Anda di halaman 1dari 4

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA KEPALA
Nama Pasien
Umur
Tgl

No
DX
1.

:
:

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Resiko tidak efektifnya
pola nafas berhubungan
dengan :
o Kerusakan pusat
pernafasan di medula
oblongata
o Obstruksi
trakeobronkial
Yang ditandai dengan :
Subyektif :
o Klien mengeluh sesak
o Klien disorientasi
orang dan tempat
Objektif :
o Kesadaran menurun
GCS menurun 15
o Dispnea/takepnea
o Akumulasi sputum di
saluran nafas
o Adanya liquor dari
hidung/telinga
o Perubahan tanda
tanda vital
o Adanya ronchi
o Whezing atau stridor

No. Rekam Medik :


Diagnosa
: .
TUJUAN

Pola nafas efektif,


dengan kriteria hasil :
Subyektif :
o Pasien tidak
mengeluh sesak
Objektif :
o Pola nafas dalam
batas normal
dengan frekuensi
14-20x/mnt
dengan irama
teratur
o Bunyi nafas
normal tidak ada
stridor, ronchi,
dullnes, dan
wheezing
o Pernafasan cuping
hidung(-)
o Retraksi dada(-)
o Nilai gas darah
arterial
pH 7,35-7,45
PaCO2 35-45mmhg
PaO2 80-100 mmhg
HCO3 22-26mEq/L
BE -2,5--+2,5
Sat O2 95-98%

o
o

RENCANA
TINDAKAN
Kaji kecepatan,
kedalaman,
frekuensi,
irama dan
bunyi nafas
Lakukan
penghisapan
lendir dengan
hatihatiterutama
ada robekan
tulang basal
dan robekan
dural
Berikan posisi
semi prone
lateral /miring
rubah setiap 4
jam
Bila pasien
sadar anjurkan
dan ajarkan
latihan nafas
dalam
Lakukan
kolaborasi
dalampemberia
n th/ oksigen
dan ventilator
Kolaborasi
pemeriksaan
AGD
Kolaborasi
pemberian th/
sesuai indikasi
spt : mokolitik,
ekspektoran
dan
bronchodilator

KET

2.

Resiko/aktual peningkatan intrakranial


berhubungan dengan :
o Adanya proses
desakan ruang dalam
otak akibat
penumpukan cairan
o Kelainan sirkulasi
serebrospinal
o Vasodilatasi
pembuluh darah otak
akibat asidosis
metabolik
Yang ditandai dengan :
Subyektif:
o Klien disorientasi
orang dan tempat
o Klien mengeluh
pusing / nyeri kepala
Objektif :
o Tekanan darah
meningkat
o Nadi lambat
o Pernafasan dalam dan
lambat
o Hipertermia
o Pupil melebar
o Anisokor
o Reflek cahaya negatif
o Nilai GDS < 15
o Babinski (+)

Peningkatan tekanan
intrakranial tidak
terjadi,dengan kriteria
Hasil :
Subjektif
o Klien mengatakan
nyeri kepala
berkurang
o Tanda tidak terjadi
penurunan
kesadaran
Objektif :
o Tanda vital,TD ,
N, suhu, Respirasi
dalam batas
normal
o Pupil isokor
o Nilai GCS normal
o Elektrolit dbn

o
o

o
o

Kaji status
neurologis
berhubungan
dengan tandatanda TTIK
Monitor TTV
minimal satu
jam sampai
keadaan stabil
Naikkan posisi
kepala dengan
sudut 15-45
tanpa
bantal( tidak
ekstensi dan
fleksi)
Monitor intake
output setiap 8
jam sekali
Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian obat
anti edema spt :
Manitol,
gliserol dan
lasik
Monitor suhu
dan atur suhu
lingkungan
sesuai indikasi
Batasi
pemakaian
selimut,
kompres bila
bila suhu
meningkat
Berikan O2
sesuai program
kebutuhun
Bantu klien
untuk
membatasi
batuk,muntah,
dan mengedan
saat bab

3.

Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
berhubungan
o Penurunan produksi
anti diuretik
hormon(ADH
Yang ditandai dengan
o Mukosa mulut kering
o Nilai eletroktrolit
tubuh < dari normal
Natrium <135
Kalsium < 3.5)
Kalsium <9
Fosfat < 9
Klorida < 46

Cairan elektrolit < dari


normal
Dengan kriteria hasil
Subjektif
o Mukosa mulut
tidak kering
Objekti
o Haluaran
seimbang selama
selama 24 jam 1-2
liter
o Urine output 1-2
o Turgor kulit baik
o Elektrolit (nyeri

o
o

o
o

o
o

Monitor intake
output setiap 8
jam
Bila
memungkinkan
timbang badan
setiap hari
Intake cairan
tidak lebih dari
2000 cc
Pasang dower
kateter dan
monitor warna
urine,bau dan
aliran cairan
Kolaborasi
pemberian lasik
Kolaborasi
dalam
pemeriksaan
kadar eletrolit
tubuh

TUGAS KGD I
ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

KELOMPOK 3
EKSTENSI PAGI 2004
ELIS KOMALAWATI
TITI SUPRIATI
SRI NINGSIH
SARIAMAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS INDONESIA
2005