Anda di halaman 1dari 13

IDENTITAS

Identitas pasien
Nama

: An. N

Jenis kelamin

: perempuan

Tanggal lahir

: 2 Juni 2005

Usia

: 9 tahun

No. MR

: 629280

Alamat

: Tangerang

Kebangsaan

: Indonesia

Kontak yang dapat dihubungi : bibi pasien 08128767xxx


Identitas orangtua pasien
Nama Ibu

: Ny. AR

Nama ayah

: Tn. TJ

Kedua orangtua pasien sudah meninggal, saat ini pasien diasuh oleh nenek dan bibi
dari pihak ibu pasien.

ANAMNESIS
Tanggal masuk RS

: 12 Januari 2015 melalui IGD

Dokter penanggung jawab : dr. Andry Juliansen, SpA


Anamnesis dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan bibi dan nenek
pasien
Keluhan utama :
Lemas pada kedua kaki dan tangan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemas pada kedua kaki dan tangannya sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum timbul kelemahan pasien sempat merasa
tidak enak badan dan meriang sehingga pasien beristirahat, saat bangun pasien sudah
tidak dapat berdiri dan berjalan lagi. Kelemahan tidak dipengaruhi oleh aktivitas

maupun istirahat. Kelemahan semakin lama semakin berat, awalnya pasien masih
dapat mengangkat kaki sedikit namun sekarang sama sekali tidak bisa. Saat ini pasien
hanya dapat menggerakkan kaki namun sudah tidak bisa mengangkat lagi. Kelemahan
lebih berat pada bagian kaki dibandingkan tangan. Saat ini tangan pasien masih bisa
diangkat namun harus dengan bantuan orang lain atau dengan usaha yang besar.
Pasien masih dapat merasakan sensasi baik pada bagian kaki maupun tangan. Rasa
kesemutan, nyeri dan linu disangkal pasien. Riwayat trauma disangkal.
Mulut pasien tampak sedikit mencong. Rasa sesak napas, kesulitan menelan,
bicara atau pelafalan tidak jelas, kesulitan membuka mulut dan mengunyah makanan
disangkal. Pasien masih dapat menahan kencing dan buang air besar. Rasa berdebardebar disangkal. Pasien masih berkeringat secara normal. Sakit kepala dan pusing
disangkal. Mual muntah juga disangkal. BAK normal, BAB normal 1-2 hari sekali,
konsistensi keras.
Riwayat penyakit dahulu :
Pada bulan desember 2014 (2-3 minggu sebelum masuk rumah sakit) pasien
sempat mengalami cacar air, namun sudah berobat ke dokter dan sudah sembuh.
Riwayat penyakit keluarga :
Menurut bibi pasien, ibu pasien meninggal 5 tahun yang lalu akibat sesak
napas karena penyakit yang gejalanya sama persis dengan gejala yang dialami pasien
saat ini, namun bibi pasien tidak mengetahui secara pasti apa nama penyakit yang
diderita oleh ibu pasien. Ayah pasien meninggal akibat kecelakaan lalulintas.
Riwayat kehamilan :
Riwayat kehamilan tidak diketahui karena orangtua pasien sudah meninggal dan saat
hamil ibu pasien berada di luar kota sehingga keluarga lainnya tidak mengetahui
keadaan ibu pasien saat hamil.
Riwayat persalinan :
Riwayat persalinan juga tidak diketahui karena orangtua pasien sudah meninggal dan
saat melahirkan ibu pasien berada di luar kota sehingga keluarga lainnya tidak
mengetahui keadaan ibu pasien dan pasien saat lahir.
Nenek pasien hanya tau bahwa pasien lahir secara pervaginam.

Berat badan dan panjang badan saat lahir tidak diketahui.


Riwayat nutrisi :
Riwayat nutrisi terutama saat bayi tidak diketahui karena orangtua pasien sudah
meninggal dan pasien baru diasuh oleh nenek dan bibi pasien sejak 5 tahun lalu.
Selama diasuh oleh keluarga pasien, pasien diketahui memang sulit makan dan suka
memilih makanan, namun masih bisa dipaksakan untuk makan.
Riwayat imunisasi :
Riwayat imunisasi pasien tidak diketahui
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang pasien sejak lahir hingga balita tidak diketahui oleh
keluarga yang mengasuh pasien.
Riwayat sosial, ekonomi, dan lingkungan :
Kedua orangtua pasien sudah meninggal, saat ini pasien tinggal dan diasuh oleh
nenek dan bibinya
Tidak ada yang merokok di rumah
Kebersihan dan sanitasi baik, ventilasi rumah dan sinar matahari diakui baik
Keadaan ekonomi menengah
Kesan : tidak ada masalah

PEMERISKAAN FISIK
Keadaan umum

Tampak sakit berat

Denyut nadi

94 kali/menit

Kesadaran

Compos mentis

Laju pernapasan

18 kali/menit

Suhu

36,63C
3

Saturasi oksigen

99%

Tekanan darah

100/70 mmHg

Berat badan

24 kg

Panjang badan

136 cm

Lingkar kepala

45 cm

Lingkar lengan atas 17 cm

Kulit

Warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), perdarahan


(-), turgor baik, lesi bekas cacar air (+) di seluruh lapang
punggung dan abdomen

Kepala

Normosefalik, ubun-ubun sudah menutup

Rambut

Hitam, tidak mudah rontok

Mata

Konjungtiva anemis -/- , sclera ikterik -/- , Refex cahaya +/+,


pupil bulat, isokor

Telinga

Auricular dan lubang telinga tampak normal, sekret (-)

Hidung

Infundibulum dalam batas normal, sekret (-)

Mulut

Mukosa lembab, sianosis (-), T1/T1, faring tak hiperemis

Leher

Pembesaran KGB (-)

Paru

Jantung

Inspeksi

Pengembangan paru simetris, retraksi (-)

Perkusi

Tactil fremitus simetris

Palpasi

Lapang paru bilateral sonor

Auskultasi
Inspeksi

SNV +/+ , rhonki -/- , wheezing -/Ictus cordis tak tampak

Abdomen

Perkusi

Batas jantung normal

Palpasi

Ictus cordis tak teraba

Auskultasi

S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

Abdomen datar, lesi (-)

Auskultasi

BU (+) normal

Perkusi

timpani

Palpasi

Supel, NT (-), turgor baik, Hepar/Lien tak teraba

Anogenitalia

Genitalia dan anus dalam batas normal

Ekstrimitas

Akral hangat, CRT < 2 detik

Status pubertas

Belum muncul

Pemeriksaan saraf cranialis


Nervus I (penciuman)

positive

Nervus II (penglihatan)

posititve

Nervus III,IV,VI
(pergerakan mata dan refleks pupil)

positive

Nervus V
(gerakan wajah dan kelopak mata)

Mulut tampak deviasi ke kanan saat membuka


Refleks kornea (+)

Nervus VII (ekspresi wajah)

Positive, simetris

Nervus VIII
(pendengaran dan keseimbangan)

Pendengaran positive
Keseimbangan tidak dapat diperiksa

Nervus IX, X
(arkus faring dan uvula)

simetris

Nervus X (fungsi otot leher)

positive

Nervus XII (posisi lidah)

Deviasi ke arah kanan

Sensorik

Positive

Motorik

Tangan 2/2, kaki 1/1

Refleks fisiologis

Refleks bisep (-), refleks trisep (-), refleks patellar (-), refleks
achilles (-)

Refleks patologis

Babinski (-), chaddock (-), oppenhemi (-), Gordon (-),


schaffer (-), hoffman trommer (-), rosolimo (-)
5

Rangsang meningeal

Kaku kuduk (-), laseq (-), kerniq (-), brudzinski I (-),


brudzinski II (-)

Kesan : Gizi cukup

DIAGNOSIS KERJA
Suspek GBS dd/ hipokalemia

PEMERISKAAN PENUNJANG
Haematology

Result

Normal Range

13.30 g/dL

10.80 12.80

Hematocrit

38.45 %

35.00 43.00

Erythrocyte

4.46 106/L

3.60 5.20

White Blood Cell

19.53 103/L

5.50 15.50

Platelet count

289.30 103/L

150.00 440.00

47

0 20

PT

12.50

9.6 13.0

APTT

38.00

28.0 37.8

120

52.0 98.0

MCV

86.24 fL

73.00 101.00

MCH

29.84 pg

23.00 31.00

34.60 g/dL

26.00 34.00

Basofil

0%

01

Eosinofil

0%

13

Band neutrophil

3%

26

Segment neutrophil

83 %

50 70

Lymphocyte

9%

25 40

Monocyte

5%

28

Natrium

143 mmol/L

137 145

Potasium (K)

3.9 mmol/L

3.6 5.0

Chloride (Cl)

109 mmol/L

98 107

Full Blood Count


Haemoglobin

ESR

Random blood glucose


Erythrocyte index

MCHC
Different count

Electrolyte

Liver function

SGOT

16 U/L

5 34

SGPT

31 U/L

0 - 55

Ureum

15.0

< 50.00

Creatinin

0.68

0.6 1.1

GFR

107.3

> 60

Kidney function

EMG :
Kesan : Neuropati nervus medianus, ulnaris, tibialis, dan peroneus bilateral motorik
tipe aksonal, menunjang diagnosa polineuropati tipe aksonal (suspek acute
motor axonal neuropathy)

RESUME
Pasien dengan keluhan lemas pada kedua kaki dan tangannya sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum timbul kelemahan pasien mengalami meriang
dan tidak enak badan. Kelemahan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Kelemahan
semakin lama semakin berat. Saat ini pasien hanya dapat menggerakkan kaki namun
sudah tidak bisa mengangkat lagi. Kelemahan lebih berat pada bagian kaki dibanding
tangan. Saat ini tangan pasien masih bisa diangkat namun harus dengan bantuan orang
lain atau dengan usaha yang besar. Pasien masih dapat merasakan sensasi baik pada
bagian kaki maupun tangan. Rasa kesemutan, nyeri dan linu (-). Riwayat trauma (-).
Mulut pasien tampak sedikit mencong. Sesak (-), kesulitan menelan (-),
bicara atau pelafalan tidak jelas (-), kesulitan membuka mulut dan mengunyah (-).
Pasien masih dapat menahan kencing dan buang air besar. Rasa berdebar-debar (-),
keringat (+) normal. Sakit kepala dan pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK (N), BAB
(N).
Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital stabil, status generalis dalam batas
normal, terdapat lesi bekas cacar air pada daerah punggung dan abdomen, kekuatan
motorik 2/2/1/1, sensorik (+), refleks fisiologis (arefleksia), refleks patologis (-),
tanda rangsang meningeal (-). Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis,

peningkatan laju endap darah dan hitung jenis leukosit terjadi pergeseran ke kiri (shift
to the left). Pemeriksaan EEG menunjukkan gambaran suspek GBS tipe AMAN.
Pada bulan desember 2014 (2-3 minggu sebelum masuk rumah sakit) pasien
sempat mengalami cacar air, namun sudah berobat ke dokter dan sudah sembuh. Ibu
pasien meninggal 5 tahun yang lalu akibat sesak napas karena penyakit yang
gejalanya sama persis dengan gejala yang dialami pasien saat ini, namun bibi pasien
tidak mengetahui secara pasti apa nama penyakit yang diderita oleh ibu pasien.
Riwayat kehamilan, persalinan, nutrisi, imunisasi dan tumbuh kembang tidak
diketahui.

DIAGNOSIS
Suspek GBS tipe AMAN

TATALAKSANA
Tatalaksana umum
Airway

: clear

Breathing : laju napas stabil, tanda depresi napas (-), sianosis (-), tidak diperlukan
pemberian oksigen atau alat bantu napas lainnya

Circulation

: laju nadi stabil, tanda dehidrasi (-), tidak

diperlukan terapi cairan

Pemasangan jalur intravena (IVFD stopper)

Pemantauan tanda vital dengan monitor

Tatalaksana GBS
Immunoglobulin intravena 9.6gram per hari selama 5 hari
Jika memungkinkan dapat dilakukan terapi plasma exchange sebanyak 2 sesi
Fisioterapi
Tatalaksana diagnostik
Untuk memastikan perlu dilakukan lumbal puncture sebagai gold standard untuk
diagnosa GBS

EKG perlu dilakukan untuk melihat apakah terdapat gangguan irama jantung

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia

Ad functionam

: dubia

Ad sanamtionam : dubia

ANALISA KASUS dan KESIMPULAN


Pasien mengeluhkan lemas pada kedua kaki dan tangannya sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum timbul kelemahan pasien mengalami meriang
dan tidak enak badan. Kelemahan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Kelemahan
semakin memberat. Kelemahan lebih berat pada kaki dibanding tangan, fungsi
sensorik (+), kesemutan (-) nyeri dan linu (-), riwayat trauma (-). mulut pasien tampak
sedikit mencong. sesak (-), kesulitan menelan (-), bicara atau pelafalan tidak jelas (-),
kesulitan membuka mulut dan mengunyah (-). Pasien masih dapat menahan kencing
dan buang air besar. Rasa berdebar-debar (-), keringat (+) normal. Sakit kepala dan
pusing (-), mual (-), muntah (-). Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda vital stabil, status
generalis dalam batas normal, terdapat lesi bekas cacar air pada daerah punggung dan
abdomen, kekuatan motorik 2/2/1/1, sensorik (+), refleks fisiologis (arefleksia),
refleks patologis (-), tanda rangsang meningeal (-).
Gejala yang dialami pasien bersifat akut dan berhubungan dengan sistem
saraf perifer. Hal ini tampak pada gambaran penurunan refleks fisiologis, tidak
ditemukannya refleks patologis maupun tanda rangsang meningeal. Penyakit atau
kelainan akut yang dapat menyebabkan gejala paling mendekati keluhan pasien antara
lain trauma spine, hipokalemi, Guillain-Barr syndrome, miastenia gravis.
Berdasarkan anamnesis, riwayat trauma terutama pada level cervical disangkal oleh
keluarga pasien, selain itu pada trauma spine yang mengenai tulang cervical gejala
yang timbul bukan hanya pada tungkai, namun juga akan mempengaruhi kemampuan
berkemih dan BAB. GBS dan miastenia gravis merupakan penyakit dengan gejala
yang paling mirip, namun keduanya dapat dibedakan jelas hanya dengan pemeriksaan
klinis. Diagnosa miastenia gravis kemungkinan besar dapat disingkirkan karena
kelemahan tidak berhubungan dengan aktivitas maupun istirahat, selain itu pada

miastenia gravis kelemahan yang muncul umumnya dimulai dari bagian tubuh
proksimal ke distal, dan kelemahan lebih dominan pada daerah proksimal, sedangkan
pola kelemahan pasien lebih mirip dengan GBS dimana kelemahan bersifat progresif,
dimulai dari bagian tubuh paling distal ke proksimal, dan kelemahan lebih dominan
pada tungkai bawah. Miastenia gravis umumnya terjadi secara congenital atau
acquired dengan faktor pencetus yang tidak diketahui, sedangkan etiologi GBS terjadi
setelah adanya infeksi streptococcus. Sedangkan hipokalemi tidak dapat disingkirkan
walaupun tidak ditemukan mual muntah atau diare yang dapat mengakibatkan
hilangnya kalium ataupun intake yang berkurang secara ekstrim sehingga intake
kalium juga berkurang ataupun penggunaan obat-obatan jangka panjang yang dapat
mempengaruhi kalium dalam tubuh.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis dan hitung jenis
leukosit terjadi pergeseran ke kiri (shift to the left), tidak ada ketidakseimbangan
elektrolit, menunjukkan adanya infeksi bakteri dalam tubuh. Elektrolit yang seimbang
menunjukkan bahwa kelemahan yang terjadi tidak berhubungan dengan hipokalemia.
Gejala yang paling memungkinkan hingga saat ini adalah GBS, tidak ada pemeriksaan
laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosa GBS, gold standard pemeriksaan GBS
adalah dengan lumbar puncture, namun karena fasilitas kesehatan yang kurang
memadai, maka pemeriksaan yang paling mungkin dilakukan adalah dengan EEG.
Pemeriksaan EEG menunjukkan gambaran suspek GBS tipe AMAN. Melalui
pemeriksaan EEG ini pasien didiagnosa sebagai suspek GBS, pasien masih berstatus
suspek, karena untuk menegakkan diagnosa secara pasti harus dengan melakukan
lumbar puncture.
Diagnosa GBS perlu dilakukan lumbar puncture dimana akan terdapat
peningkatan kadar protein pada LCS. Pemeriksaan EKG perlu dilakukan untuk
mengetahui apakah ada gangguan irama jantung yang diakibatkan oleh terkenanya
sistem saraf otonom. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan antara lain tes
hipersensitivitas dan patologi anatomi, namun saat ini tidak perlu dilakukan karena
hasil tes yang dilakukan hanya untuk membantu atau menunjang diagnosis yang telah
diketahui melalui pemeriksaan LP dan EMG, selain itu tes hipersensitivitas dan
patologi anatomi tidak akan merubah tatalaksana GBS.
Pasien tidak perlu menggunakan alat bantu pernapasan maupun pemberian
oksigen karena tidak menunjukkan tanda-tanda depresi pernapasan namun pasien
perlu mendapat monitoring tanda vital dengan ketat karena berdasarkan EEG pasien

dicurigai menderita GBS tipe AMAN, dimana tipe ini merupakan tipe yang paling
sering muncul pada pasien anak dan seringkali berhubungan dengan kegagalan napas.
Terapi parenteral hingga saat ini belum perlu diberikan karena asupan per oral pasien
masih baik dan tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi, namun akses intravena perlu
dipasang sejak awal untuk mengantisipasi apabila terjadi perburukan.
Terapi immunoglobulin intravena perlu diberikan sebagai tatalaksana utama
pada penderita GBS yaitu dengan dosis 9.6gram per hari selama 5 hari.
Immunoglobulin intravena lebih dipilih dibanding terapi plasma exchange karena
immunoglobulin intravena dianggap lebih praktis. Terapi plasma exchange sebanyak
2 kali perlu diberikan jika memungkinkan karena pada penelitian diketahui bahwa
pasien dengan gejala motorik minimal dimana pasien masih dapat berjalan sendiri
maupun dengan bantuan menunjukkan perbaikan motorik yang lebih cepat dengan
pemberian terapi plasma exchange sebanyak 2 kali. Fisioterapi perlu dilakukan secara
teratur.
Prognosis pasien dengan GBS tipe AMAN berdasarkan literature memiliki
prognosis yang baik, namun hal ini tidak bisa dijadikan patokan karena prognosis
GBS tipe apapun berbeda-beda pada setiap individu.