Bone Metastasis

Juarni Sudarsono, Linda, Amir

I. Pendahuluan
Metastasis adalah produk akhir dari proses evolusi dimana berbagai
macam interaksi antara sel kanker dan perubahan lingkungan mikro sel tersebut
menyebabkan sel-sel untuk tidak tunduk terhadap aturan yang sudah terprogram .
Sel tumor berkembang di habitat jaringan baru dan pada akhirnya menyebabkan
disfungsi organ dan bahkan kematian. Pengetahuan tentang molekul-molekul dan
proses yang terlibat dalam metastasis, dapat memimpin kita ke pendekatan yang
efektif dan terarah untuk mencegah dan mengobati metastasis kanker.
Metastasis tulang adalah komplikasi yang paling sering dari kanker.
Insidensi pasti dari metastasis tulang tidak diketahui, tetapi diperkirakan bahwa
350.000 orang meninggal dengan metastasis tulang setiap tahunnya di Amerika
Serikat. Selanjutnya, setelah tumor bermetastasis ke tulang, mereka biasanya
tidak dapat disembuhkan, hanya sekitar 20 persen pasien kanker payudara masih
hidup selama lima tahun setelah terjadinya metastasis.2
Metastasis osteolitik dapat menyebabkan nyeri yang sangat berat, patah
tulang patologis, hiperkalsemia yang mengacam jiwa, kompresi medulla spnalis,
dan sindrom kompresi saraf lainnya. Pasien dengan metastasis osteoblastik
memiliki gejala nyeri tulang dan fraktur patologis karena rendahnya kualitas
tulang yang dihasilkan oleh osteoblas. Oleh karena itu, metastasis tulang
merupakan komplikasi yang sangat serius dan memerlukan biaya yang besar2
1

Penentuan stadium yang akurat berperan penting dalam evaluasi banyak

kasus keganasan karena hal tersebut berperan dalam menentukan terapi. Karena
stadium dan angka harapan hidup sangat berhubungan, maka prognosis juga
ditentukan oleh penentuan stadium. Metastasis dari banyak tumor padat ke tulang
diklasifikasikan sebagai metastasis jauh yang terjadi melalui aliran darah
(penyebaran jarang melalui arteri, lebih sering melalui venous emboli ) dan tumor
dianggap sebagai stadium IV. Adanya metastasis tulang mengeliminasi operasi
sebagai terapi pilihan, umumnya terapi dilakukan dengan menggunakan
kemoterapi, terkadang ditambahkan radioterapi pada lesi yang bergejala3,4

II. Epidemiologi
Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling
sering ditemukan pada Kanker payudara (4785%), Prostat (54 85%), Ginjal
(33 40%), Paru-paru (32%) dan Thyroid (28 60% ). Kanker pada saluran
cerna, sarcoma dan saluran kemih jarang bermetastasis ke tulang. Sekitar 65
75% penderita kanker payudara stadium lanjut akan mengalami metastasis tulang
paling sering terjadi pada tulang yang mempunyai banyak sumsum tulang merah
seperti pada (dalam susunan frekuensi yang makin menurun) tulang vertebra
terutama segmen thorakal. Segmen lumbosakral merupakan tempat predileksi
metastasis kanker prostat, pelvis dan sakrum, proksimal femur, costa, cranium,
proksimal humerus, skapula dan sternum. Metastasis jarang terjadi ke tulang
carpalia dan tarsalia, dan apabila terjadi, 50% kasus berasal dari bronkus. 3,45,6

Kasus metastase tulang 50 sampai 100 kali lebih sering ditemukan

daripada keganasan tulang primer. Bahkan, penemuan kasus lesi metastasis pada
tulang merupakan suatu signifikansi klinis yang besar karena menunjukkan
bahwa tumor primer tidak dapat disembuhkan meskipun dengan pembedahan.7

III.

Anatomi
Tulang adalah jaringan hidup yang terdiri terdiri dari kombinasi sel-sel

dan matriks ekstraselular organik yang diletakkan oleh sel-sel tersebut. Matriks
ekstraselular

(osteoid)

terdiri

dari

kombinasi

serat

kolagen

dan

gel

mucopolysaccharide yang merupakan bahan dasar. Bahan dasar (Osteoid) ini

memberikan sifat elastik pada tulang yang berperan penting terhadap daya
tarikannya. Pengendapan kristal hidroksiapatit (terutama kalsium fosfat) dalam
matriks ini membuat tulang berstruktur keras, memberikan kekuatan terhadap
tekanan. Bagian-bagian tulang meliputi epiphysis, physis atau lempeng
pertumbuhan, metaphysis, dan diaphysis.7
Sel-sel tulang dikelompokkan menjadi osteoblas, osteosit

dan

osteoklas, yang masing-masing mempunyai fungsi tersendiri. Osteoblas

menghasilkan kolagen dan proteoglikan serta melepaskan ion kalsium, ion fosfat
dan berbagai enzim yang digunakan untuk membentuk kristal hidroksiapatit.
Setelah serangkaian proses, terbentuklah matriks tulang yang termineralisasi.
Osifikasi atau osteogenesis adalah proses pembentukan tulang oleh osteoblas.
Sesudah osteoblas dikelilingi oleh matriks tulang, ia menjadi sel tulang yang
matur yang disebut sebagai osteosit. Osteosit menjadi kurang aktif dibandingkan

dengan osteoblas, tetapi mereka berkemampuan untuk memproduksi komponen

yang diperlukan untuk memelihara matriks tulang. Osteoklas adalah sel yang
besar, yang mempunyai beberapa nukleus dan bertanggung jawab atas resorpsi
atau penghancuran tulang. Osteoklas menghancurkan tulang saat sel tersebut
kontak langsung dengan matriks tulang yang termineralisasi. Osteoblas
membantu resorpsi tulang dengan cara memproduksi enzim yang menghancurkan
lapisan tipis yang meliputi tulang. 8
Pertumbuhan tulang dimediasi oleh hormon pertumbuhan. Tulang
bertambah panjang melalui penambahan kondrosit baru pada lempeng
pertumbuhan yang berbatasan dengan epifise. Sel-sel tulang rawan ini tidak
memiliki pembuluh darah dan menerima nutrisi secara difusi melalui osteoid.
Seiring dengan mineralisasi sel tulang rawan ke arah ujung metafise, suplai
darahnya terputus dan akhirnya mati. Osteoklas bergerak untuk membersihkan
kondrosit yang mati, dan osteoblas bergerak ke dalam jaringan tulang tepatnya
pada sisa-sisa kartilago. Osteoblas secara harfiah merupakan pembentuk tulang,
sebaliknya osteoklas justru penghancur tulang, yang mengeluarkan asam untuk
melarutkan kristals hidroksiapatit dan enzim-enzim yang merusak matriks
organik. Meskipun osteoblas terjebak di dalam tulang , dan kemudian dikenal
dengan osteosit, mereka tidak mati karena adanya jaringan kanalikuli

yang

membawa nutrisi.7
Klasifikasi dari tulang:
1. Tulang panjang - tulang-tulang lengan, tungkai, tangan, dan kaki (tapi bukan
tulang pada pergelangan tangan dan pergelangan kaki). Batang dari tulang
panjang adalah diafise, dan ujung-ujungnya disebut epifise (lihat Gambar.
dibawah). Diafise terbuat dari tulang kompakta dan berongga yang
4

membentuk saluran didalamnya. Saluran ini (atau rongga medulla) berisi

sumsum tulang berwarna kuning, yang sebagian besar merupakan jaringan
lemak. Epifise terbuat dari tulang spongiosa, ditutupi oleh lapisan tipis tulang
kompakta. Sumsum tulang merah mengisi epifise pada tulang anak-anak, dan
sebagian besar digantikan oleh sumsum tulang kuning pada tulang dewasa.
2. Tulang pendek - tulang pergelangan tangan dan pergelangan kaki.
3. Tulang pipih - tulang rusuk, tulang belikat, tulang pinggul, dan tulang
tengkorak.
4. Tulang Irregular - tulang vertebra dan wajah.9
Tulang pendek, tulang pipih dan tulang irregular terdiri dari tulang
spongiosa dan dilapisi oleh lapisan tipis dari tulang kompakta. Sumsum tulang
merah dapat ditemukan pada tulang spongiosa.9

IV.Patogenesis

Gambar 1. Jaringan tulang 9

Sampai saat ini, bagaimana mekanisme terjadinya metastasis tulang belum

semua diketahui secara pasti, diduga produk dari sel tumor, lingkungan mikro
dalam sumsum tulang dan aktivasi faktor-faktor dalam tulang berperan dalam
terjadinya destruksi tulang. 5

Beberapa faktor yang berperan dalan terjadinya metastasis kanker ke tulang

yaitu : 2

Aliran darah yang banyak pada sumsum tulang, yang menjadikannya

tempat yang disukai sel kanker untuk bermetastasis

Sel kanker menghasilkan molekul adhesi yang menyebabkan menempelnya
sel kanker pada sel stroma sumsum tulang dan matriks tulang. Adanya
proses adhesi ini meningkatkan produksi faktor-faktor angiogenik dan
faktor-faktor resorpsi tulang yang akan meningkatkan pertumbuhan kanker

di tulang.
Tulang merupakan sumber dihasilkannya faktor-faktor pertumbuhan
(transforming growth factor
fibroblast

growth

factors,

, insulin-like growth factors I dan II,

platelet

derived

growth

factors, bone

morphogenic protein dan kalsium). Faktor-faktor ini dihasilkan dan

teraktivasi pada proses resorpsi tulang dan merupakan tanah yang subur
untuk pertumbuhan sel kanker ( seed-and-soil hypothesis).
Tulang biasanya mengalami perbaikan terus menerus dengan adanya
respon dari stres mekanik melalui interaksi secara dinamis yang diperantarai oleh
osteoklas dan osteoblas yang berfungsi menyerap kalsium dan memperbaiki
tulang secara bergantian. Matriks tulang yang termineralisasi yang mengandung
banyak faktor pertumbuhan akan melepaskan faktor-faktor ini selama proses
diatas. 10
Remodeling tulang dimulai dengan aktivasi osteoklas oleh peristiwa
lokal seperti pelepasan interleukin-1 (IL-1) yang kemudian merangsang resorpsi

tulang dan pelepaskan faktor pertumbuhan lain. Faktor-faktor pertumbuhan itu

antara lain transforming growth factor

(TGF-) dan insulin-like growth

factors II (IGF-II), keduanya meningkatkan proliferasi dan diferensiasi

osteoblast, yang kemudian membentuk tulang baru di lokasi resorpsi, dengan
demikian mempertahankan integritas tulang dan memperkuat tulang.10
Tulang adalah lokasi yang paling sering mengalami metastasis pada
kanker tingkat lanjut dan metastasis sel tumor ke matriks tulang melibatkan suatu
proses yang kompleks. Metastasis tulang terjadi ketika sel-sel tumor primer
melepaskan diri dari tempat asal mereka dengan membentuk pembuluh darah
baru dan menyelinap masuk ke dalam pembuluh darah tersebut. Sel-sel tumor
kemudian membentuk agregat dan akhirnya menempel pada sel endotel
pembuluh darah kapiler tulang yang letaknya jauh dari tempat asalnya.
Selanjutnya, sel-sel tersebut keluar dari sirkulasi lalu menginvasi stroma sumsum,
dan akhirnya menginvasi endoteal permukaan tulang (yaitu, pada perbatasan
korteks dan sumsum tulang) dan berkembang menjadi lebih banyak. 10
Selain faktor pertumbuhan yang banyak di dalam matriks mineral
tulang, sumsum tulang terdiri dari sel-sel induk hematopoietik, sel stroma, dan
sel-sel untuk kekebalan tubuh badan yang melepaskan sejumlah sitokin dan
faktor pertumbuhan. Lingkungan mikro yang subur mendorong pertumbuhan selsel tumor yang telah bermigrasi ke tulang. Setelah sel tumor berkembang di
tulang matriks, mereka mengeluarkan sejumlah besar faktor pertumbuhan yang
merangsang aktivitas osteoklas dan/atau osteoblas dan mengganggu proses
remodeling tulang yang normal. Aktivasi dari osteoklas dan resorpsi tulang
menyebabkan pelepasan lebih lanjut faktor pertumbuhan tulang yang
7

meningkatkan kelangsungan hidup dan proliferasi dari sel-sel tumor. Akibatnya,

homeostasis normal tulang terganggu dan kemudiannya terjadi resorpsi tulang
secara berlebihan. 10

Gambar 2. Mekanisme Metastasis tumor ke tulang 10

V. Diagnosis
a. Gambaran Klinik
Berikut ini adalah beberapa gejala yang muncul pada metastasis
tulang: 3,11,12

Nyeri tulang. Nyeri adalah gejala yang paling sering terjadi dan biasanya
merupakan gejala yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Awalnya neyri
dirasakan hilang timbul. Nyeri cenderung lebih terasa pada waktu malam
hari atau pada saat berbaring dan berkurang dengan adanya pergerakan.
Akhirnya nyeri makin terasa, menghebat dan dirasakan terus menerus
serta memberat saat beraktivitas. Tidak semua nyeri mengindikasikan

adanya metastasis (nyeri juga dapat timbul pada osteomyelitis, arthritis

atau aktivitas yang berlebihan).

Fraktur. Metastasis dapat melemahkan tulang, sehingga berisiko
mengalami fraktur. Pada beberapa kasus, fraktur merupakan tanda awal
metastasis tulang. Kemungkinan fraktur patologik dipertimbangkan
apabila kekuatan trauma pada tulang adalah kurang dibandingkan
kekuatan trauma yang menyebabkan fraktur pada tulang sehat. Tulang
tungkai, tulang lengan dan vertebra adalah yang paling sering mengalami
fraktur. Nyeri yang tiba-tiba pada tulang belakang mengindikasikan

adanya kolaps dari vertebra.

Kompresi medulla spinalis. Saat kanker bermetastasis ke vertebra, ia
akan menekan medulla spinalis. Tekanan pada medulla spinalis tidak
hanya menyebabkan nyeri, tetapi juga menyebabkan anesthesia atau
kelumpuhan/kelemahan pada tungkai dan lengan, gangguan pada usus
atau kandung kemih (misal: gangguan miksi) dan antesthesi pada daerah

abdomen.
Hiperkalsemia. Terjadi karena tingginya pelepasan cadangan kalsium
dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan,
mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran. Dan

jika tidak diterapi dapat menyebabkan koma.

Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, dapat timbul gejala lainnya
sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi sehingga
pasien merasa lelah, lemas dan sesak. Apabila sel darah putih yang
terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi yang

menimbulkan gejala demam, menggigil, kelelahan atau nyeri. Sedangkan

gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.
b. Pemeriksaan Radiologi
Radiografi tetap menjadi metode terbaik dalam menggambarkan
metastasis tulang. Gambaran yang spesifik dari metastasis tulang seringkali
memungkinkan kita menduga tumor primer dari lesi metastasis. Lesi pada
tulang dikategorikan berdasarkan gambaran radiologik menjadi:

2,5,6,10,13

1. Osteolitik, adalah yang tersering ditemukan dan merupakan hasil dari

peningkatan aktivitas osteoklas disertai penurunan aktivitas osteoblast.
Hal ini menyebabkan tingginya tingkat resorpsi secara abnormal. Contoh
dari tipe osteolitik adalah multipel myeloma. Selain itu juga kanker paruparu dan sebagian besar kanker payudara. Lesi ini terbagi menjadi 3 tipe,
yaitu:
a. Lesi geografik: lesi besar, tunggal, lesi litik jelas, besar > 1 cm dengan
tepi batas tegas. Lesi ini menggambarkan perkembangan metastasis
yang tumbuh lambat.
b. Lesi Motheaten: multipel, berukuran 2-5mm, tepi biasanya tidak tegas
c. Lesi permeatif: ukuran 1 mm, terutama didalam korteks. Biasanya
terjadi dimana metastasis sangat agresif.
2. Osteoblastik ( sklerotik ) ditandai oleh adanya peningkatan pembentukan
tulang disekitar sel tunor, tetapi juga disertai aktivitas osteolitik yang
tidak seimbang dan peningkatan yang signifikan dalam hal pergantian
tulang, hal ini dibuktikan oleh meningkatnya petanda resorpsi tulang pada
serum dan urine pasien. Contoh dari tipe ini adalah kanker prostat.
3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik.

10

Foto Polos
Lesi biasanya muncul pada rongga medulla, meluas dan merusak
tulang spongiosa dan kemudian mencapai korteks. Hal ini menyebabkan
foto polos kurang sensitif pada fase awal (foto polos kurang dapat
menunjukkan lesi pada medulla). Hanya lesi litik dengan ukuran 2 cm saja
yang dapat tervisualisasi. Bahkan pada kondisi osteoporotik, lesi yang
besarpun dapat tidak terdeteksi 4,6,13

Gambar 3. Foto kepala posisi

lateral memperlihatkan gambaran
metastasis pada tulang dengan lesi
campuran (osteolitik-osteoblastik)6

Gambar 4. Foto distal femur yang

menunjukkan
gambaran
lesi
metastasis osteolitik pada wanita 51
tahun dengan kanker payudara.6

Gambar 5. Foto tulang posisi

memperlihatkan
lesi
11 lateral
metastasis osteoblstik pada CV L2
pada laki-laki 54 tahun dengan
kanker prostat. 6

Gambar 6. Tampak lesi metastasis

osteolitik yang destruktif dan meluas
pada metacarpal 1 pada pasien laki-laki
usia 55 tahun dengan kanker paru-paru.
6

Nuclear Imaging (Skintigrafi)

Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada
seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Indikasi pemeriksaan
ini: penentuan stadium pada pasien yang asimptomatik, evaluasi nyeri
yang persisten dan tidak memburuk, pada kasus dengan lesi yang tidak
tampak pada foto polos, menetukan luas daerah yang terkena pada pasien
dengan lesi yang tampak pada foto polos, membedakan lesi metastasis
dari fraktur traumatic dengan melihat pola daerah yang terlibat dan
menentukan respon terhadap terapi. 6
Tidak semua metastasis dapat dideteksi dengan skintigrafi tulang.
Seperti pada tumor yang tidak menimbulkan respon osteoblastik seperti
multipel myeloma dan limfoma serta pada tumor dengan lesi < 2 mm.6

12

Gambar 7. Skintigrafi yang

menunjukkan metastasis tulang
pada pria 60 tahun dengan
ckanker nasofaring. Gambaran
Computed Tomography scanning (CT scan)
ini menunjukkan distribusi
Pemeriksaan CT scan tidak digunakan
untuklesi
deteksi
metastasis
multipel
fokal
yang
tersebar pada vertebra, costa
tulang , namun sangat berguna untuk konfirmasi lesi 6yang meragukan dan
dan pelvis.
tidak tampak pada foto polos. Kegunaan lain CT scan adalah untuk
melihat keterlibatan jaringan lunak disekitarnya. 6,13

Gambar 8. CT scan potongan axial

menunjukkan
lesi
osteolitikGambar
CT scan vertebra
potongan
osteoblastik
pada 9. corpus
yangwanita
menunjukkan
lesi
thoracalis axial
seorang
44 tahun
6
osteolitikparu.
yang mendestruksi
dengan carcinoma
pada acetabulum kiri pada
seorang wanita dengan kanker
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
vulva. Tampak perluasan
jaringan
ke tulang
dalam
MRI merupakan metode paling sesuai
untuk luuak
memeriksa
6
rongga pelvis.
vertebra, karena dapat memberikan gambaran yang lebih detail tentang
penyebab lesi tulang pada skintigrafi tulang dan lebih sensitif untuk
mendeteksi metastasis kecil di medulla. MRI juga memberikan gambaran
yang lebih jelas pada jaringan lunak sehingga dapat digunakan untuk
melihat apakah ada penekanan pada medulla spinalis.13
Penyebaran metastasis pada sumsum tulang belakang ditandai oleh
waktu relaksasi yang panjang pada T1, sedangkan waktu relaksasi pada
T2 bervariasi tergantung morfologi dari tumor. Lesi tampak sebagai area

13

hipointens yang fokal atau difus pada T1-weighted dan area dengan iso
atau hiperintens pada T2-weighted. 13

Gambar 10. T2-weighted potongan

sagital spin-echo menunjukkan lesi
hypointens pada CV T10 dan L3 pada
pria 66 tahun dengan kanker paru.
Tumor ini melibatkan pedikel T10.6

Gambar 11. MRI potongan sagital

short-tau inversion recovery dari
seorang pria 68 tahun dengan kanker
tiroid. Tampak penekanan yang hebat
pada vertebra L1 dengan retropulsi.
CV T11-L2 yang terkena tampak
hiperintens, buldging kearah posterior
dari corpus vertebra dan dan
penyempitan rongga medulla spinalis.6

14

Gambar 12. T1-weighetd spin echo potongan axial dengan kontras

gadolinium pada perempuan usia 43 tahu dengan kanker payudara.
Tampak lesi pada CV T3 yang ring enhanced (panah biru) dan tampak
pula lesi metastasis yang ekspansil pada costa sisi kiri (panah merah). 6

VI.

Diagnosis banding14,15

1. Multiple Myeloma (Diffuse Malignant Plasma Cell Proliferation)

Multiple myeloma dan metastasis merupakan dua penyebab paling umum
lesi multipel tulang pada pasien usia lanjut. Multipe myeloma adalah proses
neoplastik

dari

sel

plasma

dan

melibatkan

sumsum

tulang.

Namun, dalam banyak kasus, tidak menimbulkan banyak respon osteoblastik.

Karena itu skintigrafi tulang pada pasien ini biasanya normal (tidak tampak hot
spot), oleh karena skintigrafi tulang tidak digunakan untuk mengevaluasi
perluasan penyakit.16
Multiple myeloma merupakan tumor ganas yang berasal dari sumsum
tulang, yang paling sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor ganas organ
tubuh, serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang. Lokasi yang
paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga, sternum dan

15

tengkorak. Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun dan lebih sering
ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. 17
Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap, nyeri pinggang
yang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak.
Gejala-gejala umum seperti anemia, kaheksia, anoreksia, muntah-muntah,
gangguan psikis dan kesadaran juga dapat ditemukan. Penderita sering datang
dengan fraktur patologis terutama pada vertebra oleh karena proses destruksi
yang hebat. 17

Pemeriksaan radiologik yang dianjurkan pada multipel myeloma adalah

bone survey. Pada foto rontgen densitas tulang terlihat berkurang akibat
osteoporosis dengan daerah-daerah osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada
sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil
(punched out) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas
tegas. Mungkin dapat ditemukan adanya penipisan korteks tulang.17,18

Foto polos
Gambar 13. Foto kepala posisi
lateral pada perempuan usia 60
tahun dengan multipel myeloma.
Tampak lesi litik yang punch out
dan berukuran sama serta tidak
mempunyai tepi yang sklerotik.
Terkadang tampilan seperti ini dapat
muncul pada metastasis tulang1 9

16

Gambar 14. Multiple myeloma. A. Foto distal femur

posisi lateral pada wanita 65 tahun yang menunjukkan
multiple lesi osteolitik. B. Foto elbow posisi AP
CT menunjukkan
scan
multiple lesi osteolitik dan scalloping dari
endosteal korteks. 1 9

Gambar 15. CT scan glenoidalis potongan

axial. Tampak lesi berbatas tegas dengan
gambaran yang khas dari multipel myeloma,
korteks masih intak. 18

Gambar 16. CT scan glenoidalis potongan

axial dari pasien yang sama dengan gambar
15.. Foto diambil 1 tahun kemudian. Tampak
lesi berkembang secara signifikan, meluas ke
prosesus korakoid dan merusak korteks dari
glenoidalis. 18

MRI
Multipel myeloma tampak sebagai lesi bulat hipointens terhadap

muskulus pada T1-weighted, dan hiperintens pada T2-weighted.18

17

Gambar 17. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus . (A)

T1-weigted potongan coronal. (B) T2-weighted.18

Gambar 18. Gambaran multipel myeloma pada MRI humerus

potongan axial. (A) T1-weigted. (B) T2-weighted.18

2. Osteomyelitis
Osteomyelitis adalah infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat
disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik (m.tuberculosa, jamur).
Osteomyelitis selalu dimulai dari daerah metafise karena pada daerah tersebut
peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. 20

18

Osteomyelitis pada fase akut ialah fase sejak terjadinya infeksi sampai 1015 hari. Pada osteomyelitis kronik biasanya rasa sakit tidak begitu berat, anggota
yang terkena merah dan bengkak atau disertai adanya fistel.20

Foto polos
Pada fase akut, gambaran radiologik tulang tidak menunjukkan kelainan,

hanya tampak edema pada jaringan lunak disekitarnya. Selanjutnya (10-14 hari
kemudian) tampak osteopenia lokal, periosteal reaction bahkan sklerosis perifer.
Pada osteomyelitis kronis, foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda-tanda
porosis dan sklerosis tulang, penebalan periostium , elevasi periosteum dan
mungkin adanya sekuestrum dan involukrum. Salah satu bentuk variasi dari
osteomyelitis kronis adalah abses brodie. 14,16,17

Gambar 19. Foto distal tibia posisi AP pada

osteomyelitis kronis. Tampak abses brodie pada area
yang terinfeksi (kepala panah). Tampak reaksi
periosteal di bagian medial (anak panah).16

19

Gambar 20. Foto tibia posisi lateral pada pasien

osteomyelitis kronis. Tampak periosteal reaction
disekitar tibia. 16

CT scan
CT lebih unggul dibandingkan foto polos dan MRI dalam memperlihatkan

batas tulang dan dalam mengidentifikasi sekuestrum/involukrum. Gambaran

lainnya sama dengan pada foto polos. 14

Gambar 21. CT scan potongan axial.

Menunjukkan osteomyelitis kronis dari tibia
kanan. 14

MRI
Paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi komplikasi pada

jaringan lunak sekitar.

- T1: bagian sentral tampak iso hingga hipointens (cairan) dan dikelilingi
oleh sumsum tulang yang lebih hipointens dibandingkan sumsum tulang
yang normal, hal ini karena edema. Pada pemakaian kontras, tampak

20

penyangatan dari sumsum tulang, tepi abses, periosteum dan jaringan lunak
-

sekitar
T2: edema dari sumsum tulang. Bagian tengah tampak hiperintens (cairan).

Gambar 22. MRI genu potongan sagital. (A) T1Skintigrafi

tulang (B) T2-weighted Tampak sekuestrum pada distal
weighted
14
Terjadi
peningkatan
aktivitas osteoblas yang menyebabkan peningkatan
femur.

ambilan kadar radiotracer di sekitar tulang. Gambaran ini sangat sensitif tapi
tidak spesifik. 14

VII. Penatalaksanaan 12,21

Terapi non pembedahan:

Radioterapi
Radiasi sangat efektif dan salah satu terapi yang paling sering digunakan

untuk mengurangi gejala pada pasien yang tidak dapat disembuhkan. Dengan
membunuh sel kanker, radiasi mengurangi nyeri, menghentikan pertumbuhan sel

21

kanker dan dapat mencegah fraktur. Radiasi juga dapat digunakan untuk
mengontrol sel kanker setelah operasi rekonstruksi fraktur.

Medikasi
- Kemoterapi. Digunakan berbagai macam obat untuk menghancurkan sel
kanker. Karena obat tersebut mengenai seluruh sistem, sel sehat pun dapat
-

mengalami kerusakan, termasuk leukosit dan trombosit.

Terapi endokrin/hormonal. Digunakan hormon pada beberapa tipe kanker.
Hormon tersebut dapat membantu sel kanker berkembang dan menyebar
atau dapat membunuh kuman dan mencegah sel kanker berkembang biak.
Terapi meliputi peningkatan hormon atau penghambatan produksi
hormone yang terlibat. Kanker payudara dan kanker prostat adalah contoh

kanker yang diterapi dengan terapi hormonal.

Bisfosfonat
Obat ini membantu mencegah kerusakan tulang dengan cara mengganggu
aktivitas osteoklas. Bifosfonat juga digunakan untuk mengatasi nyeri dan
hiperkalsemia.

Pembedahan
Tujuannya adalah mengurangi nyeri, mengurangi ketergantungan terhadap
analgetik,

mengembalikan

kekuatan

tulang

kemampuan untuk melakukan aktivtas sehari-hari.

22

dan

mendapatkan

kembali

Gambar 23. (kiri) foto x ray ini menunjukkan

defek yang diisi dengan semen tulang pada
tulang femur. Plate and screw dipasang untuk
menyokong tulang. (kanan) pada foto ini, os
femur distabilisas oleh intramedullary nail dan
screw khusus. 21

VIII. Prognosis
Secara keseluruhan, sekali terjadi metastasis tulang, angka harapan hidup
pasien menurun secara drastis. Sebagai contoh, angka harapan hidup 5 tahun pada
pasien dengan kanker prostat adalah 93%, tetapi bila terjadi metastasis tulang,
masa harapan hidup pasien menjadi hanya 29 bulan. Kebanyakan pasien dengan
metastasis tulang mempunyai masa harapan hidup 6-48 bulan. Secara
keseluruhan, pasien dengan kanker payudara dan prostat, memiliki kemungkinan
hidup yang lebih ama dari pada pasien kanker paru-paru. Pasien dengan Renal
Cell Carcinoma atau kanker thyroid mempunyai angka harapan hidup yang
bervariasi. 15

23

DAFTAR PUSTAKA
1. Chiang, AC dan Joan,M. Molecular Basis of Metastasis. The New England
Journal of Medicine. 2008. Massachusetts Medical Society.
2. Roodman, GD. 2004.Mechanisms of Bone Metastasis. The New England
Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society.
3. Whitman,DE dan Douglas,R. 1999. Radioguided Surgery. USA: Landes
Bioscience.
4. Grainger dan Allison. 2001. Diagnostic Radiology: a text book of Medical
Imaging 4th ed. China : Churchill Livingstone
5. Thabry, R dan Daniel, S. 2008. The Clinical Pathology and Medical Imaging
of Bone Metastases in Breast Cancer Patients: a review. The Indonesian
Journal of Medical Science Vol.1
6. Peh, Wilfred CG, et al. Imaging in Bone Metastasis [homepage on the
internet]. Medscape. [Updated 2011 May 25; cited 2013 February 14].
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/387840
7. Gundarman,RB. 2006. Essential Radiology. New York: Thieme
8. Seeley, et al. 2004. Anatomy and physiology,Sixth edition.

The

McGrawHill Companies.
9. Scanlon, CV dan Tina,S. 2007. Essential of Anatomy and Physiology 5 th
edition. USA: F.A Davis Company
10. Lipton,A. Pathophysiology of Bone Metastases: How This Knowledge May
Lead to Therapeutic Intervention [homepage on the internet]. The Journal of
Supportive Oncology. [Updated 2004 May/June; cited 2013 February 14].
Available from: http://www.SupportiveOncology.net
24

11. Anonymous. Bone Metastasis Overview [homepage on the internet].

American Cancer Society. [Updated 2012 April 11; cited 2013 February 14].
Available from: http://www.cancer.org.
12. Anonymous. Bone Metastasis [homepage on the internet].

Novartis

Oncology. [Updated 2007; cited 2013 February 14]. Available from:

www.novartisoncology.com
13. Sudoyo, AW, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V.
Jakarta: Interna Publishing
14. Alsalam, H, et all. Osteomyelitis
Radiopaedia.org.

[cited

2013

[homepage

February

24].

on

the

Available

internet].
from:

http://radiopaedia.org/articles/osteomyelitis
15. Chansky, AH. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. WebMD
LLC. [Updated 2012 October 12; Cited 2013 February 24]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1253331-overview#showall
16. Ahuja, AT, et al. 2006. Case Studies In Medical Imaging. New York :
Cambridge University Press
17. Rasjad,C. 2009. Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Jakarta: Yarsif
Watampone
18. Mulligan, M. Multiple Myeloma Imaging [homepage on the internet].
WebMD LLC. [Updated 2011 May 18; Cited 2013 February 24]. Available
from: http://emedicine.medscape.com/article/391742-overview#showall
19. Greenspan,A, et al. 2007. Differential Diagnosis in Orthopaedic Oncology
2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins
20. Mansjoer,A, et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius
21. Anonymous. Metastatic Bone Disease [homepage on the internet]. The
American Academy of Orthopedic Surgeons. [Cited 2013 February 24].
Available from: http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00093

25

26