ANALISA DATA

Tanggal,
Data
Jam
04/05/2015 DS:
pre op
Saat pengkajian klien
mengeluh badan lemas
dan nyeri pada area kaki
yang terdapat luka ketika
digunakan untuk bergerak.

Etiologi
idiopatik

Masalah
keperawatan
Nyeri akut
darah

f.sel pankreas menurun

sekresi insulin berkurang
diabetes mellitus

DO:
ekpresi meringis,
skala nyeri 6
area luka tampak
kemerahan, bengkak.

hiperglikemia
viskositas darah
meningkat
sirkulasi perifer menurun
penyembuhan luka
terhambat
luka tidak sembuh-sembuh
luka gangrene
inflamasi

04/05/2015 DS:
pre op
Saat pengkajian klien
mengeluh badan lemas
dan nyeri pada area kaki
yang terdapat luka ketika
digunakan untuk bergerak
Dan saat periksa di poli
klien mengatakan kadar
gula darahnya tinggi yaitu
471mg/dl.
DO: klien tampak lemah,
tidur telentang.
GDA : 471 mg/dl

nyeri akut
idiopatik
f.sel pankreas menurun
sekresi insulin berkurang
diabetes mellitus
hiperglikemia
resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah

Resiko
ketidakstabilan
kadar glukosa

04/05/2015 DS:
pre op
Saat pengkajian klien
mengeluh badan lemas
dan nyeri pada area kaki
yang terdapat luka ketika
digunakan untuk bergerak
Dan saat periksa di poli
klien mengatakan kadar
gula darahnya tinggi yaitu
471mg/dl.
DO:
area luka tampak
kemerahan dan bengkak.

idiopatik
f.sel pankreas menurun
sekresi insulin berkurang
diabetes mellitus
hiperglikemia
viskositas darah
meningkat
sirkulasi perifer menurun
penyembuhan luka
terhambat
luka tidak sembuh-sembuh
luka gangrene
kerusakan integritas
jaringan kulit

kerusakan
integritas
jaringan kulit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang
: bugenvil
NamaPasien
: Ny.S
Prioritas berdasarkan :
No.
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Dx
Muncul
1.
04/05/2015 nyeri akut
2.

04/05/2015

resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

3.

04/05/2015

kerusakan integritas jaringan kulit

Tanggal
Teratasi

Tanda
Tangan

IMPLEMENTASI
Nama klien : Ny.S
No. RM
: 0008xx

Tanggal pengkajian : 04/05/2015

Diagnosa medis
:DM Gangren

Tgl

No. Diagnosa
Keperawatan

04/05/2015

Tindakan Keperawatan

1. menanyakan karateristik nyeri yang dirasakan

klien (skala, intensitas, pencetus).

Respon Klien

s: klien mengeluh nyeri ketika kakinya

digerakkan, klien mengatakan nyerinya

2. melakukan pengukuran TTV

berkurang setelah berubah posisi.

3. megajak klien untuk berbicang-bincang

O: TD:150/80mmHg, RR: 18x/menit, HR:

4. membantu klien untuk berubah posisi

90x/menit, area luka tampak kemerahan,

bengkak (+)
A: masalah teratasi sebagian

04/05/2015

1. menanyakan riwayat penyakit klien

P: lanjutkan intervensi
S:

2. mengambil sampel darah untuk pemeriksaan

O: TD:150/80mmHg, RR: 18x/menit, HR:

kadar gula darah

90x/menit. GDA: 285mg/dl

3. melakukan pengukuran TTV

A:masalah teratasi sebagian

4. menanyakan jenis nutrisi yang dikonsumsi

P: Lanjutkan intervensi

klien ketika dirumah.

IMPLEMENTASI

TTD &
nama
terang

Nama klien : Ny.S

No. RM
: 0008xx

Tanggal pengkajian : 04/05/2015

Diagnosa medis
:DM Gangren

Tgl

No. Diagnosa
Keperawatan

04/05/2015

Tindakan Keperawatan

Respon Klien

1. menanyakan riwayat terjadinya luka

s: klien mengatakan lukanya terjadi akibat

2. mengobservasi kondisi luka terkait adanya

cantengan sejak 4 hari yang lalu dan

rembesan.
3. Mempersiapkan klien untuk prosedur operasi

kemudian membengkak dan menyebabkan

jari ke dua dan keempat menghitam

(memberikan informasi pada klien untuk

O: area luka tampak kemerahan, bengkak

berpuasa selama kurang lebih 8 jam sebelum

(+)

operasi)

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

TTD &
nama
terang

Nama klien
No Reg
No. dx/Tgl

: Ny.S
: 0008xx

05/05/2015 klien mengeluh

1.

nyeri pada area

O
ekpresi meringis,
skala nyeri 7,

kaki yang telah

diamputasi

05/05/2015 klien mengeluh

2.

badannya

GDA: 111mg/dL
klien tampak
lemas

lemas.

1. Kaji krakteristik nyeri

klien
2. Observasi TTV
3. Ajarkan klien untuk
teknik relaksasi
nafas dalam
4. Bantu klien untuk
mendapatkan posisi
yang nyaman
5. Ajak klien untuk
bebincang-bincang
6. Kolaborasi
pemberian analgesic

1. Menanyakan karakteristik
nyeri yang dialami klien
2. Melakukan pemeriksaan
TTV
3. Membantu klien untu
berubah posisi
4. Memberikan injeksi
antrain

S: klien masih mengeluh

luka dikakinya sakit.
Namun, sudah merasa
lebih baik

resiko
1. Observasi nilai
ketidakstabilan
kadar gula darah
kadar glukosa 2. Observasi TTV.
darah
3. Observasi keadaan
umum klien
4. Observasi pola
makan klien

1. Mengambil sampel darah

vena untuk pemeriksaan
GDA.
2. Melakukan pemeriksaan
TTV.
3. Mengobservasi tingkat
kesadaran klien.
4. Mengobservasi diet klien

nyeri akut

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama klien

: Ny.S

O: ekspresi tegang,
wajah meringis, skala
nyeri 5
TD: 130/80mmHg, HR:
86x/menit, RR: 18x/mnit
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan porsi
diet yang diberikan rumah
sakit terlalu banyak.
O: TD: 130/80mmHg, HR:
86x/menit, RR: 18x/mnit.
Klien tampak lemas.
Keadaan umum : cukup,
GCS:4,5,6
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
observasi kadar gula darah

No Reg
No. dx/Tgl

: 0008xx
S

05/05/2015 keluarga
3.
mengatakan jari
kaki klien
menghitam dan
berencana
diamputsi

kaki kiri tampak

bengkak,
kemerahan.

06/05/2015 klien masih

1.
mengeluh luka
dikakinya sakit.

ekspresi tegang,
wajah meringis,
skala nyeri 5
TD:
130/80mmHg,
HR: 86x/menit,
RR: 18x/mnit

kerusakan
integritas
jaringan kulit

1. Observasi kondisi
luka klien
2. Bersihkan luka klien
dengan NS.
3. Observasi adanya
tanda-tanda infeksi
4. Kolaborasi
pemberian antibiotik

1. Menutup luka klien

dengan kasa
2. Mengantarkan klien ke
kamar operasi
3. Memberikan injeksi
ceftriaxon dan gentamycin

S: O: luka tertutupi kasa

bengkak (+). Klien

1. Observasi
karakteristik nyeri
klien
2. Observasi ekspresi
non verbal klien
3. Berikan tindakan
yang nyaman untuk
mengurangi nyeri
4. Terapkan teknik
distraksi untuk
mengurangi nyeri
5. Kolaborasi
pemberian analgesik

1. Menanyakan karakteristik
nyeri yang dirasakan klien
2. Mengobservasi ekspresi
non verbal klien
3. Membantu klien untuk
berubah posisi
4. Mengajak klien untuk
berbincang-bincang
tentang kesehatannya.
5. Memberikan injeksi
antrain

S: klien mengatakan
lukanya terasa sedikit
sakit
O: TD: 130/50mmHg, HR:
89x/menit, RR: 20x/mnit.
Keadaan umum : cukup.
ekspresi tenang, rileks.
Skala nyeri 4.
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
manajemen nyeri

nyeri akut

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama klien

: Ny.S

terpasang infus.
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi

No Reg
No. dx/Tgl

: 0008xx
S

E
S: klien mengatakan
telah memakan diet
yang telah diberikan
rumah sakit
O: KU: cukup, GCS:
4,5,6
GDA:
A: masalah teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan
lukanya terasa sakit
O: luka tertutup verban,
rembesan (-)
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
perawatan luka
s: klien mengatakan
masih terasa sedikit
sakit, namun sudah lebih
baik
O: skala nyeri 2,
ekspresi wajah rileks,
TD: 130/70
HR:82x/menit,
RR:20x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
(pasien pulang)

06/05/2015 keluarga
2.
mengatakan jari
kaki klien
menghitam dan
berencana
diamputasi

kaki kiri tampak

bengkak,
kemerahan.

resiko
ketidakstabilan
kadar glukosa

1. Observasi nilai
kadar gula darah
2. Observasi intake
nutrisi klien
3. Observasi status
kesadaran klien

1.Menanyakan jenis nutrisi

apa yang telah
dikonsumsi
2.Mengobservasi status
kesadaran klien

06/05/2015 klien masih

3.
mengeluh luka
dikakinya sakit.

ekspresi tegang,
wajah meringis,
skala nyeri 5
luka tertutup
verban

kerusakan
integritas
jaringan kulit

1. Observasi kondisi
luka
2. Observasi adanya
tanda-tanda infeksi
3. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

1. Mengobservasi adanya
rembesan luka
2. Memberikan injeksi
gentamycin dan
ceftriaxone

07/05/2015 klien masih

mengeluh luka
dikakinya sakit.

ekspresi tegang,
wajah meringis,
skala nyeri 5
TD:
130/80mmHg,
HR: 86x/menit,
RR: 18x/mnit

nyeri akut

1. Observasi
karaktersitik nyeri
klien
2. Observasi ekspresi
non verbal klien
3. Ajarkan manajemen
nyeri

1. Menanyakan karaktersitik
nyeri yang diarasakan
klien.
2. Mengobservasi ekspresi
nonverbal klien
3. Mendiskusikan untuk
menerapkan manajemen
nyeri dirumah.

CATATAN PERKEMBANGAN KLIEN

Nama klien
No Reg
No. dx/Tgl

: Ny.S
: 0008xx
O

07/05/2015 2

KU: baik, GDA:-

resiko
1. Observasi nilai
ketidakstabilan
kadar gula darah
kadar glukosa 2. Edukasi untuk
darah
mencegah
peningkatan atau
penurunan kadar
gula darah yang
ekstrim
3. Edukasi cara
penggunaan insulin

1. Memberikan edukasi
untuk kontrol tepat waktu.
2. Memberikan edukais
terkait penggunaan
insulin

S: keluarga mengatakan
sudah bisa memberikan
injeksi insulin
O:KU:baik, TD: 130/70
HR:82x/menit,
RR:20x/menit
A: masalah teratasi
sebagian
P: hentikan intervensi
(pasien pulang)

07/05/2015 klien masih

3
mengeluh luka
dikakinya sakit.
Namun, sudah
merasa lebih
baik

ekspresi tegang,
wajah meringis,
skala nyeri 5
TD:
130/80mmHg,
HR: 86x/menit,
RR: 18x/mnit

kerusakan
integritas
jaringan kulit

1. Mengobservasi balutan
luka sebelum pulang
2. Menganjurkan untuk
mengkonsumsi makanan
yang bergizi agar
mempercepat
penyembuhan luka

S: klien mengatakan
lukanya terasa sakit
O: TD: 130/50mmHg,
HR: 89x/menit, RR:
20x/mnit. Keadaan
umum : cukup.
ekspresi tenang, rileks.
A: masalah teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
manajemen nyeri

1. Observasi kondisi
luka
2. Lakukan rawat luka
3. Observasi adanya
tanda-tanda infeksi
4. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.
NOC:
No.

Indikator
1

Tanggal (Evaluasi dan Hasil)

pagi
siang
Sore
2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4

Keterangan penilaian:
-

: tidak sesuai

: sesuai yang diharapkan

: skoring

Keterangan skoring:
1
2
3
4
5

::+
: ++
: +++
: ++++

EVALUASI

Hari/ tanggal

Diagnosa

Jam

Keperawatan

Evaluasi

TTD

O:

A:

P: