MARASMUS KWASHIORKOR

2.1 DEFINISI
Marasmus-Kwashiorkor adalah salah satu kondisi dari kurang gizi berat yang gejala
klinisnya merupakan gabungan dari marasmus, yaitu kondisi yang disebabkan oleh
kurangnya asupan energi, dan kwashiorkor, yaitu kondisi yang disebabkan oleh kurangnya
asupan protein sehingga gejalanya disertai edema.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan kekurangan gizi sebagai
"ketidakseimbangan seluler antara asupan nutrisi dan energi dan kebutuhan tubuh untuk
menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi-fungsi khusus." Malnutrisi protein-energi
(KEP) berlaku untuk sekelompok gangguan yang berhubungan seperti marasmus,
kwashiorkor, dan marasmus-kwashiorkor. Istilah marasmus berasal dari kata Yunani
marasmos, yang berarti layu atau kurang tenaga. Marasmus berhubungan dengan asupan
yang tidak memadai protein dan kalori dan ditandai oleh kekurusan. Istilah kwashiorkor ini
diambil dari bahasa Ga dari Ghana dan berarti "penyakit dari penyapihan." Williams pertama
kali menggunakan istilah pada tahun 1933, dan mengacu pada asupan protein yang tidak
memadai dengan asupan kalori dan energi yang wajar. Edema adalah karakteristik dari
kwashiorkor namun tidak ada dalam marasmus.
Studi menunjukkan bahwa marasmus merupakan respon adaptif/penyesuaian terhadap
kelaparan, sedangkan kwashiorkor merupakan respon maladaptive terhadap kelaparan. Anakanak mungkin datang dengan gambaran beragam antara marasmus dan kwashiorkor, dan
anak-anak dapat datang dengan bentuk yang lebih ringan dari malnutrisi. Untuk alasan ini,
Jelliffe menyarankan istilah malnutrisi protein-kalori (energi) untuk menyatukan istilah dari
keduanya.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Prevalensi balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia masih tinggi. Berdasarkan
laporan propinsi selama tahun 2005 terdapat 76.178 balita mengalami gizi buruk dan data
Susenas tahun 2005 memperlihatkan prevalensi balita gizi buruk sebesar 8,8%. Pada tahun
2005 telah terjadi peningkatan jumlah kasus gizi buruk di beberapa propinsi dan yang
tertinggi terjadi di dua propinsi yaitu Nusa Tenggara Timur dan Nusa Tenggara Barat. Pada
tanggal 31 Mei 2005, Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur telah menetapkan masalah

gizi buruk yang terjadi di NTT sebagai KLB, dan Menteri Kesehatan telah mengeluarkan
edaran tanggal 27 Mei tahun 2005, Nomor 820/Menkes/V/2005 tentang penanganan KLB
gizi buruk di propinsi NTB.
2.3 ETIOLOGI
Penyakit KEP merupakan penyakit lingkungan. Oleh karena itu ada beberapa faktor
yang bersama-sama menjadi penyebab timbulnya penyakit tersebut, antara lain faktor diet,
faktor social, kepadatan penduduk, infeksi, kemiskinan, dan lain-lain.
A. Peranan diet
Menurut konsep klasik, diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang protein
akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiorkor, sedangkan diet kurang
energi walaupun zat-zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak menjadi
penderita marasmus. Tetapi dalam penelitian yang dilakukan oleh Gopalan dan
Narasnya (1971) terlihat bahwa dengan diet yang kurang-lebih sama, pada beberapa
anak timbul gejala-gejala kwashiorkor, sedangkan pada beberapa anak yang lain
timbul gejala-gejala marasmus. Mereka membuat kesimpulan bahwa diet bukan
merupakan faktor yang penting, tetapi ada faktor lain yang masih harus dicari untuk
dapat menjelaskan timbulknya gejala tersebut.
B. Peranan faktor sosial
Pantangan untuk menggunakan bahan makanan tertentu yang sudah turun-temurun
dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP. Adakalanya pantangan tersebut
didasarkan pada keagamaan, tetapi ada pula yang merupakan tradisi yang turuntemurun. Jika pantangan itu didasarkan pada keagamaan, maka akan sulit diubah.
Tetapi jika pantangan tersebut berlangsung karena kebiasaan, maka dengan
pendidikan gizi yang baik dan dilakukan terus-menerus hal tersebut masih dapat
diatasi. Faktor-faktor sosial lain yang dapat mempengaruhi terjadinya penyakit KEP
adalah:
a) Perceraian yang sering terjadi antara wanita yang sudah mempunyai banyak
anak dengan suaminya yang merupakan pencari nafkah tunggal;

b) Para pria dengan penghasilan kecil mempunyai banyak istri dan anak,
sehingga dengan pendapatan yang kecil ia tidak dapat member cukup makan
pada anggota keluarganya yang besar itu;
c) Para ibu mencari nafkah tambahan pada waktu-waktu tertentu, misalnya pada
musim panen mereka pergi memotong padi para pemilik sawah yang letak
sawahnya jauh dari tempat tinggal para ibu tersebut. Anak-anak terpaksa
ditinggalkan di rumah sehingga jatuh sakit dan mereka tidak mendapat
perhatian dan pengobatan semestinya;
d) Para ibu yang setelah melahirkan menerima pekerjaan tetap sehingga harus
meninggalkan bayinya dari pagi sampai sore. Dengan demikian, bayi tersebut
tidak mendapat ASI sedangkan pemberian pengganti ASI maupun makanan
tambahan tidak dilakukan dengan semestinya.
C. Peranan kepadatan penduduk
Dalam World Food Conference di Roma (1974) telah dikemukakan bahwa
meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan bertambahnya
persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis
pangan. Sedangkan kemiskinan penduduk merupakan akibat lanjutannya. Ditekankan
pula perlunya bahan makanan yang bergizi baik di samping kuantitasnya.
McLaren (1982) memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang
banyak jika suatu daerah terlalu padat penduduknya dengan keadaan hygiene yang
buruk, misalnya, di kota-kota dengan kemungkinan pertambahan penduduk yang
sangat cepat; sedangkan kwashiorkor akan terdapat dalam jumlah yang banyak di
desa-desa dengan penduduk yang mempunyai kebiasaan untuk member makanan
tambahan berupa tepung, terutama pada anak-anak yang tidak atau tidak cukup
mendapat ASI.

D. Peranan infeksi

Telah lama diketahui adanya interaksi antara malnutrisi dan infeksi. Indeksi derajat
apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Malnutrisi, walaupun masih ringan,
mempunyai pengaruh negative pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Hubungan ini
sinergistis, sebab malnutrisi disertai infeksi pada umumnya mempunyai konsekuensi
yang lebih besar daripada sendiri-sendiri.
E. Peranan kemiskinan
Penyakit KEP merupakan masalah negara-negara miskin dan terutama merupakan
problema bagi golongan termiskin dalam masyarakat negara tersebut. Pentingnya
kemiskinan ditekankan dalam laporan Oda Advisory Committee on Protein pada
tahun 1974. Mereka menganggap kemiskinan merupakan dasar penyakit KEP. Tidak
jarang terjadi bahwa petani miskin harus menjual tanah miliknya untuk mencukupi
kebutuhan hidup sehari-hari, lalu ia menjadi penggarap yang menurunkan lagi
penghasilannya, atau ia meninggalkan desa untuk mencari nafkah di kota besar.
Dengan penghasilan yang tetap rendah, ketidakmampuan menanam bahan makanan
sendiri, ditambah pula dengan timbulnya banyak penyakit infeksi karena kepadatan
tempat tinggal seperti telah diutarakan tadi, timbulnya gejala KEP lebih dipercepat.
2.4. PATOFISIOLOGI
Banyak manifestasi dari KEP merupakan respon penyesuaian pada kurangnya
asupan energi dan protein. Untuk menghadapi asupan yang kurang, maka
dilakukannya pengurangan energi dan aktifitas. Namun, meskipun ini respon
penyesuaian, deposit

lemak dimoilisasi untuk memenuhi kebutuhan energi yang

sedang berlangsung meskipun rendah. Setelah deposit lemk habis, katabolisme protein
harus menyediakan substrat yang berkelanjutan untuk menjaga metabolisme basal.
Alasan mengapa ada anak yang menderita edema dan ada yang tidak
mengalami edema pada KEP masih belum diketahui. Meskipun tidak ada faktor
spesifik yang ditemukan, beberapa kemungkinan dapat dipikirkan. Salah satu
pemikiran adalah variabilitas antara bayi yang satu dengan yang lainnya dalam
kebutuhan nutrisi dan komposisi cairan tubuh saat kekurangan asupan terjadi. Hal ini
juga telah dipertimbangkan bahwa pemberian karbohidrat berlebih pada anak-anak
dengan non-edematous KEP membalikkan respon penyesuaian untuk asupan protein

rendah, sehingga deposit protein tubuh dimobilisasikan. Akhirnya, sintesis albumin

menurun, sehingga terjadi hipoalbuminemia dengan edema. Fatty liver juga
berkembang secara sekunder, mungkin, untuk lipogenesis dari asupan karbohidrat
berlebih dan mengurangi sintesis apoliprotein. Penyebab lain KEP edematous adalah
keracunan aflatoksin serta diare, gangguan fungsi ginjal dan penurunan aktivitas NA
K ATPase. Akhirnya, kerusakan radikal bebas telah diusulkan sebagai faktor penting
dalam munculnya KEP edematous. Kejadian ini didukung dengan konsentrasi plasma
yang rendah akan metionin, suatu precrusor dari sistein, yang diperlukan untuk
sintesis dari faktor antioksidan major, glutathione. Kemungkinan ini juga didukung
oleh tingkat yang lebih rendah dari sintesis glutathione pada anak-anak dengan
pembengkakan dibandingkan dengan non-edematous KEP.
2.6. MANIFESTASI KLINIS
GEJALA KLINIS KEP
Gejala klinis KEP berbeda-beda tergantung dari derajat dan lamanya deplesi protein
dan energi, umur penderita, modifikasi disebabkan oleh adanya kekurangan vitamin
dan mineral yang menyertainya. Pada KEP ringan yang ditemukan hanya pertumbuhan
yang kurang, seperti berat badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang sehat.
Keadaan KEP yang berat memberi gejala yang kadang-kadang berlainan, tergantung
dari dietnya, fluktuasi musim, keadaan sanitasi, kepadatan penduduk, dan sebagainya.
A. Gejala klinis Kwashiorkor

Gambar 1. Manifestasi klinis anak dengan kwashiorkor

Penampilan
Penampilannya seperti anak yang gemuk (suger baby) bilamana dietnya
mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun di bagian
tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi.

Gangguan Pertumbuhan
Pertumbuhan terganggu, berat badan di bawah 80% dari baku Harvard persentil
50 walaupun terdapat edema, begitu pula tinggi badannya terutama jika KEP
sudah berlangsung lama.

Perubahan Mental
Perubahan mental sangat mencolok. Pada umummnya mereka banyak menangis,
dan pada stadium lanjut bahkan sangat apatis. Perbaikan kelainan mental
tersebut menandakan suksesnya pengobatan.

Edema

Edema baik yang ringan maupun berat ditemukan pada sebagian besar penderita
kwashiorkor. Walaupun jarang, asites dapat mengiringi edema.

Gambar 2. Edema dan kelainan kulit pada kwashiorkor

Atrofi otot
Atrofi otot selalu ada hingga penderita tampak lemah dan berbaring terusmenerus, walaupun sebelum menderita penyakit demikian sudah dapat berjalan.

Sistem gastro-intestinum
Gejala saluran pencernaan merupakan gejala penting. Pada anoreksia yang berat
penderita menolak segala macam makanan, hingga adakalanya makanan hanya
dapat diberikan melalui sonde lambung. Diare tampak pada sebagian besar
penderita, dengan feses yang cair dan mengandung banyak asam laktak karena
mengurangnya produksi lactase dan enzim disakaridase lain. Adakalanya diare
demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit lain.

Perubahan rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture) maupun
warnanya. Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah
dicabut. Pada penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala
yang kusam, kering, halus, jarang, dan berubah warnanya. Warna rambut yang
hitam menjadi merah, coklat, kelabu, maupun putih. Rambut alispun
menunjukkan perubahan demikian, akan tetapi tidak demikian dengan rambut
matanya yang justru memanjang.

Perubahan kulit
Perubahan kulit yang oleh Williams, dokter wanita pertama yang melaporkan
adanya penyakit kwashiorkor, diberi nama crazy pavement dermatosis
merupakan kelainan kulit yang khas bagi penyakit kwashiorkor. Kelainan kulit
tersebut dimulai dengan titik-titik merah menyerupai ptechiae, berpadu menjadi
bercak yang lambat-laun menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas, maka
terdapat bagian-bagian yang merah dikelilingi oleh batas-batas yag masih hitam.
Bagian tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan
yang terus-menerus mendapat tekanan merupakan predileksi crazy pavement
dermatosis,seperti di punggung, pantat, sekitar vulva, dan sebagainya.
Perubahan kulit lainnya seperti kulit kering dengan garis kulit yang mendalam,
luka yang mendalam tanpa tanda-tanda inflamasi. Kadang-kadang pada kasus
yang sangat lanjut ditemui petechiae tanpa trombositopenia dengan prognosis
yang buruk bagi si penderita.

Pembesaran hati
Termasuk gejala yang sering ditemukan. Kadang-kadang batas hati terdapat
setinggi pusar. Hati yang membesar dengan mudah dapat diraba dan terasa
kenyal pada rabahan dengan permukaan yang lici dan pinggir yang tajam.
Sediaan hati demikian jika dilihat dibawah mikroskop menunjukkan, bahwa
banyak sel hati terisi dengan lemak. Pada kwashiorkor yang relatif ringan
infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi taga Kirnan, lebih berat penyakitnya
lebih banyak sel hati yang terisi dengan lemak, sedangkan pada yang sangat
berat perlemakan terdapat pada hamper semua sel hati. Adakalanya terlihat juga
adanya fibrosis dan nekrosis hati.

Anemia
Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita demikian. Bilamana
kwashiorkor disertai oleh penyakit lain, terutama ankylostomiasis, maka dapat
dijumpai anemia yang berat. Jenis anemia pada kwashiorkor bermacam-macam,
seperti normositik normokrom, mikrositik hipokrom, makrositik hiperkrom, dan
sebagainya. Perbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat dijelaskan oleh

kekurangan berbagai faktor yang mengiringi kekurangan protein, seperti zat

besi, asam folat, vitamin B12, vitamin C, tembaga, insufisiensi hormone, dan
sebagainya. Macam anemia yang terjadi menunjukkan faktor mana yang lebih
dominan. Pada pemeriksaan sumsum tulang sering ditemukan mengurannya sel
system eripoitik. Hipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian disebabkan
terutama oleh kekurangan protein dan infeksi menahun.

Kelainan biokimiawi darah

Ada hipotesis mengatakan bahwa pada penyakit kwashiorkor tubuh tidak dapat
beradaptasi terhadap keadaan baru yang disebabkan oleh kekurangan protein
maupun energi. Oleh sebab itu banyak perubahan biokimiawi dapat ditemukan
pada penderita kwashiorkor, misalnya:
o Albumin serum
Albumin serum yang merendah merupakan kelainan yang sering dianggap
spesifik dan sudah ditemukan pada tingkat dini, maka McLarena member
angka (skor) untuk membedakan kwashiorkor dan marasmus. Lebih rendah
kadar albumin serum, lebih tinggi pemberian angkanya.
o Globulin serum
Kadar globulin dalam serum kadang-kadang menurun akan tetapi tidak
sebanyak menurunnya albumin serum, hingga pada kwashiorkor terdapat
rasio albumin/globulin yang biasanya 2 menjadi lebih rendah, bahkan pada
kwashiorkor yang berat ditemukan rasio yang terbalik.
o Kadar kolesterol serum
Pada penderita kwashiorkor, terutama yang berat, kadar kolesterol darahnya
rendah. Mungkin saja rendahnya kolesterol darah disebabkan oleh makanan
sehari-harinya yang terdiri dari sayuran hingga tidak mengandung
kolesterol, atau adanya gangguan dalam pembentukan kolesterol dalam
tubuh.

o Tes thymol turbidity(derajat kekeruhan)

Merupakan tes fungsi hati. Penentuan terhadap 109 penderita kwashiorkor
member hasil sebagai berikut : pada 73 penderita meninggi, sedangkan pada
selebihnya tidak. Tidak ditemukan korelasi antara tingginya kekeruhan dan
beratnya perlemakan hati maupun tingginya angka kematian, maka tes
tersebut tidak mempunyai nilai diagnosis maupun prognosis.
B. Gejala klinis Marasmus
Marasmus dapat terjadi pada segala umur, akan tetapi yang sering dijumpai pada
bayi yang tidak mendapat cukup ASI dan tidak diberi makanan penggantinya atau
sering diserang diare. Marasmus juga dapat terjadi akibat berbagai penyakit lain,
seperti infeksi, kelainan bawaan saluran pencernaan atau jantung, malabsorbsi,
gangguan metabolic, penyakit ginjal menahun, dan juga pada gangguan saraf pusar.
Perhaian ibu dan pengasuh yang berlebihan sehingga anak dipaksa menghabiskan
makanan yang disediakan, walaupun jumlahnya jauh melampaui kebutuhannya,
dapat menyebabkan anak kehilangan nafsu makannya, atau muntah begitu melihat
makanan atau formula yang akan diberikannya. Adakalanya anak demikian
menolak segala macam makanan hingga pertumbuhannya terganggu.

Gambar 3. Manifestasi klinis marasmus

Penampilan
Muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seorang tua. Anak
terlihat sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian besar lemak dan
otot-ototnya.

Perubahan mental
Anak menangis, juga setelah mendapat makan oleh sebab masih merasa lapar.
Kesadaran yang menurun (apati) terdapat pada penderita marasmus yang berat.

Kelainan pada kulit tubuh

Kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor disebabkan kehilangan banyak
lemak dibawah kulit serta otot-ototnya.

Kelainan pada rambut kepala

Walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak
rambut kering, tipis dan mudah rontok.

Lemak dibawah kulit

Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit mengurang.

Otot-otot
Otot-otot atrofis, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas.

Saluran pencernaan
Penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi.

Jantung
Tidak jarang terdapat bradikardi.

Tekanan darah
Pada umummnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan
anak sehat seumur.

Saluran nafas
Terdapat pula frekuensi pernafasan mengurang.

Sistem darah
Pada umummnya ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah.

C. Gejala klinis Marasmus-Kwashiorkor

Penyakit marasmus-kwashiorkor memperlihatkan gejala campuran antara penyakit
marasmus dan kwashiorkor. Makanan sehari-harinya tidak cukup mengandung
protein dan juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian,
disamping menurunnya berat badan di bawah 60% dari normal memperlihatkan
gejala-gejala kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit,
sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.

Gambar 4. Manifestasi klinis Marasmus-Kwashiorkor

2.7. DIAGNOSIS
Yang dimaksud dengan gizi buruk adalah terdapatnya edema pada kedua kaki
atau adanya severe wasing (BB/TB < 70 % atau < -3SD), atau ada gejala klinis gizi
buruk (kwashiorkor, marasmus, dan marasmus-kwashiorkor). Walaupun kondisi klinis
pada

kwashiorkor,

marasmus,

dan

marasmus

kwashiorkor

berbeda

tetapi

tatalaksananya sama.
A. Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran antropometri.
Anak didiagnosis gizi buruk apabila :

BB/TB < -3 SD atau < 70% dari median (marasmus)

Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor : BB/TB
> -3 SD atau marasmus-kwashiorkor: BB/TB < -3SD)

Jika BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, gunakan tanda klinis berupa anak
tampak sangat kurus (visible severe wasting) dan tidak mempunyai jaringan
lemak di bawah kulit terutama pada kedua bahu, lengan, pantan dan paha; tulang
iga terlihat jelas, dengan atau tanpa adanya edema.
Anak-anak dengan BB/U < 60% belum tentu gizi buruk, karena mungkin anak
tersebut pendek, sehingga tidak terlihat sangat kurus. Anak seperti itu tidak
membutuhkan perawatan di rumah sakit, keciali jika ditemukan penyakit lain yang
berat.
B. Penilaian awal anak gizi buruk
Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis
terdiri dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan.
Anamnesis awal (untuk kedaruratan):

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul

Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan
diare (encer/darah/lendir)

Kapan terakhir berkemih

Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin

Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi
dan/atau syok, serta harus diatasi segera.
Anamnesis lanjutan
Dilakukan untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya,
dilakukan setelah kedaruratna ditangani:

Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit

Riwayat pemberian ASI

Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir

Hilangnya nafsu makan

Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru

Pernah sakit camapat dalam 3 bulang terakhir

Batuk kronik

Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung

Berat badan lahir

Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain

Riwayat imunisasi

Apakah ditimbang setiap bulan

Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak)

Diketahi atau tersangka infeksi HIV

Pemeriksaan fisik

Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki.
Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB.

Tanda dehidrasi : tampak haus, mata cekung, turgor buruk (hati-hati

menentukan status dehidrasi pada gizi buruk)

Adakah tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang melambat, nadi
lemah dan cepat) kesadaran menurun.

Demam (suku aksilar 37,50C) atau hipotermi (suhu aksilar < 35,50C)

Frekuensi dan tipe pernapasan : pneumonia atau gagal jantung

Sangat pucat

Pembesaran hati dan ikterus

Adakah perut kembung, bising usu melemah/meninggi, tanda asites, atau

adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash)

Tanda defisiensi vitamin A pada mata :

Gambar 5. Bercak Bitot pada mata

o Konjungtiva atau kornea yang kering, bercak Bitot
o Ulkus kornea
o Keratomalasia

Ulkus pada mulut

Fokus infeksi : telinga, tenggorokan, paru, kulit

Lesi kulit pada kwashiorkor :

o Hipo- atau hiper- pigmentasi
o Deskuamasi
o Ulserasi (kaki, paha, genital, lipatan paha, belakang telinga)
o Lesi eksudatif (menyerupai luka bakar), seingkali dengan infkesi
sekunder (termasuk jamur)

Tampilan tinja (konsistensi, darah, lendir)

Tanda dan gejala HIV

Catatan :

Anak dengan defisiensi vitamin A seringkali fotofobia. Penting untuk

memeriksa mata dengan hati-hati untuk menghindari robeknya kornea.

Pemeriksaan laboratorium terhadap HB dan atau Ht, jika didapatkan anak

sangat pucat

2.8. DIAGNOSIS BANDING

KEP berat/Gizi buruk secara klinis terdapat dalam 3 (tiga) tipe yaitu kwashiorkor,
marasmus, dan marasmik-kwashiorkor sehingga perlu dibedakan dari masingmasing gejala yang telah dijelaskan sebelumnya di atas.

2.9. KOMPLIKASI
Gizi buruk atau KEP berat seperti marasmus-kwashiorkor memiliki komplikasikomplikasi yaitu :

Perkembangan mental
Mwnurut Winick dan Rosso (1975) bahwa KEP yang diderita pada masa dini
perkembangan otak akan mengurangi sintesis protein DNA, dengan akibat
terdapatnya otak dengan jumlah sel yang kurang walaupun besarnya otak normal.
Jika KEP terjadi setelah masa divisi otak berhenti, hambatan sintesis protein akan
menghasilkan otak dengan jumlah sel yang normal namun dengan ukuran yang
lebih kecil. Dari hasil penelitian Karyadi (1975) terhadap 90 anak yang pernah
menderita KEP bahwa terdapat deifisit IQ pada anak-anak tersebut, deficit
tersebut meningkat pada penderita KEP lebih dini. Didapatkan juga hasil
pemeriksaan EEG yang abnormal mencapai 30 persen pada pemeriksaan setelah 5
tahun lalu meningkat hinggal 65 persen pada pemeriksaan ulang 5 tahun
setelahnya.

Noma
Noma atau stomatitis gangrenosa merupakan pembusukan mukosa mulut yang
bersifat prograsif hingga dapat menembus pipi, bibir, dan dagu, biasanya disertai
nekrosis sebagian tulang rahang yang berdekatan dengan lokasi noma tersebut.
Noma merupakan salah satu penyakit yang menyertai KEP berat akibat imunitas
tubuh yang menurun, noma timbul umumnya pada tipe kwashiorkor.

Xeroftalmia
Merupakan penyakit penyerta KEP berat yang sering ditemui akibat defisiensi dari
vitamin A umumnya pada tipe kwashiorkor namun dapat juga terjadi pada
marasmus. Penyakit ini perlu diwaspadai pada penderita KEP berat karena
ditakutkan akan mengalami kebutaan.

Kematian

Kematian merupakan efek jangka panjang dari KEP berat. Pada umumnya
penderita KEP berat menderita pula penyakit infeksi seperti tuberkulosa paru,
radang paru lain, disentri, dan sebagainya. Tidak jarang pula ditemukan tandatanda penyakit gizi lainnya. Maka dapat dimengerti mengapa angka mortalitas
pada KEP berat tinggi. Daya tahan tubuh pada penderita KEP berat akan semakin
menurun jika disertai dengan infeksi, sehingga perjalanan penyakit infeksi juga
akan semakin berat.

2.10. PENCEGAHAN
Tindakan pencegahan penyakit KEP bertujuan untuk mengurangi insidensi KEP dan
menurunkan angka kematian sebagai akibatnya. Akan tetapi tujuan yang lebih luas
dalam pencegahan KEP ialah memperbaiki pertumbuhan fisik dan perkembangan
mental anak-anak Indonesia sehingga dapat menghasilkan manusia Indonesia yang
dapat bekerja baik dan memiliki kecerdasan yang cukup. Ada berbagai macam cara
intervensi gizi, masing-masing untuk mengatasi satu atau lebih dari satu faktor dasar
penyebab KEP (Austin, 1981), yaitu :

Meningkatkan hasil produksi pertanian, agar persediaan bahan makanan menjadi

lebih banyak, yang sekaligus merupakan tambahan penghasilan rakyat.

Penyediaan makanan formula yang mengandung tinggi protein dan tinggi energi

untuk anak-anak yang disapih.

Memperbaiki infrastruktur pemasarna.
Subsidi harga bahan makanan.
Pemberian makanan suplementer.
Pendidikan gizi yang bertujuan untuk mengajarkan rakyat untuk mengubah
kebiasaan mereka dalam menanam bahan makanan dan cara menghidangkan

makanan agar menghasilkan makanan yang bermutu.

Pendidikan dan pemeliharaan kesehatan:
o Pemeriksaan kesehatan pada waktu-waktu tertentu, misalnya ke Pusksesmas,
Posyandu.
o Melakukan imunisasi terhadap penyakit-penyakit infeksi yang memiliki
prevalensi yang tinggi.
o Memperbaikin higienitas lingkungan.
o Mendidik rakyat untuk mengunjungi Puskesmas secepatnya jika kesehatan
terganggu.

o Menganjurkan keluarga berencana.

2.11. PROGNOSIS
Prognosis pada penyakit ini buruk karena banyak menyebabkan kematian dari
penderitanya akibat infeksi yang menyertai penyakit tersebut, tetapi prognosisnya
dapat dikatakan baik apabila malnutrisi ditangani secara tepat dan cepat. Kematian
dapat dihindarkan apabila dehidrasi berat dan penyakit infeksi kronis lain seperti
tuberkulosis atau hepatitis yang menyebabkan terjadinya sirosis hepatis dapat
dihindari. Pada anak yang mendapatkan malnutrisi pada usia yang lebih dewasa. Hal
ini berbanding terbalik dengan psikomotor anak yang mendapat penanganan
malnutrisi lebih cepat menurut umurnya, anak yang lebih muda saat mendapat
perbaikan keadaan gizinya akan cenderung mendapatkan kesembuhan psikomotornya
lebih sempurna dibandingkan dengan anak yang lebih tua, sekalipun telah
mendapatkan penanganan yang sama. Hanya saja pertumbuhan dan perkembangan
anak yang pernah mengalami kondisi marasmus in cenderung lebih lambat, terutama
terlihat jelas dalam hal pertumbuhan tinggi badan anak dan pertambahanan berat
anak, walaupun jika dilihat secara ratio berat dan tinggi anak berada dalam batas yang
normal.

TUMBUH KEMBANG ANAK

Pertumbuhan: suatu proses perubahan fisik (anatomis) yang ditandai dengan bertambahnya
ukuran berbagai organ tubuh, karena adanya pertambahan dan pembesaran sel-sel.
Perkembangan: suatu proses bertambahnya kemampuan (skill) dalam stuktur dan fungsi
tubuh yang lebihkompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari
proses pematangan.
Pertumbuhan dapat diketahui dengan mengukur berat badan, panjang badan/tinggi badan,
lingkar kepala dan lingkar lengan atas.
ANTOPOMETRI
1. Berat Badan
Berat badan BBL normal adalah 2500-4000 gr.
Penurunan fisiologis 5-10% selama 10 hari pertama
Perkiraan berat badan :
a) 5 bulan = 2 X BB lahir
b) 1 tahun = 3 X BB lahir
c) 2 tahun = 4 X BB lahir
d) pra sekolah = 2 kg / tahun
Growth spurt (Pacu tumbuh) :
a) Anak perempuan: 8-18 tahun
b) Anak laki-laki : 10-20 tahun
Kenaikan berat anak pada tahun pertama kehidupan dengan gizi
yang baik :
Triwulan pertama : 700 - 1000 gr
Triwulan kedua : 500 - 600 gr
Triwulan ketiga : 350 - 450 gr
Triwulan keempat : 250 - 350 gr
Formula berat badan :
BB = 8 + 2n Kg n : jumlah umur dalam tahun
2. Panjang Badan/Tinggi Badan
Panjang badan BBI normal 48-50 cm.
Kenaikan tinggi badan pada tahun 1 pertama :
Triwulan pertama : 10 cm
Triwulan kedua : 6 cm
Triwulan ketiga : 5 cm
Triwulan keempat : 4 cm
Perkiraan panjang badan :
1 tahun = 1,5 X PB lahir 4 tahun = 2 X PB lahir 6 tahun = 1,5 X
a)
b)
c)
d)

TB 1 tahun 13 tahun = 3 X PB lahir Dewasa = 3,5 X PB lahir atau

2 X TB 2 tahun Fomula tinggi badan anak lebih dari 3 tahun : TB =

80 = 5n cm n : jumlah umur dalam tahun 3. Lingkar Kepala
Berhubungan dengan isi ruang tengkorak (Pertumbuhan otak).
Lingkar kepala BBL : 33-35 cm (Lebih dari lingkar dada) Kenaikan
lingkar kepala tahun pertama 44-47 cm. Perkiraan lingkar kepala :
6 bulan : 44 cm 1 tahun : 47 cm 2 tahun : 49 cm 10 tahun : 53 cm
dewasa : 55-57 cm Pertumbuhan tulang kepala mengikuti
pertumbuhan otak, begitu juga sebaliknya. Pertumbuhan tercepat
terjadi pada trimester ketiga kehamilan sampai 5-6 bulan pertama
setelah lahir, setalah itu hanya terjadi pembesaran sel-sel otak saja.
Berat otak BBL adalah 1/4 berat otak orang dewasa tapi jumlah selnya
sudah mencapai 2/3 jumlah sel otak orang dewasa. 4. Lingkar Lengan
Atas Lingkar lengan atas BBL adalah 9,5-13,5 cm. Mencerminkan
tumbuh kembang jaringan lemak dan otot yang tidak terpengaruh
banyak oleh keadaan cairan tubuh disbandingkan berat badan.
Efektif uuntuk mengetahui keadaan gizi atau tumbuh kembang anak
pra sekolah yaitu 1-3 tahun. Alat yang digunkan adalah pita
ukur/metlin. Diukur pada pertengahan lengan kiri bagian atas.
Lengan harus dalam keadaan tergantung bebas dan lingkar metlin tidak
ketat dan tidak longgar.
TUMBUH KEMBANG
1. Faktor-faktor Yang

Mempengaruhi

Pertumbuhan

dan

Perkembangan
Factor genetic Merupakan modal dasar dalam mencapai hasil
akhir proses tumbuhkembang anak. Melalui instruksi genetic
yang terkandung didalam sel telur yang telah dibuahi, dapat
ditentukan kualitas dan kuantitas pertumbuhan. Potensi genetic
yang bermutu hendaknya dapat berinteraksi dengan lingkungan
secara positif sehingga dapat diperoleh hasil akhir yang
optimal. Penyakit keturunan yang disebabkan oleh kelainan
kromosom seperti Sindro Down, Sindrom Turner, dan lain-lain.

 Factor lingkungan

Lingkungan prenatal yang termasuk

factor lingkungan prenatal adalah gizi ibu saat hamil, adanya

toksin atau zat kimia, radiasi, stress, anoksia embrio, imunitas,
infeksi dan lain-lain. Lingkungan post natal Factor biologis
Yang termasuk didalamnya adalah rass (suku bangsa), jenis
kelamin, umur, gizi, perawatan kesehatan, kepekaan terhadap
penyakit, penyakit kronis, fungsi metabolisme, hormone.
Factor fisik Yang termasuk didalamnya adalah cuaca (musim,
keadaan geografis), keadaan rumah, sanitasi, radiasi. Factor
psikososial Yang termasuk didalamnya adalah stimulasi,
ganjaran/hukuman yang wajar, motivasi belajar, keluarga
sebaya, sekolah, stress, cinta dan kasih saying, kualitas
interaksi anak dan orang tua. Factor keluarga dan adat
istiadat

Yang

termasuk

didalamnya

adalah

pekerjaan/pendapatan keluarga, pendidikan ayah dan ibu,

jumlah saudara, jenis kelamin dalam keluarga, stabilitas rumah
tangga, kepribadian ayang dan ibu, adapt istiadat, norma,
agama, dan lain-lain.

2. Kebutuhan Dasar Anak

Kebutuhan fisik-biomedis (ASUH) Meliputi pangan/gizi,
perawatan kesehatan dasar, pemukiman yang layak, higienene
perorangan, sandang, kesegaran jasmani, rekreasi dan lain-lain.
Kebutuhan emosi/kasih saying (ASIH) Pada tahun-tahun
pertama kehidupan, hubungan yang erat, mesra dan selaras
antara ibu/pengganti ibu dengan anak merupakan syarat mutlak
untuk menjamin tumbuh kembang anak yang selaras baik fisik,
mental maupun psikososial.kasih sayang orang tuanya akan
menciptakan ikatan yang erat (Bounding) dan kerpercayaan
(Basic trust).
Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH) Stimulasi mental
merupakan cikal bakal dalam proses belajar (Pendiddikan dan
pelatihan) pada anak. Stimulasi mental ini mengembangkan

peerkembangan mental psikososial : kecerdasan, ketrampilan,

kemandirian, kemandirian kreativitas, agama, kepribadian,
moral-etika, produktivitas dan sebagainya.
3. Ciri-ciri Tumbuh Kembang Anak
Tumbuh kembang adalah proses yang kontinyu sejak dari konsepsi
sampai maturitas/dewasa, yang dipengaruhi oleh factor bawaan dan
lingkungan.
Dalam periode tertentu terdapat adanya masa perceopatan atau masa
perlambatan, serta laju tumbuh kembang yang berlainan diantara
organorgan.
Pola perkembangan anak adalah sama pada semua anak, tetapi
kecepatannya berbeda anatara anak satu dengan lainnya.
Perkembangan erat hubungannya dengan maturitas system susunan
saraf. Arah perkembangan anak adalah sefalokaudal.
Reflek primitive seperti refleks memegang dan berjalan akan
menghilang sebelum gerakan volunteer tercapai.
FASE TUMBUH KEMBANG ANAK
1.
Masa Neonatus
Masa baru lahir, merupakan perkembangan yang terpendek
dalam kehidupan. Dimulai sejak lahir dan berakhir umur 2
minggu. Dibagi dalam 2 masa : 1. masa pertunate berlangsung
15-30 menit pertama sejak lahir sampai tali pusat dipotong. 2.
masa neonate telah menjadi individu yang terpisah dan berdiri
sendiri. Masa ini terjadi penyesuaian terhadap lingkungan yang
baru. Ada 4 penyesuaian utama yang harus dilakukan sebelum
anak memperoleh kemajuan perkembangan, yaitu : perubahan
suhu, pernafasan, menghisap da menelah serta pembuangan
melalui organ sekresi. Keempat penyesuaian tersebut terlihat
nyata dengan penurunan berat badan fisiologis selama minggu
2.

pertama kedua, yaitu 5% - 10% dari berat badan lahir.

Masa Bayi
Masa antara usia 1 bulan -1 tahun. Disebut periode vital,
artinya bahwa periode ini mempunyai makna mempertahankan
kehidupannya

untuk

dapat

melaksanakan perkembangan

selanjutnya. Dengan beberapa kemampuan, yaitu : instink,

reflek dan kemampuan belajar. Instink Kemampuan yang

telah ada sejak lahir, sifatnya psikofisis untuk dapat bereaksi

terhadap lingkungan melalui rangsangan-rangsangan tertentu
dengan cara khas, tanpa bekerja atau berpikir lebih dahulu.
Contohnya : reaksi senyum bila ibu mengajak bayi berbicara
walaupun belum mengerti kata-kata yang diucapkan, bayi
bereaksi ketakutan bila ada orang yang mendekati dengan sikap
marah. Reflek Suatu gerakan yang terjadi secara otomatis
atau sepontan tanpa disadari, pada bayi normal. Macam-macam
reflek pada usia bayi :
1. tonic neck reflek gerakan sepontan otot kuduk pada bayi
normal. Bila bayi ditengkurapkan maka secara sepontan akan
memiringkan kepalanya.
2. rooting reflek bila menyentuh daerah bibir maka akan segera
membuka mulut dan memiringkan kepala kearah tersebut. Bila
menyentuhkan dot atau putting susu keujung mulutnya, gerakan
ini kemudian diikuti dengan gerakan menghisap.
3. grasp reflek bila jari kita menyentuh telapak tangan bayi,
maka jari-jarinya akan langsung menggenggam dengan kuat.
4. moro reflek sering disebut sebagai reflek emosional. Bila
bayi diangkat seolah-olah menyambut dan mendekap orang
yang yang mengangkatnya tersebut. Bila bayi dingkat secara
kasar maka dia akan menabgis dengan kuat.
5. startle reflek reaksi emosional beberapa hentakan dan
gerakan seperti mengejang pada lengan dan tangan dan sering
diikuti dengan tangis yang menunjukkan rasa takut. Bisa
disebabkan suara-suara yang keras dengan tiba-tiba, cahaya
yang kuat atau perubahan suhu mendadak.
6. stapping reflek suatu reflek kaki spontan apabila bayi
diangkat tegak dan kakinya satu persatu disentuhkan pada suatu
dasar maka bayi akan melakukan gerakan melangkah, bersifat
reflek seolah belajar berjalan.
7. dolls eyes reflek bila kepala bayi dimiringkan maka mata
juga akan bergerak miring mengikuti, seperti mata boneka.
Pertumbuhan gigi 1. fase gigi sulung/susu gigi pada bayi baru
lahir meskipun tidak kelihatan tapi sudah ada dalam rahang.
Gigi mulai terlihat (tumbuh) pada usia 6 bulan dan lengkap usia

2,5-3 tahun. Jumlah gigi susu 20 buah, terdiri dari : - gigi seri
(incivus) I dan II = 8 buag - gigi taring (caninus) = 4 buah - gigi
geraham (molar) I dan II = 8 buah 2. fase gigi peralihan
keadaan dimana gigi tetap/permanent telah tumbuh disamping
gigi sulung. Kurang lebih pada usia 6 tahun gigi permanent
yang pertama akan tumbuh disamping gigi sulung. Tumbuhnya
tetap dibelakang geraham-geraham gigi sulung yang terakhir
dan sering dianggap gigi sulung juga. Kemudian antara umur 612 tahun gigi suslung berangsur-angsur lepas dan diganti
dengan gigi permanent. Umur terlepasnya gigi sulung : - gigi
seri sulung tengah kira-kira 7,5 tahun. - Gigi seri sulung
samping kira-kira 8 tahun. - Gigi taring kira-kira 11,5 tahun. Gigi geraham sulung I kira-kira 10,5 tahun. 3. fase gigi
tetap/permanen
Perkembangan panca indra
I. Perabaan Sejak lahir sudah mempunyai indra perabaan,
buktinya : - Begitu lahir merasa dingin lalu menangis - Dapat
merasakan perabaan dari seseorang dan merasa enak/aman atau
tidak.
II. Penglihatan - Bayi hanya dapat membedakan gelap dan
terang, lambat laun akan menjadi baik pada usia 1 bulan dapat
mengikuti sinar. - Apabila sampai dengan usia 3 bulan belum
dapat mengikuti arah baying-bayang sinar berarti bayi tersebut
bermasalah dalam penglihatan. III.Pendengaran - Pada waktu
lahir belum ada pendengaran, setelah 1 bulan barundapat
mengetahui letak letak suara. - Apabila sampai dengan usia 910 bulan belum bisa mendengar berarti bayi tersebut
bermasalah dalam pendengaran.
IV. Penciuman Belum bisa

membedakan

bau

kecuali

menyatakan dengan kekhususan/perasaannya.

V. Rasa Panca inra yang paling lambat berkembang. Sesudah 12 tahun. Yaitu setelah mempunyai perasaan like dan dislike.
Pertumbuhan otak Kenaikan berat otak anak (lazuardi, 1984)
UMUR KENAIKAN BERAT OTAK 6 s/d 9 bulan kehamilan
lahir - 6 bulan 6 bulan -3 tahun 3 tahun - 6 tahun 3 gr / 24 jam 2

gr / 24 jam 0,35 gr / 24 jam 0,15 gr / 24 jam Pertumbuhan otak

tercepat adalah trimester III kehamilan sampai 5 6 bulan
pertama setelah lahir. Jaringan otak dan system syaraf tumbuh
secara maksimal selama 2 tahun.
Perkembangan fungsional
Perkembangan fungsional atau ketrampilan , artinya tahap
pergerakan yang terjadi karena koordinasi atau kerja sama
antara bermacam-macam pergerakan melalui kematangan
belajar, kematangan alat-alat tulang, sumsum syaraf dan
perbuatan proporsi tubuh. Maka anak telah siap untuk
menggunakan tubuhnya secara terkoordinasi. Proses ini dimulai
dari otot-otot kepala ke anggi\ota badan. Ada 4 macam
perkembangan fungsional, yaitu merangkak, duduk, berdiri dan
manipulasi.
Perkembangan social
- Tingkah laku social diartikan bagaimana seorang anak
berinteraksi

terhadap

orang-orang

sekitarnya,

pengaruh

hubungan itu pada dirinya dan penyesuaian dirinya terhadap

lingkungan.
- Segera setelah lahir hubungan bayi dan orang sekitarnya
mempunyai yang sangat penting. Hubungan ini terjadi melalui
sentuhan atau hubungan kulit. - Bulan kedua bayi mulai
mengenal muka orang yang paling dekat (ibu). Ia mulai
tersenyum sebagai suatu cara mengatakan kesenangannya
- Sekitar umur 6 bulan mulai mengenal orang-orang
disekitarnya dan membedakan orang-orang yang asing baginya.
- Umur lebih dari 7 bulan mulai kontak aktif dengan orang lain
yaitu

dengan

menunjukkan

kemauannya.

Contohnya

berteriak-teriak minta perhatian, mulai memperhatikan apa

yang dikerjakan orang disekitarnya.
- Akhir bulan ke 10 mulai mengobrol dengan ibunya dan
menirukan suku kata dan nada .
- Akhir tahun pertama hubungan kontak orang tua dan bayinya
sedemikian jauhnya sehingga dapat diajak bermain.
- Umur 18 bulan dimulai adanya kesadaran akan saya dan
keinginan

untuk

menjelajahi

dan

menyelidiki

terhadap

lingkungan sangat besar yang akan menimbulkan persoalan, si

anak akan akan mulai dihadapkan dengan orang-orang yang

menyetujui dan menghalangi maunya.
- Tahun kedua keinginan untuk berdiri sendiri dan penolakan
terhadap otoritas orang dewasa kurang menarik, oleh karena itu
kehidupan anak terpusat dilingkungan rumah. Maka dasar-dasar
tingkah laku socialnya dan sikapsikapnya disamai dirumah.
Perkembangan emosi Kebutuhan utama agar mendapatkan
kepercayaan

dan

kepastian

bahwa

si

anakditerima

dilingkungannya. Kehadirannya sangat diinginkan dan dikasihi

yang nantinya menjadi dasar untuk pecaya pada diri sendiri. Dimulai dengan hubungan yang erat antara orang tua dan bayi :
mengeluselus, memeluk, rooming-in. - Proses selanjutnya ibu
secara sadar atau tidak sadar menentukan batas banyaknya
kepuasan yang akan diberkan kepada si anak, karena
dipengaruhi kebutuhan-kebutuhan keluarga.
- Adanya batas-batas itu menjadikan anak stress dan frustasi
yang sewaktuwaktu dapat diringankan oleh ibunya.
- Akibat dari interaksi antara ibu dan anak ini organisasi mental
anak berkembang, yaitu anak belajar untuk membedakan
dirinya dengan oramg lain.
Perkembangan bahasa Ada 3 bentuk pra bahasa normal
dalam perkembangan bahasa, yaitu : menangis, mengoceh,
isyarat. Dalam 2 bulan pertama kehidupannya masih banyak
cara menyatakan keinginan dengan menangis. Umur 3-4 bulan
suara-suara bernada rendah diucapkan pada saat terbangun.
Akhir bulan ke 4 bayi dapat diajak bermain dan tertawa keras.
Umur 5-6 bulan mulai mengobrol dengan caranya sendiri yaitu
dengan mengeluarkan suara-suara yang nadanya keras, tinggi
dan perlahan. Umur 9 bulan bayi mulai mengeluarkan suku
kata yang diulang, seperti wawa, papa, mama, sebagai usaha
pertama untuk bicara. Pada umur 10-11 bulan bila ditanyakan
dimana bapak, ibu atau mainannya ia akan mencari dengan
mata dan memalingkan kepalanya. Pada umur 11-13 bul;an
mulai terjadi perubahan penting, ia mulai menghubungkan

kata-kata. Sekitar umur 1 tahun sudah dapat mengerti kata-kata,

kalimatkalimat

sederhana

secara

berulang

sehingga

ia

mendapat kesempatan untuk melatih dirinya.

Perkembangan bicara
Pra bicara.
1. meraban (6-7 minggu) merupakan suatu pemainan dengan
tenggorokan, mulut bibir sehingga suara menjadi lembut dan

menghasilkan bunyi.
2. kalimat satu kata (1-18 bulan)
3. haus akan nama
4. membuat kalimat
5. mengenal perbandingan
Bicara dalam kalimat yang panjang dan sempurna
1. bicara egosentris (2-7 tahun) isi bicara lebih mengenai diri
sendiri.
2. bicara sosial peralihan dari bicara ego social ke bicara yang
3.

berlaku di dalam masyarakat.

Masa Kanak-kanak
Masa pra sekolah
1. perkembangan fisik pertumbuhan dtempo yang lambat. Berat
badan bertambah kurang lebih 0,5 2,5 kg/tahun. Tinggi badan

bertambah kurang lebih 7,5 cm/tahun.

2. perkembangan psikis
periode estitis yang berarti keindahan. Periode ini ada 3 ciri khas yang
tidak ada pada periode lain, yaitu : perkembangan emosi dengan
kegembiraan hidup, kebebasan dan fantasi. Ketiga unsure tersebut
berkembang dalam bentuk ekspresi permainan, dongeng, nyanyian dan

melukis.
Periode penggunaan lingkungan. Ia telah siap untuk menjelajahi
lingkungan. Ia tidak puas sebagai penonton. Ia ingin tahu

lingkungannya.
Periode trotz altor. Periode keras kepala, suatu periode diomana
kemauannya sukar diatur, membandel dan tidak dapat dipaksa.
Perkembangan emosi merupakan periode yang ditandai dengan
Tempe tantrum yaitu rasa takut yang kuat, marah, rasa ingin tahu,

kasih sayang dan kegembiraan.

Masa sekolah
1.
periode intelektual
2.
minat

3.
4.
5.
6.
7.

the sense of accomplithment (kemampuan menyesuaikan)

bermain
pemahaman
moral
hubungan keluarga