Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN LUMAJANG
KELURAHAN TOMPOKERSAN

RUKUN WARGA XXI


JL. VETERAN NO. 3 LUMAJANG - HP 081 249 245 100

SURAT PENGANTAR
NO : .. / RT.01/XXI/ .. / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 01 RW XXI Kel.


Tompokersan
Kec. Lumajang menerangkan bahwa :
Nama

:.

Tempat Tanggal Lahir :.


No KTP

:.

Pekerjaan

:.

Jenis Kelamin

:.

Status

:.

Agama

:.

Alamat

:.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas adalah


benar-benar WARGA RT 01 RW XXI Kel. Tompokersan Kec. Lumajang
Surat Keterangn ini digunakan untuk keperluan :
1............................................
2............................................
3............................................
4............................................
Demikian

surat

keterangan

ini

untuk

digunakan

sebagaimana

mestinya.
Lumajang, .. 2015
Mengetahui,
KETUA RW XXI

MASYHURI, S.Pd

KETUA RT 01

MAHUDI

Anda mungkin juga menyukai