BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan penyakit paru
yang dapat dicegah dan ditanggulangi, ditandai oleh hambatan aliran udara
yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan
respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau
berbahaya, disertai efek ekstra paru yang berkontribusi terhadap derajat berat
penyakit. Gejala utamanya adalah sesak napas memberat saat aktivitas,batuk,
dan produksi sputum.1,2
Morbiditas dan mortalitas penderita PPOK dihubungkan dengan
eksaserbasi periodik yaitu terjadinya perburukan gejala. Eksaserbasi memicu
kondisi klinis yang beragam sesuai derajat serangan. Eksasebasi akut ditandai
oleh gejala sebagai berikut sesak meningkat, peningkatan jumlah sputum dan
perubahan purulensi sputum. Gejala eksaserbasi sering diikuti batuk dan
demam.3
Semakin sering terjadi eksaserbasi akut akan semakin berat kerusakan
paru dan semakin memperburuk fungsinya. Kualitas hidup penderita
dipengaruhi oleh frekuensi eksaserbasi. Eksaserbasi dihubungkan dengan
reaksi inflamasi saluran napas oleh berbagai sebab. Infeksi diduga sebagai
pemicu utama eksaserbasi walaupun sepertiga kasus tidak jelas ditemukan
infeksi.3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Secara umum eksaserbasi adalah perburukan kondisi pasien yang
menetap dari keadaan stabil dan di luar variasi normal. Bersifat akut dan
mengharuskan pasien merubah obat regular yang digunakan sebelumnya.
Deskripsi ini dapat membedakan eksaserbasi dari perburukan gejala dalam
beberapa jam dan dapat dengan mudah diatasi dengan rapid acting
bronkodilator.4
Eksaserbasi

akut

pada

PPOK

berarti

timbulnya

perburukan

dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan

infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya
komplikasi. 5
B. Etiologi
Penyebab eksaserbasi akut :
1.

2.

Primer : infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus). 5 Bukti terbaru

menunjukkan infeksi bakteri menyebabkan 40-50% eksaserbasi akut. 4
Sekunder :
a. Pneumonia
b. Gagal jantung, aritmia
c. Emboli paru
d. Pneumotoraks spontan
e. Penggunaan oksigen yang tidak tepat
f. Penggunaan obat-obatan yang tidak tepat (obat penenang, obat
g.
h.
i.
j.

diuretik).
Penyakit metabolic (DM, gangguan elektrolit)
Nutrisi buruk
Lingkungan memburuk (polusi udara)
Aspirasi berulang

C. Diagnosis
Gejala utama dari eksaserbasi, yaitu:

Sesak bertambah
Batuk dan produksi sputum meningkat
Perubahan warna dan atau tenacity sputum.
Dapat timbul juga gejala non spesifik pada PPOK eksaserbasi yaitu

malaise, insomnia, kelelahan, depresi dan kebingungan. 4

Tanda klinis yang mungkin ditemukan pada pasien PPOK eksaserbasi yaitu :
menggunakan otot-otot bantu pernafasan tambahan;
gerakan dinding dada paradoksal;
memburuknya atau mulai muncul sianosis sentral;
edema perifer;
ketidakseimbangan hemodinamik dan
penurunan kesadaran.
Selain gejala klinis dan tanda klinis, perlu ditanyakan riwayat penyakit
sekarang dan terdahulu. Riwayat penyakit harus mencakup berapa lama
perburukan gejala atau gejala-gejala yang baru dijumpai; frekuensi dan berat
ringannya hambatan aliran udara (batuk dan sesak nafas, warna dan volume
dahak); limitasi aktivitas sehari-hari; episode eksaserbasi sebelumnya;
perlukah rawat inap dan regimen pengobatan sekarang.
Penilaian berat ringan exacerbasi bisa berdasarkan gejala, pemeriksaan
fisik,tes faal paru, AGD, dan test laboratorium lain. 4
a. Tes faal paru
Tes faal paru yang sangat sederhana pun sulit untuk dikerjakan
dengan benar, namun secara umum PEF < 100 L/menit atau FEV1 < 1
l menunjukkan eksaserbasi berat.
b. Pemeriksaan gas darah
Pemeriksaan darah sangat penting untuk dapat menilai
keparahan eksaserbasi. PaO2 <60 mmHg dan atau SaO2 < 90%
dengan atau tanpa PaCo2 >50 mmHg waktu bernafas dengan udara
kamar menunjukkan gagal nafas. Penderita dengan PaO2 <50 mmHg,
PaCo2 >70 mmHg dengan pH < 7.30 mengarah kepada episode

eksaserbasi yang mengancam jiwa dan perlu monitoring yang baik

atau penatalaksanaan di ruang perawatan intensif.
c. Foto Thoraks
Foto toraks PA dan Lateral bermanfaat untuk identifikasi
diagnosis alternative yang menyerupai gejala eksaserbasi dari PPOK.
d. Pemeriksaan lain
Pemeriksaan darah rutin, EKG, CT scan spiral dan angiografi.
Pada pasien PPOK sangat berat, tanda yang sangat penting dari
eksaserbasi berat adalah penurunan kesadaran dan tanda ini perlu dievaluasi
segera ke rumah sakit.4
D. Klasifikasi
Eksaserbasi akut dibagi menjadi 3, yaitu :
1.
2.
3.

Tipe I (eksaserbasi berat), yang memiliki ketiga gejala utama

Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala utama.
Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala utama ditambah infeksi
saluran nafas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan
batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernafasan
>20%baseline dan frekuensi nadi >20% baseline. 5

E. Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut.

Prinsip penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut adalah mengatasi
segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya eksaserbasi berulang
dan mencegah terjadinya gagal nafas. Setelah gagal nafas terjadi mencegah
terjadinya kematian. Beberapa hal yang harus diperhatikan :
1. Diagnosis derajat eksaserbasi
2. Terapi oksigen adekuat
3. Pemberian obat-obatan yang maksimal
4. Nutrisi adekuat
5. Ventilasi mekanik
6. Evaluasi ketat progresivitas penyakit
Penatalaksanaan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk
eksaserbasi ringan) dan di rumah sakit (untuk eksaserbasi sedang dan berat).

Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah dilakukan terhadap penderita yang

telah diberikan edukasi dengan cara :
a. Menambahkan dosis bronkodilator atau mengubah bentuk sediaan
bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral dengan bentuk
b.
c.
d.
e.

nebulizer.
Menggunakan oksigen bila aktivitas dan selama tidur
Menambahkan mukolitik
Menambahkan ekspektoran
Antibiotic, hanya efektif bila diberikan pada pasien dengan

peningkatan sesak dan batuk yang disertai dahak yang purulen.

Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan, segera dibawa ke rumah sakit. 5
Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi di rumah sakit dapat dilakukan
dengan rawat jalan dan rawat inap, dapat dilakukan di:

Poliklinik rawat jalan

Ruang rawat inap

Ruang gawat darurat

Ruang ICU,5
Resiko meninggal waktu eksaserbasi yaitu terkait erat dengan
timbulnya asidosis respiratorius, terdapatnya komorbid dan kebutuhan
penggunaan ventilator mekanik. Pasien-pasien yang tidak dijumpai gambaran
tersebut tidak beresiko tinggi untuk meninggal, tetapi pasien dengan penyakit
dasar PPOK yang sudah berat sering memerlukan rawat inap. 4
Kriteria perawatan di rumah sakit untuk PPOK meliputi
a.
bertambah beratnya dispnea yang mencolok
b.
hipoksemia yang bertambah berat
c.
hiperkapnea yang bertambah berat
d.
diagnosis yang tidak pasti
e.
perubahan status mental
f.
tidak dapat makan dan tidur karena gejala klinis6
g.
seringnya terjadi eksaserbasi.
h.
terdapat komorbid
i.
usia tua
j.
perawatan di rumah yang tidak optimal.7
Tindakan pertama bila pasien datang ke UGD dengan PPOK
eksaserbasi adalah memberikan oksigen terkontrol dan menentukan apakah
eksaserbasi tersebut life threatening ?, jika iya, segera bawa pasien ke ICU.
5

Indikasi rawat ICU, yaitu :

Sesak memberat setelah penanganan adekwat di UGD / di ruang

perawatan
Kesadaran menurun
Gagal napas ( perlu ventiltor )
Jika tidak, pasien dapat diterapi di IGD atau pun rawat inap. Hal yang

perlu diberikan saat pasien di rawat inap, yaitu :

1. Oksigen terkontrol
Terapi oksigen adalah bagian yang

sangat penting dari

penatalaksanaan PPOK eksaserbasi yang dirawat di rumah sakit.

Oksigenasi adekuat (PaO2 >60 mmHg atau SaO2 >90%) mudah dicapai
pada eksaserbasi yang uncomplicated tetapi retensi CO2 dapat terjadi
samar dan dengan sedikit perubahan gejala. Setelah oksigen diberikan, 30
menit kemudian pemeriksaan gas darah harus dikerjakan untuk
mengevaluasi oksigenasi tercapai dengan baik tanpa retensi CO2 atau
asidosis. Pemberian oksigen dapat diberikan dengan cara : nasal 1-4
L/menit, dan Venturi Mask FIO2 24-48%. Sasarannya yaitu PaO2 60-65
mmHg atau SaO2 >90%. 4
2. Bronkodilator
Inhalasi SABA adalah bronkodilator yang lebih disenangi untuk
terapi PPOK eksaserbasi. Jika respon adekuat dari obat tidak terjadi,
tambahan antikolinergik dianjurkan. SABA dapat diberikan dengan
nebulizer atau MDI dengan spacer.
Tabel 1.
Bronkodilator pada PPOK eksaserbasi
Obat
Agonis beta 2
Fenoterol
Terbutalin
Antikolinergik
Ipratorium Bromide

MDI (mcg)

Nebulizer (mcg)

150-200
250-500

0,1-2,0
5-10

40-80

0,25-0,5

Jika terapi inhalasi belum adekuat, di tambah teofilin, Loading

dose :2,5-5 mg/kgbb dalam 30 menit. Maintenance 0,5/kgBB/jam dan
6

modifikasi jika diperlukan atas dasar gejala atau level serum. Jika tidak
ada fasilitas, agonis 2 beta dapat diberikan secara subkutan. 4
3. Antibiotika
Antibiotic diberikan jika:

Didapatkan 3 gejala cardinal yaitu peningkatan sesak, batuk yang

disertai volume dahak yang meningkat dan sputum yang purulen.

Peningkatan sputum yang purulen dan salah satu dari gejala
kardinal
Pasien yang dilakukan bantuan ventilasi mekanik. 8
Pilihan anttibiotika yang masih sensitive terhadap S.pneumonia,

H.Influenza, M.Catarhali. mikroorganisme lainnya dapat dilihat di

GAmbar 1. Pilihan antibiotika yang dapat diberikan yaitu amoksisilin,
kotrimoksasol, eritromisin dan doksisiklin dan tetrasiklin. Sebagai pilihan
alternative yaitu amoksisilin+klavulanat, sefalosporin, claritromisin dan
azitromisin. Penggunaan antibiotic biasanya selama 5-10 hari. 4,7

Gambar 1. Mikroorganisme penyebab eksaserbasi

4. Mukolitik
Saat eksaserbasi, mukolitik seperti N asetil sistein tidak
menunjukkan manfaat
5. Kortikosteroid

Steroid oral atau intravena direkomendasikan sebagai terapi

tambahan dan bronkodilator pada penatalaksanaan PPOK eksaserbasi
yang dirawat inap di rumah sakit. Prednisolon oral 30-40 mg/hari selama
10-14 hari optimal bila ditinjau dari sudut efikasi dan keamanan, karena
dosis yang tinggi dikaitkan dengan resiko efek samping. 4
6. Nutrisi
Tujuan : mempertahankan berat badan dan pemecahan protein.
Tatalaksana : tinggi protein rendah karbohidrat. Protein > 1,5
mg/kgBB/hari. 4
7. Ventilator mekanik
Tujuan utama bantuan ventilator mekanik untuk pasien eksaserbasi
sangat berat adalah menurunkan mortalitas dan morbiditas dan
menghilangkan keluhan. Bantuan ventilasi mekanik dapat dengan non
invasive mechanical ventilation (NIPPV) dan invasive mechanical
ventilation (IPPV). 4
Indikasi diberikan bantuan ventilator mekanik invasive yaitu :

Intoleransi NIV atau kegalan penggunaan NIV

Henti nafas

Penurunan kesadaran

Aspirasi massif

Kegagalan mengeluarkan mucus dari saluran nafas

HR <50n kali/menit

Ketidaksatabilan hemodinamik yang berat dengan tidak berespons

terhadap terapi cairan dan obat vasoaktif

Aritmia ventrikularis 7

Sedangkan, indikasi dan kontraindikasi NIPPV:

a. Kriteria seleksi yaitu :

1. Sesak sedang sampai berat dengan menggunakan otot bantu napas

dan gerakan paradoksal.
2. asidosis sedang sampai berat dan hiperkapnea
3. frekuensi nafas >25 x/menit
b. Kriteria exlusi

respiratory arrest

ketidak stabilan kardiovaskular

Penurunan kesadaran

risiko aspirasi tinggi

sangat gemuk

operasi daerah muka

trauma kraniofasial

Terapi pembedahan, bertujuan utnuk : Memperbaiki fungsi paru,

memperbaiki mekanik paru, meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi dan
memperbaiki kualitas hidup.
Operasi yang dapat dilakukan :
Bulektomi
Bedah reduksi volume paru (BRVP) atau Lung Volume Reduction

Surgery (LVRS)
Transplantasi paru

Krieria pasien dipulangkan dari rumah sakit :

a.
Dapat menggunakan long acting bronchodilator , baik golongan beta
agonis maupun antikolinergik, baik dengan atau tanpa kortikosteroid
b.

c.
d.
e.

inhalasi
Jika sebelumnya pasien dibawa ke RS dengan menggunakan
ambulans, maka dapat dipulangkan jika pasien sudah bisa berjalan.
Pasien dapat makan dan tidur tanpa harus terbangun karena sesak
Stabil dalam 2-24 jam
Hasil analisa gas darah stabil dalam 12-24 jam
10

f.

g.

h.

Pasien dan yang akan merawat pasien di rumah telah sepenuhnya

memahami penggunaan obat-obatan
Pasien, keluarga dan tenaga medis sangat berperan dalam keberhasilan
perawatan pasien di rumah.
Tindak lanjut dan aturan perawatan pasien di rumah telah telah

lengkap7
Hal-hal yang dinilai saat follow up pasien setelah 4-6 minggu setelah
pasien dipulangkan ke rumah :

Kemampuan untuk melakukan latihan fisik dan aktifitas sehari-hari

Menilai FEV1
Menilai ulang teknik inhalasi
Memahami regimen terapi yang dianjurkan
CAT dan mMRC
Ada tidaknya komorbid.7

F. Komorbid
Komorbid

biasanya

ditemukan

pada

pasien

dengan

PPOK,

meningkatkan ketidakmampuan pasien dalam aktivitas sehari-hari dan

potensial menimbulkan penatalaksanaan menjadi lebih kompleks.9 adanya
komorbid juga dapat berpengaruh terhadap prognosis pasien PPOK.10
Komorbid yang sering muncul pada PPOK yaitu penyakit jantung,
osteoporosis, kanker paru, infeksi berat dan adanya sindrom metabolic (DM).8

Penyakit jantung (paling sering)11

Kelainan jantung yang sering menyertai PPOK yaitu infark
myokard, gagal jantung, atrial fibrilasi dan hipertensi. Penatalaksanaan
komorbid sesuai dengan guideline masing-masing penyakit. Dapat

dipertimbangkan pemberian beta blocker.

Osteoporosis dan depressi.11
Jarang terdiagnosis dalam PPOK12, dan berhubungan dengan
kualitas kesehatan dan prognosis yang buruk. Pemberian kortikosteroid
sistemik

sebaiknya

dihindari

karena

dapat

meningkatkan

resiko

osteoporosis memburuk dan berulangnya eksaserbasi.

Kanker paru

11

Sering menimbulkan kematian pada pasien PPOK ringan.13

Penurunan fungsi paru pada pasien PPOK sering menimbulkan

keterbatasan intervensi bedah.

Infeksi berat
Khususnya infeksi di saluran nafas.14 Pemberian antibiotic yang
tidak tepat pada pasien PPOK eksaserbasi sering menimbulkan resistensi

kuman terhadapa antibiotic tersebut.

Sindrom metabolic, paling sering diabetes.

G. Pencegahan
PPOK eksaserbasi dapat dicegah dengan berhenti merokok, vaksinasi
dan pemahaman terapi yang akan diberikan, baik teknik penggunaan obat
bronkodilator maupun jenis bronkodilator.7
Rehabilitasi paru yang dilakukan lebih dini dapat memperbaiki status
kesehatan dan aktivitas fisik pada pasien PPOK eksaserbasi. 15 Pasien PPOK
senantiasa selalu didorong untuk mempertahankan latihan fisik, dan jika
terdapat kecemasan, depresi atau pun masalah social harus didiskusikan.7

BAB III
KESIMPULAN
Morbiditas dan mortalitas penderita PPOK dihubungkan dengan
eksaserbasi akut. Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan
dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Gejala utama dari eksaserbasi,
yaitu: sesak yang bertambah, batuk dan produksi sputum meningkat serta
terjadi perubahan warna dan atau tenacity sputum. Penilaian berat ringan
exacerbasi bisa berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik,tes faal paru, AGD, dan
test laboratorium lain.
Prinsip penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut adalah mengatasi
segera eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya eksaserbasi berulang
12

dan mencegah terjadinya gagal nafas. Setelah gagal nafas terjadi mencegah
terjadinya kematian. Penatalaksanaan PPOKO eksaserbasi dapat dilakukan di
rumah maupun rumah sakit.
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada penatalaksanaanya yaitu :
Diagnosis derajat eksaserbasi; Terapi oksigen adekuat; Pemberian obat-obatan
yang maksimal; Nutrisi adekuat; Ventilasi mekanik; dan Evaluasi ketat
progresivitas penyakit

DAFTAR PUSTAKA

1. Gobal initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global

strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. Portland: MCR Vision Inc; 2008. p.2-5.
2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK). Pedoman praktis diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.
Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010.p.3-19.
3. Sethi S

and Veramamachaeneni SB,. Pathogenesis of bacterial

exacerbation of COPD. J COPD. 2006; 3:109-16.

13

4. Maranatha, Daniel. Penyakit Paru Obstruksi Kronis. Buku Ajar Ilmu Paru
2010. Surabaya; Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair; 2010
5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Penyakit paru obstruktif kronik.
Diagnosis dan penatalaksanaan. Jakarta: PDPI; 2003.
6. Saputra.Lyndon.Panduan Dokter di Rumah Sakit.Jakarta Bina Rupa
Aksara.Tahun 2011.
7. GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis, management, and
prevention of COPD. Update 2013 Available from www.goldcopd.org
(cited 09 Desember 2013)
8. Global initiative for COPD. Pocket Guide to COPD Diagnosis and
Management

and

Prevention.

Update

2013

Available

from

www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

9. Dahlan, zulkarnaen, dkk. Kompedium Tatalaksana Penyakit Respirologi
dan Kritis Paru Jilid I. Bandung; CV Sarana Ilmu Bandung. 2012
10. Barnes and Celli. Systemic manifestation and comorbidities of COPD. In :
Man WD, et all. Community pulmonary rehabilitation after hospitalization
for acute exacerbation of COPD. 2004 In : GOLD Report. Global Strategy
for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013
Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)
11. Soriano JB, et all. Patterm of Comorbidities in Newly diagnosed of COPD
and asthma in Primary care. 2005 In : GOLD Report. Global Strategy for
the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013
Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)
12. Madsen H, et all. Screening, prevention and treathment of osteoporosis in
patients with COPD. 2010 In : GOLD Report. Global Strategy for the
diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013 Available
from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)
13. Anthonisn, NR, et all. Hospitalization and mortality in the Lung health
study. 2002 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis,
14

management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from

www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)
14. Benfield T, et all. COPD stage and risk of hospitalization for infectious
disease. 2208 In : GOLD Report. Global Strategy for the diagnosis,
management, and prevention of COPD. Update 2013 Available from
www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)
15. Man WD, et all. Community pulmonary rehabilitation after hospitalization
for acute exacerbation of COPD. 2004 In : GOLD Report. Global Strategy
for the diagnosis, management, and prevention of COPD. Update 2013
Available from www.goldcopd.org (cited 09 Desember 2013)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................ i
DAFTAR ISI........................................................................................................ ii
DAFTAR TABEL..... iii
DAFTAR GAMBAR iv
BAB I

PENDAHULUAN............................................................................... 1
A. Latar Belakang................................................................................. 1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 2
A. Definisi .......................................................................................... 2
B. Etiologi........................................................................................... 2
C. Diagnosis ................................................................ 3
15

D.
E.
F.
G.

Klasifikasi . 4
Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi ............................................ 5
Komorbid ............................................................................... 12
Pencegahan 13

BAB III KESIMPULAN................................................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR TABEL

Tabel 1

Bronkodilator pada PPOK eksaserbasi ..

ii

16

iii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 mikroorganisme penyebab eksaserbasi..

iv

17