Anda di halaman 1dari 3

A.

PENTINGNYA STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN


-

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadapsesuatu yang hampir sama.

Model, mencakup kualitas, karakteristik, properties, danperformen yang diharapkan


dalam suatu tindakan,pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat.

Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yangmenjelaskan kualitas, karakteristik,


properti atau performen yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan

Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan pendokumentasian
mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat
terhadap dokumentasi sudah berubah, akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.
Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model dokumentasi baru
yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar hukum tindakan
keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada tuntutan dari pasien. Pada bab ini
akan di bahas mengenai model pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : ketrampilan
berkomunikasi,

keterampilan

mendokumentasikan

proses

keperawatan,

dan

standart

dokumentasi.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.

Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat dan pemikiran
perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar pendapat dan pemikirannya
dapat di sampaikan dengan baik maka perawat harus mampu atau memiliki keterampilan menulis
dengan baik dan benar.
Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat keadaan klien tetap
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif) untuk mendukung
kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak bermakna. Agar bermakna maka perawat

harus menuliskan data-data seperti tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan
juga respon klien terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.
b.

Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan


Perawat memerlukan

ketreampilan

dalam mendokumentasikan

proses

keperawatan ,

pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat tepat untuk pengambilan


keputusan yang sisitematis, merupakan problem-solving, dan riset lebih lanjut.

Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:


-

Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis, Perencanaan, Impementasi


dan Evaluasi

Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan relevan sesuai dengan
prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing instansi/rumah sakit)

Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis data yang akurat

Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai bagian catatan yang
permanen.

Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan sesuai urutaan waktu.

Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama dirawat, dirujuk,
pulang, ataupun perubahan keadaan klien.

Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan dari klien.

Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik dapat disimpulkan
sebagai berikut:
-

Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit

Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan

Diagnosis keperawatan

Rencana asuhan keperawatan

Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya

Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring

Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan

Evaluasi perencanaan

Sisitem perujukan

Dan Persiapan klien untuk pulang

c.

Standart Dokumentasi Keperawatan


Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating prosedur) guna
untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan .
Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh perawat
baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam situasi
tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi keperawatan yang
efektif:

1.

Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah.

2.

Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan

3.

Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan

4.

Pedoman akreditasi harus di ikuti


Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan menjadi dokumentasi
keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung jawabkan.
https://www.scribd.com/doc/131343237/Standar-Dokumentasi-Keperawatan-Sdh