LAMPIRAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
Kampus Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Jl. Gumbreg no. 1 (0281)
641522 Fax (0281) 635208 Purwokerto 53123

INFORM CONSENT

Berdasarkan maksud dan tujuan sebagaimana diinformasikan pada bagian latar belakang
tersebut, maka saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

Alamat

Dengan penuh kesadaran menyatakan bersedia untuk menjadi responden guna pengumpulan
untuk penelitian yang berjudul Faktor Risiko Terhadap Kejadian BBLR Di Desa Gunung
Lurah dan Wilayah Kerja Puskesmas I Cilongok.

Purwokerto,

November 2014

()

Kuesioner

Faktor Risiko Terhadap Kejadian BBLR Di Desa Gunung Lurah dan Wilayah Kerja
Puskesmas I Cilongok

Nama

:..

Umur

:.

Alamat

:.

PETUNJUK PENGISIAN :
Mohon dijawab pada kolom yang tersedia dengan cara memberi tanda silang (x) pada kotak
jawaban yang anda pilih.
A.

Data Umum
1. Pendidikan Terakhir (sebutkan asal sekolah)
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA
AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI
2. Pekerjaan
PNS
WIRASWASTA
PETANI/ BURUH
IBU RUMAH TANGGA
LAIN-LAIN
3. Agama ?
Islam
Kristen Katolik
Kristen Protestan
Hindu
Budha

4. Penghasilan keluarga per bulan ?

Rp. 1.000.000,00
> Rp. 1.000.000,00
B. Paritas dan jarak kehamilan ibu
1. Sudah berapa anak ibu? .......... anak
2. Umur berapa ibu pertama kali hamil ?.......
3. Berapa rentang (jarak) antara 2 kehamilan ibu yang paling dekat ? (jika persalinan
> 1 kali)
a. < 1 tahun
b. 1-2 tahun
c. >2 tahun
4. Apakah ibu pernah mengalami aborsi (keguguran) ?
a. Ya

b. Tidak

5. Jika pernah aborsi (kegururan) berapa kali? ........... kali

C. Pengetahuan ibu
Pilihlah salah satu jawaban dengan menyatakan pada pertanyaan yang diajukan adalah
Benar atau Salah dengan memberi tanda ceklist () pada kolom benar atau salah
pada setiap pertanyaan yang diajukan. Jawablah sesuai dengan pengetahuan dan
kemampuan anda. Jawaban anda sangat membantu untuk menentukan keberhasilan
penelitian.

Pertanyaan
1. Kejadian BBLR ditandai dengan kelahiran bayi dengan

berat badan > 2500 gram

2. Kejadian BBLR disebabkan salah satunya adalah karena
kurangnya perhatian terhadap kesehatan ibu pada masa
kehamilan
3. Kejadian BBLR juga disebabkan karena ibu mengalami

anemia (kurang darah) pada masa kehamilan

4. Pelayanan pemeriksaan ibu hamil sebelum melahirkan

adalah pelayanan yang perlu diterima ibu pada masa

kehamilan sampai pada masa persalinan
5. Pemeriksaan kehamilan ibu hanya dapat dilakukan
selama 1 kali kunjungan saja ke pelayanan kesehatan

Benar

Salah

selama masa kehamilan

6. Pemeriksaan pada masa kehamilan bertujuan untuk
mengontrol kesehatan ibu dan janin dalam kandungan
7. Untuk mencegah kelahiran bayi dengan BBLR, ibu harus
menerapkan pola makan teratur yang mengandung gizi
seimbang
8. Kejadian

BBLR dapat dicegah meskipun tidak

melakukan olahraga teratur dan tidak berhubungan
dengan perilaku merokok keluarga (ibu/bapak)

9. Jarak kehamilan yang dekat kurang dari 2 tahun juga

tidak berhubungan dengan kejadian BBLR yang penting
ibu masih sehat dan mampu melaksanakan kehamilan
dan persalinan

D. Status Gizi*
Berat Badan

: ........ Kg

Tinggi Badan : ......... cm

IMT

: ..........

LLA (lingkar lengan atas)

: .......... cm

Berat Badan Lahir

: ........... Kg

Catatan *Data bisa didapatkan dari Buku Kontrol Ibu hamil

E. Apakah sebelum, selama hamil dan setelah melahirkan ibu pernah menderita
penyakit.. ?
1. Tekanan darah tinggi
2. Kurang darah (anemia)
3. Penyakit jantung
4. Kencing manis (diabetes melitus)
5. Infeksi saluran kemih
6. Penyakit lain............ sebutkan.......