Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN NOMOR: I-A.5.2.

SURAT PERNYATAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN DIREKTUR INDEPENDEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: ...............................................................................................

Jabatan

: ...............................................................................................

Nama Perusahaan

: ...............................................................................................

Alamat kantor

: ...............................................................................................

Alamat domisili (sesuai KTP


atau identitas lain)

: ...............................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Sdr yang merupakan Direktur Perseroan


sesuai dengan putusan Rapat Umum Pemegang Saham tanggal adalah merupakan
Direktur Independen yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam
ketentuan III.1.5. Peraturan Nomor I-A tentang Pencatatan Saham dan Efek Bersifat Ekuitas
Selain Saham yang Diterbitkan oleh Perusahaan Tercatat, yaitu:
1.

Tidak mempunyai hubungan afiliasi dengan Pengendali Perusahaan Tercatat yang


bersangkutan paling kurang selama 6 (enam) bulan sebelum penunjukan sebagai
Direktur Independen.

2.

Tidak mempunyai hubungan afiliasi dengan Komisaris atau Direksi lainnya dari Calon
Perusahaan Tercatat.

3.

Tidak bekerja rangkap sebagai Direksi pada perusahaan lain.

4.

Tidak menjadi Orang Dalam pada lembaga atau Profesi Penunjang Pasar Modal yang
jasanya digunakan oleh Calon Perusahaan Tercatat selama 6 (enam) bulan sebelum
penunjukan sebagai Direktur.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......... (tanggal/bulan/tahun)........

Materai

Nama lengkap
Direktur Utama
PT

Nama lengkap
Direktur Independen
PT .