Nama

:
Usia
:
Hamil ke
:
Tingkat Pendidikan

Anak Ke:

Keguguran :

1.
Pada usia kehamilan berapa minggu/bulan pertama kali ibu datang
untuk
memeriksakan diri ke Puskesmas/pelayanan kesehatan
lainnya?
a.
0-12 minggu
b. 13-28 minggu c. > 28 minggu
2.
Apa alasan ibu datang ke puskesmas/pelayanan kesehatan lainnya
untuk
memeriksakan kehamilan?

3.
Apakah ibu melakukan kontrol kehamilan secara teratur dan jika ya,
berapa kali?
a. 1x
b. 2x
c. 3x
d. 4x

4.
Hambatan apakah yang dialami ibu jika tidak datang memeriksakan
kehamilan?
a. Jarak (jauh)
b. Tidak ada transportasi/kendaraan
c. Biaya/uang
d. Malas/ kurangnya motivasi
e. Tidak tahu
f. Lainnya, sebutkan :
5.

Dimanakah ibu melakukan pemeriksan kehamilan

?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. RB
d. Bidan praktek swasta
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan :

6.
Jika ibu tidak datang saat waktu kontrol, apakah terdapat kunjungan
bidan kerumah?
a. YA
b. Tidak
7.
Berikan tanda jika dilakukan pemeriksaan berikut saat ibu datang
untuk kontrol
kehamilan :
Timbang BB & TB ( )
Tensi Darah (
)
Ukur Lingkar Lengan Atas ( )
Tinggi Fundus Uteri (
)
Presentasi & denyut jantung janin (
)
Imunisasi TT
(
)
Tablet FE min 90 tab (
)
Test Lab ( )
Tatalaksana (
)
Edukasi & konseling ( )
8.

Siapakah yang akan membantu/ telah membantu persalinan ibu ?

a. Bidan
b. Dukun beranak c. Dokter

Nama
:
Usia
:
Hamil ke
:
Tingkat Pendidikan

Anak Ke:

Keguguran :

1.
Pada usia kehamilan berapa minggu/bulan pertama kali ibu datang
untuk
memeriksakan diri ke Puskesmas/pelayanan kesehatan
lainnya?
a.
0-12 minggu
b. 13-28 minggu c. > 28 minggu
2.
Apa alasan ibu datang ke puskesmas/pelayanan kesehatan lainnya
untuk
memeriksakan kehamilan?

3.
Apakah ibu melakukan kontrol kehamilan secara teratur dan jika ya,
berapa kali?
a. 1x
b. 2x
c. 3x
d. 4x

4.
Hambatan apakah yang dialami ibu jika tidak datang memeriksakan
kehamilan?
a. Jarak (jauh)
b. Tidak ada transportasi/kendaraan
c. Biaya/uang
d. Malas/ kurangnya motivasi
e. Tidak tahu
f. Lainnya, sebutkan :
5.

Dimanakah ibu melakukan pemeriksan kehamilan

?
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit
c. RB
d. Bidan praktek swasta
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan :

6.
Jika ibu tidak datang saat waktu kontrol, apakah terdapat kunjungan
bidan kerumah?
a. YA
b. Tidak
7.
Berikan tanda jika dilakukan pemeriksaan berikut saat ibu datang
untuk kontrol
kehamilan :
Timbang BB & TB ( )
Tensi Darah (
)
Ukur Lingkar Lengan Atas ( )
Tinggi Fundus Uteri (
)
Presentasi & denyut jantung janin (
)
Imunisasi TT
(
)
Tablet FE min 90 tab (
)
Test Lab ( )
Tatalaksana (
)
Edukasi & konseling ( )
8.

Siapakah yang akan membantu/ telah membantu persalinan ibu ?

a. Bidan
b. Dukun beranak c. Dokter