KASUS 1

Hari/Tanggal Pengkajian : Minggu, 18 Desember 2013

Waktu Pengkajian

: Pkl. 22.42 WIB

Tempat Pengkajian

: BPS Hj.Enok Romlah

Nama Pengkaji

D.
E.

: Elvirida Sinabutar

F.

DATA SUBJEKTIF
A. Identitas Bayi
1. Nama bayi
: By. Ny.M
2. Tanggal/Hari/Jam lahir: 17 Desember 2013/Sabtu/20.30

G.
H.

WIB
3. Jenis kelamin
: Laki-laki
4. Berat Badan Lahir
: 3200 gram
5. Panjang Badan Lahir
: 48 cm
B. Riwayat Persalinan sekarang
1. Penolong Persalinan
: Bidan
2. Tempat Perslinan
: BPS Enok romlah Am. Keb
3. Cara Lahir
: Spontan
4. Presentasi
: Kepala
5. Ketuban Pecah
: Amniotomi, Warna jernih
6. Keadaan tali pusat
: Normal

Pernafasan
: Spontan
Suara nafas
: Normal
Menangis
: Langsung menangis spontan
Warna kulit
: Kemerahan
Intake cairan
1. ASI
: Bayi sudah mendapatkan ASI
2. PASI
: Belum diberikan
Eliminasi
1. BAK
: Warna Jernih
2. BAB
: Bayi sudah mengeluarkan mekonium
Hubungan Sosial
1. Hubungan ibu dan bayi
: Baik
2. Perilaku ibu terhadap bayi : Baik
Riwayat genetic
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami kelainan.
Riwayat perinatal
Ibu mengatakan saat persalinan bayi lahir spontan dan tidak ada
penyulit.

DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum
: Baik
2. Tanda vital -vital
a. Nadi
: 140 x/menit
b. Respirasi
: 44 x/menit
c. Suhu
: 36,7 oC
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
- Ubun-ubun kecil

C. Keadaan saat bayi lahir

1. Penilaian sepintas : Bayi menangis kuat, warna kulit

cekungan dan

kemerahan dan
2.
3.
4.
5.

: Normal, tidak ada

bergerak aktif.
Resusitasi (bantuan untuk bernapas)
: Tidak dilakukan
Obat-obatan
: Tidak diberikan obat
Pemberian Oksigen : Tidak diberikan
Keadaan umum : Baik
1

cembungan
: Bersesuaian, Tidak ada

Sutura/ Molase

penumpukan.
Caput succedaneum
: Tidak ada
Cephal Hematoma
: Tidak ada
Ukuran lingkar kepala
: 33 cm

4. Mata
a. Bentuk
: Simetris
b. Sekret
: Tidak ada
c. Konjungtiva
: Merah muda
d. Sklera
: Putih
5. Hidung
Lubang hidung
: Ada 2 lubang hidung
Penapasan cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping

11. Genitalia laki-laki

a. Lubang uretra
: Ada
b. Testis
: Ada 2
c. Penis
: Normal
d. Lubang penis
: Ada, diujung tengah
e. Kelainan
: Tidak ada kelainan
12. Punggung
a. Spina bifida
: Tidak ada
b. Kelainan
: Tidak ada
13. Anus
Lubang
: Ada
14. Ekstremitas atas
a. Gerakan
: Aktif
b. Reflek grasp
: Positif
c. Reflek moro
: Positif
d. Jari-jari tangan : Lengkap dan normal
15. Ekstremitas bawah
a. Gerakan
: Aktif
b. Jari-jari kaki
: Lengkap dan normal
c. Reflex babinski : Positif
d. Tanda Steping
: Positif
16. Kulit
a. Vernix caseosa
: Ada
b. Tanda lahir
: Tidak ada
c. Warna
: Merah muda

hidung
Pengeluaran sekret : Tidak ada pengeluaran secret
6. Bibir
a. Warna
: Kemerahan
b. Palatum
: Tidak ada celah
c. Lidah
: Bersih, tidak ada kelainan
d. Gusi
: Tidak ada kelainan
e. Reflek sucking : Positif
f. Reflek rooting
: Positif
g. Refleks Swallowing : Positif
7. Telinga
a. Bentuk
: Simetris
b. Letak telinga terhadap mata
: Sejajar
8. Leher
a. Pembengkakan
Kelenjar getah bening
: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid
: Tidak ada pembesaran
b. Pergerakan
: Normal
c. Tonic Neck
: Positif
9. Dada
a. Bentuk dada
: Simetris
b. Lingkar dada
: 34 cm
c. Tulang rusuk dan sternum : Tidak ada kelainan
10. Abdomen
a. Bentuk
: Normal
b. Keadaan tali pusat
: Baik ( tidak ada infeksi maupun

ASSESMENT
Diagnosa :
Masalah
:
Kebutuhan :
PLANNING

perdarahan)
2

DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum
: Baik
B. Tanda- tanda vital
a. Respirasi
: 45 x/menit
b. Bunyi jantung
: 146 x/menit
c. Suhu
: 37 C
C. Pemeriksaan fisik
a. Mata
- Konjungtiva
: Merah muda
- Sclera
: Putih
b. Hidung
- Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
- Secret
: Tidak ada
c. Mulut
- Bibir
: Kemerahan, tidak ada kelainan
- Lidah
: Bersih
d. Abdomen
- Keadaan tali pusat
: Baik, tidak ada

KASUS 2
Hari/Tanggal
: Minggu / 18 Desember 2013
Waktu pengkajian : 02.35 WIB
Tempat pengkajian
: BPS Hj.Enok Romlah AM.Keb
Nama pengkaji : Elvirida Sinabutar
DATA SUBJEKTIF
Identitas Bayi
a) Nama bayi
b) Tanggal/Hari/Jam lahir

: By. Ny.M
: 17 Desember 2013/Sabtu/20.30

WIB
c) Jenis kelamin
: Laki-laki
d) Berat Badan Lahir
: 3200 gram
e) Panjang Badan Lahir
: 48 cm
A.
B. Keluhan
: Ibu mengatakan bayinya tidur tenang

perdarahan
e. Kulit
- Warna kulit
ASSESMENT
Diagnosa : .
Masalah :
Kebutuhan:

dan tidak gelisah

C. Istirahat/ Tidur hari ini
1. Lamanya
: 3-4 jam
2. Keadaan saat tidur : Tenang
D. Intake cairan
ASI
: Ya, diberikan
PASI
: Tidak diberikan
E. Riwayat neonatal :
Bayi diberi vitamin K pada jam pertama dan diberi Hb0

PLANNING

pada jam kedua.

3

: Merah muda

4. Personal Higiene
Mandi
: 2 x/hari, dengan air hangat
DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum
: Baik
B. Tanda-tanda vital
1. Pernafasan
: Frekuensi
: 46 x/menit
Teratut/tidak
: Teratur
Suara nafas
: Normal
2. Suhu
: 36,6 0C
3. Denyut jantung
: 144 x/menit
C. Antopometri
a. Berat badan
: 3250 gram
b. Panjang
: 50 cm
D. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
: Normal, tidak ada kelainan
b. Mata
- Sekret
: Tidak ada
- Konjungtiva
: Merah muda
- Sclera
: Putih
c. Hidung
- Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
- Secret
: Tidak ada
d. Bibir
- Warna
: Tidak pucat
- Lidah
: Bersih
- Gusi
: Merah muda
e. Telinga
- Sekret
: Tidak ada
f. Abdomen
- Bentuk
: Simetris
- Keadaan tali pusat : Sudah lepas 2 hari yang lalu

KASUS 3
Hari / Tanggal pengkajian : 23 Desember 2013
Waktu pengkajian
: 10.00 WIB
Tempat pengkajian
: BPS Hj.Enok Romlah AM.Keb
Nama Pengkaji
: Elvirida Sinabutar
DATA SUBJEKTIF
Identitas Bayi
a) Nama bayi
: By. Ny.M
b) Tanggal/Hari/Jam lahir : 17 Desember 2013/Sabtu/20.30
c)
d)
e)
Keluhan :

WIB
Jenis kelamin
: Laki-laki
Berat Badan Lahir
: 3200 gram
Panjang Badan Lahir
: 48 cm
Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan hanya rewel

jika ingin menyusu

A. Pola Aktivitas sehari-hari
1. Pola Tidur
Tidur Siang
: 6- 7 jam/hari
Tidur Malam : 5-6 jam / hari
2. Eliminasi
BAB
: 2-3 x/hari BAK
3. Intek cairan
ASI
: YA
Frekuensi : 2-3 Jam sekali
PASI
: Tidak diberikan

: 6-7 x/hari

dan sudah kering

g. Ektremitar atas
: Dalam batas normal
h. Ekstremitas bawah
- Gerakan
: Aktif
4

- Kelainan
: Tidak ada
i. Kulit : Warna kulit
: Merah muda

Suara nafas
: Normal
2. Suhu
: 36,8 0C
3. Denyut jantung
: 140 x/menit
C. Berat badan
: 3650 gram
D. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
: Normal dan tidak ada kelainan
b. Mata
- Sekret
: Tidak ada
- Konjungtiva
: Merah muda
- Sclera
: Putih
c. Hidung
- Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
- Sekret
: Tidak ada
d. Abdomen
: tidak ada kelainan
e. Genetalia laki-laki
: Tidak ada kelainan
f. Ektremitar atas
: Dalam batas normal
g. Ekstremitas bawah
- Gerakan
: Aktif
h. Kulit : Warna kulit
: Merah muda

ASSESMENT
Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :
PLANNING
KASUS 4
Asuhan Kebidanan Pada Bayi Usia 2 Minggu
Hari / Tanggal pengkajian : Sabtu/ 31 Desember 2013
Waktu pengkajian
: 09.00 WIB
Tempat pengkajian
: Rumah klien
Nama Pengkaji
: Elvirida Sinabutar
DATA SUBJEKTIF
Identitas Bayi
Nama bayi
Tanggal/Hari/Jam lahir

: By. Ny.M
: 17 Desember 2013/Sabtu/20.30

WIB
Jenis kelamin
Berat Badan Lahir
Panjang Badan Lahir

: Laki-laki
: 3200 gram
: 48 cm

ASSESMENT
Diagnosa :
Masalah :
Kebutuhan :
PLANNING
.KASUS 5
Hari / tanggal pengkajian : 26 Januari 2014
Waktu pengkajian
: 10.00 wib
Tempat pengkajian
: BPS Hj.Enok Romlah AM.Keb
Nama pengkaji
: Elvirida Sinabutar

Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya.

DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum
: Baik
B.Tanda-tanda vital
1. Pernafasan
: Frekuensi
Teratut/tidak
: Teratur

DATA SUBJEKTIF
Identitas Bayi
Nama bayi

: 44 x/menit

: By. Ny.M

Tanggal/Hari/Jam lahir

WIB
Jenis kelamin
Berat Badan Lahir
Panjang Badan Lahir

:17/12/2013/Sabtu/20.30
d.
: Laki-laki
: 3200 gram
: 48 cm

e.
f.

Keluhan

: Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada

bayinya.

Bayi

menyusui

dengan

baik,

g.

bergerak aktif dan tidak menunjukan tandatanda bahaya seperti yang pernah di jelaskan.
h.

DATA OBJEKTIF
A. Keadaan umum
: Baik
B. Pernafasan
a. Frekuensi
: 40 x/menit
b. Teratut/tidak
: Teratur
c. Suara nafas
: Normal
0
C. Suhu
: 36,8 C
D. Warna kulit : Kemerahan
E. Denyut jantung : 140 x/menit
F. Berat badan
: 4100 gram
G. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
- Ubun-ubun kecil
: Normal
b. Mata
- Sekret
: Tidak ada
- Konjungtia
: Merah muda
- Sclera
: Putih
- Kelainan
: Tidak ada
c. Hidung
- Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
- :Secret
: Tidak ada

i.

j.
k.

l.

- Kelainan
: Tidak ada
Bibir
- Warna
: Merah muda
- Kelainan
: Tidak ada
Telinga
- Secret
: Tidak ada
Leher
- Refleks tonick neck : Ada
- Vena jugularis
: Dalam keadaan normal
- Kelainan
: Tidak ada
Abdomen
- Bentuk
: Simetris
- Keadaan tali pusat
: sudah kering
- Kelainan
: Tidak ada
Genetalia laki-laki
- Penis
: Normal
- Kelainan
: Tidak ada kelainan
Anus
- Kebersihan
: Bersih
- Ruam popok
: Tidak ada
- Kelainan
: Tidak ada
Ektremitar atas
: Dalam batas normal
Ekstremitas bawah
- Gerakan
: Aktif
- Reflek babinsky
: Ada
- Kelainan
: Tidak ada
Kulit
- Warna kulit
: Merah muda
- Kelainan
: Tidak ada

ASSESMENT
Diagnosa : .
Masalah :
Kebutuhan:
PLANNING
6

b. Alasan ikut Kb :
Ibu mengatakan ingin menunda kehamilannya 2
tahun karena anaknya yang pertama masih berusia 6
minggu
c. Usia anak terakhir
: 6 minggu
d. Apakah sedang menyusui : Ya
B. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan

alat

kontrasepsi apapun. Ibu mengetahui macam- macam alat

kontrasepsi.
C. Riwayat Haid
a. HPHT
: 17 Maret 2013
b. Lamanya
: Biasanya 7 hari
c. Banyaknya : 3 Kali ganti pembalut
D. Apakah ada dukungan dari suami :
Suami klien mendukung untuk menggunakan KB
- Rencana jenis kontrasepsi yang akan di gunakan : KB

KASUS 6
Hari / tanggal pengkajian : 26 Januari 2014
Waktu pengkajian
: 10.00 wib
Tempat pengkajian
: BPS Hj.Enok Romlah AM.Keb
Nama pengkaji
: Elvirida Sinabutar

suntik 3 bulan
DATA OBJEKTIF
A. Keadaan Umum
B. Kesadaran
C. Tanda tanda cital
a. Tekanan darah
b. Respirasi
c. Nadi
d. Suhu
D. Pemeriksaan fisik
a. Muka

DATA SUBJEKTIF
Identitas Bayi
Nama bayi
: By. Ny.M
Tanggal/Hari/Jam lahir : 17/12/ 2013/Sabtu/20.30 WIB
Jenis kelamin
: Laki-laki
Berat Badan Lahir
: 3200 gram
Panjang Badan Lahir
: 48 cm
A. Riwayat obstetric
a. Keluhan saat ini : Tidak ada

: Baik
: Compos mentis
: 170/80 mmHg
: 24 x/menit
: 84 x/menit
: 36,7 0C
: Tidak ada hiperpigmentasi, tidak

ada edema
b. Mata :
- Conjungtiva
: Merah muda
- Sclera
: Putih
c. Leher :
7

- Kelenjar tyroid : Dalam keadaan normal

- Vena jugularis : Dalam keadaan normal
d. Payudara
- Benjolan
: Tidak ada pada kedua payudara
- Putting susu keluar cairan
: Ada dari kedua putting
susu
- Nyeri Tekan
: Tidak ada
e. Abdomen
- Inspeksi
: Tidak ada bekas operasi
- Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Masa
: Tidak nada
f. Ekstremitas
- Varises
: Tidak ada pada kaki kanan dan kiri
- Edema
: Tidak ada pada kaki kanan dan kiri
ASSESMENT
Diagnosa : .
Masalah :
Kebutuhan:
PLANNING