Anda di halaman 1dari 3

I.

DATA INTI (DEMOGRAFI)


A Data Khusus
Nama Responden
:
Tempat, Tgl. Lahir :
Umur
:
Alamat
:
No. telepon
:
Pekerjaan
:
Pendidikan terakhir :
A. Data Keluarga
Status

Nama

Jenis
Kelamin

Usia

Pendidikan
Terakhir

Jenis

Keadaan Bayi
Waktu Lahir

Suku

Agama

Pekerjaan

B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan


No

Tahun

Jenis
Persalinan

Penolong

Masalah
Kehamilan

Lama
Menyusui

1
2
3
4
5

1. Selama 3 bulan terakhir ini apa ada anggota keluarga di rumah ini yang meninggal?
( ) Ada
( ) Tidak
Jika ada, penyebabnya apa?
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Selama 3 bulan terakhir apa Anda mengalami sakit?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Jika Ya, penyakit apakah yang diderita?

4. Apa keluhan Anda dan keluarga sekarang?

5. Bagaimana ketaatan Anda dalam beribadah ?

( ) Taat
( ) Tidak
6. Mitos apakah yang dianut terkait kesehatan Keluarga?

7. Apakah ada keyakinan-keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan Keluarga?


( ) Ada
( ) Tidak
8. Apa saja jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari-hari?

Frekuensinya berapa kali sehari? 2x/1x


( ) 3x/ per hari
( ) 2x/ per hari
( ) 1x/ per hari
9. Apakah Anda menkonsumsi rokok/kopi/alkohol?
( ) Ya
( ) Tidak
10. Frekuensinya berapa kali sehari?
( ) >3x/ per hari
( ) 2-3x/ per hari
( ) 1x/ per hari
11. Apakah
Anda
biasa
mengkonsumsi
makanan
yang
asinasin/berlemak/bersantan/berpengawet/memakai pewarna buatan?
( ) Ya
( ) Tidak
12. Apakah Anda sering berolahraga?
( ) Ya
( ) Tidak
13. Jenis olahraga apa yang biasa Anda lakukan?
( ) Lari/Joging
( ) Senam
( ) Lain-lain (.)
14. Bagaimana frekuensi olahraga yang Anda lakukan (seminggu berapa kali)?
( ) >3x/ per minggu ( ) 2-3x/ per minggu
( ) 1x/ per minggu
15. Apakah Anda menkonsumsi jamu?
( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, seberapa sering?
( ) >3x/ per minggu ( ) 2-3x/ per minggu

( ) 1x/ per minggu

16. Apakah ada tempat pelayanan kesehatan/petugas kesehatan terdekat yang Anda
ketahui?
( ) Ada
( ) Tidak
17. Seberapa jauh tempat Anda dengan tempat pelayanan/petugas kesehatan?
( ) < 100 meter
( ) 100-500 meter
( ) >500 meter
18. Kemana Anda berobat bila sakit?
( ) Rumah Sakit
( ) Puskesmas

( ) Bidan Desa

19. Seberapa sering Anda berobat ke tempat peyananan/petugas kesehatan?


( ) Sering
( ) Jarang
( ) Tidak Pernah
20. Fasilitas atau tindakan apa yang sering Anda dapatkan saat berobat di sarana Yankes?
( ) Tensi
( ) Suntik
( ) Lain-lain (..............................)

21. Apakah Anda mempunyai asuransi kesehatan?


( ) Ada
( ) Tidak
22. Apakah Anda memanfaatkan asuransi kesehatan tersebut?
( ) Ya
( ) Tidak
23. Bagaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan yang Anda dapatkan di sarana
Yankes?
( ) Puas
( ) Cukup
( ) Kurang Puas
24. Apakah pelayanan kesehatan tersedia selama 24 jam?
( ) Ya
( ) Tidak
25. Apakah terdapat posyandu di lingkungan sekitar rumah Anda?
( ) Ya
( ) Tidak
26. Jika ada posyandu, apakah Anda mengetahui program dan kegiatan posyandu?
( ) Ya
( ) Tidak
27. Apakah Anda mengetahui dan mengikuti posyandu?
( ) Ya
( ) Tidak
28. Seberapa sering Anda mengikuti posyandu?
( ) Sering
( ) Jarang
( ) Tidak Pernah
29. Kegiatan apa saja yang dilakukan di posyandu?
( ) Timbang
( ) Pengobatan

( ) Penyuluhan Kesehatan

30. Berapa kali dilakukan posyandu dalam satu bulan?


( ) 1 kali
( ) > 1 kali
( ) Tidak Pernah
31. Apakah Anda pernah menerima informasi tentang pemberian ASI?
32. Darimana anda mendapatkan informasi tersebut?
33. Jenis informasi tentang apa yang anda dapatkan?
34. Kapan Anda mendapatkan informasi tentang kesehatan tersebut?
35. Seberapa sering anda mendapatkan informasi tersebut?
36. Apakah anda mendapatkan penyuluhan tentang pemberian ASI eksklusif?
37. Siapa yang menyelenggarakan penyuluhan tersebut?
38. Seberapa sering dilakukan penyuluhan kesehatan di tempat anda?
39. Apakah menurut Anda ASI itu penting?
40. Apa saja kegunaan ASI?
41. Bagaimana cara pemberian ASI?
42. Berapa lama sebaiknya ASI diberikan kepada anak?
43.
Menurut Anda ASI yang baik itu seperti apa?