Anda di halaman 1dari 4

Blitar.

17 Maret 2014
Kepada Yth :
Pimpinan BPJS Kesehatan
Jl Urip Sumoharjo No. 199 Kediri
Perihal : Pemohonan menjadi Dokter BPJS Kesehatan
Dengan Hormat,
Berdasarkan Informasi yang saya dapatkan dari kantor BPJS Cabang Blitar
mengenai lowongan menjadi dokter tingkat pertama BPJS kesehatan didaerah
Kecamatan Kademangan Kabupaten Blitar. Melalui surat lamaran ini saya ingin
mengajukan diri melamar menjadi dokter tingkat pertama BPJS kesehatan guna
mengisi kekosongan dokter BPJS kesehatan di daerah tersebut.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama

: dr Dendy Dwi Ramadhani

Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Perkerjaan

: Surabaya , 19 Mei 1987


: Laki-Laki

: Dokter IGD RSUD Ngudi Waluyo wlingi Kab Blitar

Alamat
Sananwetan Blitar

: Jl Kebun Rakyat No 13 Kel Bendogerit, Kec

Telepon

: 081330011150 / (0342) 802212

Email

: denjow_87@yahoo.com atau Drdendy87@gmail.com

Alamat Praktek
Kab Blitar 66161

: Jl Trisula no 11 Kel Kademangan , Kec Kademagan,

Nomor Ijin Praktek : 503/73/DU/409.104/XII/2013


NPWP

: 25.272.252.5-652.000

Waktu Praktek

: Hari Kerja

Pagi Jam 06.00-08.00

Malam Jam 17.00-20.00


Untuk melengkapi beberapa data yang diperlukan sebagai bahan pertimbangan,
saya lampirkan juga kelengkapan data diri sebagai berikut :
Pas Photo
Foto Copy KTP
Daftar Riwayat Hidup

Foto Copy SIP


Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam surat lamaran
ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan saya memberi hak kepada BPJS
Kesehatan untuk menghubungi organisasi atau individu terkait untuk
memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Demikianlah Surat lamaran ini
saya buat dengan sebenarnya dan atas perhatian serta kebijaksaan pimpinan
BPJS kesehatan saya mengucapkan Terima kasih

Hormat Saya,

Dendy Dwi Ramadhani

Wlingi, 18 Maret 2014

Perihal

Lampira
n

Permohonan Pengajuan

KEPADA

Dokter Keluarga

YTH. PIMPINAN BPJS

1. Fotocapi SIP Praktik

KESEHATAN

CABANG KEDIRI

2. Fotocopi Ijazah dokter.

di
TEMPAT

Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

dr. Dendy Dwi Ramadhani

Tempat / Tanggal lahir

Surabaya, 19 Mei1987

NIP

Pangkat / Golongan

Jabatan

Dokter Umum RSUD Ngudi Waluyo Wlingi


Blitar

Alamat

Jl. Kebun Rakyat No 13 Kel Bendogerit, Kec


Sananwetan Blitar

dengan ini mengajukan permohonan kepada

BPJS KESEHATAN agar

hendaknya dapat diangkat menjadi dokter keluarga untuk pelayanan


kesehatan di daerah Kecamatan Bakung Kabupaten Blitar. Bersama ini saya
lampirkan :
a. Fotocopi SIP Praktik Umum di Kec. Kademangan
b. Fotocopi Ijazah dokter terlegalisir.
Besar harapan saya agar hendaknya

dapat mempertimbangkan

permohonan saya ini, dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,