TINJAUAN KASUS

Pada tanggal 17 April 2015 Ny. A dengan umur 37 tahun, pekerjaan Ibu Rumah
Tangga. Tinggal di daerah Sidoarjo datang ke Rumah Sakit dengan keluhan adanya luka
lebam daerah mata sebelah kiri, akibat kecelakaan bermotor bersama kedua orang anaknya.
Dari kondisi matanya terlihat adanya pendarahan dimatanya. Sering mengeluarkan air mata
pada mata sebelah kana. Keadaan umum Ny. A sangat lemah. Td 80/60, RR 16x/menit, nadi
72/menit, disertai dengan nyeri kepala yang hebat dirahasiakan oleh Ny. A. Terlihat juga
daerah sekitar ekstremitas bawah sebelah kanan ada luka lecet. Ny. A merasakan sakit terusmenerus dan sering kali meringis dengan wajah yang sangat pucat.
PENGKAJIAN
Identitas Klien
Nama

: Ny. A

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Sunda/Indonesia

Alamat

: Sidoarjo

Tgl. MRS

: 17 April 2015

No. Medrek

: 897654

Diagnosa

:-

Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn.R

Umur

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekrjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Sidoarjo

Hub. Dg klien

: Suami

RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama

: klien mengatakan terjadinya pendarahan di matanya terus

menerus

b. Riwayat Peny. Sekarang

: klien dating ke Rs. Pada tanggal 17 April 2015 pada pukul

09:00 dengan keluhan nyeri kepala yang sangat hebat, luka
lebam di daerah mata sebelah kiri, dan terjadi pendarahan pada
mata sebelah kanan dan sering mengeluarkan air mata

c. Riwayat Kes. Dahulu

: klien belum pernah mengalami kecelakaan sebelumnya

d. Riwayat Kes. Keluarga

: keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada

yang mengalami penyakit seperti ini

e. Riwayaat Psikologis

: klien merasa cemas dengan penyakit yang dideritanya

f. Riwayat Sosial

: klien suka mengikuti kegiatan dalam masyarakat di

lingkungannya

g. Riwayat Spiritual

: dalam kesehariannya klien rajin beribadah tapi saat masuk RS

klien hanya berdoa

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

N
O
1

AKTIVITAS
Pola Nutrisi
a Frekuensi Makan
Jenis
Jumlah/porsi
Nafsu makan
Masalah
b Minum
Jenis
Jumlah
Masalah
Pola Eliminasi

SEBELUM MASUK

SAAT MASUK RUMAH

RUMAH SAKIT

SAKIT

3x sehari
Nasi + lauk + Buah
1 porsi
Baik
Tidak Ada

3x sehari
Bubur + lauk lunak + buah
porsi
Kurang baik
Tidak nafsu makan

Air putih
1000 1500 cc/ hari
Tidak ada

Air putih
1500 2000 cc/hari
Tidak ada

BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Masalah
b BAK
Frekuensi
Warna
Masalah
Pola Istirahat dan Tidur
Kebiasaan Tidur
Lama Tidur
Tidur Siang
Masalah
Personal hygiene
Frekuensi Mandi
Ganti Pakaian
Rambut
Kuku
Masalah
Pola Aktivitas & Latihan
Makan/Minum
Toileting
Mandi
ROM
Berpindah
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Masalah

2 x sehari
Lunak
Kuning
Tidak ada

1 x / hari
Lunak
Kuning
BAB tidak teratur

5 - 6 sehari
Jernih
Tidak ada

3x/sehari
Jernih
Tidak ada

Siang dan malam

8-9 jam / hari
2jam
Tidak ada

Siang dan malam

5 6 jam sehari
1 jam
Kurang istirahat

2x sehari
2x sehari
Bersih
Bersih
Tidak ada

1x sehari
2x sehari
Bersih
Bersih
Tidak ada

Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Tidak ada

Dibantu
Dibantu
Dibantu
Mandiri
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Lemah dan malas untuk
beraktivitas

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran

: Composmenthis

Tanda-tanda vital
TD

: 80/60 mmHg

Pols

: 72 x/menit

RR

: 16x/menit

Temp

: 37 C

2. Keadaan Khusus

a. Kepala
Bentuk Kepala

: Masochepal

Rambut

: Normal

Warna Rambut

: Hitam

Kebersihan

: Bersih

Masalah

: Tidak ada

B. Mata
Letak

: Simetris

Konjungtiva

: Pucat

Sklera

: Ikteris

Oedema

: Ada pembengkakan

Jarak Pandang

: Tidak normal

Masalah

: konjungtiva pucat, sklera ikteris, ada pembengkakan dan jarak

pandang tidak normal

C. Hidung
Bentuk

: Simetris

Secret

: Tidak ada

Penciuman

: Normal

Kebersihan

: Bersih

Masalah

: Tidak ada

D. Telinga
Letak

: Simetris

Pendengaran

: Normal

Kebersihan

: Bersih

Masalah

: Tidak ada

E. Mulut Dan Gigi

Mukosa

: Kering

Bibir

: Pucat

Caries

: Tidak ada

Lidah

: Bersih

Masalah

: Mukosa kering dan bibir pucat

F. Leher
Reffluksa Telan

: Normal

Tiroid

: Tidak ada

Masalah

: Tidak ada

G. Dada
Bentuk

: Simetris

RR

: 72x/menit

Palpasi

: Tidak ada

Perkusi

: Paru-paru sonor

Auskultasi

Masalah

H. Abdomen
Bentuk

: Simetris

Palpasi

Auskultasi

Masalah

I. Genital
Jenis Kelamin

: Perempuan

Kateter

: Terpasang

Masalah

: Kateter terpasang

Warna

: Sawo matang

J. Kulit

Turgor

: Tidak elastis

Kebersihan

: Bersih

Masalah

: Turgor tidak elastis

K. Ekstremitas
Atas

: Tidak ada

Bawah

: Adanya luka lecet

Masalah

: Ekstremitas bawah adanya luka lecet

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI

ANALISA DATA
N
o
1

Data
DS : klien mengatakan
mengalami pendarahan
dimata sebelah kanan
DO :
-

Mata klien terlihat

sering mengeluarkan
air mata dan
merasakan sakit
terus menerus
dengan wajah yang
sangat pucat
DS : klien mengatakan
badannya merasa lemas
DO :

Kemungkinan Penyebab

Masalah

Gangguan sensori perseptual :

penglihatan berhubungan dengan
gangguan penerimaan sensori
atau status organ indera
lingkungan secara terapetik
dibatasi

Resiko tinggi
infeksi

Pola nutrisi terganggu karena

adanya rasa nyeri dimata

Intake output
kurang dari
kebutuhan tubuh

TD 80/60 mmHg
RR 16x/menit
Pols 72 x/menit

DS : klien mengatakan
adanya luka lebam daerah
mata sebelah kiri

Inflamasi pada kornea atau

peningkatan tekanan intera okuler

Nyeri akut

Keterbatasan informasi

Kuranganya
pengetahuan

DO :
-

Nyeri kepala
Klien terlihat
meringis kesakitan
- Wajah pucat
DS : klien selalu bertanya
mengapa mata nya terus
mengalami perdarahan dan
mengeluarkan air mata
DO :
-

Gelisah
Cemas
Bingung

PRIORITAS MASALAH
1. Perdarahan b/d gangguan sensori perseptual
2. Pola nutrisi terganggu b/d intake dan output kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri b/d Inflamasi pada kornea atau peningkatan tekanan intera okuler
4. Kurangnya pengetahuan b/d keterbatasannya informasi yang di dapat

INTERVENSI
Hari
Tanggal

Diagnosa
Keperawatan
Perdarahan b/d
gangguan

Tujuan
Dalam
waktu

Intervensi

Tentukan
ketajaman

Rasional

Mengetahui
ketajaman dan

sensori
perseptual

penglihatan,
catat apakah
satu atau
kedua mata
terlibat.

2x24 jam
diharapkan
gangguan
sensori
perseptual
klien
teratasi

Pola nutris
terganggu b/d
intake dan
output kurang
dari kebutuhan
tubuh

Dalam
waktu
2x24 jam
diharapkan
Pola nutris
b/d intake
dan output

Orientasikan
pasien
terhadap
lingkungan,
staf, orang
lain di
areanya

Observasi
tanda-tanda
dan gejala
disorientasi :
pertahankan
pagar
tempat tidur
sampai
benar-benar
sembuh dari
anestasia

Pendekatan
dari sisi yang
tak di oprasi
bicara dan
menyentuh
sering,
dorong
orang
terdekat
dengan
pasien
Kaji adanya
alergi
makanan
atau tidak
Timbang BB
tiap hari

penyebab
penglihatan
dapat
menentukan
langkah
intervensi

Pendekatan
pasien dapat
mendorong
kesembuhan

Tetes mata yang

tidak dengan
resep dokter
dapat membuat
kabur dan iritasi
mata

Klien tidak ada

alergi
Klien mau
menerima
tindakan

BB normal/

kurang dari
kebutuhan
tubuh klien
teratasi

Nyeri b/d
Inflamasi pada
kornea atau
peningkatan
tekanan intera
okuler

Dalam
waktu
1x24 jam
diharapkan
Nyeri b/d
Inflamasi
pada
kornea atau
peningkata
n tekanan
intera
okuler

Berikan
makanan
sedikit tetapi
frekuensi
sering

Lakukan
tindakan
penglihatan
nyeri yang non
invasif dan non
farmakologi
seperti berikut
Posisi :
1.Tinggikan
bagian kepala
tempat tidur,
berubah-ubah
antara
berbaring pada
punggung dan
pada sisi yang
tidak sakit
2. Distraksi
3. Latihan
relaksasi
Bantu klien
dalam
mengidentifika
-si tindakan
penghilangan
nyeri yang
efektif
Berikan
dukungan
tindakan
penghilangan
nyeri dengan
analgesik yang
diresepkan

Jelaskan
kembali

Kurangnya
pengetahuan

Dalam
waktu

membaik

Tindakan
penghilanagan
nyeri yang non
invasif dan non
farmakologi
memungkinkan
klien untuk
memperoleh rasa
kontrol terhadap
nyeri
Klien
kebanyakan
mempunyai
pengetahuan
yang mendalam
tentang nyerinya
dan tindakan
penghilangan
nyeri yang
efektif
Untuk beberapa
klien terapi
farmakologi
diperlukan untuk
memberikan
penghilangan
nyeri yang
efektif
Tanda ini
menunjukkan
peningkatan
tekanan intra
okular atau
komplikasi lain
Mengurangi stres
mencegah kabur

b/d
keterbatasanny
a informasi
yang di dapat

1x24 jam
diharapkan
Keterbatasa
n infomasi
dan
kurangnya
pengetahua
n teratasi

tentang
keadaan
pasien, rencana
perawatan dan
prosedur
tindakan yang
akan
dilakukan.
Jelaskan pada
pasien agar
tidak
menggunakan
obat tetes mata
secara
sembarangan
Anjurkan pada
pasien agar
tidak
membaca,
mengedan,
buang ingus,
bersin atau
merokok.
Anjurkan
pasien untuk
tidur dengan
menggunakan
penggung,
mengatur
cahaya lampu
tidur.
Observasi
kemampuan
pasien dalam
melakukan
tindakan sesuai
dengan anjuran
petugas

dan iritasi mata

Mengurangi rasa
nyeri,
mengurangi
resiko penekanan
pada mata

IMPLEMENTASI
Tanggal

D
X

Implementasi

Respon

Menentukan ketajaman
penglihatan, catat apakah
satu atau kedua mata
terlibat.

Mengorientasikan pasien
terhadap lingkungan, staf,
orang lain di areanya

Mengobservasi tandatanda dan gejala

disorientasi : pertahankan
pagar tempat tidur sampai
benar-benar sembuh dari
anestasia

II

III

Melakukan Pendekatan
dari sisi yang tak di oprasi
bicara dan menyentuh
sering, dorong orang
terdekat dengan pasien
Mengkaji adanya alergi
makanan atau tidak

Penglihatan klien masih

kabur

Klien mengatakan
lingkungannya berdebu

Klien menerima tindakan

Klien bersedia menerima

dorongan orang grdekat

Klien mau menerima

tindakan

Menimbang BB tiap hari

Klien bersedia

Memberikan makanan
sedikit tetapi frekuensi
sering

Klien menerima

Melakukan tindakan
penglihatan nyeri yang non
invasif dan non farmakologi
seperti berikut
Posisi : 1.Tinggikan bagian
kepala tempat tidur, berubahubah antara berbaring pada
punggung dan pada sisi yang
tidak sakit
2. Distraksi
3. Latihan relaksasi

Klien mau menerima

tindakan

Membantu klien dalam

mengidentifikasi tindakan
penghilangan nyeri yang

Klien mau menerima

tindakan dan klien merasa
nyerinya berkurang

IV

efektif
Berikan dukungan tindakan
penghilangan nyeri dengan
analgesik yang diresepkan
Menjelaskan kembali tentang
keadaan pasien, rencana
perawatan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan.
Menjelaskan pada pasien agar
tidak menggunakan obat tetes
mata secara sembarangan
Menganjurkan pada pasien
agar tidak membaca,
mengedan, buang ingus, bersin
atau merokok.
Menganjurkan pasien untuk
tidur dengan menggunakan
penggung, mengatur cahaya
lampu tidur.
Mengobservasi kemampuan
pasien dalam melakukan
tindakan sesuai dengan anjuran
petugas

Klien menerima tindakan

Klien mengerti dan

menerima saran apa yang
disampaikan petugas
Klien mau melakukan
tindakan

Klien memahami dan mau

melakukan tindakan yang
dianjurkan

Klien mulai bisa

melakukan tindakan yang
dianjurkan

EVALUASI
Tanggal

DX
I

Catatan Perkembangan
S : Klien mengatakan terjadi pendarahan dimatanya terus-menerus
O : Mata klien masih mengeluarkan air mata dan masih meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Tindakan dilanjutkan

II

S : Klien mengatakan tubuhnya merasa tidak lemas lagi

O : BB kembali normal
A : Masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan

III

S : Klien mengatakan tidak merasa nyeri lagi dan intra penglihatan sudah
membaik
O : Klien tidak meringis kesakitan lagi
A : Masalah teratasi

IV

P : Tindakan dihentikan
S : Klien sudah memahami penyakit yang di deritanya
O : Gelisah (-)
Cemas (-)
Bingung (-)
A : Masalah teratasi
P : Tindakan dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta :
EGC
Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia
Media.
Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta
http:///www.rusdi .blogspot.com