FORMULIR PENDATAAN DAFTAR RUMAH TANGGA ( DRT

KABUPATEN LUMAJANG
No. KK
Nama KK
Alamat

Kecamatan Lumajang
Kelurahan Tompokersan

No
1

NAMA

2
1 IWAN WINARIADI
2 SANTI WULANDARI
3 DIVA AINI WULANDARI

Mengetahui
LURAH TOMPOKERSAN

L/P

S.Hub dlm
Keluarga

3
L
P
P

4
KK
ISTRI
ANAK

IWAN WINARIADI
JL VETERAN NO 09
Kode Pos : 67311

Tempat Lahir
5
LUMAJANG
LUMAJANG
LUMAJANG

Tanggal Lahir

RT 01

Status

6
7
05 JULI 1985
KAWIN
06 OKTOBER 1987 KAWIN
28 JULI 2014
BELUM KAWIN

KETUA RW 21

Agama
8
ISLAM
ISLAM
ISLAM

KETUA RT 01

(...)

( MASYHURI S,pd )

( MAHUDI )

RUMAH TANGGA ( DRT )

MAJANG

RW 21

Gol
Darah

Nama
Pendidikan

9
-

KETUA RT 01

10
SLTA
SLTA
-

Pekerjaan
11
WIRASWASTA
MENGURUS RMH. TANGGA

Ibu
12
NEMO
WANISRI
SANTI WULANDARI

Ayah
13
SIRUN M
SLAMET
IWAN WINARIADI

Lumajang,
Kepala Keluarga

2014

( MAHUDI )

( )