FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Program Studi : Pendidikan Biologi, Pendidikan Bahasa Sastra Indonesia dan Daerah,
Pendidikan
Kewarganegaraan, Pendidikan Matematika, Pendidikan Bahasa Inggris, dan
Pendidikan Guru Sekolah Dasar.
Kampus III
: Jl. Raya Tlogomas No. 246 Malang 65144 Telp. 0341-464316-19 Fax. 0341460435,
460782, 466321
Website
: www.umm.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG I

SEMESTER GENAP 2013/2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Mahasiswa
NIM
Program Studi
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat di Malang

: Lely Afifaturohmah
: 201210430311261
: Pendidikan Guru Sekolah Dasar
: Jombang, 17 Mei 1994
: Perempuan
: Jl. Tlogo Al-Kautsar no. 60 Malang
No. HP. 085732349900

7. Alamat Orang Tua/Wali

8. Pengalaman Organisasi
9. Spesifikasi Keahlian yang Dimiliki
10. Keterangan Kuliah

:Jl. Tugu Pahlawan no. 152, Ds. Pojokrejo, Rt/Rw 04/01 kec. Kesamben,
kab. Jombang No. HP. 085648018002
: HMJ Paksi anggota bidang lembaga pers
: MC
:

a.

Telah menempuh kuliah dengan jumlah SKS : 88 IPK 2,84

b.

Telah menempuh dan lulus matakuliah kependidikan, yaitu Pengantar Pendidikan, Profesi Keguruan,
Belajar dan Pembelajaran, dan Perkembangan Peserta Didik (nilai minimal C)

Formulir ini telah saya isi sesuai data yang sebenarnya dan saya sanggup menanggung konsekuensi atas
kekeliruan/kesalahan yang diakibatkannya.
Malang,
Mengetahui
Pembantu Dekan III,

Ketua Prodi,

Hormat saya,

Dr. Hari Sunaryo, M.Si.

Dr. Ichsan Anshory AM, M.Pd

Lely Afifaturohmah

Keterangan:
Formulir yang telah diisi dimasukkan stofmap folio dengan ketentuan: Prodi Pendidikan Matematika map warna merah, Biologi map
warna biru, Bahasa Indonesia map warna hijau, Civic Hukum map warna kuning, Bahasa Inggris map warna merah muda, dan PGSD
map warna orange. Selain itu, persyaratan lain yang harus dilampirkan adalah transkip nilai matakuliah kependidikan yang
ditandatangani ketua prodi, kwitansi pembayaran (asli), dan fotocopi KRS/KSM.

Pas Foto
3x3

Pas Foto
3x3

Pas Foto
3x3