ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN
IDENTITAS

A.

Initial klien

: _________________________

Alamat

: ____________________________________

____________________

usia : ________________ jenis kelamin

Pekerjaan : ______________

L/P

Tanggal Pengkajian : ________________________________

pendidikan : ______________________________suku bangsa :

agama : _______________

Nama orang tua/penanggungjawab

: ____________________________________________

Pekerjaan : _______________________

pendidikan : ________________________

B. KELUHAN________________________________________________________________________________________________________________________

__
C.

STATUS PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (sekarang)

KOMPON
EN
PENGKAJI
AN

USIA TUMBUH KEMBANG *

INFANT

TODLER

PRESCHOOL

SCHOOL

ADOLESENCE

YOUNG ADULT

ADULT

OLD

FISIK

PSIKOSEXU
AL

PSIKOSOSI
AL

KOGNITIF

MORAL

Asuhan keperawatan sehat jiwa

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

*) isi pada kolom yang sesuai dengan usia klien

D. FAKTOR PREDISPOSISI
Faktor biologis
Riwayat
penyakit
fisik
yang
lalu
(alergi,
trauma,
infeksi,
keganasan,
degenerative,
genetik,
bawaan)
___________________________________________________________________________
Riwayat
dan
perilaku
ibu
selama
klien
di
kandungan
(ante,
intra,
post
natal)
____________________________________________________________________________________________
Riwayat imunisasi
lengkap
tidak
lengkap
Jelaskan
:
_____________________________________________________________________________
Riwayat Paparan terhadap gas
Tidak
Ya,
jelaskan_________________________________________________________________________________________
dan racun,
Riwayat
gangguan
Tidak
ada,
tidur/istirahat
jelaskan__________________________________________________________________________________________
Riwayat Status gizi
baik
cukup
kurang
Jelaskan : __________________________________________________________________
Riwayat Hospitalisasi
Tidak
Ya,
Jelaskan:_____________________________________________________________________________________________
Riwayat
gangguan
Tidak
ada
Jelaskan ________________________________________________________________________________________
hormonal
Riwayat
seksual
(aktifitas,
fungsi,
gangguan
perilaku)
________________________
_________________________________________________________________________________________
Riwayat penggunaan zat
Tidak
Ya
kafein

tembakau

Alkoho
l

obat-obatan, Jelaskan : _____________________________________

Riwayat
pekerjaan
dulu,
Jelaskan
:
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat
reproduksi
(kehamilan,
persalinan,
jumlah
anak)
Jelaskan
:
_____________________________________________________________________________________________________
Gaya hidup ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faktor Psikologis
Motivasi
tinggi
rendah
Jelaskan: _______________________________________________________________________________________________
Pertahanan
psikologi
:
kebiasaan
koping
yang
digunakan
______________________________________________________________________________________________________________
Pengalaman
masa
lalu
yang
tidak
menyenangkan
Jelaskan
:
___________________________________________________________________________________________________________
Self kontrol ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Konsep diri dahulu _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Faktor-faktor Sosiobudaya
Asuhan keperawatan sehat jiwa

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

Riwayat
Pendidikan
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pendapatan
cukup
kurang
jelaskan ___________________________________________________________________________________________________
Riwayat
pekerjaan
Jelaskan
:
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat
interaksi
sosial
:
Keluarga________________________________________Masyarakat______________________________________________________________________________
Riwayat
Peran
sosial
:
Keluarga________________________________________________Masyarakat________________________________________________________________________
Latar belakang Budaya : _______________________________________________________________________________________________________________________________________
Pertentangan
nilai
tidak
Ada, jelaskan _________________________________________________________________________________________________
budaya
Riwayat
Agama
dan
keyakinan
:
_________________________________________________________________________________________________________________________________
Pandangan
dan
nilai
yang
dianut_________________________________________________________________________________________________________________________________
Kegiatan
ibadah
yang
dilakukan__________________________________________________________________________________________________________________________________
Konflik
nilai
/
keyakinan
/
budaya
________________________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat
Keikutsertaan
dalam
tidak
ya
Perannya apa
politik :
__________________________________________________________________________________

E. FAKTOR PRESIPITASI (stimulasi pertumbuhan & perkembangan)

1. Faktor biologis
Imunisasi
Nutrisi
Latihan
kasar
Latihan
halus
Nutrisi

lengkap
seimbang

motorik

cukup

motorik

cukup
seimbang

tidak lengkap
jelaskan :
________________________________________________________________________________________
tidak seimbang
jelaskan :
________________________________________________________________________________________
Kurang
jelaskan :
_______________________________________________________________________________________
kurang
jelaskan :
_______________________________________________________________________________________
tidak seimbang
jelaskan :
_______________________________________________________________________________________

2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya (isi sesuai dengan usia klien)

Psikosexual
ASI
PASI
Alat bantu lain
jelaskan (sampai usia berapa
(0-1,5 th) Pemenuhan kepuasan fase oral
disapih)___________________________________
tidak
ya
dilatih kebersihan diri jelaskan :
toilet traning (bladder & bowel)
(1,5-3 th) Pemenuhan kepuasan fase anal
_________________
Asuhan keperawatan sehat jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

(3-6 th) Pemenuhan kepuasan

fase phalik

pengenalan identitas kelamin

ASI

PASI

(6-12 th) Pemenuhan kepuasan fase laten

diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya/orang lain

tidak

Alat bantu lain

jelaskan :
___________________
ya
jelaskan : ___________________

(> 12 th) Pemenuhan kepuasan fase genital

diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis

tidak

ya

Psikososial

(0-1,5 th) Membangun rasa percaya: mambantu anak bila minta pertolongan

dilakukan
sendiri
memberi kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan

(1,5-3 th) Meningkatkan otonomi

(3-6 th) Merangsang inisiatif : memberi respon pertanyaan anak ya

menyuruh orang lain

membiarkan

membiarkan ikut pekerjaan

sederhana
mengikut
sertakan
anak
dalam
perlombaan
dilatih ketrampilan
(6-12 th) Mengembangkan percaya diri
baru
ya
tidak
punya tokoh idola
(12-20 th) Pembentukan identitas : memiliki cita-cita yang jelas dan realistis
ya
belum
berkarir
(20-30 th) Membangun hubungan intim : memiliki calon/pasangan hidup

(30-60 th) Produktif : karir/pekerjaan sudah mapan

Memberi kesempatan membimbing orang lebih muda

Kognitif

(0-2 th ) Merangsang sensori

(2-7 th) Mengembangkan persepsi/intuisi :

(7-11 th) Melatih menyelesaikan masalah konkrit

(> 11 th ) Melatih berfikir abstrak :

Mengenalkan

ya

sering mengajak
bicara

tidak menggendong anak terus

tidak

komunikasi dengan teman intim

jelaskan : ___________________

ya

tidak melakukan kegiatan bersama

orang lain
belum

ya

belum

tidak, Overprotektif

membangun solidaritas

ya

tidak

melihatkan benda
bergerak,
berwana
warna
anggota
benda
tubuh
memberi kesempatan anak berbicara dan
bercerita
melatih beberapa ketrampilan baru

mengajak
membedakan rasa
bicara/bercanda/
Melatih membaca, menulis, menggambar,
berhitung

melatih hubungan sebab akibat setiap

kejadian

melatih menyelesaikan masalah yang lebih kompleks

Memberi tugas/perintah sederhana (rumah,sekolah)

moral

(4-9 th) melatih dan mengajarkan nilai-nilai

agama

(9-12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai :

agama

(>12 th) melatih dan mengajarkan nlai-nilai

agama

sosial,
budaya
sosial,
budaya
sosial,
budaya

Memberikan reinforcement terhadap

ketaatan
Memberikan dukungan
Melatih evaluasi diri terhadap perbuatan yang
dilakukan

Hukuman thd
pelanggaran
Hukuman thd
pelanggaran
Hukuman thd
pelanggaran
Asuhan keperawatan sehat jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

F.

PENILAIAN TERHADAP STRESSOR

Respon Kognitif
Respon Afektif
Respon fisiologi : Tanda Vital:

tantangan
senang
B
P

mengancam
sedih
P

Membahayakan
Marah
R
R

jelaskan : lain-lain sebutkan

T

tremor
berdebar
berkeringat
Lain-lain sebutkan
Gejala fisik
Perilaku yang tampak :
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Respon sosial
Merubah lingkungan yg penuh stressor
Mencari Informasi
Lari dari stessor
Mengidentifikasi faktor-faktor yg berkontribusi terhadap permasalahan
Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk
Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain

G.

SUMBER KOPING

GENOGRAM

KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill

baik

Status Kesehatan/energi

baik

Sosial skill

cukup

baik

Intelegensia
Pengetahuan
Tumbuh kembang

Genius

superior

Kurang
jelaskan
.
cukup
rendah
kurang
Ratarata

baik

cukup

kurang

Sistem pendukung

baik

cukup

kurang

Koping

baik

cukup

kurang

Pola asuh

baik

cukup

kurang

Konsep diri
positif
negatif
(citra diri, ideal diri, identitas, peran, harga diri)
DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat
____________________________________________________________________________________________________________________
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,)
______________________________________________________________________________________________________________________
3. Stabilitas Budaya __________________________________________________________________________________________________________________________________________
ASET MATERIAL
Asuhan keperawatan sehat jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

1.

Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan

kurang

cukup

lebih

2.

kekayaan yang dimiliki

kurang

cukup

kaya

terjangkau

Tidak terjangkau

Tidak ada

3. Pelayanan kesehatan
KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

H.

2.

Motivasi__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.

Orientasi kesehatan ________________________________________________________________________________________________________________________________________

MEKANISME KOPING
Bicara dengan orang lain
Membandingkan
Mekanisme
pertahanan
________________________

ego

Aktivitas konstruktif
negosiasi
Lainnya ____________________________________

__________________________________
Mahasiswa

__________________________

Asuhan keperawatan sehat jiwa

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

ANALISA DATA
N
O

TANDA DAN GEJALA

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Asuhan keperawatan sehat jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien
:
No. Reg. :
N
O
DIAGNOSA
TGL
D
KEPERAWATAN
X

TUJUAN

INTERVENSI

TT

Asuhan keperawatan sehat jiwa

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien
No. Reg. :
TANGGA
NO
L/
DX.
PUKUL
KEP.

IMPLEMENTASI

EVALUASI
Asuhan keperawatan sehat jiwa

UNIVERSITAS INDONESIA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN SEHAT JIWA

Asuhan keperawatan sehat jiwa

10