POLRI DAERAH BANTEN RESORT CILEGON SEKTOR ANYAR nyar, OL rar 42466 TAHUN : 2015 BULAN April SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN, KEHILANGAN BARANG ATAU SURAT PEN’ Nomor: B/ [WS/ SIPLK /1V/ 2015 /Sektor + Yang bertanda tangan di bawah ini KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR ANYAR menerangkan dengan sebenar - benarya bahwa pada hari senin tanggal 20 bulan April 2015, sekira Jam : 15.00 Wib, telah datang ke Polsek Anyar seorang laki_laki / Perempuan Bangsa Indonesia / Asing, mengaku benama : --------——-—--—- Nama : PUTRIAINA SIFA ‘Tempat tgl lahir/Unmur Bogor, 29-Maret-1996 / 19 Tahun A gama/Pekerjaan : Islam / Wiraswasta Alamat + Gg, Masjid Rt 003 /001 Ds. Anyar Kab serang. Sarg Tesh dntne_melaporkan bahwa texjadikeilangan / Rusok barang~ barang / Surat ~ surat penting berupa : -—— - 1 (Satu) Buah KTP A,n Pelapor yang di keluar dari Kee, Bojong sari Kota, Depok - 1( Satu ) Buah Atm Mandiri An Pelapor yang di keluarkan olch Bank Mandiri Cab,Kebonjeruk. - 1 (Satu) Buah kartu JAMSOSTEK A,n HARDINA yang di keluarkan dari PT ISS. ~~ Adapun kehilangan / Rusai Suret~ surat /Barang tersebut ilang Minggu 19 april 2015 Wib Jam 22.00 Wib di Wilayah Anyar ~ <--—------ Sesuai dengan STPLK Nomor :B / (89 STPLK /IV /2015 / Sektor, tanggal 20 april 2015 . - ---- Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat dipergunakan seperfunya dan berlaku selama 15 ( Lima Belas ) hari terhitung sejak tanggal dikeluarkannya Surat ini, Dikeluarkan ANYAR PELAPOR Qu PUTRI AINA SIFA “AIPTU NRP 62100112 CATATAN : ‘Surat tanda penerimaan Laporan Kehilangan ini bukan merupakan pengganti dari surat — surat barang yang hilang dan tidak dapat di jadikan sebagai syarat / Riefensi untuk pengurusan surat — surat lain, sebagai Jaminan / Angsuran kepada yang bersangkutan, agar segera menghubungi Instansi yang ‘mengeluarkan surat — surat yang hilang tersebut di atas -