Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN NOMOR: I-A.5.1.

SURAT PERNYATAAN
PEMENUHAN PERSYARATAN KOMISARIS INDEPENDEN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: ...............................................................................................

Jabatan

: ...............................................................................................

Nama Perusahaan

: ...............................................................................................

Alamat kantor

: ...............................................................................................

Alamat domisili (sesuai KTP


atau identitas lain)

: ...............................................................................................

menyatakan bahwa Pihak di bawah ini:


Sdr/i. ..............
Sdr/i ...............dst-nya (jika lebih dari 1)
Sesuai dengan keputusan Rapat Umum Pemegang Saham tanggal ......... adalah
merupakan Komisaris Independen Perseroan yang telah memenuhi persyaratan sebagaimana
ditetapkan dalam ketentuan III.1.4. Peraturan Nomor I-A tentang Pencatatan Saham dan Efek
Bersifat Ekuitas Selain Saham yang Diterbitkan oleh Perusahaan Tercatat, yaitu:
1. Memenuhi ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Bapepam dan LK Nomor
IX.I.5. tentang Pembentukan dan Pedoman Pelaksanaan Kerja Komite Audit.
2. Memenuhi jumlah paling kurang 30% (tiga puluh per seratus) dari jajaran anggota Dewan
Komisaris Perseroan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

......... (tanggal/bulan/tahun)........

Materai

Nama lengkap
Direktur Utama
PT

Nama lengkap
Komisaris Independen
PT .............................