Anda di halaman 1dari 1

RAHASIA

Confidential

SURAT KETERANGAN DOKTER (MEDICAL CERTIFICATE)


Rawat Inap/ Hospitalization
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya telah memeriksa penyakit/luka yang diderita oleh pasien tersebut di bawah ini.
I do certify that I personally examined the sickness/ injury sustained by patient mentioned below.
Nama Pasien/ Patients Name
No. ID/ ID No

...................................................................... Rekam Medik/ Med. Rec. No


:

Tanggal Perawatan/ Date of Hospitalization


Jenis Kamar Perawatan /Type Of Hospital Room
Jenis Layanan/ Type of Service

Jenis Kelamin /Sex

dd
mm
yy

Tanggal Lahir/ Date of Birth

Laki-laki/ Male

Rawat Inap
Hospitalization

........................

(dd/mm/yy) s.d / to

Sebelum-Sesudah Rawat Inap


Pre-Post Hospitalization

Perempuan/ Female

(dd/mm/yy)

Rawat Jalan
Outpatient

Tanggal gejala atau keluhan pertama kali diketahui oleh Pasien


The date of the first time the symptoms or complains occured

(dd/mm/yy)

Tanggal pertama kali konsultasi untuk penyakit yang diderita


saat ini/ Date of first consultation for this condition

(dd/mm/yy)

Mohon jelaskan bentuk gejala penyakit


Please describe the symptoms of the disease
Diagnosa/ Diagnosis
Faktor Penyebab Diagnosa/ causes of diagnosis
Tanggal Diagnosa ditegakkan/ The date of Diagnosis was
established

(dd/mm/yy)
Jenis Operasi/ Type of Surgery

Terapi atau tindakan bedah yang diberikan/


Treatment rendered or kind of surgery done

Diagnosa di atas disebabkan/merupakan komplikasi dari/


berhubungan dengan
Diagnosis is the cause of/ complication from/ related to

Bila perawatan dikarenakan kecelakaan, mohon dicantumkan / If


the treatment is due to accident, please state:
a. Tanggal Kecelakaan/ Date of Accident
b. Penyebab Kecelakaan/ Cause of Accident
Apakah pasien pernah konsultasi atau dirawat sebelumnya untuk
penyakit yang sama atau penyakit lainnya ?/ Has the patient ever
consult on, or hospitalized for the same or other diseases?

Elective

Cito/Emergency

HIV AIDS/ HIV AIDS


Penyakit Kejiwaan/ Mental Disorder
Usia Lanjut/ Geriatric
Kecelakaan/ Accident
Kosmetik/ Cosmetic
Kehamilan/ Pregnancy
Penyalahgunaan Obat/ Drug Abuse
Penyakit akibat Hubungan Seksual/ Sexually Transmitted Diseases
Pengobatan Kesuburan - Ketidaksuburan/ Treatment for Fertility or Infertility
Tumor/Benjolan/ Kista/ Tumour/ Growths/ Cyst of All Kinds
Kelainan Bawaan atau Turunan / Congenital or Hereditary Disease
Lain-Lain (Jelaskan)/ Others (Please Describe)

(dd/mm/yy)

.
Ya/ Yes

Tidak/ No

Bila Ya, jawab pertanyaan berikut


If Yes, please answer a,b,c & d :

(dd/mm/yy)

a. Tanggal/ Date

...

b. Diagnosa/ Diagnosis

c. Nama Dokter/ Name of the Doctor

. .

d. Nama Rumah Sakit/ Name of Hospital

..... .

Apabila ini kasus rujukan, mohon sebutkan nama dan alamat


Dokter pengirim/ If it is a referral case, please state the name
and address of the referring physician.
Saya menyatakan bahwa seluruh informasi di atas adalah benar menurut pengetahuan dan keyakinan Saya.
I declare that the information above is true and complete to the best of my knowledge and belief
Tempat & Tanggal/ Place & Date: ___________________________

Nama Jelas & Tanda Tangan Dokter


Name and signature of physician

Nama & Stempel Rumah Sakit


Name and stamp of hospital