Anda di halaman 1dari 8

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Nama KK
2. Pekerjaan KK
3. Pendidikan KK
4. Alamat /Telpon
5. Daftar Keluarga
No

Nama

JK

:
:
:
:
:

Hub.
Klg

.
.
.
.
.
Umur

Pend

BCG

DPT

Status Imunisasi
Polio Hepatitis Campak

Ket.

2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Genogram :

Keterangan Genogram :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Tipe Keluarga
: .
8. Suku/Bangsa
:
.
9. Agama
: .
10. Status Ekonomi : .
11. Aktivitas Rekreasi: .
II. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat Kesehatan Keluarga Suami :

2. Riwayat Kesehatan Keluarga Istri :

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti :

4. Riwayat Mobilitas Keluarga :

5. Sistem Pendukung Keluarga :

III. Tahap dan Tugas Perkembangan Kleuarga


1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :

2. Tugas Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi :

IV. Data Kesehatan Lingkungan


1. Karakteristik Rumah :
a. Luas rumah
:
b. Permanent/semipermanen/darurat
:
c. Rincian ruangan
:
d. Keteraturan Penempatan Perabot
:
e. Persentase luar jendela
:
f. Ventilasi
:
g. Pencahayaan
;
h. Kebersihan
:
i. Sumber air bersih/air minum
:
j. Sarana MCK
:
k. Sarana pembuangan air limah
:
l. Saranan pembuangan sampah
:
m. Denah rumah
:
2. karakteristi lingkungan fisik dan social tetangga/komunitas RW
a. siapa dan bagaiman hubungan interaksi dengan tetangga
terdekat

b. kebiasaan masyarakat yang mempengaruhi kesehatan

c. keadaan lingkungan setempat

.
d. organisasi/perkumpulan yang diikuti keluarga

V. Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi antar anggota keluarga (intensitas pertemua,
tingkat keakraban, musyawarah dalam keluarga, pengambilan
keputusan, dsb)

2. Struktur kekuatan keluarga

3. Struktur peran anggota keluarga

4. Nilai atau norma yang dianut keluarga

VI. Fungsi Keluarga


1. Fungsi Keagamaan :

2. Fungsi budaya :

3. Fungsi Cinta Kasih :

4. Fungsi perlindungan :

5. Fungsi reproduksi :

6. Fungsi sosialisasi :

7. Fungsi ekonomi :

8. Fungsi pelestarian lingkungan :

9. Fungsi perawatan kesehatan :


a. Kemampuan mengidentifikasi masalah kesehatan :

b. Kemampuan memutuskan tindakan kesehatan yang tepat :

c. Kemampuan merawat anggota keluarga yag mengalami


masalah kesehatan :

d. Kemampuan menciptakan lingkungan rumah yang menunjang


kesehatan :

e. Kemampuan memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan :

VII.

VIII.

Stres dan Koping Keluarga


1. Stressor jangka pendek/jangka panjang :

2. Respon keluarga terhadap stressor :

3. Mekanisme koping yang digunakan keluarga :


a. Adaftif :

b. Maladaftif :

Kedaan Gizi Keluarga


Pemenuhan gizi

Upaya lain :

IX. Harapan Keluarga


a. Terhadap masalah kesehatannya :

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :

X. Pemeriksaan Kesehatan Setiap Anggota Keluarga


NO

VARIABEL

Riwayat penyakit
saat ini

Keluhan yang
dirasakan

Tanda dan gejala

Riwayat penyakit
sebelumnya
Tanda-tanda vital

System Cardio
Vaskuler

Sytem Repirasi

Tn.

NAMA ANGGOTA KELUARGA


Ny.
An.
An.

System GI

System
persarafan

System ginetalia

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN


NO
1

DAFTAR MASALAH KESEHATAN


ANCAMAN

KURANG / TIDAK SEHAT

DIFISIT

PENGKAIAN KHUSUS BERDASARKAN 5 TUGAS KELUARGA


NO
1

KRITERIA
Menenal masalah

Mengambil
keputusan yang
tepat

Merawat anggota
keluarga yang sakit
atau punya masalah

Memodifikasi
lingkungan

Memanfaatkan
saranan kesehatan

PENGKAJIAN

SKORING
KRITERIA
SIFAT MASALAH
Ancaman
Kurang/tidak sehat
Krisis

BOBOT

PEMBENARAN

KEMUNGKINAN MASALAH
DAPAT DIRUBAH
Mudah
Sebagian
Tidak dapat

POTENSIAL MASALAH
DAPAT DICEGAH
Tinggi
Cukup
Rendah

MENONJOLNYA MASALAH
Segera ditangani
Tidak perlu segera
ditangani
Tak dirasakan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI

Anda mungkin juga menyukai