Anda di halaman 1dari 7

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Responden
Di Yogyakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini, saya Zalita Putriana mahasiswi Program Studi Ilmu
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta,
akan mengadakan penelitian dengan judul Stigma Keluarga Terhadap Anggota
Keluarga Yang Menderita Skizofrenia di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Jiwa
Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi
Bapak/Ibu sebagai responden dan akan bermanfaat bagi Rumah Sakit Jiwa
Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta untuk meningkatkan kualitas pelayanan
pada pasiennya. Kerahasiaan semua informasi akan dijaga dan dipergunakan
untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu tidak bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini, maka tidak ada ancaman bagi Bapak/Ibu. Jika Bapak/Ibu
bersedia menjadi responden, maka saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk
menandatangani persetujuan yang saya lampirkan.
Atas perhatiannya dan kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden saya
ucapkan terima kasih.

Peneliti

Persetujuan Menjadi Responden


STIGMA KELUARGA TERHADAP ANGGOTA KELUARGA YANG
MENDERITA SKIZOFRENIA DI UNIT RAWAT JALAN RUMAH SAKIT
JIWA GRHASIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Pernyataan Kesediaan Menjadi Responden
(Informed Consent)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ............................................................................................

Pendidikan

: SD

Usia

: ............. tahun

SMP

Jenis Kelamin : Perempuan


Hubungan

: Orangtua

Alamat Asal

: Jawa

SMA

Perguruan Tinggi

Laki-laki
Suami/Istri

Anak

Saudara

Luar Jawa

Dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden


dalam penelitian ini, yang berjudul Stigma Keluarga Terhadap Anggota Keluarga
Yang Menderita Skizofrenia di Unit Rawat Jalan Rumah Sakit Jiwa Grhasia
Daerah Istimewa Yogyakarta saya tidak memiliki etikat apapun dengan
penelitian dan keikutsertaan saya ini tidak menambah beban biaya, dan konsekuen
lainnya.
Demikian pernyataan kesediaan menjadi responden ini dibuat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ........................... 2015
Responden

(.......................................)

No. RM :

KUESIONER PENELITIAN
Petunjuk Kerja :
Pililah salah satu jawaban dari setiap pernyataan yang saudara anggap paling
sesuai dengan kondisi pribadi.
Pilihan jawaban yang tersedia :
STS

= Sangat Tidak Setuju

TS

= Tidak Setuju

= Ragu/Tidak Tahu

= Setuju

SS

= Sangat Setuju

No
A
1

Pernyataan
Aspek Definisi Skizofrenia
Saya
menganggap
skizofrenia
merupakan

sekumpulan

gangguan

mental,

Alternatif Jawaban
TS
R
S

SS

Alternatif Jawabab
STS
TS
R
S

SS

STS

gejala
gangguan

realita/kenyataan dan perasaan yang


mempengaruhi cara berkomunikasi,
2*

berpikir dan berperilaku seseorang.


Seseorang
yang
menderita
skizofrenia

mempunyai

yang menyimpang.
Semua orang dapat

perilaku
mengalami

skizofrenia tanpa mengenal umur,


status sosial, dan atribut/karakter
demografi lainnya.
No
4*

Pernyataan
Pasien

skizofrenia

mencerminkan

kondisi yang salah dalam dirinya.

Skizofrenia memiliki banyak ragam

B
6*

dan jenisnya.
Penyebab Skizofrenia
Pasien skizofrenia disebabkan oleh

7*

roh jahat/arwah nenek moyang.


Skizofrenia
disebabkan
oleh

kekuatan gaib.
Pasien skizofrenia bukan disebabkan

karena guna-guna.
Faktor
keturunan

C
10

penyebab skizofrenia.
Tanda dan Gejala
Perilaku yang aneh atau bermusuhan
merupakan

11

salah

merupakan

satu

pertanda

seseorang menderita skizofrenia.


Menarik diri dari pergaulan, acuh tak
acuh, dan sulit berpikir abstrak
merupakan

12*

salah

satu

pertanda

seseorang menderita skizofrenia.


Skizofrenia menjadi beban hidup
yang harus ditanggung oleh pasien
skizofrenia.

No

Pernyataan

D
13

Dampak Stigma
Jika pasien skizofrenia mengeluhkan
gangguan

kesehatan

STS

fisik,

saya

14*

segera memeriksakan kesehatannya.


Saya merasa malu memiliki anggota

15

keluarga yang menderita skizofrenia.


Pasien mantan skizofrenia yang
sudah dinyatakan sembuh secara
total berhak memperoleh pekerjaan

16*

dan penghidupan yang wajar.


Saya merasa berkeberatan, apabila
hidup

bersama

dengan

anggota

Alternatif Jawaban
TS
R
S

SS

17*

keluarga yang menderita skizofrenia.


Penderita skizofrenia perlu di isolasi
dari kehidupan sosialnya sebab dapat
mengganggu

18*

dan

membahayakan

orang disekitarnya.
Memiliki anggota keluarga yang
menderita skizofrenia merupakan aib

19

bagi keluarga.
Pasien skizofrenia

memerlukan

penanganan dan perawatan secara


psikiatrik ataupun psikologis.

No
20*

Pasien

skizofrenia

memperoleh
21*

Alternatif Jawaban
STS
TS
R
S

Pernyataan

medis.
Pasien

tidak

penanganan

skizofrenia

tidak

perlu
secara
dapat

berbaur dengan orang normal pada


22*

umumnya.
Pasien

skizofrenia

dapat

menghilangkan peran sosialnya di


E
23*

masyarakat.
Aspek Pengobatan Skizofrenia
Ahli supranatural dapat mengobati

24

orang dengan skizofrenia.


Saya akan berkomunikasi dengan
pasien skizofrenia dan melakukan

25

kontak secara wajar.


Pasien skizofrenia
terapi

26

medis,

psikologis.
Pasien

memerlukan

psikiatrik

skizofrenia

atau
dapat

SS

disembuhkan

jika

memperoleh

penanganan sejak dini, cepat, tepat,


27

dan berkelanjutan.
Pasien skizofrenia akan kambuh jika
tidak mengkonsumsi obat secara
rutin.

No
28

Pernyataan
efektif

dalam

SS

mencegah

kambuhnya

kembali

pasien

skizofrenia.
Pengobatan

terhadap

pasien

skizofrenia
30*

Alternatif Jawaban
TS
R
S

Dukungan dan penerimaan keluarga


sangat

29*

STS

hanya

menghambur-

hamburkan uang.
Pengobatan
terhadap

pasien

skizofrenia hanya menambah beban


31*

kebutuhan keluarga.
Pasien skizofrenia perlu diasingkan
karena menjadi aib dan beban hidup

F
32

bagi keluarga.
Aspek Upaya Mengurangi Stigma Skizofrenia
Iklan layanan sosial efektif dalam
menghilangkan pandangan negatif

33

terhadap pasien skizofrenia.


Keluarga
perlu
memiliki

34*

pengetahuan tentang kesehatan jiwa.


Keluarga perlu menghindari kontak

35*

langsung dengan pasien skizofrenia.


Dukungan dan penerimaan keluarga
tidak

penting

dalam

menghapus

pandangan negatif terhadap pasien


skizofrenia.
No

Pernyataan

36*

Informasi tentang kesehatan jiwa

STS

Alternatif Jawaban
TS
R
S

SS

tidak penting bagi keluarga.


* Pernyataan unfavourable