LAMPIRAN NOMOR: I-A.7.

Nomor
Lampiran

:
:

(tgl/bln/thn)...

Yth. Direktur Penilaian Perusahaan

PT Bursa Efek Indonesia
Gedung Bursa Efek Indonesia
Jl. Jend.Sudirman Kav 52-53
Jakarta 12190

u.p.: Yth. Kadiv Penilaian Perusahaan

Perihal: Permohonan Pencatatan Saham

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan pencatatan saham PT......................................................
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen dan informasi mengenai
perusahaan sebagai berikut:
I.

Umum
1. Nama Perusahaan
2. Bidang Usaha
3. Alamat

:
:

PT ...............................................................................
..............................................................................

Kantor Pusat

Lokasi Operasional *) (jika ada)

....................................................................................
Telp. ...........................................................................
Fax. ...........................................................................
E-mail. .......................................................................
Website. .....................................................................
...................................................................................
Telp. ..........................................................................
Fax. ..........................................................................
E-mail. ......................................................................

Penjamin Emisi
Nilai nominal
Perkiraan harga penawaran
Jumlah saham yang ditawarkan
Jumlah saham yang akan
dicatatkan

:
:
:
:
:

4.
5.
6.
7.
8.

PT .............................................................................
Rp .......... /saham
Rp .......... /saham
..................... saham
..................... saham

II. Lampiran Dokumen dan Informasi yang Disampaikan

1. Bukti Pernyataan Pendaftaran yang diajukan ke Otoritas Jasa Keuangan telah menjadi efektif.

LAMPIRAN NOMOR: I-A.7.

2. Prospektus Penawaran Umum paling kurang 5 (lima) eksemplar dalam bentuk hardcopy dan 1
(satu) softcopy.
3. Copy perjanjian pendaftaran Efek Bersifat Ekuitas dengan KSEI.
4. Laporan Hasil Penjatahan dan Laporan komposisi pemegang saham setelah hasil Penawaran
Umum yang bentuk dan isinya sesuai dengan Lampiran I-A.8.
5. Bukti distribusi saham kepada pemegang saham melalui KSEI.

Hormat kami,

Direktur Utama
*)

Pabrik/ lokasi tambang/perkebunan/HPH/dll.