PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT HUSADA
Topik

: DHF Grade I

Nama

: Asyakah Dewantoro

NIM

: 11-2011-180

Dokter Pembimbing : dr. Titi Sunarwati Sularyo, Sp.A (K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. A.S

Tanggal Lahir (Umur)

: 01 Mei 2003

Umur

: 10 tahun 1 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jln. Ketapang Utara I, RT 013/006, Krukut, Jakarta Barat.

Suku Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Tanggal masuk RS

: 05 Juni 2013

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Nama lengkap

: Tn. S

Umur

: 49 tahun

Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Jln. Ketapang Utara I, RT 013/006, Krukut, Jakarta Barat.

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD (Tamat)

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Ibu

Nama lengkap

: Ny. G

Umur

: 47 tahun

Suku Bangsa

: Indonesia

Alamat

: Jln. Ketapang Utara I, RT 013/006, Krukut, Jakarta Barat.

Agama

: Muslim

Pendidikan

: SD ( tamat)

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung

II. ANAMNESIS
Auto dan Alloanamnesis pada tanggal 05 Juni 2013, pukul 19.00 WIB
Keluhan Utama

: Panas sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan

: Pusing, mual, muntah, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 hari SMRS, ibu Os mengatakan bahwa OS mendadak demam. Demam tinggi
berlangsung terus-menerus. Demam sempat diukur dengan menggunakan temperatur dan
mencapai 39,5oC. Os juga merasakan seluruh badannya terasa pegal dan lemas, serta nyeri pada
persendian . Batuk, pilek, sesak napas semua disangkal oleh Os. OS dapat makan dan minum
seperti biasa. BAB lancar, 1 kali dalam sehari, konsisitensi lunak, tidak ada darah maupun lendir,
dan warna tidak hitam. BAK lancar, warna jernih.
4 hari SMRS Os juga sudah sempat berobat ke dokter dekat rumahnya dan sudah
diberikan antibiotik, serta obat penurun panas, tetapi kondisinya tidak membaik, nyeri pada
sendi-sendi masih dirasakan oleh Os. Nafsu makan Os juga berkurang tetapi Os masih dapat
minum seperti biasa. BAB dan BAK Os masih lancar.
1 hari SMRS, Os masih panas, Os mual dan muntah sebanyak tiga kali. Muntah berisi isi
air dan makanan, darah tidak ada. Os dapat minum seperti biasa. Os juga mengeluh kepalanya
pusing. Nyeri ulu hati juga dirasakan oleh Os. Nafsu makan Os berkurang. Ibu Os menyangkal
2

ada timbulnya bintik-bintik merah pada daerah tertentu pada tubuh Os. BAB dan BAK pasien
masih seperti biasa. Akhirnya oleh ibu Os, Os segera dibawa ke RS.Husada. Disekitar rumah dan
sekolah Os tidak ada yang sakit seperti ini.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sepsis

(-)

Meningoencephalitis (-)

Kejang Demam

(-)

Tuberkulosis (-)

Pneumonia

(-)

ISK

(-)

Asma

(-)

Alergic Rhinitis

(-)

Amoebiasis

(-)

Polio

(-)

Difteri

(-)

Sindrom Nefrotik

(-)

Diare akut

(+)

Diare kronis

(-)

Disentri

(-)

Kolera

(-)

Tifus abdominalis

(-)

DHF

(-)

Cacar air

(-)

Campak

(-)

Batuk rejan

(-)

Tetanus

(-)

Glomerulonephritis

(-)

Penyakit Jantung Bawaan (-)

Lain-lain:

Operasi (-)

Kecelakaan (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Ya

Tidak

Hubungan

SILSILAH KELUARGA ( FAMILYS TREE )

Ayah
49 tahun

Ibu
47 tahun

7 tahun
10 tahun
Pasien anak pertama dari 2 bersaudara, dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya.
DATA KELUARGA
AYAH/WALI

IBU/WALI
3

Umur (thn)
Perkawinan ke
Kosanguinitas
Keadaan

49 tahun
1
Tidak Ada
Sehat

47 tahun
1
Tidak ada
Sehat

Kesehatan/
Penyakit bila ada

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : teratur di puskesmas tiap bulan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran
: Rumah Bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan
: Normal
Masa gestasi
: cukup bulan (37 minggu)
Keadaan bayi
: Berat badan lahir : 2800 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala
: 33 cm
Nilai APGAR
: Ibu Os tidak tahu (menurut ibu Os saat dilahirkan
Os langsung menangis, bergerak aktif, kulit
Kelainan bawaan

berwarna kemerahan)
: tidak ada

Kurva Lubchenko
5

Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

Berat badan lahir di persentil 50
Panjang badan lahir di persentil 50
RIWAYAT PERTUMBUHAN
Umur (Tahun)
0 bulan

Berat Badan (gram/Kg)

2800 gram

10 Tahun 1 bulan

35 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai karena KMS tidak dibawa
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor:
Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 5 bulan
Merangkak
: 7 buan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 11 bulan
Berbicara
: 10 bulan
Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi

Waktu Pemberian
Bulan
0

(Booster)
5

12

18

Tahun
10 12
6

BCG

DPT
Polio (OPV)

Hepatitis B

II

III

II

III

IV

II

III

Campak

Non-PPI / Dianjurkan
Vaksin
Hepatitis A
HiB
Typhim
MMR
Varicela
Pneumokokus

Usia
-

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap, tidak melakukan booster. Imunisasi non-PPI
belum dilakukan

RIWAYAT MAKANAN
Usia (bulan)

ASI/Susu

Buah/Biskuit

Bubur Susu

0-4 bl

Formula
ASI ad libitum

4-6 bl

on demand
ASI ad libitum Pepaya/Pisang 2x/hari

Bubur

on demand

Promina

Nasi

Tim

Saring

1x/hari
(mangkuk
6-8 bl

ASI ad libitum Pepaya/Pisang 2x/hari

kecil)
Bubur

Nasi

on

Promina

Saring

demand.

Tim
1
7

8-10 bl

Susu Formula

1x/hari

mangkuk kecil

SGM 3x200 cc

(mangkuk

1x/hari

SGM 2x200 cc Pepaya/Pisang/Apel

kecil)
Bubur

Nasi

Promina

saring

1x/hari

mangkuk kecil

(mangkuk

2x/hari

2x/hari

Tim

kecil)
10 bl 12 bl

SGM 2x200 cc Pepaya/Pisang/Apel

2x/hari

Nasi

Tim

saring
mangkuk kecil
3x/hari

12 bl 3 th

Susu Dancow Pepaya/Pisang/Apel/biskuit

coklat

th

sekarang

3x1 2x/hari

gelas
Susu Dancow
coklat

3x1

gelas
Kesan: Kuantitas: cukup

Kualitas: cukup

DATA PERUMAHAN
Kepemilikan Rumah : Milik orangtua pasien
Keadaan Rumah
: 1 rumah ditinggali 4 orang ( ayah, ibu, os, dan adik os), terdiri dari 2
kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang tamu berfungsi juga sebagai
Ventilasi

ruang keluarga.
: terdapat 1 jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang tamu
sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah dan kamar depan, 2 jendela
di dapur. Terdapat lubang udara di atas tiap pintu sebagai tempat

Cahaya

pertukaran udara.
: sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu dan kamar. Terdapat lampu

dengan sinar putih di setiap kamar tidur.

Keadaan Lingkungan : Selokan depan rumah lancar, rumah berdempetan dengan rumah
tetangga, sanitasi lingkungan baik.

Kesan: Kondisi rumah, ventilasi, pencahayaan, dan kondisi lingkungan cukup baik.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 05 Juni 2013, pukul 19.00 WIB
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, lemas

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 116 x / menit (kuat)

Suhu

: 39,8o C

Frekuensi Nafas : 24 x / menit

Data Antropometri

Berat badan

: 35 kg (berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dan berat

badan terletak di persentil 75 dan 50 ).

Tinggi badan

: 140 cm (berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dan tinggi

badan terletak di persentil 75 dan 50)

10

Kesan: status gizi baik

11

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
:Bentuk dan ukuran
Mata

normocephali , rambut hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut.

: bentuk tidak ada kelainan, kedudukan

kedua bola mata simetris,

palpebra inferior kanan dan kiri cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, kornea kanan dan kiri jernih, pupil kanan dan kiri bulat simetris
Telinga

(2,5mm/2,5mm), refleks cahaya +/+.

: normotia, MAE kanan dan kiri lapang, kedua membran timpani intak,

Hidung

hiperemis -/-, bulging -/-, refleks cahaya +/+, serumen -/: Bentuk tidak ada kelainan, septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping

Bibir
Gigi geligi
Mulut
Lidah
Tonsil
Faring
Leher
Toraks:
Paru :

hidung (-)
: mukosa bibir tidak pucat dan tidak kering, sianosis (-)
: caries (-)
: bentuk tidak ada kelainan, mukosa pipi tidak pucat dan tidak kotor
: bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
: T1-T1 tenang
: tidak hiperemis, uvula di tengah
: bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar.
Inspeksi

: Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

retraksi sela iga (-)

: Vokal fremitus simetris kanan dan kiri.
: Sonor di kedua lapang paru
: Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing(-/-)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

: Pulsasi ictus cordis teraba di sela iga V mid clavicula sinistra
: Tidak dilakukan
: BJ I-II normal, Murmur (-), Gallop (-)

Jantung :

Abdomen :
Inspeksi

: tampak sedikit membuncit, tidak tampak gambaran vena, tidak

tampak gerakan peristaltik usus

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan(+)
Perkusi : timpani
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Genitalia eksterna : Perempuan
Ekstremitas
:akral teraba hangat, udema (-), deformitas (-), sianosis (-).
Kulit
:sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), turgor kulit normal, uji
Tourniquet (+)
12

Pemeriksaan neurologis : gerak normal, refleks fisiologis normal, rangsang meningeal (-),
refleks patologis (-)
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal 11 Maret 2013 pukul 21.00
Darah rutin
Hemoglobin

Hasil
13.0

Satuan
g/dL

Nilai Normal
11.0-14.0

Hematokrit

38*

vol%

40-54

Leukosit

4.6*

ribu/uL

5.0-10.0

Trombosit

98*

ribu/uL

150-440

MCV

83

fl

80-100

MCH

30

pg

26-34

MCHC

36

32-36

Eritrosit

5.05

juta/uL

4.20 5.40

Kesan: Hasil lab menunjukan adanya leukositopenia, trombositopenia, hematokrit menurun.

RESUME
Anak perempuan berusia 10 tahun 1 bulan datang dengan keluhan panas mendadak sejak
5 hari sebelum masuk RS Husada. Panas terus menerus, suhu diukur dengan termometer
mencapai 39.5C. Seluruh badan terasa pegal dan lemas, nyeri pada persendian, pusing serta
nafsu makan menurun. Ada mual dan muntah sebanyak tiga kali berisi makanan yang dimakan
oleh pasien. Ada sakit perut terutama di daerah ulu hati, yang tidak menjalar. Sebelum masuk RS
Husada, pasien sudah dibawa berobat diberi obat penurun panas, tapi tidak ada perubahan. Dari
pemeriksaan fisik tanggal 05 Juni 2013, didapatkan :
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, lemas

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 100/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 116 x / menit (kuat)

13

Suhu

: 39.8o C

Frekuensi Nafas

: 24 x / menit

Berat Badan

: 35 Kg

Tinggi badan

: 140 cm

Palpasi abdomen

: Nyeri tekan epigastrium (+)

Kulit

: Uji Torniquet (+)

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hematokrit:

38 vol%

(40-54 vol%)

Leukosit:

4600x106/ l

(5-10x106/l)

Trombosit:

98000/ l

(150-350x 103/ l)

DIAGNOSA KERJA
Dengue Hemoragic Fever
Dasar diagnosis :
-

Demam tinggi teus menerus

Badan terasa pegal-pegal, nyeri pada persendiaan

Pemeriksaan fisik : Tes torniquet (+), nyeri tekan epigastrium (+)

Pemeriksaan penunjang
Lab : Trombositopenia (98000 / l)

DIAGNOSIS BANDING

Demam tifod

Idiopathic Trombositopenic Purpura (ITP)

Demam Chikungunya

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

Periksa elektrolit ( K, Na, Cl ).

Antidengue IgM dan IgG.
Tubex
14

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Makanan lunak
3. Banyak minum 1-2 L perhari
4. Periksa Hb, Ht, Trombosit tiap 6-12 jam
Medikamentosa
1. Koreksi cairan:
maintenance IVFD RA 1800cc/hari (1500cc + 15kg x 20cc)
Koreksi suhu : 2.3 x 0.12 x 1800 = 496.8cc (dibulatkan menjadi 500cc)
Total kebutuhan cairan: 1800cc + 500cc = 2300 cc/hari
3. Paracetamol 120mg/5ml sirup 4x2cth
4. Domperidon 5mg/5ml sirup 3x7ml

Edukasi
1.

Lakukan gerakan 3M di rumah.

2.

Keluarga pasien diharapkan melapor pada dinas kesehatan

setempat /puskesmas untuk kemudian dapat dilakukan fogging dan sweeping jentik serta
meningkatkan kewaspadaan terhadap DHF di lingkungan sekitar pasien baik sekolah maupun
rumah

PROGNOSA

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

15

FOLLOW UP
06/06/2013 07/06/2013 08/06/2013
Hb g/dl
13
12,4
12,2
Ht vol%
38
37
36
Lekosit /l
4600
6000
6300
Trombosit /
98000
119000
182000

Rujukan
11,0 15,0
40 54
5000 10.000
150000 - 440000

l
06 Juni 2013
S = Ibu pasien mengatakan pasien masih demam, tidak ada mual dan muntah. Pasien mengatakan
masih sedikit pusing, dan masih sedikit merasa nyeri pada sendi sendi. Nyeri ulu hati (+)
O = Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Tanda Vital : Frekuensi nadi
: 90 x/menit
Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Frekuensi napas
: 24x/menit
Suhu tubuh
: 38C
A = DHF Grade I
P = Teruskan terapi, monitor darah rutin dan TTV
07 Juni 2013
S = Ibu pasien mengatakan masih demam, tidak ada mual dan muntah, pasien sudah tidak merasa
pusing dan nyeri pada sendi berkurang.
O = Keadaan umum
Tanda Vital : Frekuensi nadi

: tampak sakit ringan

: 90 x/menit

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi napas

: 24x/menit

Suhu tubuh

: 37.4C

A = DHF Grade I dengan perbaikan.

P = terapi dilanjutkan, cairan infus diturunkan dari 2300cc/hari menjadi 1800cc/hari, monitor
darah rutin dan TTV
14 Maret 2013
S = Ibu pasien mengatakan demam sudah mulai berkurang, tidak ada mual dan muntah, pasien
sudah tidak merasa pusing dan nyeri pada sendi, nyeri ulu hati (-)
O = Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Tanda Vital : Frekuensi nadi

: 80 x/menit
16

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi napas

: 24x/menit

Suhu tubuh

: 36,8C

A = DHF Grade I dengan perbaikan.

P = terapi dilanjutkan, monitor darah rutin dan TTV

Tinjauan Pustaka

Pendahuluan
Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan masalah kesehatan di Indonesia,
dimana seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DHF, sebab
baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk
maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia. Walaupun angka kesakitan penyakit ini cenderung
meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya angka kematian cenderung menurun, dimana pada
akhir tahun 60-an/awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar
antara 3-5% pada saat sekarang.
Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah
salah satu bentuk klinis dari penyakit akibat infeksi dengan virus dengue pada manusia.
Sedangkan manifestasi klinis dari infeksi virus dengue dapat berupa Dengue Fever (DF) dan
Dengue Haemoragic Fever (DHF).
DHF merupakan penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan, dan
bertendensi mengakibatkan renjatan yang menyebabkan kematian.

17

Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit infeksi pada anak dan dewasa yang
disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae, Genus Flavivirus, dengan gejala utama
demam, nyeri otot dan sendi, uji turniket (+) dengan atau tampa ruam disertai beberapa atau
semua gejala perdarahan..(1,8)
Penyakit ini termasuk self limiting disease.(5)

Epidemiologi
DBD pertama kali ditemukan di Filipina tahun 1953.

(1,2,4,6,7)

Kemudian menyebar ke seluruh

negara tropis dan subtropis. Kini sekitar 2,5 milyar (2/5 penduduk dunia) punya risiko terserang
virus dengue. Lebih dari 100 negara tropis dan subtropis pernah mengalami letusan wabah
demam dengue dan DBD.(7) Setiap tahun diperkirakan terdapat 20 juta kasus infeksi dengue.(4)
Di Indonesia Kasus DBD pertama kali ditemukan di Surabaya pada tahun 1968.

(1,6,7,8)

Kasusnya makin lama makin meningkat dan menyebar ke seluruh pelosok Tanah Air. Dari 27
propinsi di Indonesia tahun 1997, sebanyak 31.789 menderita DBD 705 di antaranya meninggal
dunia.Sedangkan pada tahun 1998, Sebanyak 65.968 orang menderita DBD dengan 1275
berakhir dengan kematian. (7)
Studi epidemiologi di daerah tropis dan subtropik :
-

Epidemi terjadi tiap 2-5 tahun (1,4)

Sebelum tahun 1997 kebanyakan menyerang usia < 15 tahun kini baik dewasa maupun
anak kasusnya seimbang. (4,7)

Meningkat pada musim hujan.

(1,4,7)

Suhu dan turunnya hujan dapat mempengaruhi

daya tahan hidup, laju penularan, pola makan dan reproduksi nyamuk (4)
Namun epidemiologi DBD dapat berbeda-beda tergantung pada kondisi geografis dan
serotipe virusnya. (4,6,7,8)

Etiologi
Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus Dengue ;
-

Virus RNA untai tunggal, ukuran 50 nm (1,2,4,6,7,8)

Famili Flaviviridae, Genus Flavivirus (1,2,3.4,6,7,8)

18

Termasuk kelompok B Arthropod Borne virus (Arbo viruses) (3)

Terdiri dari 4 serotipe ; Den 1, Den 2, Den 3, Den 4 (1,2,3,4,6,7,8)

Infeksi salah satu serotipe menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang

bersangkutan dan kurang terhadap serotipe yang lainnya. Semua serotipe tersebar di
berbagai daerah Indonesia.

(3,4,6,8)

Serotipe Den 3 paling dominan dan diasumsikan

menimbulkan manifestasi klinik yang berat. (3)

-

Vektor utama adalah nyamuk Aedes aegypti, sedangkan vektor sekunder

yang kurang efisien adalah nyamuk Ae. albopictus, Ae. polynesiensis,Ae. scutellaris
complex, Ae. finlaya niveus

(3,4,7,8)

Vektor sekunder kurang efisien karena hidup dan

berkembang biak di kebun atau semak-semak sehingga relatif jauh kontak dengan
manusia.

Vektor Utama (Ae. aegypti)

Dinamakan Ae. aegypti sebab pertama kali ditemukan di Mesir tahun 1905,kemudian
menyebar di seluruh dunia melalui kapal laut dan udara. (6,7)
-

Hidup optimal pada iklim tropis dan subtropis, biasa pada garis lintang
35U dan 35S (1,3,4,7)

Habitatnya adalah tempat-tempat penampungan air bersih yang tidak

langsung berhubungan dengan tanah. Suka istirahat pada benda-benda yang tergantung
dalam rumah. (7)

Tersebar luas di seluruh pelosok tanah air baik kota maupun desa, tidak
dapat hidup pada ketinggian >1000 m di atas permukaan laut. (4,7)

Bersifat sangat antropofilik dan hidup dekat dengan manusia.(4)

Kemampuan jarak terbang 40-100 m dari tempat berkembang biaknya (7)

Dari telur hingga dewasa perlu waktu 10-12 hari (4,7)

Umur nyamuk betina rata-rata 6 minggu (7)

Hanya nyamuk betina yang mengigit dan menghisap darah.

Hanya darah manusia yang dipilihnya untuk mematangkan telur (7)

Cara penularan

19

Virus Dengue masuk ke tubuh nyamuk Ae. aegypti pada saat menghisap darah manusia yang
sedang terinfeksi virus dengue dalam keadaan viremia (2 hari sebelum panas sampai dengan 5
hari setelah demam).

(1,2,3,4,6,7,8)

Bila terinfeksi, nyamuk tetap akan terinfeksi sepanjang hidupnya

dan siap menularkan virus ke manusia yang rentan.

(1,2,3,4,6,7,8)

Nyamuk betina yang terinfeksi

dapat menularkan virus secara Transovarian.(4,6,7) Dalam 8-10 hari virus dengue berlipat ganda
dalam epitel usus tengah nyamuk lalu migrasi ke kelenjar ludah nyamuk (probosis) (extrinsic
incubation period) dan siap ditularkan ke manusia bila nyamuk betina tersebut menggigitnya.

(6)

Dalam tubuh manusia, masa tunas yang diperlukan virus antara 4-6 hari sebelum menimbulkan
penyakit. (Intrinsic Incubation Period).

Patogenesis
Virus merupakan organisme yang hanya dapat hidup dalam sel hidup. Maka demi
kelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu, terutama dalam
mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan
pejamu.
Teori yang banyak dianut pada DBD adalah ; Teori hipotesis infeksi sekunder
(Secondary Heterogenous Infection Theory) dan Teori hipotesis Imunne Enhancement. (3,4) Kedua
teori tersebut secara tidak langsung menyatakan bahwa manusia yang mengalami infeksi yang
kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog punya risiko berat lebih besar untuk
menderita DBD berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain
yang menginfeksi membentuk kompleks antigen-antibodi. Kompleks tersebut berikatan dengan
Fc reseptor membran sel leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus
tidak dinetralisasikan oleh tubuh, maka bebas bereplikasi dalam sel makrofag. (3)
Teori lain ya
itu Antibody Dependent Enhancement (ADE) menyatakan bahwa suatu proses akan
meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue dalam mononuklear sebagai tanggapan terhadap
infeksi tersebut. Terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah sehingga mengakibatkan keadaan-keadaan seperti hipovolemia
dan syok. (3)
Berdasarkan teori secondary Heterolog Infection bahwa akibat infeksi sekunder oleh tipe
virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibodi amnestik yang terjadi dalam
20

beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi Limfosit yang menghasilkan titer
tinggi Antibodi Ig G anti dengue. Terbentuk kompleks virus- antigen-antibodi. Kompleks
tersebut mengaktifkan sistim komplemen; terutama C3 dan C5. Selanjutnya akibat aktivasi C3
dan C5 dilepaskan C3a dan C5a yang menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding
pembuluh darah dan merembesnya plasma dari intravaskular ke ekstravaskular, yang ditandai
dengan peningkatan kadar hematokrit, penurunan natrium, dan terdapat cairan dalam rongga
serosa ( efusi pleura, asites). (3,5,6,7)
Selain mengaktivasi sistim komplemen, kompleks virus-antigen-antibodi juga menyebabkan
agregasi trombosit dan mengaktivasi sistim koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh
darah. Kedua faktor tersebut menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi
sebagai akibat perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit sehingga
dikeluarkan ADP (Adenosin Diphosphate) akibatnya trombosit melekat satu sama lain.
Agregasi trombosit menyebabkan :
-

Penghancuran oleh RES (Retikulo Endotelial Sistim) sehingga mengakibatkan

trombositopenia

Pengeluaran pletelet faktor III sehingga terjadi koagulopati konsumtif (KID) yang
ditandai oleh peningkatan FDP (Fibrinogen Degradation Product) sehingga terjadi
penurunan faktor pembekuan

Gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlahnya cukup namun tidak

berfungsi baik

Aktivasi koagulasi menyebabkan diaktifkannya faktor Hageman selanjutnya terjadi

aktivasi sistim kinin yang memacu peningkatan permeabilitas kapiler sehingga
mempercepat terjadinya syok. Ke empat hal tersebutlah yang menyebabkan perdarahan
masif pada DBD (3)

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis virus dengue sangat bervariasi tergantung daya tahan tubuh dan virulensi
virus itu sendiri. (1,2,3,4,6,7)
Mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam

ringan tidak spesifik (Undifferentiated

Fever), Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue dan Sindrom syok Dengue (SSD). (1,3,4,6,7,8)
21

1. Demam Dengue
Pada demam dengue (DD) dapat dijumpai keadaan-keadaan berikut ; (1,3,4,7)
-

Demam tinggi tiba-tiba (>39oC), menetap 2-7 hari, kadang bersifat Bifasik

Muka kemerahan (Flushing Face)

Nyeri seluruh tubuh ; nyeri kepala, nyeri belakang mata terutama bila digerakkan, nyeri
otot, nyeri tulang, nyeri sendi dan nyeri perut

Mual, muntah-muntah, tidak nafsu makan

Timbul ruam merah halus sampai petekie

Laboratorium terdapat leukopeni hingga trombositopenia

Namun demam dengue yang disertai perdarahan harus dibedakan dengan DBD. Pada penderita
demam dengue tidak ada tanda-tanda kebocoran plasma dan sebaliknya.
2. Demam Berdarah Dengue
Perbedaan DD dengan DBD terletak pada patofisiologi penyakit tersebut, di mana pada
DBD terdapat kelainan homeostasis dan perembesan plasma yang dibuktikan dengan adanya
trombositopenia dan peningkatan hematokrit. (1,3,4,6,7)
Kriteria diagnosis DBD menurut WHO 1997 : (1,3,4,6,7,8)
a) Klinis
-

Demam tinggi tiba-tiba selama 2-7 hari, tanpa sebab yang jelas

Terdapat menifestasi perdarahan berupa ; uji turniket +, petekie, ekimosis,

purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau
melena

Pembesaran hati (hepatomegali)

b) Laboratorium
- Trombositopenia (trombosit < 100.000/l)
- Hemokonsentrasi ; peningkatan hematokrit >20%
Diagnosis ditegakkan dengan dua kriteria klinis + dua kriteria laboratoris. Efusi pleura
dan atau hipoalbuminemia memperkuat diagnosis.
Menurut WHO 1997, DBD dibagi menjadi 4 derajat, yaitu :. (3,4,6,7,8)
22

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

II

perdarahan ialah uji turniket +

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau

III

perdarahan lain
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan dalam,
tekanan nadi menurun <20 mmHg, hipotensi,sianosis sekitar

IV

mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah

Syok berat, nadi tidak dapat diraba tekanan darah tidak dapat
diukur

3. Sindrom Syok Dengue

Biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun biasanya antara hari ke 3 sampai
ke 7).(3,4,7)
Gejala yang timbul sesuai dengan keadaan syok :
-

Pasien tampak gelisah

Akral dingin dan pucat, kulit lembab

Hipotensi, penurunan tekanan nadi (<20 mmHg)

Nadi cepat dan lemah

Turgor kulit menurun

Mata cekung

Pada bayi ubun-ubun dapat terlihat cekung

Laboratorium dan Pmeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

(1,3,4,6,7,8)

- Trombositopenia ( trombosit <100.000/l )

- Hematokrit meningkat >20%
- Hipoproteinemia, penurunan kadar fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor

XII,

dan anti trombin III

- PT dan PTT memanjang
- asidosis metabolik dan kadar BUN (Basal Urea Nitrogen) meningkat pada syok berat.
23

- SGOT dan SGPT meningkat ringan

- Serum komplemen menurun
2. Pemeriksaan Penunjang
1) Radiologis (1,3,6,7)
a) Rontgen Thorax PA terdapat gambaran efusi pleura terutama pada hemitorak kanan
b) USG abdomen tampak asites dan efusi pleura bagian kanan
2) Serologis (3,7)
Dikenal 6 jenis uji serologi yang dapat menentukan adanya virus dengue, yaitu :
a) Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI test) paling sering dipakai dan merupakan Gold
Standard serologi untuk dengue uji HI sensitif, tidak spesifik. Untuk diagnosis
positif terdapat kenaikan titer konvalesen 4x lipat dari titer serum akut (>1280).
Baik pada serum akut maupun konvalesen.
b) Ig M Elisa
Kelebihan uji ini adalah hanya perlu satu serum akut saja. Spesifitas sama uji HI.
Sensitifitas sedikit di bawah uji HI
c) Ig G Elisa
Sedikit lebih spesifik dibanding Ig M Elisa. Positif jika infeksi sudah lama.
d) Uji Netralisasi
Paling spesifik dan sensitif untuk virus dengue. Namun rumit dan perlu lama
sehingga jarang dipakai sebagai pemeriksaan rutin.
e) Uji komplement fiksasi (complement Fixation Test) Jarang digunakan karena rumit
dan perlu tenaga ahli.
f) PCR ( Polymerase Chain Reaction) Sangat spesifik dan sensitif. Hasilnya cepat
dan dapat diulang dengan mudah. Belakangan ini teknik PCR makin berkembang

Penatalaksanaaan
Demam Dengue (3)
Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. (3,4,7) pasien dianjurkan:
-

Tirah baring selama masa demam

Pemberian antipiretik paracetamol untuk menurunkan panas

Pemberian cairan dan elektrolit per oral seperti jus buah, sirup, dan susu
24

di samping air putih

-

Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen

saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan

Demam Berdarah Dengue (3,4)
a) Demam dapat di atasi dengan kompres air dingin antipiretik parasetamol 3x sehari
pemberian cairan per oral, periksa kadar Hematokrit berkala
b) Penggantian volume plasma
Indikasi pemberian cairan intravena :
- Pasien terus muntah, tidak mau minum, demam tinggi
- Hematokrit semakin meningkat
Jenis cairan (rekomendasi WHO 1997)(3,4)
1) Kristaloid
- Larutan Ringer Laktat (RL)
- Larutan Ringer Asetat
- Larutan Nacl 0,9% (garam faali)
- Dextrosa 5% dalam RL (D5/RL)
- Dextrosa 5% dalam RA (D5/RA)
- Dextrosa 5% dalam larutan Nacl 0.9% (D5/ LGF) (catatan : untuk resusitasi
syok digunakan RL/RA, tidak boleh Larutan yang mengandung dextrosa)
2) Koloid
- Dextran 40
- Plasma
- Albumin
Pasien datang, beri cairan kristaloid 6-7 ml/kgBB /jam. Monitor tanda vital tiap 6 jam.
Selanjutnya evaluasi selama 12-24 jam. Bila selama observasi keadaan umum membaik tetesan
kurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam.
Bila observasi selanjutnya makin membaik kurangi tetesan menjadi 3 ml/kgBB/jam sampai
akhirnya setelah 24-48 jam cairan dihentikan.
25

Bila keadaan makin buruk tetesan di naikkan menjadi 10 ml/kgBB/jam.

Bila dalam 1 jam tidak ada perbaikan naikkan tetesan menjadi 15 ml/kgBB/jam. Bila terjadi
distres pernafasan dan Ht naik maka ganti menjadi cairan koloid 20-30 ml/kgBB/jam maksimal
1500ml/kali. Tapi bila Ht turun berikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB. Bila keadaan klinis
membaik cairan disesuaikan.
Sindrom Syok Dengue (3,4)
Segera beri infus kristaloid 10-20 ml/kgBB/30 menit berikut O2 2 lt/mnt. Untuk SSD berat
ditambah larutan koloid 10-20 ml/kgBB/kali diberikan bersamaan dengan lajur infus kristaloid.
Observasi tekanan darah tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit
dan gula darah.
Bila dalam 30 menit syok belum teratasi, penanganan sama seperti syok berat.
Bila syok teratasi dengan tanda-tanda yaitu penurunan Hb/Ht, tekanan nadi >20mmHg, nadi
kuat maka tetesan kurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam pertahankan hingga 24 jam atau sampai
klinis stabil dan Ht turun <40%.
Selanjutnya tetesan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam kemudian 5 ml/kgBB/jam kemudian
3ml/kgBB/jam hingga 48 jam setelah syok teratasi, bila keadaan makin membaik hentikan
cairan.
Bila syok belum teratasi sedangkan Ht menurun >40% berikan transfusi darah segar 10
ml/kgBB. Bila perdarahan masif berikan transfusi darah segar 20 ml/kgBB/jam dan lanjutkan
dengan kristaloid 10 ml/kgBB/jam.
Bila syok masih juga belum teratasi, pasang kateter urin untuk memonitor balans cairan.
Dan berikan obat-obatan vasopresor. Berikan terapi simtomatik sesuai indikasi.
Protokol 1 : Tersangka DBD
Pasien pulang bila : Hb,Ht normal, trombosit >100.000 /l dalam 24 jam. Dengan catatan
kontrol kembali bila keadaan malin buruk. Bila masih meragukan, observasi dan berikan infus
kristaloid 500 cc per 4 jam, ulang Hb, Ht, trombosit.
Pasien di rawat bila Hb, Ht normal tapi trombosit < 100.000/ l. Atau Hb, Ht
tetap/meningkat dengan trombosit normal/ menurun. Monitor vital serta jumlah urin tiap 4 jam.
Protokol 2 DBD : tanpa perdarahan masif dan syok
26

Berikan infus larutan kristaloid 4 jam/ kolf. Bila Hb,Ht normal dan trombosit > 100.000
-150.000 maka cukup monitor lagi tiap 24 jam. Tapi bila Hb, Ht meningkat periksa ulang tiap 12
jam. Setelah 24 jam bila Hb, Ht, dan trombosit :
-

Stabil, pasien boleh pulang

Normal/ meningkat trombosit >100.000, ulang periksa tiap 12 jam selama 24 jam.
Bila normal dan stabil, boleh pulang

Klinis memburuk, menunjukkan tanda syok, terapi di sesuaikan seperti pada syok

Pasien pulang bila : tidak demam, hemodinamik baik. Kontrol poliklinik 24 jam kemudian
sambil periksa darah perifer lengkap. Bila keadaan memburuk harus segera kembali dirawat
Protokol 3 : DBD dengan perdarahan spontan dan masif tanpa syok
Segera infus larutan kristaloid 4 jam/ kolf. Periksa

tanda-tanda vital, darah perifer

lengkap, dan homeostasis tiap 4-6 jam. Bila ada tanda-tanda KID berikan heparin. Transfusi
komponen darah diberikan sesuai indikasi. Fresh rozen plasma (FFP) diberikan bila terdapat
defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan PTT memanjang). Packed Red Cells (PRC)
diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g%. transfusi trombosit diberikan pada DBD dengan
perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000 disertai atau tanpa KID.
Pada kasus dengan KID pemeriksaan homeostasis diulang 24 jam kemudian, sedangkan
pada kasus tanpa KID pemeriksaan dikerjakan bila masih ada perdarahan. Penderita DBD
dengan gejala-gejala tersebut bila dijumpai di puskesmas perlu dirujuk dengan infus, idealnya
dengan plasma expander (dekstran) 1-1,5 lt/24 jam. Bila tidak tersedia dapat diberikan kristaloid.
Juga diberikan terapi simtomatik sesuai indikasi.
Protokol 4 : DBD dengan syok dan perdarahan spontan.
Fase awal segera berikan infus larutan kristaloid terutama RL 20 ml/kgBB/jam. Berikan
O2 2-4 lt/mnt periksa elektrolit dan ureum, kreatinin. Evaluasi selama 30-120 menit. Syok
dikatakan teratasi bila keadaan umum membaik, keadaan Sistim Saraf Pusat baik, sistol di atas
100 mmhg dengan tekanan nadi > 20 mmHg. Nadi kurang dari 100X/menit dengan volume yang
cukup. Akral hangat, tidak pucat serta diuresis 0,5-1 ml/kgBB/jam. Bila syok telah teratasi infus
dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam lanjut evaluasi 60-120 menit berikut. Bila klinis menjadi
27

stabil kurangi lagi menjadi 4 jam/kolf. Selama ini periksa ulang Hb, Ht, trombosit, serta elektrolit
tiap 4-6 jam. Bila hemodinamik masih belum stabil dengan Ht >30% anjuran kombinasi
kristaloid dan koloid dengan perbandingan 3-4: 1 namun bila Ht <30% berikan transfusi darah
merah. Bila syok dari awal tidak teratasi langsung berikan lar koloid 10-20 ml/kgBB/jam
maksimal 1500 ml/24 jam. Bila Ht<30% segera transfusi darah merah.
Bila syok masih juga belum teratasi berikan obat-obatan vasopresor seperti dopamin,
dobutamin atau epinefrin. Bila ternyata ada KID berikan heparin dan transfusi komponen darah
sesuai indikasi. Periksa homeostasis 24 jam setelah pemberian heparin. Tanpa KID periksa
homeostasis di ulang bila masih ada perdarahan. Berikan juga obat- obatan sesuai gejala yang
ada. (terapi simtomatik)
Protokol 5 : DBD dengan syok tanpa perdarahan
Pada dasarnya sama prinsipnya seperti protokol 4 hanya saja pemeriksaan klinis dan
laboratorium dilakukan seteliti mungkin untuk menentukan kemungkinan perdarahan
tersembunyi disertai KID, maka heparin dapat diberikan. Bila tidak didapatkan tanda- tanda
perdarahan, walau hasil pemeriksaan homeostasis menunjukkan KID maka heparin tidak
diberikan, kecuali bila ada perkembangan ke arah perdarahan.

Upaya Pencegahan (7)

1.

Pemberantasan secara kimiawi

-

Pengasapan (Fogging)

Bubuk Abate

2. Pemberantasan secara hayati dengan menggunakan agen hayati : ikan cupang, larva
ikan nila
3. Pemberantasan secara fisika (Gerakan 3M) :
- Menguras tempat-tempat penampungan air minimal seminggu sekali, dan
menaburkan bubuk Abate ke dalamnya
- Menutup rapat tempat-tempat penempungan air
- Mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan

Kesimpulan
28

Demam Berdarah Dengue sebagai penyakit yang dapat menimbulkan wabah dan
korban meninggal dunia yang tidak sedikit masih terus saja ada hingga saat ini. Terakhir kembali
mewabah pada awal tahun 2004 yang lalu. Penyakit ini disebabkan virus Dengue yang ditularkan
oleh nyamuk Aedes aegypti sebagai vektor utama. Manifestasi klinis penyakit dapat bermacammacam mulai dari demam tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue, sindrom syok
dengue, hingga berakhir kepada kematian. Terapi ditujukan terutama pada pengantian volume
plasma yang hilang. Selain dibarengi dengan terapi simtomatik sesuai indikasi. Upaya
pencegahan penyakit harus semakin ditingkatkan guna mencegah atau mengurangi kasus,
morbiditas serta mortalitas akibat DBD.

29

Daftar Pustaka
1) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I FKUI edisi III. Jakarta, 1996. Hal : 417-426.
2) Harrisons Principles of Internal Medicine 14 th edition volume 2. International edition.
USA,1998. Page: 1141-1145.
3) Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan. Dirjen
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, edisi 2 tahun 2001.
4) Demam Berdarah Dengue. Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian. World
Heatlh Organization. Jakarta : EGC,1999.
6) Pangalila PEA. Demam Berdarah Dengue pada remaja/ dewasa. Presentasi pada simposium
Demam Berdarah Dengue, IPD FK Untar/RS Sumber Waras. Jakarta : 1997.
7) Demam Berdarah Dengue. Naskah Lengkap Pelatihan bagi pelatih dokter spesialis anak dan
dokter spesialis penyakit dalam pada tatalaksana kasus Demam Berdarah Dengue. Penyunting
Srie Rejeki H. Hadinegoro, Hindrawan Irawan . FKUI, Jakarta: 2002.
8) Infeksi Tropik-Demam Berdarah Dengue. Diunduh dari : www.infesksi.com.

30