Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E (34 TAHUN)
DENGAN PREEKLMAPSIA UK 40 MINGGU G3P2A0
DI RUANG SERUNI RUMAHM SAKIT
ABDOERRAHEM SITUBONDO

N AM A
NIM

: Putri Mareta Hertika


: 122310101014

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2015
PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Klien dengan Preeklampsia


telah dilaksanakan pada tanggal 20 April 2015
di Ruang Seruni Rumah Sakit Abdoerrahem Situbondo

Situbondo, 23 April 2015


Pembimbing Ruangan

Pembimbing Akademik

( .......... )

( ............. )
Kepala Ruangan ,

( )

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

I.

Rumah Sakit
Ruangan
Tgl/Jam MRS
Dx. Medis
No. Register
Yang Merujuk

: RSUD Abdoerrahman Situbondo


: Seruni
: 20 April 2015
: Preeklamsi Ringan
: 206192
: Ruang Ponek

Pengkajian oleh
Tgl/Jam Pengkajian

: Perawat VK
: 20 April 2015

BIODATA
Nama Klien
Umur
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Penghasilan
Gol. Darah
Alamat

: Ny. E
: 34 tahun
: Madura
: SMP
: Ibu Rumah tangga
: Islam
::A
: Ranurejo, RT. 03
RW. 04,
Banyuputih

Nama Suami : Sunarto


Umur
: 34 Tahun
Suku / Bangsa : Madura
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh Tani
Agama
: Islam
Penghasilan : Gol. Darah
:O
Alamat
: Runerejo, RT. 03, RW. 04
Banyu putih

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran pervaginam)
Ny. E mengatakan perutnya mules-mules disertai keluar lendir dan darah dari
jalan lahir.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. E mengeluhkan sakit kepala, perut kencang-kencang disertai lendir sejak
pukul 01.00 tanggal 20-4-2015
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. E pernah dirawat di Rumah Sakit dikarenakan darah tinggi hingga mencapai
150 mmHg
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. E mengatakan Ibunya juga mengalami hipertensi pernah hingga 160 mmHg.
5. Riwayat Psikososial
Menurut Ny. E mengaku sangat khawatir akan kelahirannya dikarenakan dia
pernah menderita hipertensi. Keluarga Ny. E selelu memberikan semangat
kepada Ny. E agar cepat sembuh

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan


a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ny. E mengerti bagaimana makanan yang tidak boleh dikonsumsi pada
orang hamil dengan hipertensi. Ny. E juga sering memeriksakan
kandungannya ke bidan di daerah rumahnya setiap bulan 2 kali.
b. Pola nutrisi & metabolisme
Karena Ny. E sering memeriksakan kandungannya ke bidan, sehingga Ny. E
tahu apa yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi. Saat kehamilan Ny. E
sering mual dan muntah, sehingga Ny. E tidak enak makan. Hal tersebut
menyatakan bahwa nutrisi pada Ny. E mengalami ganguan.
c. Pola aktivitas
Ny. E mengaku selama kehamilan dari umur 1 bulan hingga 7 bulan. Tidak
pernah mengalami keluhan pada dirinya hanya mual-mual biasa. Tetapi
setelah kehamilan memasuki umur 8 bulan Ny. E mengaku sering pusing
saat beraktivitas.
d. Pola eliminasi
Ny. E pernah mengalami gangguan eliminasi misalnya: konstipasi dan diare.
e. Pola persepsi sensoris
Ny. E mengalami sedikit gangguan penglihatan
f. Pola konsep diri
Ny. E sangat senang dan berharap bahwa anaknya sehat, dikarenakan anak
yang ke 2 dari Ny. E meningal. Ny. E dapat menerima peran sebagai seorang
ibu baru.
g. Pola hubungan & peran
Selama hamil Ny. E tetap melakukan pekerjaan sehari-hari, Ny. E tetap
melaksanakan perannya dengan baik yaitu sebagai ibu rumah tangga.
h. Pola reproduksi & seksual
Akibat MRS dan bedrest Ny. E todak melakukan aktivitas seksual dengan
suaminya.
i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres
Koping Ny. E sangat bagus, serta suport dari orang tua dan suaminya
membuat Ny. E jadi semangat untuk sembuh.
7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal
a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Menggunakan KB suntik.
b. Riwayat mentruasi
Menarche
: Ny. E mangatakan awal menstruasi adalah kelas 6 SD
Lamanya
: 1 minggu
Siklus
: 28 hari
Hari pertama haid terakhir : 15 Juli 2014
c. Riwayat kehamilan terdahulu
Ny. E mengatakan kehamilan kali ini adalah kehamilan yang ke 3 dan anak
yang ke 2 meninggal dunia.
d. Riwayat kehamilan sekarang
Saat ini Ny. E mengeluhkan nyeri pada perut hingga keluar lendir dan darah.
e. Riwayat persalinan lalu
Anak pertama dan anak kedua Ny. E lahir dibidan.

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )


a. Keadaan Umum
Compos mentis (E4G5C6)
b. Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh
: 20-4-15 = 36,5 derajat Celcius
21-4-15 = 36 derajat Celcius
Denyut Nadi
: 20-4-2015 = 81x/ menit
21-4-20155 = 80x/ menit
Tensi / Nadi
: 20-4-2015 = 130/90
21-4-20155 = 130/80
Respirasi
: 20-4-2015 = 19x/menit
21-4-20155 = 20x/menit
TB/BB
: 80 kg
c. Kepala & leher
I: kepala nampak kotor dan bau. Rambut rontok, dan pertumbuhan normal
P: tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada
d. Thorax / Dada
Thoraks simetris, tidak ada lesi di bagian dada.
e. Pemeriksaan payudara
Ariola mammae tampak kehitaman, puting susu menonjol, tampak payudara
kencang
f. Abdomen.
Membesar dan terdapat striae
- Pemeriksaan Leopold
Leopold I
: TFU 34 cm
Leopold II
: Punggung kiri
Leopold III
: Letak bawah kepala
Leopold IV
: telah masuk PAP 4/5 bagian
- His
1. Tidak ada his palsu dikarenakan telah anak yang ke 3
2. frekuensi his adalah 2x dalam 10 menit
3. kekuatan kuat selama 20 detik
4. lama relaksasi 2 menit
-

DJJ
Punctum
maksimum
Tempat
Frekuensi
Tertur atau tidak

: 3 jari dari pusat sebelah kiri


: PUKI
: 138x/menit
: teratur

Kesimpulan: tidak ada gangguan pada posisi bayi.

g. Genetalia dan anus


Warna kehitaman, rambut kemaluan berdistribusi normal. Tidak ada tandatanda infeksi baik pada vagina maupun pada anus

Keluaran pervaginam : keluar lendir dan darah


Vagina Toucher : ( jam 20.00 oleh : Bidan VK.
Hasil: pembukaan 9
Hodge : 1
Bagian terendah: kepala
Bagian terdahulu: UUK
Bagian terkecil: tidak ada yang menumbung.
- Ketuban: pecah tanggal 20 April 2015 dengan warna jernih.
- Anus: tidak ada hemoroid
- Kesimpulan: ketuban yang pecah perlu diobservasi secara berkala untuk
memastikan kondisi bayi tetap stabil.
h. Punggung
Tampak cekung karena tekanan oleh kandungan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada benjolan yang abnormal, tidak ada lesi.
i. Ekstremitas
Di ekstremitas bagian bawah (kaki) sedikit odema (CRT <2 detik), ada bekas
luka.
j. Integumen
Warna kulit tidak rata, ada hiper pigmentasi di daerha pipi, kulit agak kasar.
f. Pemeriksaan laboratorium
- Darah
WBC
: 11,9 x 10^3/uL
Hb
: 11 g/dL
RBC
: 4,21 x 10^6/uL
PLT
: 254 x 10^3/uL
PCT
: 0,254%

LAPORAN PERSALINAN
I.
-

Kala I / Pembukaan ostium uteri ( pemeriksaan toucher dan sebagainya )


Tgl./Jam : 20 April 2015/ jam 20.00 WIB
Vagina Toucher (VT)
oleh : Bidan VK
hasil : pembukaan 8
bagian terendah: kepala
bagian terdahulu: UUK
bagian terkecil: tidak ada yang menumbung
His : jarang 2.10.20, DJJ : 138 x/menit, jenis kelamin laki-laki, BB
3000 gram.
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
: TFU 34 cm
Leopold II
: Punggung kiri
Leopold III
: Letak bawah kepala
Leopold IV
: telah masuk PAP 4/5 bagian

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR


Pengkajian Khusus Bayi
- Tanggal lahir
: 20 April 2015
- Apgar Score
- Asphyxia

:
: tidak ada

- Pemeriksaan fisik :
1. Ke p a l a :
Bersih, simetris, tidak ada lesi, rambut berdistribusi normal
2. M u k a :
Simetris, warana kulit muka kemerahan
3. Telinga : lengkap, tidak ada lesi.
4. M u l u t : mukosa bibir lembab, bibir merah.
5. D a d a : pengembangan simetris, tidak ada lesi
6. Abdomen : tidak ada lesi, bentuk simetris
7. Tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang belakang, tidak ada lesi
8. Geneto urenal : ada lubang pada alat kelamin
9. A n u s : ada lubang anus
10.Ekstremitas : tidak ada odema, tidak ada lesi, jari-jari kaki lengkap
11.K u l i t : halus, berwarna kemerahan
12. jenis kelamin: laki-laki
13. BB= 300 gram

Situbondo, 21 April 2015


Mahasiswa

(
..)

ANALISA DATA
Tanggal No

Data Fokus

Problem

20-42015

DS :
Resiko
Pasien
mengeluhkan cedera ibu
perutnya kenceng-kenceng
disertai darah dan lendir
DO :
Keadaan lemah
Keluar darah dan lendir
TD = 130/80
DJJ= 138x/menit
HIS= kuat 2.10.20

Etiologi

kebutuhan
nutrisi
janin
tidakn
terpenuhi
adanya lesi
pada arteri
utero
plasenta
Resiko
gawat janin

20-42015

DS :
Gangguan
Pasien mengeluhkan sakit perfusi
kepala
jaringan
DO :
Wajah menyeringai
Pasien tampak lemah
TD = 130/90
Nadi= 82

Resiko
cedera
janin
Tekanan
darah
meningkat
Vasepasme
dan
koagulopat
i
Perfusi jar.
Menurun
Aliran
darah
berkurang

Nama
Terang
dan
Tanda
Tangan
Mahasis
wa

C02
menurun
Ketidak
efektifan
perfusi
jaringan
20-42015

DS :
Ansietas
Pasien mengatakan takut
kalau terjadi apa-apa pada
bayinya
DO :
Terlihat cemas
Selalu
menanyakan
kondisi janinnya
Nadi= 82x/menit
TD: 130/90

Perfusi ke
jar.
menurun
Kebutuhan
nutrisi
janin

tdk

terpenuhi
Obstruksi
palasenta
Resiko
cedera
janin

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Tanggal
No
Muncul
20 April 1
2015
20 April 2
2015

DIAGNOSA KEPERAWATAN

20 April 3
2015

Ansietas berhubungan dengan kurangnya

Gangguan perfusi jaringan berhubungan


dengan vasepasme dan koagulopati pembuluh
Resiko Cedera janin/ibu berhubungan dengan
adanya lesi pada arteri utero plasenta

pengetahuan ibu terhadap penyekitnya


TINDAKAN PERAWATAN

Nama Terang dan


Tanda Tangan

Tgl No Jam
Dx

Tindakan
Perawatan

Dx: (2)
20
April
2015
Dx: (1)
20
April
2015

21.15
16.00
20.00

1. TTV
2. Pemberian oksigen 2 Liter/menit
3. Pemberian drip MgSO4

21.30
22.00

1. Mengganti Underpad
2. TTV

Dx: (2)
20
April
2015

14.06
19.45
20.15

1. TTV
2. Menganjurkan pasien nafas panjang
3. Memberikan informasi tenteng penyakitnya

Nama
Perawat/
Mhs

EVALUASI
Tgl
No
2.
20
April
2015

1.
20
April
2015

Diagnosa

Evaluasi

Gangguan
perfusi
jaringan
berhubungan
dengan
vasepasme dan
koagulopati
pembuluh

S
: pasien mengatakan sakit
kepalanya sudah mendingan
O : raut wajah menahan sakit
A : masalah keperawatan nyeri akut
belum teratasi

P
: asuhan keperawatan dilanjutkan
dengan melakukan elaborasi untuk
memberikan anti nyeri dan tetap pantau
TTV
Resiko Cedera S : pasien mengatakan perutnya masih
sakit
janin/ibu
berhubungan
dengan adanya

O : raut wajah menahan sakit, pasien


kejang, kedaan lemah

lesi pada arteri A


: masalah keperawatan resiko
cedera ibu belum teratasi
utero plasenta
P
: asuhan keperawatan dilanjutkan
dengan melakukan elaborasi untuk

Nama
Perawat/Mhs

3.
21
April
2015

Ansietas
berhubungan

memberikan obat anti kejang dan tetap


pantau TTV
S
: pasien mengatakan sudah tidak
khawatir lagi karena bayinya lahir
dengan selamat

dengan
kurangnya

O
: pasien mulai bercerita panjang
lebar, sudah bisa tersenyum

pengetahuan
ibu

terhadap

A
: masalah keperawatan ansietas
teratasi

penyekitnya
P

: tetap lakukan pemantauan