Anda di halaman 1dari 9

ASESMEN GERIATRI*

IDENTITAS
Nama Pasien

PROBLEM

Perempuan :
Perempuan :
Perempuan :

CARA PEMERIKSAAN
Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "apakah anda
mempunyai kesulitan dalam berkendara,
menonton TV atau membaca atau
melakukan aktivitas sehari-hari karena
penglihatan anda?"
2. Jika ya ;Lakukan tes mata dengan kartu
snellen saat pasien memakai lensa
koreksi (bila memungkinkan) Atau jika
tidak memungkinkan bisa juga dilakukan
tes membaca koran

HASIL POSITIF
Terdapat
ketidakmampuan
melihat dalam jarak
> 20/40 dengan
kartu snellen.

Pendengaran

Menggunakan audioskope pada 40 dB,


tes pendengaran dengan 1000 dan 2000
Hz Jika tidak memungkinkan lakukan tes
bisik pada masing-masing telinga pasien

Mobilitas Kaki

Catat waktu yang dipergunakan pasien


untuk melakukan instruksi : "Berdiri dari
kursi, jalan cepat 20 langkah, kembali ke
kursi, duduk"secara berurutan.

Ketidakmampuan
Ya/ tidak
untuk mendengar
frekuensi 1000-2000
Hz atau tes bisik
pada kedua telinga
atau di salah satu
telinga.
Tidak mampu
Ya/ tidak
melakukan instruksi
dalam 15 detik

Inkontinensia
urin

Ada 2 bagian :
1 . Pertanyaan : "Tahun lalu apakah

anda pernah mengompol?"

HASIL

Ya untuk kedua
pertanyaan

PROBLEM

CARA PEMERIKSAAN

HASIL POSITIF

Nutrisi,
penurunan
berat badan

Ada 2 bagian : 1 . Pertanyaan : "Apakah


berat anda turun 10 Ib (pound) dalam 6
bulan ini tanpa usaha untuk itu?" 2.
Timbanglah berat badan pasien.

Jika terdapat
penurunan berat
badan dan pada
berat badan yang
<100lb.

Ya/ tidak

Memori

Menyebutkan kembali 3 benda (pada awal


pemeriksaan pasien diberi perintah untuk
mengingat 3 benda yang diucapkan
pemeriksa untuk diingat kembali jika
ditanyakan oleh pemeriksa)

Tidak dapat
menyebutkan
kembali setelah
lebih dari 1 menit.

Ya/
ticfalK

Pertanyaan
"Apakah anda sering merasa sedih atau
depresi?"
Ada 6 pertanyaan :
Apakah anda dapat. ......."

Ya untuk pertanyaan Ya/ tidak


tersebut.

Depresi

10 MENIT PEMERIKSAAN PENYARING TERHADAP KONDISI GERIATRI


PROBLEM
Penglihatan

HASIL POSITIF

2. Jika Ya : "Pernahkah anda mengompol


dalam selang waktu enam hari?"

Jenis kelamin
:
Umur
:
Agama
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Nomor Telepon
:
Pekerjaan
:
Kegiatan sekarang
:
Nama orang terdekat
:
Orang yang tinggal serumah :
Jumlah anak
: Laki-laki :
Jumlah cucu
: Laki-laki :
Jumlah cicit
: Laki-laki :
Asesmen dibuat tanggal
:
Pengirim Pasien
:

CARA PEMERIKSAAN

HASIL
Ya/ tidak

Ya/ tidak

Keterbatasan
Fisik

Tidak untuk salah


satu atau lebih

1. "melakukan aktivitas berat seperti jalan dari pertanyaan


cepat atau bersepeda?"
tersebut.
2. "pekerjaan berat di rumah seperti
membersihkan jendela, pintu, dinding?"
3. "pergi belanja ke tempat grosir atau
kain?"
4. "pergi ke suatu tempat yang agak ,
jauh dengan berjalan?"
5. "mandi, baik dengan spon, bak mandi,
shower?"
6. "berpakaian seperti memakai kaos,
mengancingkan dan menarik ritsleting,
memakai sepatu?"

^ -^

Ya/ tidak

2. RIWAYAT MEDIS EVALUASI FISIK :


A. RIWAYAT MEDIS
a. Keluhan utama pasien
b. Riwayat opname di RS dan pembedahan/operasi
c. Riwayat kesehatan lain
Pemeriksaan kesehatan pada
Pemeriksaan gigi/ gigi tiruan
Lain-lain
d. Riwayat alergi
e. Kebiasaan dan lingkungan
Apakah lingkungan di sekitar anda cukup aman (tidak mudah terjatuh), seperti lantai
tidak licin, tidak banyak tangga dll?
f. Riwayat obat-obatan yang di minum saat ini
Berapa banyak obat-obatan yang anda minum, termasuk yang diresepkan
dokter, membeli sendiri, vitamin dan berapa dosisnya?
Bagaimana cara anda meminum obat ? kotak obat / diingatkan keluarga / daftar / jika
ada gejala saja
g. Ringkasan gejala
Ringkasan gejala khas. Beri tanda bila akut (A) bila kronik (K).
Berikan penjelasan ringkas pada gejala yang ada

Anoreksia
Lelah/ capai
BB turun
Insomnia
Nyeri kepala
Gangguan penglihatan
Gangguan pendengaran
Gangguan gigi tiruan
Batuk/ mengi
Sesak nafas
Tak enak pada dada waktu kerja
Sesak waktu tidur
Sembab di kaki
Jatuh
Pingsan
Nyeri telan

Buku Panduan Keterampilan Medik

Lemah/ lumpuh setempat/ gangguan rasa


Gangguan penglihatan sementara
Sering lupa
Depresi
Mengembara/ kelakuan aneh

h. Penapisan depresi:
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu? Berapa seringkah bulan lalu
anda :
- mengalami gangguan kesehatan yang menghalangi kegiatan anda (cth:
mengunjungi teman)
- merasa gugup
- merasa tenang dan damai
- merasa sedih sekali
- bahagia
- sangat sedih dan tidak ada satupun yg dapat menghibur
- merasa tidak ada lagi yang diharapkan
Jawaban berupa kuantitas yaitu : setiap waktu, sering sekali, kadang, jarang
sekali, dan tidak pernah. Jawaban setiap waktu atau sering sekali harus
mengarah kecurigaan adanya depresi (kecuali no 3 dan 5)
i. Keterbatasan fungsional.
Sudah berapa lamakah (> 3 bulan, < 3 bulan, atau tidak ada keterbatasan)
kesehatan anda membatasi kegiatan anda dalam melakukan :
- pekerjaan berat (angkat barang, lari, dll)
- pekerjaan sedang (angkat belanjaan, menggeser meja, dll)
- pekerjaan rumah yg ringan
- pekerjaan di kantor
- membungkuk, berlutut, sujud
j. Apa yang Anda harapkan dari asesmen ini ? (pada poin ini merupakan
harapan dari pasien terhadap kesehatannya kini, jika lebih dari satu maka
dibuat prioritas)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Blok Kesehatan Usia Lanjut

Nyeri perut
Gangguan BAB (terdapat darah)
Gangguan BAK (kencing malam)
Gagguan kaki:

1. Keadaan umum
2. Antropometri

:
: TB :
BB :
IMT(BMI) :

Kesimpulan :
a. Darah rutin :
3. Tanda vital

: Tekanan darah

4. Kulit

5. Pendengaran

6. Penglihatan

Berdiri :
Duduk :
Berbaring
(Jarak 2 menit)
Nadi
Respirasi

:
:
:

b. Urin rutih

c. Profil lipid

: Kolesterol :
Trigliserid :

HDL :

:
d. Faal hati

e. Faal ginjal

f. Faal jantung :
g. Gula Darah :
7. Mulut, sendi rahang & gigi :
2. Radiologi :
8. Leher

:
3. EKG :

9. Dada
:
Paru-paru
: Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
Kardiovaskuler (Jantung) : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

4. Lain-lain :
D. DAFTAR MASALAH

10. Abdomen : Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi


11. Muskuloskeletal :

1.
2.
3.
4. dst

KUESIONER KESEHATAN USIA LANJUT


(Instruksi: Lingkari jawaban anda)
C. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium

1. Kesehatan umum
a. Secara umum anda menggambarkan kesehatan anda saat ini:

LDL :

Sempurna/ sangat baik/ Baik/ cukup/ kurang baik b. Seberapa parah nyeri pada
tubuh yang anda rasakan selama 4 minggu
terakhir:
Tidak pernah/ sangat ringan/ ringan/ sedang / parah/ sangat parah

Siapa yang menbantu anda memutuskan perawatan kesehatan jika anda


dalam keadaan tidak mampu berkomunikasi ?

2. Kemampuan melakukan kegiatan


a. Kemampuan melakukan aktivitas hidup sehari-hari/ activity daily living
(AHS/ADL)
Lingkari tanda (I) jika anda dapat melakukan sendiri, (A) jika anda membutuhkan
bantuan orang lain, (D) jika anda tidak dapat melakukan sama sekali.
Berjalan
Memakai baju
Mandi
Makan
BAB/BAK
Berdandan

|
|
|
|
|
|

b. Kemampuan melakukan kegiatan harian


instrumental/ IADL)
Menggunakan telepon
|
Berbelanja
|
Menyiapkan makanan
|
Mengerjakan pekerj'aan rumah
|
Meminum obat
|
Mengatur keuangan
|
Mencuci
|
A
Bepergian (naik bis, taksi,sepeda.dll) |
A

A
A
A
A
A
A

instrumental
A
A
A
A
A
A
D
D

D
D
D
D
D
D

(AHS
D
D
D
D
D
D

3. Review sistem organ pada usia Ianjut


a. Apakah anda kesulitan dalam menyetir kendaraan, menonton TV, atau
membaca karena kurang jelasnya pengelihatan anda ?
Ya/Tidak
b. Dapatkah anda mendengarkan suara percakapan biasa ?
Apakah anda menggunakan alat bantu dengar ?
c. Apakah anda merasa mudah lupa ?
d. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
selama 6 bulan terakhir ?
e. Apakah anda dapat mengontrol BAK?
Ya/Tidak
Apakah anda dapat mengontrol BAB ?
Ya/Tidak
f. Berapa kali anda jatuh dalam setahun terakhir ?__________
g. Apakah anda meminum alkohol
Jika ya, berapa banyak alkohol yang anda minum per minggu ?
4. Apakah anda tinggal dengan seseorang ?
Ya/Tidak
Jika ya, siapa ? Anak / Saudara / Teman / Orang lain
Siapa yang akan membantu anda dalam kondisi darurat ?

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

Ya/Tidak
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

No, Pasien :
No. CM
:

Nama Pasien :
Umur
:

tahun

No
1

Orientasi

1 . Tanggal

Nilai
1
1
1
1
II

III

IV

REGISTERASI (mengingat 3 kata) Pasien


diminta menirukan 3 kata yg disebutkan
pemeriksa)
ATENSI/ KALKULASI (serial 100-7 atau sebut
urutan huruf dari belakang kata WAHYU)

1 1 . Bola

REKOL (MEMORI) (Mengingat kembali 11-13)

19. Bola

BAHASA - penyebutan Pasien diperintahkan


untuk menyebutkan benda yg ditunjuk
pemeriksa
Pengulangan
Pengertian verbal (perintah kalimat 25-27)
Mengetahui pengertian terhadap suatu
permintaan pd pasien

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

14. 93 atau U

20. Melati
21. Kursi
22. Jam tangan (arloji)

1
1
1
1

24. Namun, tanpa, dan


bila
25.
Ambil
kertas
dengan tangan kanan

1
28. Tutup mata anda

Membaca dan pengertian terhadap bahasa


Menulis (kalimat yang dapat dimengerti)
VI

29.
(Tulis
lengkap)

kalimat

1
1
1

KONSTRUKSI TUTUP MATA ANDA

NILAI MMSE

30

PENILAIAN
Kriteria penurunan fungsi kognitif, berdasar status mental mini (MMSE) adalah
(AazI, 2003; Soejono ef a/., 2006)
Normal
Dugaan MCI (Mild Cognitif Impairment)
Probabilitas kognitif terganggu/ dugaan demensia
Gangguan kognitifdefinitif

= > 28
= 24 - 28
= 17-23
=0-16

2.

Pernahkah anda meninggalkan aktivitas dan hobby anda?

Ya / Tidak

3.
4.
5.

Apakah anda merasa hidup anda kosong ?


Apakah anda sering merasa bosan ?
Apakah anda dalam keadaan semangat hampir setiap
waktu ?
Apakah anda takut akan ada hal buruk yang menimpa anda ?

Y a / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Apakah anda merasa gembira hampir setiap waktu ?


Apakah anda sering merasa tidak terbantu ?
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi
keluar dan melakukan hal baru ?
Apakah anda merasa mempunyai masalah dengan daya
ingat/konsentrasi anda?
Menurut anda apakah hidup itu indah ?
Apakah anda merasa tidak berharga dengan kondisi
sekarang?
Apakah anda merasa penuh dengan energi ?
Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan kondisi
sekarang ?
Apakah anda pikir sebagian besar orang lebih baik daripada
anda ?
TOTAL

Ya / Tidak

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Interpretasi pemeriksaan Skala Depresi Usia Lanjut:


SKALA DEPRESI GERIATRI :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

SKALA DEPRESI USIA LANJUT


Nama Pasien : Tanggal

Pertanyaan
Apakah anda merasa puas dengan hidup ini ?

Jawaban
Ya / Tidak

Ya
Tidak
Ya
Ya

Tiap jawaban sesuai diberi skor 1


Skor 0-5 adaiah normal
Skor di atas 5 mengarah pada depresi

Instruksi: Pilihiah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan perasaan anda
No
1.

Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Tidak

skor

Berikut ini cara lain untuk menilai adanya depresi pada penderita usia lanjut:

Pedoman Diagnosis Depresi merujuk pada ICD-10


Gejala utama :

Ya / Tidak

1. Dirinya merasa sedih

______

2. Energi tidak ada/ Berkurangnya energi

______

3. Penurunan minat/hobi

______

4. Gejala lainnya :
5. Rasa harga diri dan kepercayaan diri turun/berkurang

______

6. Rasa bersalah dan tidak berguna

______

7. Tidak mau makan/ nafsu makan berkurang

______

8. Konsentrasi dan perhatian berkurang

______

9. Selalu was-was pada masa depan (pandangan masa depan


yang suram atau pesimistis)

______

10.Seksual/libido berkurang

______

11. Sulit Tidur

____

12. Ingin merusak diri

______

Depresi ringan : Bila terdapat 2 gejala utama dan 3 gejala lainnya Depresi
sedang : Bila terdapat 2 gejala utama dan 4 gejala lainnya Depresi berat : Bila
terdapat 3 gejala utama dan > 4 gejala lainnya

ASESMEN ORAL UNTUK USILA

ASESMEN NUTRISI
A. NUTRISI SUBYEKTIF

Naik

tetap

1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan


2. Apakah ada perubahan nafsu makan
YA

TIDAK

perubahan pembauan

____

____

pengecapan lidah

____

____

____

____

Menelan

____

____

5. Apakah ada masalah dengan gigi

____

____

mencret

____

____

sembelit

____

____

mual

____

____

muntah

____

____

3. Apakah ada :

4. Apakah ada masalah : mengunyah

6. Apakah ada gangguan pencernaan :

B. POLA MAKAN

1. Kebiasaan makan pagi : Ya / Tidak


2. Kebiasaan makan siang : Ya / Tidak
3. Kebiasaan makan sore : Ya / Tidak
4. Kebiasaan selingan / ngemil: Ya / Tidak; Ya, sebutkan.
5. Alergi makanan : Ya / tidak ; Ya, sebutkan ..................
6. Sebutkan bahan makanan yang biasa dikonsumsi:
a. Makanan pokok ...............................................
b. Lauk Hewani

.................................................

c. Lauk Nabati .....................................................


d. Sayuran

........................................................

e. Buah-buahan ...................................................
f. Minuman ........................................................

turun

1. Apakah dapat membedakan jenis-jenis rasa makanan ?


Jika Tidak, jelaskan ...........................................................
2. Apakah saat ini memakaigigitiruan?
Jika Ya, sudah berapa lama ...................................................
3. Apakah mengalami kesulitan waktu mengunyah makanan?
Jika Ya, jelaskan..................................................................
4. Apakah merasakan ada gangguan waktu membuka mulut lebar ?
5. Apakah menu makanan sehari-hari dalam bentuk lembek ?
6. Apakah merasakan sakit atau ada kelainan di daerah telinga
setelah makan ?
Jika Ya, jelaskan..................................................................
7. Apakah ada rasa sakit atau gangguan waktu menelan ?
Jika Ya, jelaskan letaknya ......................................................
8. Apakah mulutnya terasa kering atau air ludahnya berkurang ?
9. Apakah saat ini sedang minum obat-obatan tertentu ?
Jika Ya, jelaskan untuk sakit apa .............................................
10. Apakah merasakan adanya sisa makanan yang tertinggal di mulut
makan ?
Jika Ya, apa yang dilakukan ..................................................

Skor: Untuk setiap jawaban 'Ya' bernilai 1


1-3 = Gangguan ringan
4-6 = Gangguan sedang perlu diperhatikan
> 7 = Gangguan berat perlu perhatian khusus

Ya / Tidak
Ya/Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
setelah
Ya / Tidak

REKAPITULASI ASESMEN GERIATRI


1. IDENTITAS

Nama Pasien

Umur

Alamat

Pekerjaan

2. DAFTAR MASALAH
a. Masalah aktiv

b. Masalah pasif

3. DD
4. DIAGNOSA

5. TERAPI
a. NONFARMAKOLOGIS
b. FARMAKOLOGIS

6. PLANNING/RENCANA PENATALAKSANAAN

* Sesuai dengan Asesmen Geriatri RSUP DR. Sardjito dengan beberapa modifikasi
penyederhanaan oleh Tim Blok Geriatri FK-UII, untuk tujuan pembelajaran
pengenalan Asesmen Geriatri