I. Data Umum
1. Nama KK
2. Pekerjaan KK
3. Pendidikan KK
4. Alamat /Telpon
5. Daftar Keluarga
No
Nama
JK
:
:
:
:
:
Hub.
Klg
.
.
.
.
.
Umur
Pend
BCG
DPT
Status Imunisasi
Polio Hepatitis Campak
Ket.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Genogram :
Keterangan Genogram :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Tipe Keluarga
: .
8. Suku/Bangsa
:
.
9. Agama
: .
10. Status Ekonomi : .
11. Aktivitas Rekreasi: .
II. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat Kesehatan Keluarga Suami :
.
d. organisasi/perkumpulan yang diikuti keluarga
V. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi antar anggota keluarga (intensitas pertemua,
tingkat keakraban, musyawarah dalam keluarga, pengambilan
keputusan, dsb)
2. Fungsi budaya :
4. Fungsi perlindungan :
5. Fungsi reproduksi :
6. Fungsi sosialisasi :
7. Fungsi ekonomi :
VII.
VIII.
b. Maladaftif :
Upaya lain :
VARIABEL
Riwayat penyakit
saat ini
Keluhan yang
dirasakan
Riwayat penyakit
sebelumnya
Tanda-tanda vital
System Cardio
Vaskuler
Sytem Repirasi
Tn.
System GI
System
persarafan
System ginetalia
DIFISIT
KRITERIA
Menenal masalah
Mengambil
keputusan yang
tepat
Merawat anggota
keluarga yang sakit
atau punya masalah
Memodifikasi
lingkungan
Memanfaatkan
saranan kesehatan
PENGKAJIAN
SKORING
KRITERIA
SIFAT MASALAH
Ancaman
Kurang/tidak sehat
Krisis
BOBOT
PEMBENARAN
KEMUNGKINAN MASALAH
DAPAT DIRUBAH
Mudah
Sebagian
Tidak dapat
POTENSIAL MASALAH
DAPAT DICEGAH
Tinggi
Cukup
Rendah
MENONJOLNYA MASALAH
Segera ditangani
Tidak perlu segera
ditangani
Tak dirasakan
IMPLEMENTASI