CRS (Case Report Session)

2012

Rabu, 3 Oktober

Suspek Anemia Defisiensi Zat Besi

Disusun oleh :
Meiry Dhona
G1A105011

Dosen Pembimbing :
dr. H.Nadrizal, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN/SMF JANTUNG RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2012

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien

Nama
: Tn.Samsudin
Umur
: 30 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Buruh
Alamat
: Rt.03, Tempino
Tanggal MRS : 28 September 2012
Tanggal pemeriksaan : 29
September 2012

Anamnesa
Keluhan utama :
Pasien mengeluh lemas 14 hari
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)
Riwayat penyakit sekarang :
14 hari SMRS pasien mengeluh
badan terasa lemas. Lemas
dirasakan pasien sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari
sehingga pasien hanya bisa istirahat
dalam rumah. Nafsu makan pasien
menurun. Kadang-kadang Pasien
muntah setiap kali makan.

Cont. . .
Muntah didahului rasa mual. Muntah
berisi makanan dan minuman dengan
jumlah 3 sendok makan dalam satu
hari.
Pasien juga merasakan demam yang
hilang timbul disertai menggigil dan
keringat malam, batuk(-), pilek (-), pusing
(-), badan terasa pegal-pegal (-), BAK dan
BAB biasa, BAK tidak disertai rasa nyeri.

Cont..
Keluarga pasien juga menyatakan
kalau pasien tampak pucat selama
14 hari ini sebelum masuk rumah
sakit, riwayat mimisan (-), gusi
berdarah (-). Pasien berobat
kepuskesmas dan diberi obat, pasien
lupa merk obatnya.

1 hari SMRS pasien merasa badan lemasnya

bertambah berat dan disertai pusing yang hebat.
Batuk(+), Batuk darah (-), demam (-), sakit
menelan (+), pilek (-), BAB dan BAK biasa, Sakit
ulu hati (+), muntah (+) setiap kali makan.
Muntah didahului rasa mual dan sakit ulu hati..
Muntah berisi makanan dan minuman dengan
jumlah 1 sendok makan dalam satu hari .

Karena

rasa lemas bertambah pasien

memutuskan berobat ke dr.spesialis dan dirujuk
ke RSUD raden Mattaher karena pasien tampak
sangat pucat.

Riwayat

penyakit dahulu

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

mimisan (-)
BAB berdarah (-)
darah tinggi disangkal
kencing manis (-)
maag (-)

Riwayat

Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

Riwayat

mimisan (-)
BAB berdarah (-)
darah tinggi disangkal
kencing manis (-)
maag (-)

Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh lepas. Pasien tinggal

bersamai 1 orang istri dan 1 orang anak yang
berumur 2 tahun. Istri pasien hanya dirumah saja
sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal dirumah
kontrakan didaerah tempino.

Pemeriksaan

Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit
sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS : 15
Tanda-tanda Vital :
TD : 100/70 mmhg
Nadi : Frekuensi 80 x/menit, irama regular,
isi cukup.
RR : Frekuensi 20 x/menit
Suhu : 36,3C

Keadaan

Gizi

TB
: 168 cm
BB
: 65 kg
IMT
: 23,03
Bentuk Badan : ideal
Habitus : Atletikus

Cara

Berjalan : normal
Cara Berbaring: normal

Kulit

Warna sawo matang.

Kepala

dan leher

Rambut Warna hitam, tidak mudah dicabut.

Kepala Bentuk simetris, tidak ada trauma
maupun memar.
Ekspresi muka simetris, tidak ada sisi wajah
yang tertinggal.
Mata Konjungtiva anemis (+/+), sclera
ikterik (-/-), edem pelpebra (-/-), Reflek cahaya
(+/+) .
Hidung secret (-), Epistaksis (-)

 Bentuk normal, bibir Pucat (+),

mukosa anemis (+), gusi berdarah (-)
Leher JVP 5-2 cmH2O, pembesaran
kelenjar getah bening,(-) kaku kuduk (-).
Mulut

Thorak

Paru
Inspeksi Bentuk simetris
Palpasi Pergerakan dada simetris,
fokal fremitus dada kiri = kanan, nyeri
tekan (-)
Perkusi Sonor pada thorak dextra dan
sinistra
Auskultasi
Suara nafas vesikuler,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis : tidak terlihat

Palpasi : Ictus Cordis : teraba
Tempat :2 jari medial midklavikula sinistra ICSV
Luas : 1 jari
Kuat angkat : tidak kuat angkat
Lain-lain : Perkusi : Batas-batas Jantung
Kiri : 2 jari medial midklavikula sinistra
Kanan : Linea sternalis dekstra
Atas : ICS II Sinistra
Pinggang : ICS III Sinistra
Auskultasi : BJ I dan BJ II Reguler
Irama jantung : reguler

Frekuensi : 80 x/i
Bising Jantung: Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi

: datar (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium

Hati
: tidak ada pembesaran

Limpa
: tidak ada pembesaran

Ginjal
: tidak ada pembesaran
Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

 Genitalia
Tidak ada kelainan

Ekstremitas

Superior
Akral hangat, edema (-/-), poilocytosis (-)

Ekstremitas Inferior
Akral hangat.

Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
28 September 2012
Darah Rutin

WBC : 20,9 . 103/mm3

RBC : 1,84 . 106/mm3
HGB : 4,3 g/dl
HCT : 14,3%
PLT : 208. 103/mm3
MCV: 78,1 m3
MCH : 23,4 pg

29 September 2012
SADT (Sediaan Apusan Darah
Tepi)
Anemia Mikrositik Hipokrom

Diagnosis

Kerja
Anemia ec suspek anemia defisiensi
zat besi
Vomitus ec Gastritis
Penatalaksanaan
IVFD

RL
20 gtt/i
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Transfusi PRC target Hb 10 g/dl
6 kantong

BAB II
PEMBAHASAN
Diagnosa

Anemia Defisiensi Zat besi ditegakkan dari

Anamnesa, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang.

Dari

anamnesis didapatkan bahwa 14 hari SMRS

pasien mengeluh badan terasa lemas. Lemas dirasakan
pasien sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari
sehingga pasien hanya bisa istirahat dalam rumah.
Nafsu makan pasien menurun.

Kadang-kadang

Pasien muntah setiap kali makan.

Muntah didahului rasa mual, sakit ulu hati (+), Muntah
berisi makanan dan minuman , riwayat mimisan (-),
gusi berdarah (-). Pasien berobat kepuskesmas dan
diberi obat, pasien lupa merk obatnya.

PEMBAHASAN
Gejala

Klinis:
Lemah-letih-lesu & Kepala terasa
ringan
Tanda penurunan oksigen jaringan
(dyspnea, angina, palpitasi)
Intelektual menurun & Pica
(indiskriminasi makan)
Sindrom anemia (Hb<7g/dl): lemahletih-lesu, tinnitus, mata berkunang,
kaki terasa dingin, dyspnea, dyspepsia

 Pemeriksaan

Fisik yang didapat pada pasien

ini : TD : 100/70 mmhg, Suhu : 36,3C, HR:
80x/menit dan RR : 20x/menit.
Konjungtiva:anemis, Bibir pucat, Nyeri tekan
Daerah Epigastrium.

PEMBAHASAN
Pemeriksaan Fisik
Pucat
Koilonychia, lidah halus, stomatitis, angular
chelitis, atrofi papil lidah
Gagal jantung

Pemeriksaan

Laboratorium

Darah

Rutin
WBC : 20,9 . 103/mm3
RBC : 1,84 . 106/mm3
HGB : 4,3 g/dl
HCT : 14,3%
PLT : 208. 103/mm3
MCV: 78,1 m3
MCH: 23,4 pg
MCHC : 30,0 g/dl

29 September 2012
SADT (Sediaan Apusan Darah Tepi)
Anemia Mikrositik Hipokrom

Pembahasan

TERIMA KASIH