Anda di halaman 1dari 19

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani,
bermanifestasi sebagai kejang otot paroksismal, diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekakuan
tonus otot ini selalu tampak pada otot masseter dan otot-otot rangka.
Penyebab penyakit seperti pada tetanus neonatorum, yaitu Clostridium tetani yang hidup
anaerob, berbentuk spora selama di luar tubuh manusia, tersebar luas di tanah. Juga terdapat di
tempat yang kotor, besi berkarat sampai pada tusuk sate bekas. Basil ini bila kondisinya baik (di
dalam tubuh manusia) akan mengeluarkan toksin. Toksin ini dapat menghancurkan sel darah
merah, merusak leukosit dan merupakan tetanospasmin, yaitu toksin yang neurotropik yang
dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot.
Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak anak yang belum pernah mendapatkan
imunisasi tetanus (DPT), dan pada umumnya terdapat pada anak dari keluarga yang belum
mengerti pentingnya imunisasi dan pemeliharaan kesehatan, seperti kebersihan lingkungan dan
perorangan.
Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini penulis akan menjelaskan secara lebih
mendalam mengenai konsep teori dan konsep asuhan keperawatan pada anak dengan penyakit
tetanus.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui dan memahami konsep dasar penyakit Tetanus dan konsep asuhan
keperawatan pada anak dengan penyakit Tetanus
1.2.2 Tujuan Khusus
Mengetahui dan memahami Pengertian dari Tetanus
Mengetahui Etiologi dari Tetanus
Mengetahui Patofisiologi dari Tetanus
Mengetahui Tanda dan gejala dari Tetanus
Mengetahui Gambaran Umum yang Khas pada Tetanus
Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik pada Tetanus
Mengetahui Komplikasi pada Tetanus
Mengetahui Prognosa dari Tetanus
Mengetahui Pencegahan dari Tetanus
Mengetahui Penatalaksanaan pada Tetanus
Mengetahui Asuhan Keperwatan pada pasien anak dengan Tetanus

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi penulis
Dengan adanya penulisan makalah ini diharapkan penulis mampu menjelaskan dan
menguraikan mengenai konsep dasar penyakit tetanus serta konsep asuhan keperawatan dengan
penyakit tetanus
1.3.2 Bagi profesi keperawatan
Dengan adanya penulisan makalah ini diharapkan para perawat professional mampu
memahami serta mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan yang akan disesuaikan dengan
keadaan pasien yang ditemui.
1.3.3 Bagi penulisan yang akan datang
Hasil penulisan makalah ini diharapkan dat dijadikan acuan baik sebagai bahan referensi
dan literatur serta perbandingan dengan teori-teori lain yang relevan.

BAB II
TNJAUAN PUSTAKA
2.1 KONSEP DASAR PENYAKIT TETANUS
2.1.1 Definisi Penyakit Tetanus
Penyakit tetanus adalah salah satu penyakit infeksi yang berbahaya karena dapat
berdampak atau mempengaruhi sistem urat saraf dan otot.
Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang.
Penyakit ini adalah penyakit infeksi dimana spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan
trismus ( Lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (Opistotonus), spasme glotal,
kejang dan spasme dan paralisis pernapasan.
(http:// likalikuluke.multiply.com/journal/item/9+pengertian+Tetanus)
Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman klostridium
tetani, yang bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksismal dan diikuti kekakuan seluruh
badan. Kekakuan tonus otot ini selalu tampak pada otot masester dan otot rangka.

Klostridium tetani adalah kuman yang mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik ( tetanus
spasmin ), yang mula mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Tetani
yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. Selain di luar tubuh
manusia, tersebar luas di tanah. Juga terdapat di tempat yang kotor, besi berkarat sampai pada
tusuk sate bekas. Jika kondisi basil baik ( di dalam tubuh manusia ) akan mengeluarkan toksin.
Toksin ini dapat menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit, dan merupakan
tetanospasmin, yaitu toksin yang neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme
otot. ( Muttaqin 2008, p. 23 )
Penyakit tetanus kebanyakan terdapat pada anak anak yang belum pernah mendapatkan
imunisasi tetanus ( DPT ), dan pada umumnya terdapat pada anak dari keluarga yang belum
mengerti pentingnya imunisasi dan pemeliharaan kesehatan, seperti kebersihan lingkungan dan
perorangan. Penyebab penyakit seperti pada tetanus neonatorum, yaitu : Clostridium tetani yang
hidup anaerob, berbentuk spora selama di luar tubuh manusia, tersebar luas di tanah. Juga
terdapat di tempat yang kotor, besi berkarat sampai pada tusuk sate bekas. Basil ini bila
kondisinya baik ( di dalam tubuh manusia ) akan mengeluarkan toksin. Toksin ini dapat
menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit dan merupakan tetanospasmin, yaitu toksin
yang neurotropik yang menyebabkan ketegangan dan spasme otot. ( Ngastiyah 2005, p. 158 )
2.1.2 Etiologi Penyakit Tetanus
Adapun Penyebab penyakit dari penyakit tetanus, yaitu : Clostridium tetani yang hidup
anaerob, berbentuk spora selama di luar tubuh manusia, tersebar luas di tanah. Juga terdapat di
tempat yang kotor, besi berkarat sampai pada tusuk sate bekas. Basil ini bila kondisinya baik ( di
dalam tubuh manusia ) akan mengeluarkan toksin. Toksin ini dapat menghancurkan sel darah
merah, merusak leukosit dan merupakan tetanospasmin, yaitu toksin yang neurotropik yang
menyebabkan ketegangan dan spasme otot.
( Ngastiyah 2005, p. 158 )
Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2 - 5 x 0,4 0,5
milimikron. Kuman ini berspora termasuk golongan Gram positif dan hidupnya anaerob. Spora
dewasa mempunyai bagian yang berbentuk bulat yang letaknya di ujung, penabuh genderang
(drum stick). Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanospasmin)
mula - mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada
pemanasan, pada suhu 650C akan hancur dalam 5 menit. Di samping itu, terdapat pula

tetanolisin yang bersifat hemolisis, yang perannya kurang berarti dalam proses penyakit. (http://
likalikuluke.multiply.com/journal/item/9+pengertian+Tetanus)
Selain penyebab di atas, dapat dilihat pula factor pendukung atau faktor predisposisi pada
penyakit tetanus, antara lain : Usia anak-anak, luka yang dalam dan kotor, serta keadaan belum
terimunisasi.

2.1.3 Manifestasi Klinis


Pada pasien yang mengalami tetanus, dapat dilihat beberapa tanda dan gejala atau
manifestasi klinis, ( Ngastiyah 2005, p. 159 160 ), antara lain sebagai berikut :

Trismus ( kesukaran membuka mulut ) karena spasme otot - otot mastikatoris


Kaku kuduk sampai opistotonus ( karena ketegangan otot-otot trunki )
Ketegangan pada otot dinding perut
Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin yang terdapat pada cornu anterior
Risus sardonikus karena spasme otot - otot muka ( alis tertarik ke atas ) sudut mulut tertarik

ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi.


Kesukaran menelan, gelisah, irritabel, mudah dan sensitif pada rangsangan eksternal, nyeri
kepala, nyeri anggota badan sering merupakan gejala dini.
Laringospasme dan tetani predisposisi untuk respiratory arrest, atelektasis dan pneumonia
Demam biasanya tidak ada atau ada tapi ringan. Bila ada demam kemungkinan prognosis
buruk.
Tenderness pada otot otot leher dan rahang.
Selain manifestasi klinis di atas, adapun gambaran umum yang khas pada penderita penyakit
tetanus, antara lain :
Badan kaku dengan epistotonus
Tungkai dalam ekstensi
Lengan kaku dan tangan mengepal
Biasanya keasadaran tetap baik
Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena :
a. Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan.
b. Karena kontriksi sangat kuat. Dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur
vertebralis ( pada anak-anak ), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang

suhu dapat naik 2 - 4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit
menelan.
2.1.4 Patofisiologi
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti : luka tertusuk paku, pecahan
kaca, atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kotor dan pada bayi dapat melalui tali
pusat. Tetanus dapat terjadi bilamana tubuh mengalami luka dan kebanyakan luka tusuk yang
dalam misalnya tertusuk paku, pecahan kaca, terkena kaleng, atau luka yang menjadi kotor;
karena terjatuh

di tempat yang kotor atau kecelakaan dan timbul luka yang tertutup

debu/kotoran. Juga dapat terjadi pada kondisi luka bakar dan patah tulang terbuka. Luka yang
kotor/ tertutup memungkinkan keadaan anaerob yang ideal untuk pertumbuhan Clostridium
tetani. Sebagai portal/ jalan masuk lainnya dapat juga luka gores yang ringan kemudian menjadi
bernanah; gigi berlubang yang dikorek dengan benda yang kotor atau luka yang dibersihkan
dengan kain yang kotor.
Organisme multiple membentuk dua toksin yaitu tetanospasmin yang merupakan toksin kuat dan
atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempengaruhi
system saraf pusat. Kemudian tetanolsin yang tampaknya tidak significance. Hipotesa cara
absorbsi dan bekerjanya toksin adalah Pertama, toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan
melalui aksis silindrik dibawa ke kornu anterior susunan saraf pusat. Kedua, Toksin diabsorbsi
oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk ke dalam susunan
saraf pusat. Toksin tersebut bersifat seperti antigen, sangat mudah diikat oleh jaringan saraf dan
bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Tetapi toksin
yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh antitoksin. Hal ini penting
untuk pencegahan dan pengobatan penyakit tetanus ini. Toksin bereaksi pada myoneural junction
yang menghasilkan otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari
sampai 2 bulan dan rata rata 10 hari. Kasus yang sering terjadi adalah 14 hari. Sedangkan untuk
neonatus biasanya pada hari ke - 5 sampai hari ke - 14. ( Ngastiyah 2005, p. 158 )

Patofisiologi

Suasana yang memugkinkan organisme anaerob colistridium tetani


berproliferasi disebabkan keadaan prt the entry antara lain : luka tusuk
dalam dan kotor serta belum terimunisasi, luka karena laulintas, luka
bakar, luka tembak, gigitan hewan atau manusia, gigi berlubang, lesi pada
mata, infeksi telinga, tonsil, perawatan luka atau tali pusat yang tidak baik
Colistridium tetani mengeluarkan toksin, toksin diabsorbsi pada ujung
saraf motorik dan melalui sumbu silindrik ke SSP
Dari susunan linfatik ke sirkulasi darah arteri dan masuk ke SSP
Toksin bersifat neurotoksik atau tetanospasmin, tetanulisin,
menghancurkan sel darah merah, merusak leukosit

Perubahan fisiologis intrakranial


Penekanan area fokal kortikal
Kesulitan membuka mulut, (trismus),
kaku kuduk,( epistotonus), kaku
dinding perut (perut papan), dan kaku
tulang belakang
Sulit menelan atau menyusu
Intake nutrisi tidak adekuat
Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan

Kejang tonik umum, kejang


rangsang(terhadap visula, suara, taktil),
kejang spontan, kejang pada abdomen,
retensi urine.

Perubahan eliminasi
urine dan alvi

Perubahan Mobilitas
fisik

Penurunan
Kemampuan batuk

Gangguan
pemenuhan
eliminasi urine dan
alvi

Gangguan mobilitas
fisik
Gangguan ADL

Bersihan jalan napas


tidak efektif

Peningkatan permeabilitas
darah dari otak
Proses inflamasi di jaringan otak
(peningkatan suhu tubuh) perubahan tingkat
kesadaran, perubahan frekuensi nadi
Peningkatan sekret dan penurunan
kemampuan batuk

Hipertermi
Penurunan tingkat kesadaran, penurunan
perfusi jaringan otak

Resiko tinggi
trauma/cedera

Resiko kejang
berulang

Koping tidak efektif


Kecemasan

Koma

2.1.5 Komplikasi Penyakit Tetanus


Keadaan tetanus pada anak dapat berdampak pada beberapa kondisi berikut ( Ngastiyah
2005, p. 159 ), antara lain :

Spasme otot faring


Asfiksia
Atelektasis karena obstruksi secret dan pneumonia
Fraktur kompresi

2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik


Pemeriksaan fisik, adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang
Pemeriksaan darah ( kalsium dan fosfat )
Pemeriksaan darah leukosit 8.000-12.000 m/L, peninggian tekanan otak, deteksi kuman
Pemeriksaan ECG dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler
2.1.7 Penatalaksanaa Terapeutik
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien anak dengan penyakit tetanus
(Suriadi, 2010), antara lain :
Dirawat di ruang perawatan intensif
Pemberian ATS 20.000 U secara IM didahului oleh uji kulit dan mata
Antikejang dan penenang (fenobarbital bila kejang hebat, diazepam, largakttil )
Antibiotik ( PP 50.000 U/KgBB/hari )
Diit tinggi kalori dan protein
Perawatan Isolasi
Pemberian oksigen pemasangan NGT bila perlu intubasi dan trakeostomi bila indikasi
Pemberian terapi intravena bila indikasi
2.1.8 Pencegahan pada Tetanus
Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah penyakit tetanus, antara lain :
Anak mendapatkan imunisasi DPT diusia 3-11 Bulan
Ibu hamil mendapatkan suntikan TT minimal 2 X
Pencegahan terjadinya luka & merawat luka secara adekuat
Pemberian anti tetanus serum.

Bersihkan area/ Pert d entree dengan larutan H202 3%

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien Anak dengan Tetanus


2.2.1 Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian
Identitas pasien : nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, tanggal masuk,

b.
c.

d.
e.

f.

tanggal pengkajian, diagnosa medik, rencana terapi


Identitas orang tua:
Ayah : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat.
Ibu : nama, usia, pendidikan, pekerjaan, agama, alamat
Identitas sudara kandung
Keluhan utama/alasan masuk RS.
Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan masa lalu
Ante natal care
Natal
Post natal care
Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat imunisasi
Riwayat tumbuh kembang
Pertumbuhan fisik
Perkembangan tiap tahap
Riwayat Nutrisi
Pemberin ASI
Susu Formula
Pemberian makanan tambahan
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

g.
h.
i.
j.

Riwayat Psikososial
Riwayat Spiritual
Reaksi Hospitalisasi ( Pemahaman keluarga tentang sakit yang rawat nginap )
Aktifitas sehari-hari
Nutrisi
Cairan
Eliminasi BAB/BAK
Istirahat tidur
Olahraga
Personal Hygiene
Aktifitas/mobilitas fisik


k.

Rekreasi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum klien
Tanda-tanda vital
Antropometri
Sistem pernafasan
Sistem Cardio Vaskuler
Sistem Pencernaan
Sistem Indra
Sistem muskulo skeletal
Sistem integument
Sistem Endokrin
Sistem perkemihan
Sistem reproduksi
Sistem imun
Sistem saraf : Fungsi cerebral, fungsi kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik, fungsi
cerebelum, refleks, iritasi meningen

l. Pemeriksaan tingkat perkembangan


0 sampai 6 tahun dengan menggunakan DDST ( Motorik kasar, motorik halus, bahasa,
personal sosial )
6 tahun ke atas ( Perkembangan Kognitif, Psikoseksual, Psikososial)
m. Tes Diagnostik
n. Terapi
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea
dan spame otot pernafasan.
b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot
pernafasan.
c. Ketidakseimbangan volume cairan tubuh : Kurang cairan dan elektrolit berhubungan dengan
intake yang kurang dan oliguria
d. Perubahan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)
e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah

f. Risiko terjadi trauma / jatuh berhubungan dengan sering kejang


g. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering
kejang
h. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya
berhubungan dengan kurangnya informasi.
i. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang

2.2.3 Intervensi Keperawatan


a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada
trakea dan spasme otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk
tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa
Gasa Darah Abnormal (Asidosis Respiratorik)
Goal

: Pasien akan mempertahankan keefektifan jalan nafas

Kriteria hasil

: Klien tidak sesak, lendir atau sleam

tidak ada, Pernafasan 16-18 kali/menit, tidak ada pernafasan


cuping hidung, tidak ada tambahan otot pernafasan, hasil
pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas
normal ( pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35 - 45 mmHg, PO2 = 80 - 100
mmHg )
No

Intervensi

1 Bebaskan jalan nafas dengan mengatur

Rasional
Secara

anatomi

posisi

kepala

ekstensi

posisi kepala ekstensi

merupakan cara untuk meluruskan rongga


pernafasan sehingga proses respiransi tetap
berjalan

lancar

dengan

menyingkirkan

pembuntuan jalan nafas.


2 Pemeriksaan

fisik

dengan

cara

Ronchi

menunjukkan

adanya

gangguan

auskultasi mendengarkan suara nafas

pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang

(adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekali

menutupi sebagian dari saluran pernafasan


sehingga

perlu

dikeluarkan

untuk

mengoptimalkan jalan nafas.


3 Bersihkan mulut dan saluran nafas dari

Suction merupakan tindakan bantuan untuk

sekret dan lendir dengan melakukan

mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah

suction

proses respirasi

4 Oksigenasi

Pemberian

oksigen

secara

adequat

dapat

mensuplai dan memberikan cadangan oksigen,


sehingga mencegah terjadinya hipoksia.
5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya


gangguan nafas disertai dengan kerja jantung
yang menurun timbul takikardia dan capilary
refill time yang memanjang/lama.

6 Observasi timbulnya gagal nafas.

Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi


diperlukan

intervensi

yang

kritis

dengan

menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical


ventilation)
7 Kolaborasi

dalam

pemberian

pengencer sekresi ( mukolitik )

obat

Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang


kental sehingga mempermudah pengeluaran dan
memcegah kekentalan

b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otototot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot
pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk

Goal

: Pasien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria

: Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan

kebutuhan oksigen, tidak sesak napas, pernafasan normal 16 - 18


kali/menit, tidak sianosis.
No

Intervensi

1 Monitor irama pernafasan dan respirati


rate

Rasional
Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan
dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis
pernafasan,kemampuan dan irama nafas.

2 Atur posisi luruskan jalan nafas.

Jalan nafas yang longgar dan tidak ada


sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan
lancar.

3 Observasi tanda dan gejala sianosis

Sianosis merupakan salah satu tanda manifestasi


ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh
perifer

4 Oksigenasi

Pemberian

oksigen

secara

adequat

dapat

mensuplai dan memberikan cadangan oksigen,


sehingga mencegah terjadinya hipoksia
5 Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jam

Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya


gangguan nafas disertai dengan kerja jantung
yang menurun timbul takikardia dan capilary
refill time yang memanjang/lama.

6 Observasi timbulnya gagal nafas.

Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi


diperlukan

intervensi

yang

kritis

dengan

menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical


ventilation).
7 Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa
gas darah.

Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses


difusi dan perfusi jaringan dapat

c. Ketidakseimbangan Volume Cairan Tubuh :

Defisit velume cairan berhubungan

dengan intake cairan tidak adekuat


Goal

: Pasien akan mempertahankan keseimbangan velume cairan

Kriteria hasil

: Membran mukosa lembab, turgor kulit

baik, intake dan output seimbang

No.
1

Intervensi

Rasional

Kaji intake dan out put setiap 24 jam

Memberikan informasi tentang status cairan


/volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran

Indikator keadekuatan sirkulasi perifer dan

mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jam

hidrasi seluler

Berikan dan pertahankan intake oral

Mempertahankan kebutuhan cairan tubuh

dan parenteral sesuai indikasi ( infus


12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan
disesuaikan

dengan

perkembangan

kondisi pasien
4

Monitor

berat

jenis

urine

dan

Mempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan

pengeluarannya

tubuh

Pertahankan kepatenan NGT

Penurunan keluaran urine pekat dan peningkatan


berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan
kebutuhan cairan

d. Perubahan Suhu Tubuh : Hipertermia berhubungan dengan efeks toksin ( bakterimia )


yang ditandai dengan suhu tubuh 38 40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari
10.000 /mm3

Goal

: Pasien akan mempertahankan suhu tubuh yang normal

Kriteria

: 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3

No
1

Intervensi

Rasional

Atur suhu lingkungan yang nyaman.

Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi


dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses
adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.

Pantau suhu tubuh tiap 2 jam

Identifikasi perkembangan gejala-gajala ke arah


syok exhaution

Berikan hidrasi atau minum ysng

Cairan-cairan membantu menyegarkan badan dan

cukup adequate

merupakan kompresi badan dari dalam

Lakukan tindakan teknik aseptik dan

Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan

antiseptik pada perawatan luka.

toksin yang masih berada disekitar luka.

Berikan kompres dingin bila tidak

Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk

terjadi ekternal rangsangan kejang.

menurunkan suhu tubuh dengan cara proses


konduksi.

Laksanakan

program

pengobatan

antibiotik dan antipieretik

Obat-obat

antibakterial

dapat

mempunyai

spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram


positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik
bekerja sebagai proses termoregulasi untuk
mengantisipasi panas.

Kolaboratif dalam pemeriksaan lab

Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih

leukosit.

dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya


infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan
pengobatan yang diprogramkan

e. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot


pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk

lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil
pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.
Goal

: Pasien akan meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat

Kriteria

: BB optimal, intake adekuat, hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %

No.

Intervensi

Rasional

1 Jelaskan faktor yang mempengaruhi


kesulitan

dalam

makan

dan

pentingnya makanabagi tubuh

Dampak dari tetanus adalah adanya kekakuan


dari otot pengunyah sehingga klien mengalami
kesulitan menelan dan kadang timbul refflek
balik atau kesedak. Dengan tingkat pengetahuan
yang

adequat

diharapkan

klien

dapat

berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit.


2 Kolaboratif :

Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien


dari

Pemberian diit TKTP cair, lunak


atau bubur kasar.
Pemberian carian per IV line

tingkat

membuka

mulut

dan

proses

mengunyah.
Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien
dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak
bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan

Pemasangan NGT bila perlu

nutrisi terpenuhi.
NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan
juga untuk memberikan obat

f. Resiko Trauma berhubungan dengan aktifitas kejang


Goal

: Pasien tidak akan mengalami Trauma/ Trauma tidak terjadi

Kriteria Hasil
terpasang pengaman

: Pasien tidur dengan tempat tidur yang

No
1

Intervensi

Rasional

Identifikasi dan hindari faktor pencetus

Menghindari kemungkinan terjadinya cedera


akibat dari stimulus kejang

Tempatkan pasien pada tempat tidur

Menurunkan kemungkinan adanya trauma jika

pada pasien yang memakai pengaman

terjadi kejang

Sediakan

Antisipasi

disamping

tempat

tidur

tongue spatel

dini

pertolongan

kejang

akan

mengurangi resiko yang dapat memperberat


kondisi klien

Lindungi pasien pada saat kejang

Mencegah

terjadinya

benturan/trauma

yang

memungkinkan terjadinya cedera fisik


5

Catat penyebab mulai terjadinya kejang

Pendokumentasian yang akurat, memudah-kan


pengontrolan dan identifikasi kejang

g. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan penatalaksanaan gangguan kejang


Goal

: Orang tua pasien akan meningkatkan pengetahuan

Kriteria Hasil

Orang

tua

pasien

dapat

menjawab

dan

menjelaskan factor pencetus dari kejang, serta penanganannya


No
1

Intervensi

Rasional

Jelaskan tentang hal hal yang

Agar orang tua pasien dapat menghindarkan

merangsang kejang; suara, sentuhan

pasien dari factor pencetus kejangnya

sentuhan, sinar atau lampu yang sangat


2

terang
Jelaskan tentang penanganan kejang
untuk

menghindari

injury

seperti

Penanganan awal untuk mencegah keadaan


cedera yang lebih fatal

pasang sudip lidah, miringkan kepala


3

ke samping untuk drainage


Jelaskan agar lingkungan tetap tenang

Lingkungan yang tenang meminimalkan stressor


yang diterima oleh pasien

Jelaskan

perawatan

dilakukan

oleh

orang

yang

perlu

tua

dalam

Penambahan informasi kepada orang terhadap


pemenuhan kebutuhan sehari hari

memenuhi kebutuhan sehari hari


h. Resiko tinggi kejang berulang yang berhubungan dengan dengan kejang rangsang
( terhadap visual, suara, dan taktil )
Goal

: Dalam waktu 3 X 24 jam, perawatan risiko kejang tidak terjadi

Kriteria Hasil: Pasien tidak mengalami kejang


No
1

Intervensi

Rasional

Kaji stimulus kejang

Stimulus kejang pada tetanus adalah rangsang


cahaya dan peningkatan suhu tubuh

Hindarkan stimulus cahhaya, kalau

Penurunan rangsang cahaya dapat membantu

perlu

menurunkan stimulus rangsang kejang

pasien

di

tempatkan

pada

ruangan dengan pencahayaan yang


kurang
3

Pertahankan bedrest total selama fase

Mengurangi resiko jatuk/ terluka jika vertigo,

akut

sincope, dan ataksia

Kolaborasi

pemberian

terapi

Diazepam, phenobarbital

Untuk mencegah atau mengurangi kejang.


Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan
respiratorius depresi dan sedasi

2.2.4 Implementasi Keperawatan


Lakukanlah apa yang harus anda lakukan pada saat bertemu pasien. Dan catat atau
dokumentasi apa yang telah anda lakukan tidakan pada pasien.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan


Evaluasi semua tindakan yang telah anda berikan pada pasien. Jika dengan tindakan
yang diberikan pasien mengalami perubahan menjadi lebih baik. Maka tindakan dapat
dihentikan. apabila sebaliknya keadaan pasien menjadi lebih buruk, kemungkinan besar tindakan
harus mengalami perubahan atau perbaikan
2.2.6 Pendidikan Kesehatan
Rencana Pemulangan
a. Jelaskan perawatan yang diperlukan; pemenuhan kebutuhan sehari-hari
b. Jelaskan pentingnya konsumsi makanan tinggi kalori dan protein
c. Bila ada gangguan mobilitas fisik ajarkan untuk ROM di rumah.

DAFTAR PUSTAKA

Ngastiyah, 2005. Perawatan Anak Sakit. Penerbit EGC : Jakarta

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar asuhan Keperawatan klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Penerbit Salemba Medika : Jakarta

Anda mungkin juga menyukai