LAPORAN HOME VISIT IBU POST PARTUM P1 A3 NH8HARI

STASE MATERNITAS

OLEH:
DESY FITRI MAULIDIA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

A. GAMBARAN KASUS
Klien Ny. N usia 34 tahun, merupakan seorang ibu yang baru dikaruniai seorang anak
setelah 3 kali keguguran. Pada kehamilan ke 4 dalam usia perkawinan 7 tahun ini klien
baru bisa mempertahankan kehamilannya hingga lahir dalam keadaan cukup bulan. Saat
melahirkan anak pertamanya ibu banyak mengalami kebingungan dalam mengasuh
anaknya, disamping ASI ibu belum keluar sehingga bayi selalu menangis dan membuat
ibu kurang dalam istirahat. Saat pengkajian di rumah sakit tidak ada keluhan nyeri epis
karena tidak dilakukan episiotomi. Hanya saja ibu masih fokus pada diri sendiri dan bayi
belum dilakukan rawat gabung, karena bayi harus diobservasi selama 24 jam. Saat ini
klien sudah pulang ke rumah, hasil pengkajian ibu masih belum bisa merawat anaknya
secara mandiri, cemas ASI tidak keluar sehingga bayi diberi susu formula dan bayi diare.
B. HASIL PENGKAJIAN KEPERAWATAN
a. Data Umum
Inisial klien
: Ny. N
Umur
: 34 tahun
Alamat
: Kp. Rawa Saban 02/04, Pakuhaji, Tangerang
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Sunda
Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Inisial Suami
: Tn. A
Usia
: 38 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Karyawan Pabrik
Pendidilkan
: SMA
1. Keluhan Utama
ASI belum bisa keluar
2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
No

Tahun

Tipe
persalinan

Penolong

Jenis
kelamin

BB lahir

keadaan bayi
waktu lahir

Masalah
kehamilan

1
2
3

2009
2011
2013

Normal
Normal
Normal

Dokter
Dokter
Dokter

2700 gr

Meninggal
Meninggal
Meninggal

Tidak ada
Tidak ada
GFR

2015

Normal

Dokter

Perempua
n
Perempua
n

3000 gr

Hidup

GFR

3. Riwayat kehamilan saat ini:

a. Berapa kali periksa hamil: setiap bulan
b. Masalah kehamilan: tidak ada
4. Riwayat persalinan
a. Jenis persalinan: Spontan, tanggal/jam: 19 april 2015/22.00 WIB
b. Jenis kelamin bayi: P, BB/PB: 3000 gram/55 cm, A/S: 7/9

c. Pendarahan: 150 cc
d. Masalah dalam persalinan: tidak ada
5. Riwayat ginekologi
Masalah ginekologi: tidak ada
Riwayat KB: Suntik 3 tahun
b. Data Umum Kesehatan Saat Ini
1. Status Obstetri: NH 8 hari P1 A3
Bayi rawat gabung: ya
2. Keadaan umum: baik. Kesadaran: compos mentis. BB/TB: 56 kg/155 cm.
3. Tanda vital
Tekanan darah: 130/90 mmHg, Nadi 98 x/m, Suhu 36,70C, Pernapasan 18 x/m
4. kepala leher
kepala: bersih, rambut tersebar merata, tidak ada benjolan, tidak ada kloasme
gravidarum,
mata: simetris, reflek cahaya positif, ananemis, anikterik
hidung: tidak ada nyeri, tidak ada pengeluaran, bersih, tidak ada pernapasan
cuping hidung
mulut: tidak ada stomatisis, tidak ada gingivitis, mukosa bibir lembab
telinga: simetris, bersih, tidak ada pengeluaran
leher: tidak ada pembesaran, reflek menelan positif
5. dada
jantung: S1/S2, reguler
paru: vesikuler, pengembangam simetris
payudara: simetris
putting susu: exverted
pengeluaran: ASI minimal
masalah khusus: klien tidak bisa menyusui bayi sampai kenyang,
6. Abdomen
Involusi uteri: 2 jari bawah pusat, kontraksi: jarang-jarang
Kandung kemih: tidak ada distensi
DRA: 21 cm x 3 cm
Fungsi pencernaan: baik, BU: 10x/menit
7. Perineum dan genital
Vagina: integritas kulit baik, edema -, memar -, hematom
Perineum: utuh
Kebersihan: bersih
Lokia: 40 cc, warna merah kecoklatan, konsistensi: cair ada sedikit yang kental
Hemoroid: tidak ada
8. Ekstremitas bawah
Ekstremitas kanan: edema: tidak, nyeri: tidak, refleks patella:+, varises:-, homan
sign: Ekstremitas kiri: edema: tidak, nyeri: tidak, refleks patella:+, varises:-, homan sign:
9. Eliminasi
Kebiasaan BAK: 5 x sehari
Kebiasaan BAB: 2 hari sekali, konstipasi: tidak
10. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur: lama 8 jam, frekuensi 2 kali siang dan malam

Keluhan kenyamanan: tidak
11. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: mandiri, mertua membantu klien dalam merawat bayi
Latihan/senam: tidak mengikuti
12. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi: 3xsehari, nafsu makan baik
Asupan cairan: 1600/hari, cukup
13. Keadaan mental:
Adaptasi psikologis: letting go,
Penerimaan: sangat menerima
14. Kemampuan menyusui: ASI keluar minimal, teknik menyusui baik
15. Obat-obatan: nifedipin 2x1, tablet Fe 1x1
16. Jenis persalinan: spontan
c. Keadaan Bayi Saat Ini
1. Lahir tanggal 19/04/2015, jam 22.00 WIB, sex: P
2. Kelahiran: tunggal
3. Saat ini bayi mendapat nutrisi dari ASI dan susu formula, dan klien mengeluhkan
bayi BAB lebih sering dan encer. Tali pusat sudah kering
Data Obyektif
ASI tidak keluar
Payudara exverted
Wajah tampak lesu
Ibu meminta tolong saat mau
menggendong bayi

Data Subyektif
Ibu mengatakan capek tidak bisa tidur
Ibu mengatakan bagaimana anaknya bisa
makan
Ibu mengatakan cemas ASI tidak bisa
keluar
Ibu mengatakan tidak biasa merawat bayi

C. ANALISA DATA
DO:
wajah tampak datar
TD 130/90 mmHg
Klien tampak kaku saat
menggendong bayi
DS:
klien mengatakan lebih
banyak peran mertua
dalam merawat bayi
klien banyak
menanyakan tentang
perawatan bayi
DO:
klien tampak tegang

Kurang pengetahuan

Kurang terpaparnya
informasi

Ansietas

Tidak keluarnya ASI

klien tampak
menggendong bayi
klien memperlihatkan
bagian bokong bayi
DS:
klien mengatakan takut
mengapa bayi BAB lebih
sering dan cair
klien mengatakan ASI
tidak cukup untuk bayi
klien mengatakan nutri
bayi ditambah dengan
susu formula
D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Dx
1
2

Masalah

Etiologi
Tidak keluarnya ASI
Kurang terpaparnya informasi

Ansietas
Kurang pengetahuan

E. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tg
l

No. Dx

Tujuan

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 1x2
jam ansietas berkurang, KH:
Klien mengatakan cemas
berkurang
Klien mengatakan
mengerti terhadap apa
yang dicemaskan
ASI dapat keluar

Intervensi

Mengukur tanda vital

Melakukan penyuluhan dan praktek

tentang breast care

Menjelaskan tentang kondisi bayi

terhadap susu formula

Menganjurkan klien untuk

menghentikan pemberian susu
formula

Menganjurkan klien untuk tetap

memberi ASI
Menjelaskan kepada klien cara
merawat anak

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 1x2
jam pengetahuan
bertambah, KH:

Klien mengatakan
mengerti cara merawat

Menjelaskan bagaimana melakukan

perawatan perineal care pada bayi

bayi
Klien dapat
mempraktekan dengan
benar

F. IMPLEMENTASI
Hari/tangga
l
Minggu/ 26
Mei 2015

No. Dx
1

Implementasi

Mengukur tanda vital

Melakukan penyuluhan dan

praktek tentang breast care

Menjelaskan tentang kondisi

bayi terhadap susu formula
Menganjurkan klien untuk
menghentikan pemberian
susu formula
Menganjurkan klien untuk
tetap memberi ASI
Menjelaskan kepada klien
cara merawat anak

Minggu/ 26
Mei 2015

Menjelaskan bagaimana
melakukan perawatan
perineal care pada bayi

Respon
S:klien mengatakan lagi degdegan
O: TD 130/90 mmHg, N 98
x/m, 36,7 0C, 18 x/m
S: klien mengatakan mengerti
O: klien memprakterkan
dengan benar, ASI keluar
sedikit
S: klien mengatakan mengerti
O: klien tampak tegang
S: klien mengatakan akan
mencoba terlebih dahulu
O: wajah tersenyum
S: klien mengatakan mengerti
O: wajah tampak datar
S: klien mengatakan sudah
mengerti tapi masih agak
kurang berani
O: wajah tersenyum
S: klien mengatakan mengerti
O: Klien mempraktekan
dengan benar

G. EVALUASI
Hari/tangga
l
Minggu/ 26
Mei 2015

No Dx

Minggu/ 26
Mei 2015

Evaluasi
S

Klien mengatakan lagi deg-degan

Klien mengatakan mengerti
O Klien memprakterkan dengan benar, ASI keluar sedikit
TD 130/90 mmHg, N 98 x/m, 36,7 0C, 18 x/m
Klien tampak tegang
A Masalah teratasi
P Anjurkan klien melakukan intervensi mandiri di rumah
S Klien mengatakan sudah mengerti tapi masih agak kurang
berani
O Wajah tersenyum
Klien mempraktekan dengan benar melakukan perineal care

A Masalah teratasi
P Anjurkan klien melakukan intervensi mandiri di rumah
H. LAMPIRAN