinyal elektrik dari pacu jantung alami menyebar melalui dinding kanan dan
kiri atrium, menyebabkan mereka berkontraksi pada saat bersamaan. Hal tersebut
mendorong darah melalui katup trikuspidalis dan bikuspidalis ke ventrikel.
3. Kontraksi ventrikel
Sinyal elektrik yang melalui dinding ventrikel menyebabkan ventrikel
berkontraksi. Darah didorong melalui katup aorta dan arteri pulmonis, serta katup
trikuspidalis dan bikuspidalus menutup untuk mencegah aliran darah balik ke
atrium. Penutupan katup-katup menghasilkan suara pada denyut jantung.
b. Pemeriksaan
Perdarahan merupakan sebab utama kematian pasca-trauma yang mungkin
dapat diatasi dengan terapi yang cepat dan tepat di rumah sakit. Suatu keadaan
hipotensi pada pasien trauma harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia,
sampai terbukti sebaliknya. Dengan demikian diperlukan penilaian yang cepat
dari status hemodinamik.9

48

Pemeriksaan pada circulation adalah :


1. Dapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal9
Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka.
2. Mengetahui sumber perdarahan internal9
Sumber perdarahan internal (tidak terlihat) adalah perdarahan rongga toraks,
abdomen, sekitar fraktur tulang, retro-peritoneal atau fraktur pelvis.
3. Tingkat kesadaran9
Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang, yang akan
mengakibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik; pasien yang sadar belum
tentu normo-volemik)
4. Nadi 9,28
Pemeriksaan sistem sirkulasi darah (Circulation) dilakukan dengan menilai
adanya pulsasi arteri femoralis atau arteri karotis (kiri-kanan). pemeriksaan ini
maksimal dilakukan selama 5 detik. Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar
merupakan pertanda dipelukannya resusitasi segera untuk memperbaiki volume
dan cardiac output.
5. Warna kulit28
Warna kulit dapat membantu diagnosis hipovolemia. Pasien trauma yang
kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas, jarang yang dalam
keadaan hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas
yang pucat merupakan tanda hipovolemia.
c. Permasalahan
Harus berhati-hati pada kelompok umur muda, tua, atlit dan pemakaian obatobatan tertentu, karena penderita tidak bereaksi secara normal.9
1. Orang tua walaupun dalam keadaan sehat, sulit untuk meningkatkan denyut
jantung dalam keadaan hipovolemia. Akibatnya adalah bahwa takikardia
mungkin tidak terlihat pada orang tua walaupun sudah hipovolemia. Pada oran
tua sering tidak ada hubungan antara tekanan darah dengan curah jantung.
2. Anak kecil mempunyai cadangan fisiologis yang besar. Bila jatuh dalam
keadaan syok, akan berlangsung tiba-tiba dan katastrofik
3. Atlit juga mempunyai cadangan fisiologis yang besar, lagipula biasanya dalam
keadaan bradikardia dan mungkin tidak ditemukan takikardia walaupun sudah
hipovolemia.

49

4. Kerapkali anamnesis yang meliputi AMPLE (dibicarakan dalam survay


sekunder) tidak dilakukan sehingga tim trauma tidak sadar akan pemakaian
obat-obatan tertentu.
Harus selalu diwaspadai penderita dengan hemodinamik normal yang belum
tentu normal.9
d. Penanganan
Gangguan sirkulasi yang mengancam jiwa terutama bila terjadi henti jantung
dan shock. Diagnosis henti jantung ditegakkan dengan tidak adanya denyut nadi
karotis dalam 10 15 detik. Henti jantung dapat disebabkan karena kelainan
jantung (primer) dan kelainan jantung di luar jantung (sekunder) yang harus
segera dikoreksi.18
Diagnosis shock secara cepat dapat ditegakkan dengan tidak teraba atau
melemahnya nadi radialis/nadi karotis, pasien tampak pucat, perabaan pada
ekstremitas mungkin teraba dingin, basah dan memanjangnya waktu pengisian
kapiler(capillary refill time > 2 detik).18
1. Pada henti jantung lakukan pijat jantung luar minimal 100 kali/menit.
2. Pada pasien shock, letakkan pasien dalam posisi shock yaitu mengangkat
kedua tungkai lebih tinggi dari jantung.
Bila pasien shock karena perdarahan, lakukan penghentian sumber perdarahan
yang tampak dari luar dengan melakukan penekanan, diatas sumber perdarahan
kemudian dilakukan pemasangan jalur intra vena (iv access). Dan pemberian
cairan infus kristaloid berupa ringer lactat atau larutan garam faal (NaCl 0,9 %).19
Pada pasien dewasa pemasangan jalur intra vena dilakukan dengan pilihan
menggunakan jarum besar (>16 G) di daerah lengan atas ante cubiti (lokasi
lebih proximal). Sebaiknya dipasang 2 jalur intra vena bila terdapat perdarahan
masif.18
Jenis Jenis Shock
1. Shock Hipovolemik18
Penyebab :
a. Muntah, diare yang sering (frekuensi).
b. Dehidrasi karena berbagai sebab.
50

c. Luka bakar grade II III yang luas.


d. Trauma dengan perdarahan.
e. Perdarahan masif karena sebab lain.
Diagnosa :
a. Perubahan pada perfusi exstremitas : dingin, basah dan pucat.
b. Takikardia.
c. Pada keadaan lanjut :
1) Takipnue.
2) Penurunan tekanan darah.
3) ;Penurunan produksi urine.
4) Tampak pucat, lemah, apatis.
Tindakan :
Pemasangan 2 jalur intravena dengan jarum besar dan diberikan infus
cairan kristaloid (jumlah lebih dari yang hilang). Untuk perdarahan dengan
shock kelas III IV selain diberikan infus kristaloid sebaiknya disiapkan
tranfusi darah segera setelah sumber perdarahan dihentikan.
Klasifikasi shock dan cara-cara penanganan18
a. Syok hipovolemik karena dehidrasi ( muntah, diare )
Klasifikasi
Dehidrasi ringan :
Kehilangan

cairan

Penemuan Klinis
Pengelolahan
Selaput lendir kering, nadi Penggantian Volume cairan
tubuh normal atau nadi sedikit yang hilang dengan cairan

sekitar 5% BB

meningkat

Dehidrasi sedang :

Selaput

lendir

RL )
sangat Penggantian volume cairan

tubuh kering,

status

mental yang hilang dengan cairan

Kehilangan

cairan

sekitar 8% BB

tampak lesu, nadi cepat, kristaloid ( NaCl 0,9% atau


tekanan

Dehidrasi Berat :
Kehilangan
>10% BB

cairan

kristaloid ( NaCl 0,9% atau

darah

mulai RL )

menurun, oligoria.
Selaput lendir pecah-pecah, Penggantian volume cairan
tubuh pasien mungkin tidak sadar, yang hilang dengan cairan
tekanan darah turun, anuria

kristaloid ( NaCl 0,9% atau


RL )

b. Syok hipovolemik karena perdarahan

51

Prinsip : Penggantian volume yang hilang untuk mempertahankan


kecukupan oksigenasi jaringan . Trauma status ( menurut advanced Trauma
Live Support )
Kelas

II

III

IV

perdarahan*
Darah yang

<750

750 - 1500

1500 - 2000

>2000

hilang (ml)
Darah yang

<15

15 - 30

30 - 40

<40

(%EBV)
Nadi
Tekanan

<100
normal

>100
normal

<120
menurun

>140
menurun

darah
Tekanan nadi
respirasi
Produksi urin

Normal/meningkat
14 - 20
>30

turun
20 30
20 - 30

turun
30 - 40
5 - 15

turun
>35
Tak ada

(ml)
Kesadaran

Agak gelisah

gelisah

Gelisah dan

Bingung dan

kristaloid

bingung
Kristaloid +

letargik
Kristaloid +

darah

darah

hilang

Cairan

kristaloid

pengganti

a. Menilai respon pada penggantian volume adalah penting, bila respons minimal
kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif harus dihentikan, segera lakukan
pemeriksaan golongan darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah,
hentikan perdarahan luar yang tampak ( misalnya pada ekstremitas ).
b. Pemasangan monitor CVP di anjurkan ( bila memungkinkan , mampu
melakukan ) pada perdarahan hebat.
c. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (whole blood) atau
komponen darah (packed red cell), yang harus diingat jangan berikan transfusi
darah yang dingin karena akan memperburuk keadaan (hipotermi), bahkan bila
mungkin untuk mencegah hipotermi berikan kristaloid yang dihangatkan. Dan
pada penggantian darah ini tidak diperlukan penambahan kalsium (penambahan
kalsium akan membahayakan)

52

2. Shock Kardiogenik18
Penyebab :
Dapat terjadi pada keadaan keadaan antara lain :
a. Kontusio jantung.
b. Tamponade jantung.
c. Tension pneumothoraks.
Diagnosa :
a. Hipotensi disertai gangguan irama jantung.
b. Mungkin terdapat peninggian tekanan vena jugularis (JVP).
c. Lakukan pemeriksaan fisik pendukung pada tamponade jantung (bunyi
jantung menjauh / redup), pada tension pneumotoraks (hipersonor dan
pergeseran trakea).
Tindakan :
a. Pemasangan jalur intravena dan pemberian infus kristaloid (hati hati
dengan jumlah cairan).
b. Pada aritmia mungkin diperlukan obat obat inotropik.
c. Perikardiosentesis untuk tamponade jantung dengan monitoring EKG.
d. Pemasangan jarum torakostomi pada ICS II untuk mengurangi udara
dalam rongga pleura.
Pada pembagian jenis shock ada pula yang membagi bahwa shock
kardiogenik hanya karena gangguan pada fungsi myokard (misal : karena kontusio
jantung)

sedangkan

tamponade

jantung

dan

tension

pneumothoraks

dikelompokkan dalam shock obstruktif (shock karena obstruksi mekanik).


3. Shock Septik18
Penyebab :
Karena proses infeksi berlanjut.
Diagnosa :
a. Fase dini tanda klinis hangat, vasodilatasi.
b. Fase lanjut tanda klinis dingin, vasokontriksi.
Tindakan :
Ditujukan agar tekanan sistolik > 90 100 mmHg (Mean Arterial
Presssure 60 mmHg).
a. Tindakan awal.

53

Infus cairan kristaloid, pemberian antibiotik, membuang sumber infeksi


(pembedahan).
b. Tindakan lanjut.
Penggunaan cairan koloid lebih baik dengan diberikan vasopresor
(Dopamine atau kombinasi dengan Noradrenalin).
4. Shock Anafilaktik18
Penyebab :
Reaksi anafilaktik berat.
Diagnosa :
Tanda tanda shock (penurunan tekanan darah yang tiba tiba) dengan
riwayat adanya alergi (makanan atau hal hal lain) atau setelah pemberian
obat obatan.
Tindakan :
Resusitasi cairan dan pemberian epinefrin subkutan. Tak semua kasus
hipotensi adalah tanda tanda shock. Tetapi denyut nadi abnormal, irama
jantung abnormal dan bradikardia biasanya merupakan tanda hipotensi.19
Terapi Cairan
Pada saat resusitasi sering diperlukan terapi cairan. Pemilihan jenis cairan
dapat dilakukan bila diketahui isi cairan yang digunakan.30
Secara anatomis cairan tubuh terbagi atas :29
1. Cairan intraseluler = 40% BB
2. Cairan ekstraseluler = 20% BB, yang terdiri dari
a. Cairan interstitiel = 15%
b. Cairan intarvaskuler = 5%
3. Cairan transeluler = 2%
Untuk kasus kasus gawat darurat dapat dipilih :30
1. Cairan kristaloid (Ringer Laktat, NaCl 0,9 %).
a. Cairan ini baik untuk tujuan mengganti kehilangan volume terutama
kehilangan cairan intertisial.
b. Harganya murah, tak memberikan reaksi anafilaktik tetapi tidak dapat
bertahan lama di intravaskuler.
c. Pemberian berlebih dapat menyebabkan edema paru dan edema perifer.
2. Cairan koloid (darah, albumin, fresh frozen plasma, dextran, HES, Hemacel,
dll).

54

a. Cairan ini baik untuk mengganti volume intravaskuler.


b. Harganya mahal, dapat menyebabkan reaksi anafilaktik mempunyai
molekul besar dan menimbulkan tekanan onkotik.
c. Pemberian berlebih juga dapat menyebabkan edema paru tetapi tak akan
menyebabkan edema perifer.
Jenis-Jenis Cairan Resusitasi30
Cairan intaravena terdiri dari :
1. Cairan kristaloid (2-4 kali perdarahan)
Contoh : NaCl 0,9%, Ringer Laktat, Ringer Asetat (Asering), Dextrose 5%
2. Dextrose 5%
Cairan koloid (sesuai jumlah perdarahan)
Contoh :
a. Alami : plasma, albumin
b. Buatan : gelatin, starch, dextran
Larutan kristaloid30
Keunggulan :
1.
2.
3.
4.
5.

Lebih mudah tersedia dan murah


Bisa disimpan pada suhu kamr
Berdasarkan reaksi anafilaktik
Komplikasi minimal
Komplikasi serupa dengan plasma

Kerugian:
1. Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada
2. Oksigenasi jaringan terganggu kerena bertambahnya jarak kapiler dan sel
3. Memerlukan volume empat kali lebih banyak
a. Ringer Laktat
1) Paling sering digunakan
2) Dimetabolisme di hati
3) Kontraindikasi untuk penyakit-penyakit hati
4) Untuk anak lebih 2 tahun
b. NaCl
1) Tidak dimetabolisme, langsung digunakan oleh tubuh
2) Biasa digunakan pada penderita penyakit hati
c. Ringer Asetat (Asering)
1) Paling umum digunakan untuk anak kurang dari 6 bulan
2) Dimetabolisme di otot
3) Digunakan pada penderita penyakit hati
d. Dextrose 5%

55

Kelebihan Asering dibanding Ringer Laktat30


1. Asetat dimetabolisme di otot sedangkan laktat dimetabolisme di hati menjadi
bikarbonat. Oleh karena itu, pada pasien dengan gangguan fungsi hati,
konversi menjadi bikarbonat tidak terganggu.
2. Laju metabolisme asetat adalah 250-400 mEq/jam, sedangkan laktat 100
mEq/jam. Lebih cepat mengatasi asidosis yang menyertai syok
3. Walaupun asetat dan laktat keduanya merupakan prekursor ion bikarbonat,
asetat juga dapat menetralkan metabolisme asam yang berlebihan
Larutan koloid30
Keunggulan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi interstitiel


Ekspansi volume lebih besar
Durasi lebih lama
Oksigenasi jaringan lebih baik
Gradien oksigen alveolar arterial lebih sedikit
Insiden edema paru atau edema sistemik lebih rendah

Kerugian:
1. Dapat terjadi reaksi anafilaksis
2. Koagulopati
3. Albumin bia memperberat depresi miokard pada pasien syok (mungkin
dengan mengikat Ca sehingga mengurangi kadar ion Ca)
Cairan Koloid30
1. Dextran
Efek samping:
a. Hemostasis : pemanjangan waktu perdarahan
1) Berkurangnya faktor VIII
2) Berkurangnya faktor Von Willenbrand
3) Berkurangnya fibrin
b. Ginjal : gagal ginjal (oligouri-anuri)
sindrom hipertonik akut
c. Alergi : reaksi anafilaktik sering ditemukan (dibanding substitusi plasma
lainnya)
d. Karena efek samping yang merugikan dari dextran penggunaannya secara
klinis sangat banyak berkurang. Contoh sediaannya yang ada di Indonesia,
yaitu : detran 70 dan dextran 40
2. Gelatin
Efek samping:
a. Hemostatis
1) Perubahan pada tromboelastogram
56

2) Mengurangi kemampuan agregasi trombosit


b. Alergi : insident reaksi alergi lebih rendah dibandingkan pada penggunaan
dextran
HES (Hydroxy Ethyl Starch30
1. Merupakan modifikasi dari kanji (starch) alami
2. Starch alami mudah dihidrolisa oleh enzim amilase
3. Hidroksietil digunakan untuk menstabilkan larutan
Beberapa sediaan HES di Indonesia :
1. HES 6%-40 : Expafusin
2. HES 6%-200 : FimaHES 200, Haes-Steril 6%, Hemohes 6%, Voluven
3. HES 10%-200 : Haes-Steril 10%, Hemohes 10%
Efek Merugikan Koloid:30
Gelatin

Kanji

Dekstran

Reaksi anafilaktik

Tidak

Tidak bisa

Biasa dan parah

Efek pada koagulasi

bisa
Tidak

Ya(tergantung

Ya

Keracunan ginjal

Tidak

dosis)
Ya

Tidak

Keracunan hati

Tidak

Mungkin

tinggi)
Tidak

Akumulasi jaringan

Tidak

Ya

Tidak

penggunaan Tidak

Ya

Tidak

Pembatasan

bisa

(dosis

pada gagal ginjal


Secara umum, keadaan-keadaan yang dapat memerlukan pemberian cairan infus
adalah:29
1. Kondisi jaur enteral (via oral) tidak memungkinkan, missal pada pasien
penurunan kesadaran, kejang
2. Perdarahan dalam jumlah banyak (kehilangan cairan tubuh dan komponen
darah)
3. Trauma abdomen (perut) berat (kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)
4. Fraktur (patah tulang), khususnya di pelvis (panggul) dan femur (paha)
(kehilangan cairan tubuh dan komponen darah)
5. Serangan panas (heat stroke) (kehilangan cairan tubuh pada dehidrasi)
6. Diare dan demam (mengakibatkan dehidrasi)
7. Luka bakar luas (kehilangan banyak cairan tubuh)

57

8. Semua trauma kepala, dada, dan tulang punggung (kehilangan cairan tubuh
dan komponen darah)
Teknik Pemasangan Infus30
1. Alat dan Bahan
a. Cairan
1) Cairan isotonis (RL, Nacl 0,9%)
2) Cairan hipotonis (cairan DIAD, cairan DIAD, Dextrose 5%)
3) Cairan hipertonis (Dextrose 10%, aminoleban)
4) Infuse set (macrodrips = 20 tetes/mL / microdrips = 60 tetes/mL)
5) Kateter intravena (missal: Abbocath,dll)
6) Kapas alcohol, plester, betadine, pembendung (torniket)
b. Prosedur Kerja
Dalam pemasangan infus ada tiga hal yang perlu diketahui:
1) Anatomi vena
2) Teknik pembendungan vena:
a) Torniket (manset, slang karet, kateter foley)
b) Tangan (tidak dianjurkan)
c) Bentuk dan ukuran jarum
d) Ukuran disesuaikan dengan besarnya vena
Cara memasang infus:30
1. Siapkan cairan yang telah dipasangi infus set
2. Alirkan cairan melalui selang infuse set untuk mencegah adanya udara
3. Cara vena yang akan ditusuk
a. Cari vena yang tidak bercabang
b. Cari vena sedistal mungkin
c. Cari vena dibagian dorsal
4. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan kapas alcohol
5. Tusukkan kateter intravena tepat didalam vena dengan cara:
a. Secara sentral (tegak lurus memasuki vena)
b. Secara paravena (menyusuri alur vena), merupakan cara terbaik
6. Cabut mandrin, lalu sambungkan kanula dengan selang infus set
7. Alirkan cairan
8. Fiksasi kanula dan selang infus dengan plester, kalo perlu berikan kapas betadine
sebelum diplester. Bentuk fiksasi seperti huruf V dan selang infus tidak perlu
dibengkokkan.
Beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan kegagalan dalam memberikan
cairan perinfus antara lain:
1. Jarum infus tidak masuk vena. Darah mengalir ke pangkal jarum sebagai
parameter
2. Pipa infus terlipat atau tersumbat
3. Pipa penyalur udara tidak berfungsi

58

4. Jarum infus atau vena terjepit karena posisi lengan tempat masuknya jarum dalam
keadaan fleksi.
Cara Menghitung Tetesan Infus31
1 cc = 20 tetes makro = 60 tetes mikro
Rumus = kebutuhan cairan x tetesan infuse per cc/waktu penghitungan kebutuhan
cairan (dalam jam) x 60 menit
Resusitasi Jantung Paru (RJP)
3. RJP untuk Dewasa8,25,32
a. Letakkan tangan di thorax ketika melakukan kompaan thorax untuk
masase jantung. Pangkal tangan diletakkan pada 1/3 caudal sternum
b. Peredaran darah : tindakan circulation
c. Letak dan sikap kedua tangan di sternum bagian 1/3 caudal dengan jari
mengarah ke kiri, jari tidak boleh menekan dada
d. Tempat dan sikap penolong. Lengan tegak lurus dengan sendi siku tetap
dalam ekstensi

Gambar 3.21 RKP untuk dewasa


Dikutip dari kepustakaan 8

e. Letak tangan di thorax ketika melakukan kompaan thorax untuk masase


jantung. Pangkal tangan di letakkan pada 1/3 caudal tulang sternum
f. Jika ada dua penyelamat :
Buka jalan nafas. Insuflasi dilakukan oleh penyelamat pertama, sedangkan
masase jantung (sirkulasi) dilakukan oleh orang ke dua, berturut-turut
dilakukan 30 kompaan thorax dan 2 insuflasi paru dengan kecepatan 100
X /menit dengan kedelaman 4-5 cm, memberikan kesempatan jantung
mengembang (pengisian ventrikel) waktu kompresi dan relaksasi sama,
minimalkan terputusnya kompresi dada, dan rasio kompresi dan ventilasi
30:2.

59

Gambar RKP 3.22 A. 2 Penolong B. 1 Penolong


Dikutip dari kepustakaan 8

4. RJP untuk Anak


Pada dasarnya resusitasi pada anak dilakukan seperti pada orang dewasa.
Pembebasan jalan nafas diusahakan dengan ekstensi kepala dan mengangkat
rahang bawah pada dagu, kemudian ditentukan ada tidaknya pernafasan, denyut
nadi dicari di leher dengan satu atau dua jari yang digeser dari garis tengah rawan
tiroid sampai ke lateral laring tempat denyut arteri carotis atau dicari di arteri
brahialis.8,28

Gambar 3.33 RKP untuk Anak


Dikutip dari kepustakaan 8

60

RJP dilakukan dengan cara mendorong 1/2 sampai 1/3 kedalaman dada anak
(sekitar 2 inci). Penolong dapat menggunakan satu tangan, bukan dua saat
melakukan penekanan. Penolong dapat menggunakan kedua tangan untuk
menjaga jalan napas terbuka untuk memungkinkan ventilasi potensial induksi
RKP dan menstabilkan anak dari bergerak selama kompresi jika penolong
inginkan.32

Gambar 3.34 RKP untuk Anak


Dikutip dari kepustakaan 32

5. RJP untuk Bayi

Gambar 3.35 RKP untuk Bayi


Dikutip dari kepustakaan 8

Masase jantung dilakukan dengan ibu jari pada sternum yang ditekan
sedalam satu setengah sampai dua setengah sentimeter tergantung pada usia dan
besarnya bayi. Karena hanya ada satu tempat untuk satu penyelamat. Harus
dilakukan sekali insuflasi setelah lima kompaan thorax. Penekanan harus
dilakukan secara berbeda untuk bayi daripada mereka akan lebih besar untuk
anak-anak dan orang dewasa karena ukurannya lebih kecil.8,28,32
2010 CPR Guidelines Overview33
Tingkat kompresi (Dewasa, Bayi, &
Children):

Setidaknya 100 kompresi per menit.

61

Kedalaman kompresi (Dewasa &


Anak):
Kedalaman kompresi (Bayi):
Rasio kompresi untuk napas
(Dewasa):
Rasio kompresi untuk napas (Anak /

2 inci / 5 sentimeter.
1/3 kedalaman dada.
30 kompresi untuk 2 penyelamatan napas.
30 kompresi untuk 2 penyelamatan napas. (Kesehatan

Bayi):
Rasio kompresi untuk napas (Anak /

Non atau Recuer Single)


15 kompresi untuk 2 penyelamatan napas. (Kesehatan

Bayi):

di Tim Penyelamat)

III.2. SECONDARY SURVEY


Secondary survey diilakukan setelah primary survey selesai. Prinsipnya
adalah melakukan pemeriksaan ulang dari kepala sampai kaki (head to toe
examination) dan tanda vital. Peluang untuk membuat kesalahan yang cukup besar
sehingga diperlukan pemeriksaan teliti yang menyeluruh.9
Pada survey sekunder dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk
mencatat GCS bila belum dilakukan pada survey primer. Pada survey sekunder ini
dilakukan anamnesa singkat dengan metode AMPLE.9
A: Alergi
M: Medical (obat yang diminum saat ini)
P: Past illness (penyakit penyerta) atau pregnancy
L: Last Meal
E: Event atau Environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian
perlukaan.
Mekanisme perlukaan sangat menentukan keadaan penderita. Petugas
harus melaporkan mekanisme perlukaan. Jenis perlukaan dapat diramalkan dari
mekanisme perlukaan tersebut.9

62

III.3. INDIKASI PENGAKHIRAN RESUSITASI


a. Resusitasi yang Berhasil
Telah timbul kembali sirkulasi dan ventilasi spontan yang efektif. 13
b. Resusitasi yang Tidak Berhasil
Semua tenaga kesehatan dituntut untuk memulai RKP segera setelah
diagnosis henti nafas atau henti nafas atau henti jantung dibuat, tetapi dokter
pribadi korban hendaknya lebih dulu diminta nasehatnya sebelum upaya
resusitasi dihentikan. Tidak sadar ada pernapasan spontan dan refleks muntah
dan dilatasi pupil yang menetap selama 15 sampai 30 menit atau lebih
merupakan petunjuk kematian otak kecuali pasien hipotermi atau dibawa
efek barbiturate atau dalam anastesia umum. Akan tetapi tidak adanya
tanggapan jantung terhadap tindakan resusitasi. Tidak adanya aktivitas listrik
jantung selama paling sedikit 30 menit walaupun dilakukan upaya RJP dan
terapi obat yang optimal menandakan mati jantung.13

63

III.4. ALGORITMA INITIAL ASSESMENT

Gambar3.36 Initial Assessment


Dikutip dari kepustakaan 33

64

Gambar 3.37 Algoritma Cedera Kepala


Dikutip dari kepustakaan 9

65

Gambar 3.38 Algoritma Cedera Kepala


Dikutip dari kepustakaan 9

66

Gambar 3.39 Algoritma Cedera Kepala


Dikutip dari kepustakaan 9, 34

67

IV. DIAGNOSIS/ TERAPI/ PENANGANAN


IV.1. Gambaran Klinis
Epidural hematoma pada fase awal tidak menunjukkan gejala atau tanda.
Baru setelah hematoma bertambah besar akan terlihat tanda pendesakan dan
peningkatan tekanan intracranial. Penderita akan mengalami sakit kepala, mual,
dan muntah diikuti dengan penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang
terpenting adalah pupil mata anisokor, yaitu pupil ipsilateral melebar. Pada
perjalanannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang
ada pada permulaan masih positif akan menjadi negatif. Terjadi pula kenaikan
tekanan darah dan bradikardia. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma
yang dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua
pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Ciri
khas hematom epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat
terjadinya trauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai
beberapa jam. Jika hematoma epidural disertai dengan cedera otak seperti memar
otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya
menjadi kabur.8,35
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan
dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu
cabang arteri meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang
tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal
atau oksipital.8
Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen
spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma
akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom
bertambah besar. 8
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada
lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian
68

medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini


menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim
medis.8
Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteri yang mengurus formation
retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini
terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini
mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan
kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan
respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda
babinski positif.8
Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan
terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar.
Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan
deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan.8
Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus
keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur
mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu
beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat,
kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran
ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.
Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural
hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera primernya hamper selalu berat
atau epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval
karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase
sadar.8
Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf
karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura
sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi
trans dan infra tentorial.Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang

69

mengeluh nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus
segera di rawat dan diperiksa dengan teliti.8
IV.2. Pemerikasaan Penunjang
IV.2.1. Pemeriksaan Sken Computer Tomografi Otak (CT Scan)
Hematom epidural yang kadang sulit dibedakan dari subdural, mempunyai
ciri gambaran khas berupa bikonveks atau lentikuler (ada perlekatan yang erat
antara dura dengan tabula interna tulang sehingga hematom ini mejadi terbatas).
Hematom subdural lebih cenderung lebih difus dibandingkan dengan hematom
epidural di atas dan mempunyai tampilan batas dalam yang konkav sesuai dengan
permukaan otak. Perbedaan gambaran sken computer tomografi otak antara lesi
akut, subakut, dan kronis agak sulit. Kebanyakan hematom berkembang setelah
terjadi cedera, tetapi ada juga yang baru timbul kemudian (sampai 1 minggu).
Tampilannya berupa lesi hiperdens dengan nilai atenuasi antara 70-90 HU, dan
dikelilingi oleh zona yang hipodens (edema). 11

Gambar4.1 Epidural Hematoma (CT scan)


Dikutip dari kepustakaan 11

IV.2.2. Pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging)


MRI memiliki keunggulan untuk melihat perdarahan kronis maupun
kerusakan otak kronis. MRI mampu menunjukkan gambaran yang lebih jelas
terutama untuk memberi identifikasi yang lebih jelas lesi hipodens pada CT scan
atau lesi dibedakan densitasnya dengan korteks. MRI akan menggambarkan massa

70

hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang


tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang
terjadi. MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dipilih untuk
menegakkan diagnosis.11,35
IV.3. Terapi/ Penanganan
IV.3.1. Penanganan Awal
Penilaian keadaan penderita dan prioritas tetapi dilakukan bedasarkan jenis
perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka
parah tetapi diberikan berdasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai
secara cepat dan efisien. Proses ini berusaha mengenali keadaan yang mengancam
nyawa terlebih dahulu dengan berpatokan pada Airway, Breathing, Circulation
(ABC). Bila ditemukan keadaan yang mengancam jiwa, maka harus diresusitasi
saat itu juga.9
IV.3.2. Terapi medikamentosa
Elevasi kepala 30o dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera
spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurangi tekanan
intrakranial (TIK) dan meningkatkan drainase vena.35
Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan
dexametason (dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), manitol
20% (dosis 1-3 mg/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri
yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang
terbaik. Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan memberikan
fenitoin dengan sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya
fokus epileptogenik dan untuk menggunakan jangka panjang dapat dilanjutkan
dengan karbamazepin. Tri hidroksimetil amino metana (THAM) merupakan
suatu buffer yang dapat masuk kedalam susunan saraf pusat dan secara teoritis
lebih superior dari natrium bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan
intracranial (TIK). Barbiturat dapat digunakan untuk mengatasi tekanan
intracranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari

71

anoksia dan iskemik. Dosis yang biasa diterapkan adalah diawali dengan 10
mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5 mg/kgBB setiap 3
jam serta drips 1 mg/kgBB/jam untuk mencapai kadar serum 3 4 mg%.8,11
IV.3.3. Terapi Operatif 11, 35
1
2

dekompresi dengan trepanase sederhana.


kraniotomi untuk mengevakuasi hematom.

Kriteria paling sederhana yang dipakai sebagai indikasi tindakan operatif


adalah adanya lesi massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm
(kecuali penderita sudah mati otak).11
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk
fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi
operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini disebabkan oleh lesi desak
ruang.8
Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :8
1
2
3

> 25 cc = desak ruang supra tentorial


> 10 cc = desak ruang infratentorial
> 5 cc = desak ruang thalamus
Sedangkan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang

signifikan:8
1
2

Penurunan klinis
Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan

penurunan klinis yang progresif.


Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.

V. KOMPLIKASI
Komplikasi berupa defisit neurologis atau kematian mungkin terjadi. Post
traumatic kejang akibat kerusakan kortikal dapat berkembang 1-3 bulan setelah

72

cedera awal, dengan penurunan frekuensi dari waktu ke waktu. Alkoholisme


meningkatkan risiko kejang pasca trauma.35
Efek epidural hematoma yang tertunda termasuk post concussion
syndrome, yang ditandai dengan sakit kepala, pusing, vertigo, gelisah, lability
emosional, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, dan kelelahan.35

VI. KESIMPULAN
1

Epidural hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi diantara


tulang dan lapisan duramater.

73

Pasien dengan epidural hematoma mengalami hilang kesadaran singkat setelah

trauma kepala, di ikuti interval lusid dan kemunduran neurologik.


Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis Epidural
Hematom yaitu : Computer Tomography (CT-Scan) dan Magnetic resonance

Imaging (MRI).
Terapi pada pasien

dengan

Epidural

Hematoma

Medikamentosa

(menurunkan tekanan intra kranial) dan Operatif (dekompresi dan


5

kraniotomi).
Primary survey mengevaluasi dan mengelolah airway (jalan napas), breathing

(pernafasan), circulation (sirkulasi).


Pemeriksaan airway dengan mengenali ada tidaknya sumbatan jalan napas

dapat dilakukan dengan cara lihat (look), dengar (listen), dan rasakan (feel).
Pengelolaan gangguan pada jalan napas meliputi:
a. Chest thrust, abdominal thrust and back blow
b. Head tilt,Chin lift, jaw thrust
8 Pemeriksaan Breathing untuk melihat adekuatnya nafas atau tidak.
9 Pemberian ventilasi dengan :
a. mouth to mouth
b. mouth to nose
c. mouth to mask
10 Pemeriksaan sirkulasi dengan melihat tanda-tanda vital dan penanganan
7

sirkulasi dengan CPR dengan rasio 30:2 (compression:ventilasi)

VII. AYAT/ SURAH


VII.1. Surah Al Maidah Ayat 2 tentang Tolong Menolong dalam Kebajikan

74









Artinya:
Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu melanggar syi'ar-syi'ar Allah,
dan jangan melanggar kehormatan bulan-bulan haram, jangan (mengganggu)
binatang-binatang had-ya, dan binatang-binatang qalaa-id, dan jangan (pula)
mengganggu orang-orang yang mengunjungi Baitullah sedang mereka mencari
karunia dan keridhaan dari Tuhannya dan apabila kamu telah menyelesaikan
ibadah haji, maka bolehlah berburu. Dan janganlah sekali-kali kebencian(mu)
kepada

sesuatu

kaum

karena

mereka

menghalang-halangi

kamu

dari

Masjidilharam, mendorongmu berbuat aniaya (kepada mereka). Dan tolongmenolonglah kamu dalam (mengerjakan) kebajikan dan takwa, dan jangan tolongmenolong dalam berbuat dosa dan pelanggaran. Dan bertakwalah kamu kepada
Allah, sesungguhnya Allah amat berat siksa-Nya.37
VII.2. Hadis
Berobatlah, karena tiada satu penyakit yang diturunkan Allah, kecuali
diturunkan pula obat penangkalnya, selain dari satu penyakit, yaitu ketuaan (HR
Abu Daud dan At-Tirmidzi dari sahabat Nabi Usamah bin Syuraik).38

DAFTAR PUSTAKA

75

1. Eugene C Lin MD. Imaging in Epidural Hematoma. [online]. 2011 Mei 25


[cited

2012

Desember

5];

Availabe

from:

URL:

http://emedicine.

medscape.com/article/340527-overview
2. Mary D. Nettleman. Hematoma. [online]. 2012 Desember 5 [cited 2012
Desember

5];

Available

from:

URL:

http://www.medicinenet.com/

hematoma/article.htm
3. Egi Kornara Yudha, dkk. Editor. Buku Saku Patofisiologi. Edisi Revisi 3.
Jakarta: EGC; h. 224,225,245.
4. Wismaji Sadewo, Hilman mahyuddin. Hubungan keadaan Klinis, Radiologis,
dan Temuan Operatif terhadap Keluaran Pasien Hematoma Epidural. Dalam:
Basoeki

Wirjawidjojo,

R.M.

Padmosantjojo,

Satyanegara,

M.

sajid

Darmadipura, Umar Kasan, Kahdar Wiriadisastra, Iskandar Japardi. Editor.


Media Bedah Saraf, Official Journal of The Indonesia Neurosurgery Society,
Volume IV. Surabaya: Bagian Ilmu Bedah Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga RSUD. Dr. Soetomo;2006. h. 302, 305,306
5. Michael Jeffrey Aminoff, Editor. Neurology and General Medicine, 4

th

ed.

Philadelphia : Elsevier Health Sciences; 2008. p. 596


6. Huriawati Hartanto, Pita Wulansari, Natalia Suci, Dewi Asih Maharani. Editor.
Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2.
Jakarta: EGC; 2005. h. 736-753, 1018.
7. Alif Dimanti. Editor. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran.
Jakarta: EGC; 2006. P .475-483
8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2.
Jakarta: EGC; 2005.h. 818-9,421-2
9. American College of Surgeons Committee On Trauma. Editor. Advanced
Trauma Life Support for Doctors.

Uniter States of America: American

College of Surgeons Committee On Trauma; 2008. P. 1-16


10. R. Putz dan R. Pabst. Editor. Anatomi Kepala. Atlas Anatomi Sobotta. Jilid: 1
Edisi 22. Jerman: Elsevier GmbH; 2007.h. 261.
11. Satyanegara. Editor. Ilmu Bedah Saraf Edisi IV. Jakarta: PT gramedia Pustaka
Utama; 2010. h. 156-7,212,213,219
12. Seri PPGD. Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General Emergency
Life Support (GELS). Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu
(SPGDT). Cetakan Ketiga. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
Departmen Kesehatan R.I. 2006
76

13. Setiyohadi Bambang, Imam Subekti. Pemeriksaan Fisis Umum dalam: Aru
W.Sudoyo,dkk. Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.
Jakarta: InternaPublishing; 2006. h.22-3
14. Wexner Medical center, The Ohio State University. Anatomy of Respiratory
System. [Online]. 2011 Maret 26 [cited 2012 Desember 10]; Available from:
URL:http://medicalcenter.osu.edu/patientcare/healthcareservices/lung_disease
s/about/anatomy/Pages/index.aspx
15. Anatomy and Phisiology. In: Tracheostomy Care Handbook. SIMS Portex Inc.
p. 5-8
16. Rudolph W. Koster. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010 Section 2. Adult basic life support and use of automated
external defibrillators. [online]. 2010 oktober 19 [cited 2012 Desember 10];
Available from: URL: http://resuscitation- guidelines.articleinmotion.com
/article/S0300-9572(10)00435-1/aim/adult-bls-sequence
17. Robert. Clinical Procedures in emergency Medicine, 5th ed. [Online]. 2009
Mei

23.

[cited

2012

Desember

15

];

Available

from:

URL:

http://www.mdconsult.com
18. Intensif Care Unit HCU RSD dr. Soebandi. Breathing Management. [online].
2009

Mei

09.

[cited

2012

Desember

2012];

Available

from:

URL:http://intensifcareunithcursddrsoebandi.com/2009/05/airway-breathingcirculation-management.html
19. Mark W. Witching. Editor. Advanced Assessment and Treatment of Trauma.
United Stated of America : Library of Congress Cataloging in Publication
Data; 2010. p. 331
20. Healthcare. Nasopharyngeal Tube, Oropharyngeal Tube. Endotracheal tube.
[Online] 2009 June 13 [cited 2012 December 15]; available from: URL:
http://medicalsupply.en.hisupplier.com/product-847151-NasopharyngealTube.html
21. GAP medical Pty. Ltd. Easy Grip Bag-Valve-Mask Resuscitators. [Online]
2013

[cited

2013

Maret

21];

available

from:

URL:

http://www.gapmedical.com.au/index.php?cPath=4_12
22. Alat kesehatan. Oxycan. [Online] 2010 [cited 2013 Maret 21]; available from:
URL: http://www.alatkesehatan.com/index.php/detailitem/oxycan

77

23. Theopilus Buranda, dkk. Editor. Anatomi Umum, System Cardiovasculer.


Makassar: Bagian Anatomi Fakultas kedokteran Universitas Hasanuddin;
2008. H. 53.
24. Nella Yesdelita. Editor. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Edisi 6. Jakarta:
EGC; 2011. h. 328.
25. Thomas R. Gest. Cardiovasculer System Anatomy. [online]. 2012 February
29. [cited 2012 December 15. Available from: URL: http://emedicine.
medscape.com/article/1948510-overview
26. K.S. Pangumbaraan. Editor. Mencermati berbagai gangguan pada darah dan
pembuluh darah. Jogjakarta: DIVA press (anggota IKAPI); 2010. h.121-2
27. Lisa Stock. Editor. Ensiklopedia tematis eyewitness tubuh manusia. Jakarta:
Erlangga; 2010 h.42-3
28. Arif Mansjoer. Resusitasi Jantung Paru dalam: Aru W.Sudoyo,dkk. Editor.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: InternaPublishing;
2009. h.229
29. Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. Keterampilan Prosedural Terapi
Cairan dan Elektrolit. [online]. 2011 [cited 2013 Maret 18]; Available
from:URL:http://repository.unand.ac.id/15473/4/Penuntun_Skills_Lab_29071
1_OK.pdf
30. Symposium Update on Fluid Resuscitation by Anesthesiology Departement,
Makassar, 31 Agustus 2008, dibawakan oleh dr. Ramli.
31. Rumus hitung. Cara Menghitung Tetesan Infuse. [online]. 2013 [cited 2013
Maret 18]; Available from:URL: http://rumushitung.com /2012/12/16/caramenghitung-tetesan-infus/
32. Matthew A. Carter. Cardiopulmonaryresucitation. [online]. 2012 September
24.[cited

16

Desember

2012].

Available

from:

URL:

http://www.cardiopulmonaryresuscitation.net
33. Khan Sherief. AHA CPR Guidelines 2010. [Online]. 2010 November 5. [cited
2010

Desember 15]; Available from: URL: http://anaesthesia.com /

2010/11/aha-cpr-guidelines-2010.html
34. Steven Rosonke, Eric Legome. Head Trauma, The Journal of Emergency
medicine, Volume 31, Issue 4, pages 421-425. [online]. 2006 November 3
[cited

2012

Desember

15];

Available

from:

URL:

http://www.sciencedirect.com

78

35. Daniel D. Price, MD. Epidural Hematoma in Emergency Medicine Clinical


Presentation. [online]. 2012 November 9 [cited 2012 Desember 2]; Available
from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/824029-clinical#a0218
36. Steven Igou. Epidural Hematoma. [online]. 4 June 2011 [cited 2012 Desember
15]; Available from: URL: http://www.braininjury.com/epidural-subduralhematoma.shtml
37. Anwar Abu Bakar. Editor. Al-Quran dan Terjemahannya Jus 1-30
[transliterasi]. Bandung; Penerbit Sinar Baru Algensindo; 2010 hal 207.
38. Daldiyono. Editor. Menuju Seni Ilmu Kedokteran. Bagaimana Dokter Berpikir
dan Bekerja. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama; 2006. h. 368.

79