Anda di halaman 1dari 2

Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU Status Pasien Gastroschisis (Q72.3)

No Formulir:

Dokter Pemeriksa:

T

l Pemeriksaan:

Jam:

.

 

g

I. Identitas Pasien

Nama

 

MRS

:

Medrec

:

Tanggal Lahir

 

Jam:

WIB

Umur

:

Jenis Kelamin

:

L

/

P

Nama Ayah

 

Umur

:

Pekerjaan

:

Nama Ibu

 

Umur

:

Pekerjaan

:

Alamat Lengkap

 

RT:

RW:

Kelurahan:

 

Kecamatan:

Kabupaten:

Propinsi:

 

Cara Bayar

Umum

Kontraktor

Askes PNS/TNI/Polri

 

Jamsostek

 

ASKESGIN / KS / TM

Telepon

 

Rujukan dari:

 

II. Anamnesis

Keluhan Utama

Sejak lahir usus berada diluar perut

 
 

Gravida, Partus, Aborsi

 

:G

 

P

 

A

 

Ante Natal Care

 

: Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

Di: Spesialis/Dokter/Bidan

 

Penyakit yang pernah diderita selama hamil

 

: Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Menggunakan obat-obatan selama hamil

 

: Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Riwayat

Menggunakan jamu-jamuan selama hamil

 

: Tidak / Ya

Sebutkan:

 

Kehamilan

Merokok selama hamil

 

: Tidak / Ya

Jenis: Kretek / Filter,

Jumlah: <1 / >1 bungkus/hari

Minum minuman beralkohol selama hamil

 

: Kadar alkohol: <5% / >5%,

Tidak / Ya

Jumlah: <0.5L / >0.5L

Hasil Pemeriksaan USG saat hamil

 

: Normal / Abnormal, Kelainannya:

 

Peningkatan jumlah cairan amnion

 

: Tidak / Tidak Tahu / Ya

 

Informasi dari:

 

Peningkatan serum α -fetoprotein maternal

 

: Tidak / Ya

Nilainya:

 

Tanggal:

 
 

Usia kehamilan saat melahirkan

 

: <28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg

 

Persalinan berlangsung di mana

 

: Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit

 

Persalinan ditolong oleh siapa

 

: Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis

 

Riwayat

Proses persalinan berlangsung

 

: Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio Cesarea

 

Persalinan

Presentasi janin saat lahir

 

: Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki

Berat Badan waktu lahir

 

: gram

 

< 1 kg / 1 - 2.5 kg

/

2.5 - 4 kg / > 4 kg

 

Apakah sudah diberikan vit K saat lahir?

 

: Tidak / Tidak Tahu / Ya

 

Informasi dari:

 

Langsung menangis atau tidak

 

: Tidak / Ya

Apgar Score 1", 5", 15":

 

,

,

 

A

sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

da

k

a

h

anggota

k

l

e uarga a nnya yang mender ta

l

i

i

k

l

i

e a nan yang

e Kakak / Kembaran

K

a

k

k / N

ene

k / P

aman

/ Bibi / S

epupu

/ A

ya

h / Ib

u

/

Riwayat Keluarga

Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu / Kakak / Kembaran, Kelainannya:

III. Pemeriksaan Fisik

 
 

Keadaan Umum

:

Aktif / Kurang aktif / lemah,

Menangis kuat / menangis lemah

Heart Rate (x permenit)

:

x/menit

<120 / 120 - 160 / >160 x permenit

Suara Jantung dan adakah bising jantung

:

Normal / Abnormal, Bising + / -

 

Respiratory Rate (x permenit)

:

x/menit

>60 /

60 - 20 / <20 x permenit

Tanda-tanda respiratory distress

:

Tachypnea + / -

napas cuping hidung + / -

Chest wall retraction + / -

Suhu (derajat Celsius)

:

º C

< 36,5 º C

/

36,5 - 37,2 º C

/

> 37,2 º C

Status Generalis

Berat Badan saat diperiksa

:

gram

< 2,5 kg / 2,5 - 4 kg

/

> 4 kg

 

UUB cekung + / -

Air mata + / -

Mukosa mulut dan bibir basah / kering

Tanda-tanda Dehidrasi

:

Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -

Keadaan ekstermitas

:

Hangat / dingin

Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal

Digital rectal Examination

:

Anus + / -

Meconium + / -

 

Kelainan kongenital lainnya yang menyertai

:

 

Ukuran diameter defek

:

cm

< 4 cm

/

> 4 cm

Di mana posisi umbilical cord

:

di kiri bawah defek / di kanan bawah defek

 

Organ viseral yang terexpose

:

Hepar / Lien / Gaster / duodenum / Jejenum / Ileum / Colon /

Status Lokalis

Adakah Peel, edema, nekrosis, perforasi? Jika ada di mana lokasinya?

Peel + / - : Lokasi:

Edema + / - Nekrosis + / -

Laserasi + / -

Perforasi + / -

Adakah Intestinal Atresia

: Tidak ada / Ada

Lokasi:

Keadaan muskulatur dinding perut

: Normal / Abnormal

IV. Pemeriksaan Penunjang Hari / Tanggal: Jam : Pemeriksaan Lab lainnya PT : Ht :
IV.
Pemeriksaan Penunjang
Hari / Tanggal:
Jam
:
Pemeriksaan Lab lainnya
PT
:
Ht
: :
Bil Dir
Creat.
:
INR
:
WB
: SGOT :
GDS
:
APTT :
Plt
:
SGPT :
Na
:
Laboratorium
Hb
:
Bil Tot
:
Ureum :
Kalium :
Diff Count
Basofil:
Eosinofil:
Mielosit:
Metamielosit:
Batang:
Segmen:
Limfosit:
Monosit:
Eritrosit
:
Morfologi
Leukosit :
Darah Tepi
Trombosit:
Jenis Pemeriksaan
Tanggal
Jam
Hasil
Thorax
Radiologis
Abdomen
Echocardiografi
USG traktus urinarius
V. Diagnosis
Gastroschisis
Diagnosis tambahan:
VI.
Penatalaksanaan
Dekompresi
NGT: Efektif / Tidak Efektif
WO:
Efektif / Tidak Efektif
Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl /
Jumlah Cairan (24 jam):
Cairan Intra Vena
Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas
Jumlah (mEq & mL):
Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /
Antibiotik IV
Dosis:
Sebutkan:
Medikasi lainn a
y
Dosis:
Transfusi
PRC / FFP / Trombosit /
Jumlah (mL):
Pasang Silastic Silo
Tidak / Ya
Jenis: Silastic Silo / Urine Bag / Blood Bag /
Jam:
Anestesi: Lokal / Umum
Tanggal Operasi:
Dilakukan:
jam /
hari setelah MRS
Operator:
Jenis operasi:
Anestesi: Lokal / Umum
Tutup Primer
DO:
Tekanan Intra Vesica:
cm H2O
Tekanan NGT:
cm H2O
Perawatan Post OP
NICU: Tidak / Ya
Lama Perawatan:
hari
Ventilator: Tidak / Ya
Lama Pemakaian:
hari
VII. Komplikasi
Sepsis
Penatalaksanaan:
Wound dehisence
Penatalaksanaan:
Burst abdomen
Penatalaksanaan:
1
Penatalaksanaan:
Komplikasi lainnya
2
Penatalaksanaan:
(sebutkan)
3
Penatalaksanaan:
VIII. Outcome
Meninggal / Hidup
Tanggal kematian:
Jam:
Penyebab kematian:
Lama perawatan dirumah sakit
hari
Lama penggunaan ventilator
hari
Lama perawatan di NICU
hari
Lama pemberian TPN
hari
Waktu mulai oral feeding pertama kali
POD ke
Waktu tercapainya full oral feeding
POD ke