Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Kepada Yth:
Ibu. Dra. Hj. RUGAIYAH ANDI ARFAH, M. Si
(Kepala Sekolah Nurmilad Boarding School)
DiLempong
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ..........................................................

TTL

: ..........................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Asal Sekolah

: ..........................................................

Asal Daerah

: ..........................................................

Nama Orang Tua/Wali

: ..........................................................

Alamat Orang Tua/Wali

:...........................................................

(coret yang tidak perlu)

Menyatakan bahwa:
1. Bersedia di Pondokkan di Asrama Nurmilad Boarding School;
2. Bersedia tidak menggunakan Alat Komunikasi (HP) di Lingkungan Nurmilad
Boarding School;
3. Tidak membawa kendaraan bermotor;
4. Bersedia mentaati semua PERATURAN dan TATA TERTIB Nurmilad Boarding School
yang berlaku.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi atau
bersedia dikeluarkan dari Nurmilad Boarding School.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali

------------------------------

................., .....................2015
Yang Membuat Pernyataan

-----------------------------------(Calon Peserta Didik Baru


Nurmilad Boarding School)

Catatan:
Telah disediakan kontak/no.HP khusus bagi Orang Tua/Wali yang ingin menghubungi anak/anak walinya.

SURAT PERNYATAAN
Kepada Yth:
Ibu. Dra. Hj. RUGAIYAH ANDI ARFAH, M. Si
(Kepala Sekolah Nurmilad Boarding School)
DiLempong
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ..........................................................

Umur

: .......... tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Asal Daerah

: ..........................................................

(coret yang tidak perlu)

Adalah Ayah / Ibu / Wali dari ananda:


Nama

: ..........................................................

TTL

: ..........................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Asal Sekolah

: ..........................................................

Asal Daerah

: ..........................................................

Menyatakan bahwa ananda yang tercantum namanya di atas adalah benar anak/anak
wali kami dan kami menyatakan bersedia anak/anak wali kami tersebut untuk
dipondokkan dan dididik di Nurmilad Boarding School.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
................., .....................2015
Yang Membuat Pernyataano
Orang Tua/Wali

------------------------------------