Asuhan Keperawatan Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra

Pada Klien Tn N Di Ruang Bedah Orthopedi (Kenanga) Rumah

Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin
Dosen Pengajar :

Kemala S.kep.Ners

Oleh
Kelompok 10

Luthfia Harisa
M Muyassar Wajdi
M Rifkye Rivani
Ridwan Nurhakim
Ummy Rahmawati

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

BANJARMASIN
PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN NERS A
TAHUN AKADEMIK 2009/2010
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Fraktur adalah pemisahan atau robekan pada kontinuitas tulang yang terjadi karena
adanya tekanan yang berlebihan pada tulang dan tulang tidak mampu untuk menahannya.
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik dan sudut
dari tenaga tersebut, keadaan dari tulang itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang akan
menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap, tidak lengkap. (Arice, 1995 : 1183)
Fraktur femur atau patah tulang paha adalah rusaknya kontiunitas tulang pangkal paha
yang di sebabkan oleh trauma langsung, kelemahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti
degenerasi tulang atau osteoporosis ( Muttakin, 2005: 98 )
B. KLASIFISIKASI

1)
2)

3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Fraktur di klasifikasikan sebagai berikut :

Fraktur tertutup
Merupakan fraktur tanpa komplikasi dengan kulit tetap utuh disekitar fraktur tidak
menonjol keluar dari kulit.
Fraktur terbuka
Pada tipe ini, terdapat kerusakan kulit sekitar fraktur, luka tersebut
menghubungkan bagian luar kulit. Pada fraktur terbuka biasanya potensial untuk
terjadinya infeksi, luka terbuka ini dibagi menurut gradenya.
Grade I : luka bersih, kurang dari 1 Cm.
Grade II : luka lebih luas disertai luka memar pada kulit dan otot.
Grade III : paling parah dengan perluasan kerusakan jaringan lunak terjadi pula
kerusakan pada pembuluh darah dan syaraf.
Fraktur komplit
Pada fraktur ini garis fraktur menonjol atau melingkari tulang periosteum terganggu
sepenuhnya.
Fraktur inkomplit
Garis fraktur memanjang ditengah tulang, pada keadaan ini tulang tidak terganggu
sepenuhnya.
Fraktur displaced
Fragmen tulang terpisah dari garis fraktur.
Fraktur Comminuted
Fraktur yang terjadi lebih dari satu garis fraktur, dan fragmen tulang hancur
menjadi beberapa bagian (remuk).
Fraktur impacted atau fraktur compressi
Tulang saling tindih satu dengan yang lainnya.
Fraktur Patologis
Fraktur yang terjadi karena gangguan pada tulang serta osteoporosis atau tumor.
Fraktur greenstick
Pada fraktur ini sisi tulang fraktur dan sisi tulang lain bengkak.
Klasifikasi jenis Fraktur menurut Muttaqin (2000 : 35-36), meliputi :

a.
b.
c
d.
e.
f.
g.

Simple fracture (Fraktur terbuka)

Compound fracture (Fraktur terbuka)
Transverse fracture (Fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang)
Spiral fracture (Fractur yang memuntir seputar batang tulang)
Impacted fracture (Fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang yang lain)
Greenstick fracture
Comminuted fracture (Tulang pecah menjadi beberapa bagian).

A. ETIOLOGI
Lewis (2000) berpendapat bahwa tulang relatif rapuh namun mempunyai cukup kekuatan
dan gaya pegas menahan tekanan, fraktur dapat diakibatkan oleh :
a. Fraktur akibat peristiwa trauma sebagian fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba
berlebihan yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, perubahan pemuntiran atau penarikan.

Bila tekanan kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena dan jaringan lunak
juga pasti akan ikut rusak. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan
pada kulit di atasnya. Penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai
kerusakan jaringan lunak yang luas.
b. Fraktur akibat peristiwa kelelahan atau tekanan retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya
pada logam dan benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini paling sering
dikemukakan pada tibia, fibula atau metatarsal terutama pada atlet, penari atau calon tentara
yang berjalan baris berbaris dalam jarak jauh.
c.
Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang
normal kalau tulang tersebut lunak (misalnya oleh tumor) atau tulang-tulang tersebut sangat
rapuh.
Kerusakan
Trombosis
Kegagalan
Gangguan
Cidera
Dilatasi
Penurunan
Terjadi
Kematian
Syok
Penurunan
Resiko
Pelepasan
Penurunan
Hemoragi
Sepsis
Ulkus
Patah
Penyebab
Terbuka
Penurunan
Tertutup
Perdarahan
Trauma
Komplikasi
Penyebab
Syok
sepsis
Trauma
vaskuler
tulang
pada
ARDS
infeksi,
pembuluh
arteri,
pembuluh
organ
fungsi
toksin
pada
dan
curah
tekanan
tahanan
kematian
luka,
lambat
penetrasi
adanya
infeksi,
tulang
multipel
emboli
darah
dini
emboli
perdarahan
dan lemak(syok),
dari
perfusi
pernafasan
cidera
pulmonal,dan
vaskuler
hipovolemik
kematian
fraktur
dan
jantung
darah
DIC
organ
kepala
perfusi
tulang
sistemik
avaskuler
dan
( >3perifer
atrofi
hari
panjang
)otot
nekrosis
dan sindroma
kardiovaskular
kompartemen

D. PATOFISIOLOGI

E. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis faktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformasi, pemendekan
ektrimitas, kreptitus, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spase
otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiyah yang dirancang yang
dirancang untuk meminimalkan gerakan antara fragmen tulang.
b. Setalah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak
tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran
fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan defrmitas (terlihat maupun
teraba) ektrimiatas yang biasanya diketahui dengan membadingkan dengan ektrimitas
normal. Ektrimitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot
bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.
c. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarya karena kontraksi otot
yang melekat ditas dan dibawah fraktur. Fragmen sering sekali melingkupi satu sama lain
sampai 2.5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci)
d. Saat ektrimitas di periksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang disebut
krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan fragmen lainnya. ( Uji
krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat ).
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai trauma dan
pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini biasa baru terjadi setelah beberapa jam atau
hari setalah cedera.
( Suzanne C. Smeltzer & Brebda G. Bare, 2001 : 2358-2359 )
F. KOMPLIKASI
Komplikasi fraktur dibagi menjadi dua yaitu :
1) Komplikasi awal, terdiri dari : kerusakan arteri, kompartmen sindrom, fat embolism
sindrom, infeksi, avaskuler nekrosis, syok.
2) Komplikasi lama, terdiri dari : delayed union, mal_union
( Muttaqin, 2005 : 41 )
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan fraktur adalah :
1. Pemeriksaan Rontgen : menentukan lokasi / luasnya fraktur / trauma.
2. Scan tulang ( tomogram, scan CT / MRI) : memperlihatkan fraktur dan juga dapat
mengindentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler di curigai.
4. Hitung darah lengkap : HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun
( pendarahan bermakna pada sisi frktur organ jauh pada trauma multiple ). Peningkatan
jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma
5. Kreatinin : trauma pada otot meningkatkan beban kreatinin untuk klien ginjal.
6. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfuse multiple, atau
cedera hati
(Doengoes, 2000: 762)
H. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan konservatif, yang dilakukan pada fraktur yaitu :

a. Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi)
Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut dengan cara memberikan
sling (mitela) pada anggota gerak atau tongkat pada anggota gerak bawah.
b. Immobilisasi dengan bidai eksterba (tanpa reduksi)
Immobilisasi pada fraktur dengan bidai ekterna hanya memberikan sedikit immobilisasi
biasanya hanya mengunakan plester of paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai
atau plastic atau metal
c. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan immobilisasi ekterna menggunakan gips.
Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum
ataupun local. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadi fraktur. Penggunaan
gips untk immobilisasi merupakan alat utama untuk teknik ini.
d. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut di ikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan
dengan beberapa cara yaitu traksi kulit dan traksi tulang.
( Muttaqin, 2005 : 45 ).

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN CLOSE FRAKTUR 1/3 DISTAL

FEMUR DEXTRA PADA Tn. N
A. Gambaran Kasus
Tuan N umur 24 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan terakhir SMA, wirausaha,
alamat Desa Karang Mulya Rt 1 Tanah Bumbu, status perkawinan belum kawin, agama islam,
suku banjar, masuk Rumah Sakit Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Juni 2008, tanggal
pengkajian 25 Juni 2008.
Penanggunag jawab kilen Ny Y. S, umur 40 tahun, jenis kelamin perempuan, pendidikan
terakhir SD, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, hubungan dengan pasien adalah ibu klien.
Keluhan utama waktu rumah sakit, klien mengeluh nyeri hebat pada daerah paha kanan,
dengan diagnosa medis Close Fraktur 1/3 Femur Distal Dextra.
Riwayat penyakit sekarang, klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakitumum
daerah ulin pasien terjatuh saat memanjat pohon kelapa yang berada didekat rumahnya. Pada saat
diatas pohon, klien kehilangan pegangan dan klien terjatuh ketanah mengakibatkan paha sebelah
kanan klien terasa sakit dengan nyeri yang sangat hebat. Oleh keluarga kemudian klien dibawa
dan sempat dirawat di Rumah Sakit umum H. Boejasin Pelaihari selama sehari, dan dirujuk ke
daerah Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.
Riwayat Penyakit dahulu, klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit dengan
keluhan sama seperti yang dialaminya saat ini, namun pada kecil klien pernah dirawat di rumah
sakit karena terserang diare. Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit menular dan
penyakit seperti hipertensi, TBC, dan Jantung.
Riwayat penyakit keluarga, klien mangatakan keluarganya tidak ada pernah mengalami
seperti pasien saat ini dan penyakit menular, maupun penyakit seperti hipertensi, TBC, dan
Jantung.
Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 25 Juni di peroleh hasil keadaan umum pasien
adalah klien berbaring klien berbaring ditempat tidur. dengan kesadaran composmentis (klien
dapat berorientasi terhadap orang, tempat dan waktu), GCS E4V5M6 (4 : respon mata membuka
spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti perintah). Dari hasil pengukuran
tanda-tanda vital yaitu: tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali permenit, respirasi 20 kali
permenit, suhu 36,5 C
Kulit, klien berkulit sawo matang, kulit cukup bersih (tidak ada kotoran yang menempel),
suhu tubuh terasa hangat (36.5 C), tekstur kulit agak kasar, turgor kulit normal (dicubit kembali
dalam waktu kurang dari 2 detik), CRT kembali dalam 2 detik, tampak terdapat lesi pada kulit
akibat terjatuh, bentuk kuku normal tampak terdapat perlukaan pada area kulit ektrimitas kanan
bawah akibat pemasangan selang drain dibawah luka post ops setelah dilakukan operasi ORIF
(Open Reduction Internal Fixation).
32

Gambar 3. 1 : Letak luka post ops klien

Luka post ops

Ektrimitras bcnvah kanan

selang drain

Ektrimitras bawah kiri

Kepala dan Leher, kebersihan kepala dan rambut cukup baik, struktur kepala dan leher
simetris, saat dipalpasi tidak terdapat nyeri tekan pada kepala dan leher, tidak ada keterbatasan
gerak pada kepala dan leher, tidak ada kesulitan dan nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, distribusi rambut merata, rambut berwarna hitain dan pendek.
Mata dan penglihatan, struktur mata simetris kiri dan kanan, kebersihan mata cukup bersih
(tidak ada kotoran / secret yang menempel pada mata), konjungtiva tidak anemis, skelera tidak
ikterik, tidak ada kelainan pada mata, fungsi penglihatan baik (klien mampu membaca nama
perawat ditanda pengenal dengan jarak 30 cm), klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
seperti kacamata / lensa kontak, dan dapat menggerakkan bola mata ke segala arah.
Penciuman dan hidung, struktur hidung simetris, tidak terdapat massa (polip), hidung klien
tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada hidung, fungsi penciuman klien baik
(klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dengan bau minyak alkohol yang diciumkan
oleh perawat kepada klien dengan mata tertutup).
Pendengaran dan Telinga, struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, telinga klien
tampak bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan pada telinga, tidak ada sekresi yang keluar
dari telinga klien, klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik, dan dapat
berkomunikasi dengan jelas, fungsi pendengaran klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Mulut dan Gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada peradangan dan perdarahan pada gusi,
mulut dan gigi tampak bersih, tidak ada carries pada gigi, klien tidak ada memakai gigi palsu,
fungsi mengunyah klien baik.
Dada, Pernapasan dan Sirkulasi, pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan, bentuk
dada normal antara kiri dan kanan, kualitas napas teratur dengan frekuensi 20 kali/menit, tidak
ada batuk, bernapas melalui hidung, tidak menggunakan alat bantu napas (O2), saat dipalpasi
tidak terdapat nyeri tekan di dada, pada saat diperkusi dada terdengar resonan, saat diauskultasi

tidak terdengar bunyi napas tambahan seperti wheezing dan ronkhi, bunyi jantung S1 dan S2
tunggal.
Abdomen, struktur abdomen simetris antara kiri dan kanan, tidak ada jaringan parut, tidak
terdapat asites, tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat dipalpasi, saat diperkusi terdengar bunyi
tymphani, saat diauskultasi terdengar bising usus 10 x/menit.
Genetalia dan Reproduksi, tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak ada nyeri saat
BAB dan BAK, tidak ada peradangan pada genetalia, klien menggunakan alat bantu BAK
(kateterisasi).
Ekstrimitas Atas dan Bawah, ekstrimitas atas tampak simetris, ekstrimitas bawah tidak
simetris, adanya kelainan tulang (close fraktur 1/3 femur distal dextra). Tampak adanya luka post
operasi ORIF hari ke 2 pada ektrimitas bawah dextra (didaerah 1/3 distal femur), luka tampak
berbalut rapi dan bersih. Klien mengatakan luka masih terasa nyeri (perih), terdapat nyeri tekan
pada luka, saat luka klien disentuh klien tampak meringis kesakitan, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri bersifat menetap (nyeri berkurang apabila diberi analgesik), durasi nyeri selalu ada dalam
24 jam, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0-5), nyeri
bertambah saat kaki klien yang sakit digerakkan dan berkurang apabila klien berdiam diri,
tampak terpasang IVFD RL 20 tetes/menit pada ekstrimitas atas dextra, tidak ada edema pada
ekstrimitas atas dan bawah., tampak terpasang selang drain di bawah luka post ops pada
ekstrimitas kanan bawah.
Skala kekuatan otot ekstrimitas atas bawah
5555
5522

5555
5555

Keterangan :
5 = kekuatan otot normal
2 = otot hanya mampu mengerakkan sendi tetapi kekutannya tidak dapat malawan
gravitasi bumi
Aktivitas dan Istirahat, di rumah klien adalah seorang anak yang sehari-hari bekerja
membantu ibunya berjualan diwarung. Setup hari klien ada dirumah. Klien tidur 6-7 Jam dan
jarang tidur siang, klien tidak mengalami kesulitan dalam tidur. Dirumah sakit klien hanya
berbaring ditempat tidur. Klien tidur rnalarn 5-6 jam dan tidur siang 1-2 jam, sebagian
aktivitas klien dibantu keluarga. skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain dengan
rentang skala aktivitas 0-4).
Personal Hygiene, di rumah klien mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 1
hari sekali. dan potong kuku bila panjang. Di rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien hanya
diseka oleh kakanya pagi dan sore, gosok gigi tiap pagi, cuci muka tiap pagi.
Nutrisi, di rumah frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi, lauk dan
kadang disertai sayuran, klien tidak ada makan pantangan, nafsu makan klien baik. Di Rumah
Sakit klien makan 3 kali sehari dengan jenis makanan nasi biasa tinggi kalori tinggi protein,

nafsu makan klien baik, klien selalu dapat menghabiskan porsi makanan yang disediakan oleh
Rumah Sakit.
Eliminasi, di rumah klien BAB 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari, konsistensi feses
lembek dan berwarna kuning, BAK 4-5 kali sehari, warna Urine kekuningan dan jernih, tidak
ada keluhan nyeri saat BAK dan BAB. Di Rumah Sakit frekuensi BAB 1 kali sehari, feses
berwarna kuning, konsistensi agak keras, tidak ada keluhan nyeri saat BAB, klien menggunakan
kateter sebagai alas Bantu dalam BAK, warna urine kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK
maupun BAB.
Psikososial, klien mengatakan menerima keadaannya sebagai suatu cobaan hidup yang
diberikan ALLAH SWT yang harus dijalani dengan ikhlas. Hubungan sosial antara klien dengan
keluarga nampak terlihat baik, ibu klien selalu menemani serta mendampingi klien selama di
Rumah Sakit, keadaan emosi klien tampak stabil, klien tampak kooperatif saat diajak bicara oleh
perawat maupun tim medis lainnya.
Spritual, klien dan keluarga beragama Islam, selama di Rumah Sakit klien melakukan
sholat, tapi dalam keadaan berbaring. Klien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhannya.
Sedangkan ibu klien selalu menjalankan ibadah sholat dan selalu berdoa kepada ALLAH SWT
untuk kesernbuhan klien.
36

Data Fokus
1. Inspeksi
Klien tampak berbaring di ternpat tidur dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6
(4 : respon mata membuka spontan, 5 : klien berorientasi penuh, 6 : mampu mengikuti
perintah), tampak adanya luka post operasi ORIF hari ke 2 di daerah 1/3 distal femur. Luka
masih tampak berbalut dengan rapi dan bersih. Tampak terpasang IVFD RI, 20 tetes/menit
pada ekstrimitas atas dextra dan selang drain di bawah luka post ops pada ekstrimitas kanan
bawah, tampak terpasang kateter di genetalia klien, skala aktivitas klien 2 (memerlukan
bantuan orang lain).
2. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada ekstrimitas bawah dextra (daerah femur), skala nyeri 3 (nyeri
berat dengan rentang, skala 0-5). Saat luka disentuh klien tampak kesakitan.
3. Perkusi Terdengar bunyi tymphani pada abdomen.
4. Auskultasi
Saat diaukultasi bunyi jantung S, dan S2 tunggal, bising usus 10 kali/menit.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium tangga 14 Juni 2008
PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI
RUJUKAN

SATUAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin
Lekosit
Eritrosit
Hemotokrit
Trombosit

13.1
8,300
4.52
38
180.0
00
13,5

12.0 15.5
4.0 10.5
3.90-5.50
35-45
150-450
11.5 14.7

84,7
29,0
34,2

80.0-97.0
27.0-32.0
32.0-38.0

fl
Pg
%

67,6
22.0*
5,9
5,60
1.80
0,73

50.0-70.0
25.0-40.0
3.0-9.0
2.50-7.00
1.25-4.00
0.30 1.00

%
%
%
ribu/ul
ribu/ul
ribu/ul

15,4
1.15
13.80

11,5 15,5
-

dctik
detik

Hasil APTT

32.3

26,0-34,0

detik

Control normal APTT

32.20

RDW-CV

g/1
ribu/ul
juta/ul
vol%
ribu/ul

MCV,MCH,MCHC

MCV
MCH
MCHC
HITUNG JENIS

Nentrofil %
Limfosif %
Alonosit %
A l ewrofil 9
Limfosit #
Afonosit , , q
PROTOHROMBIN
TIME

Hasil PT
INR
Control normal PT
APTT

2. Hasil Foto Rontgen

Tanggal 14 Juni 2008
Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.
Pengobatan fanggal 25 Juni 2008
IVFD RL 20 tetes/menit
Injeksi Cefotaxime 2 x I gr IV
Injeksi Ketorolac 2 x 30 gr IV

detik

METODE

B. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

MATRIKS 3.1
NO
1

DATA
2
Data Subjektif :

MASALAH
3
Nyeri (akut)

PENYEBAB
4
Luka Post operasi ORIF

Klien mengatakan nyeri di daerah

luka post operasi, nyeri semakin
bertambah apabila kaki kanannya
digerakkan dan berkurang apabila
diam tidak melakukan gerakan.

Nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri

bersifat menetap dan selalu ada
dalam 24 jam

Data Objektif :

Tampak luka post ops ORIF pada

paha kanan klien.

Tanda tanda vital

TD : 110/70 mm Hg

: 80 kali/menit

: 20 kali/menit

: 36.5 oC

Karakteistik nyeri klien

P = nyeri bertambah apabila klien
menggerakkan kaki kanannya dan
nyeri akan berkurang apabila tidak
melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti
ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka
post ops
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan
rentang skala nyeri 0 -5).

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

berat

2
3
sedang

tak tertahankan
4
berat
sekali

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam

Pada siang ataupun malam.
Data Subjektif :

Kerusakan mobilitas fisik

Klien mengatakan sebagian aktivitasnya

Nyeri pada luka post

operasi ORIF

dibantu oleh keluarganya

Klien mengatakan nyeri bertambah apabila

kaki kanannya digerakkan ,

Data Objektif:

Klien tampak dibantu keluarganya saat

ingin sesuatu

Klien tampak berbaring ditempat tidur

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan

orang lain)
Keterangan :
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dihantu orang lain dan alat bantu
4 = tergantung secara total

Skala kekuatan otot

5555

5555

5522 5555
Keterangan ;.
0 = tidak ditemukan adanya kontraksi otot.
l = kontaraksi otot yang terjadi hanya
berupa perubahan dari tonus otot yang
dapat diketahui dengan palpasi dan
tidak dapat menggerakkan sendi tetapi

2 = otot hanya mampu menggerakkan

persendian tetapi, kekuatannya tidak
dapat melawan gravitasi bumi
3 = disamping dapat menggerakkan sendi,
otot juga dapat melawan pengaruh
gravitasi tetapi tidak kuat terhadap
tahanan yang diberikan oleh
pemeriksa.
4 = kekuatan otot seperti pada derajat 3
disertai dengan kemampuan otot
terhadap tahanan yang ringan.
5 = kekuatan otot normal.
Hasil rontgen tanggal 14 , Juni 2008 :
Close Fraktur 1/3 Distal Femur Dextra.
3

Data Subjektif :

Resiko tinggi terhadap

infeksi

Klien mengatakan terasa nyeri pada daerah

Luka post operasi ORIF

luka post operasi

Data Objektif :

Tampak adanya luka post operasi

(pemasangan ORIF)

Luka tampak masih berbalut dengan rapi

dan bersih

Luka tampak belum dibuka

Tampak terpasang selang drain disekitar luka

post operasi

Warna cairan di dalam drain merah 1-hasil

Lab. Hematologi tanggal 14 juni 2008
Leokosit : 8,300 ribu/ul (4,0-10,5)

Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
R : 20 kali/menit
N :80 kali/menit

Berdasarkan analisa data di atas dapat disimpulkan & diagnosa keperawatan dengan
prioritas masalah sebagai berikut :
1. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukm tanggal 25 Juni 2008

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan tanggal
25 Juni 2008
3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan luka post operasi ORIF, ditemukan
tanggal 25 Juni 2008

C. Rencana Asuhan Keperawatan

MATRIKS 3.2
NO
1
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
2
Nyeri (akut) berhubungan

TUJUAN
3
Nyeri dapat ber-

dengan luka post operasi ORIF.

kurang dalam 7 hari

Ditandai dengan :

perawatan dengan

Data Subjektif :

kriteria hasil :

Klien mengatakan nyeri di

Nyeri yang

PERENCANAAN
INVERVENSI
4

RASIONAL
5

1. Evaluasi

1. Mempengaruhi

keluhan

pilihan atau

nyeri atau

pengawasan

ketidak-

keefektifan
intervensi

daerah luka post operasi,

dirasakan klien

nyamanan,

nyeri semakin bertambah

tidak ada lagi atau

perhatikan

apabila kaki kanannva

berkurang

lokasi dan

digerakkan dan berkurang

apabila diam tidak melakukan
gerakan.

Klien tampak
tenang
Nyeri berkurang

karakteritik
termasuk

saat klien

intensitas

nyeri bersilat menetap dan

beraktifitas atau

(skala nyeri)

selalu ada dalam 24.jam

ekstrimitas yang

Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

sakit digerakkan
Data Objektif :
Tanda tanda vital

Nyeri seperi

2. Kaji

2. Memudahkan

ditusuk-tusuk

penyebab

dalam

tidak terasa lagi

nyeri

menentukan
intervensi

Nyeri tidak terasa

lagi, tidak

selanjutnya.

menyebar.
Skala nyeri 1

3. Memfokuskan

(nyeri ringan)
3.

Dorong
menggunak
an teknik manajemen

meningkatkan
rasa kontrol,
meningkatkan,

stres.
contoh

perhatian,

kemampuan

latihan

koping dalam

napas

manejemen

dalam

nyeri, yang
mungkin

menetap untuk
periode

TD: 110/70 mmHg

N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
o

T : 36.5 C

lebih lama

2. Menguku

4. Dalam

ye

r tanda-

keadaan nyeri

ri

tanda

cederung

be

vital

terjadi

rk

peningkatan

Karakteistik

ur

tanda-tanda

nyeri klien

an

vital terutama

tekanan darah

P = nyeri bertambah
apabila klien

at

menggerakkan

au

dan

kaki kanannya dan

hil

dukung

Meningkatkan

nyeri akan

an

ekstrimita

aliran balik

berkurang apabila

g,

s yang

vena,

tidak melakukan

pa

terkena

menurunkan

apa- apa.

da

edema dan

Q = nyeri yang

menurunkan

dirasakan klien

ak

nyeri

seperti ditusuk-

tu

tusuk.

si

an

petunjuk

ansietas dapat

pada seluruh area

non

mempengaruh

luka post ops

at

verbal

i persepsi/

au

(perubaha

reaksi

n pada

terhadap nyeri

al

tanda

vital dan

m.

emosi/

R = nyeri terpusat

3. Tinggikan

dan nadi
5.

4. Perhatika
6. Tingkat

perilaku)

7.
Memungkink

5. Jelaskan

an pasien

no

prosedur

untuk siap

sebelum

secara, mental

memulai.

untuk

al

melakukan

aktivitas dan

D:

berpartisivasi

12

dalam

0/

mengontrol

80

tingkat

m
m
H
g
N :64
kali/menit
R : 24
kali/menit
T: 36,537.5C

S = skala nyeri 3

ketidaknyamanan.

( nyeri berat
dengan rentang
skala nyeri 0-5).
ringan

berat

0
1
2
3
Tidak sedang
ada

tak
tertahankan
4
5
berat
sekali

8. Berikan

8. Meningkatkan

alternatif

sirkulasi umum.

tindakan

menurunkan area

perubahan

tekanan lokal dan

posisi

kelelahan otot

nyeri

9. Menurunkan
edema/pembentuk
9. Lakukan

T = nyeri selalu ada

dalam 24 jam
pada siang

an hematoma,

kompres

menurunkan

dingin/es 24-

sensasi nyeri

48 jam

ataupun malam.

pertama dan
sesuai dengan
keperluan

10. Diberikan untuk

menurunkan nyeri

Kolaborasi :
10. Berikan obat
sesuai indikasi
analgesik non
narkotik.
NSAID
injeksi, contoh
: ketorolac

Kerusakan mobilitas fisik

Klien dapat me-

berhubungan dengan luka

lakukan

post operasi

aktivitasnya
secara bertahap

Ditandai dengan :

dalam 7 hari

Data Subjektif :

perawatan

Klien mengatan

dengan kriteria

sebagian

hasil :

aktivitasnya

Klien dapat

dibantu

melakukan

1. Bantu klien
dalam

1. Memudahkan
klien memenuhi

Aktivitas

Memelihara

Kebutuhan

Klien mengatakan

sehari-hari

kebersihan diri.

fisiknya dan

nyeri bertambah

secara

Memenuhi

menghindari

apabila kaki

bertahap.

kebutuhan

terjadinya

Skala

makan dan

injuri

otot

minum,

menunj

berpakaian

ukkan

serta bantu

Klien tampak

perbaika

dalam

dibantu

memenuhi

Oleh keluarganya

kanannya
digerakkan
Data Objektif :

keluarganya saat

kebutuhan

mengubah

5555

posisinya menjadi

5533 5555

setengah duduk

5555

atau

skala aktivitas

5555

5555

klien 2

5544 5555

eliminasi.
2. Bantu

lain).

kekuatan otot

perawatan diri

dan sirkulasi,

klien.

meningkatkan
control klien

(memerlukan
bantuan orang

2. Meningkatkan

dalam situasi
3 : disamping

dan

dapat

meningkatkan

Keterangan :

menggerakka

kesehatan diri

0 = mandiri

n sendi, otot

langsung.

1 = alat bantu

juga dapat

2 = dibantu orang lain

melawan

3 = dibantu orang lain

pengaruh

tingkat

tingkat

grativitas

aktivitas

pengetahuan

tetapi tidak

yang

klien

kuat terhadap

dapat

tahanan yang

dilakukan

yang baik

diberikan

pasien.

merupakan

dan alat bantu

oleh

3. mengetahui
3. Evaluasi

4. Ukur

sejauh mana

4. kekuatan otot

syarat untuk

pemeriksa.

kekuatan

4: bergerak

beraktivitas.

otot

melawan

dengan

gravitasi

menggun

tetapi hanya

akan

dapat

kekuatan

menahan

otot.

tahanan
ringan dari
pemeriksa).

4 = tergantung secara
total

5. ubah posisi

5. mencegah atau

secara periodic

menurunkan

Skala kekuatan

dan dorong

insiden

otot

untuk latihan

komplikasi

relaksasi :

kulit dan

napas dalam

pernapasan
(contoh :

5555

5555

dekubitus,

5522 5555

atelektasis,
pneumonia).

Keterangan :
0 = tidak ditemukan
adanya kontraksi
otot
1 = kontraksi otot yang
terjadi hanya berupa
perubahan dari tonus
otot yang dapat

6. bantu dan
ajarkan ROM
aktif maupun
pasif.

6. Mencegah
kekuatan sendi

diketahui dengan
palpasi dan tidak
dapat menggerakkan
sendi.
2 = otot hanya mampu
menggerakkan
persendian, tetapi
kekuatan yang tidak
dapat melawan
gravitasi bumi.

3 = disamping dapat
menggerakkan
sendi, otot juga
dapat melawan
pengaruh gravitasi
tetapi tidak kuat
terhadap tahanan
yang diberikan oleh
pemeriksa.

4 = kekuatan otot
seperti pada derajat
3 disertai dengan
kemampuan otot
terhadap tahanan
yang ringan
5 = kekuatan otot
normal

Hasil rontgen
tanggal 14 juni
2008 : Close
fraktur 1/3 distal

3.

Femur Dextra.
Resiko tinggi terhadap

Infeksi tidak

infeksi berhubungan

terjadi dalam 7

untuk

atau abrasi

dengan luka post operasi.

hari perawatan

mengetahui

(dapat

Ditandai dengan :

dengan criteria

adanya iritasi

menimbulkan

Data Subjektif :

hasil :

atau robekkan

infeksi tulang).

Klien mengatakan

terasa nyeri pada

ai

daerah luka post

penyem

operasi.

kontinuitas.
2. Dapat meng-

buhan

perhatikan

identifikasi

luka

keluhan

timbulnya

Tampak adanya

sesuai

peningkatan

infeksi local/

luka post operasi

waktu

nyeri/ rasa

nekrosis

Tidak

terbakar atau

jaringan, yang

ORIF) luka

tampak

adanya cedera,

dapat

tampak masih

tanda-

dan bau tak

meninggal-kan

berbalut dengan

tanda

enak.

osteomilitis.

rapid an bersih.

infeksi

Luka tampak

(rubor,

belum dibuka

kalor,

untuk

infeksi gas

dolor,

pembentukan

gangrene.

(pemasangan

1. Kemerahan,

2. kaji sisi kulit

Data Objektif :

Mencap

1. Inspeksi kulit

3. Observasi luka

3. tanda perkiraan

function

luka, krepitasi,

laesa).

Leukosi
t dalam
batas
normal
(4,010,5)
ribu/ul
tidak
terjadi

Tampak terpasang
selang drain
dibawah luka post

suhu tubuh.

warna kulit
4. Kekuan, otot,

normal

4. Kaji tonus

spasmetonik

Warna cairan di

TD: 120/80

otot, reflex

otot rahan, dan

dalam drain merah

mmHg

tendon dalam

disfagia

Hasil Lab.

N : 64

dan

Hematologi

kali/mnt

kemampuan

tanggal 14 Juni

R : 24

untuk berbicara

2008

kali/mnt

5. selidiki nyeri

T : 36,5

tiba-tiba atau

Leokosit :
8,300 ribu/ul (4,0-

TTV

Perubahan
kecoklatan

operasi

Peningkatan

37,5 oC

indikasikan
terjadinya
osteomielitis

keterbatasan

10,5).

gerakan dengan

edema local/

Tanda-tanda vital :

5. Dapat meng-

TD : 110/70 mmHg

eritma

N : 80 kali/menit

ekstremitas

(kemerahan),

R : 20 kali/menit

cedera.

tumor

T : 36,5 oC

6. kaji tandatanda infeksi.

6. Adanya rubor

(bengkak),
kalor (panas),
dolor (nyeri),

function laesa
(gangguan
fungsi)
merupakan
tanda
terjadinya
Kolaborasi :

infeksi.

1. Berikan obat
sesuai

1. Antibiotic

program

spectrum luas

medis,

dapat

contohnya

digunakan

antibiotic

secara

IV / Topikal.

profilaktik
atau dapat
ditujukan
pada
mikroorganis
me khusus.

D. Implementasi
MATRIK 3.3
NO
1
1.

HARI, TGL
2
Rabu, 25

DX
3
I

Juni 2008

JAM
4
14.30

IMPLEMENTASI
5
1. mengkaji nyeri yang dirasakan

Wita

klien dengan menanyakan

EVALUASI
6
Klien mengatakan lukanya
masih terasa nyeri

apakah nyeri terasa saat kaki

kanan digerakkan atau pada

Karakteristik nyeri klien :

saat kami diam.

P = nyeri bertambah apabila

Menanyakan bagaimana nyeri

klien menggerakkan kaki

yang terasa apakah seperti

kanannya dan nyeri akan

ditusuk-tusuk, pegal atau

berkurang apabila tidak

ngilu.

melakukan apa-apa.

Menanyakan apakah nyeri

yang dirasakan menyebar ke
sekitar luka post ops atau
tidak. Menanyakan bagaimana
nyeri yang terasa dengan skala

Q = nyeri yang dirasakan klien

seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh
area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat

nyeri 0-5. Dan menanyakan

dengan rentang skala nyeri 0

apakah nyeri selalu ada siang

5).

dan malam.
Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

T = nyeri selalu ada dalam 24

jam Pada siang ataupun
malam.

4
14.35

5
2. mengukur dan menghitung

6
Tanda-tanda vital :

Wita

tanda-tanda vital klien

TD : 110/70 mm Hg
R : 20 kali/menit
N : 80 kali/menit
T : 36,5 oC

14.45

3. Mengajarkan teknik relaksasi

Klien mau melakukan teknik

Wita

nafas dalam kepada klien

nafas dalam yang dianjurkan

apabila nyeri terasa. Dengan

dengan menarik nafas dari

menarik nafas dari hidung dan

hidung dan dihembuskan

dihembuskan secara perlahan

secara perlahan melalui

melalui mulut sambil diikuti

mulut.

klien.
14.55
Wita

4. menganjurkan klien untuk

Klien mengatakan nyeri

meminimalkan pergerakan

terasa berkurang dengan

agar kaki kanannya tidak

istirahat diam

terasa sakit.
16.00

2.

Rabu, 25

II

Juni 20008

5. Kolaborasi memberikan

Wita

injeksi : ketoralac 1 amp/iv

14.40

1. Membantu klien mengambilkan

Wita

air minum yang ada diatas

terbantu karena telah

meja.

mengambil barang yang

Klien mengatakan merasa

diperlukannya
15.00

2. Mengukur skala aktivitas

Klien mengatakan kalau

dengan skala 0-4 dengan

ingin apa-apa selalu minta

menanyakan apakah klien

tolong kepada ibunya

mampu beraktifitas tanpa

Skala aktivitas klien 2

bantuan orang lain.

(memerlukan bantuan orang

lain).

4
15.03
Wita

5
3. Menganjurkan untuk

6
klien mengatakan akan lebih

meletakkan barang-barang

memudahkan untuk

yang diperlukan di sekitar

mengambil sesuatu yang

klien.

diperlukannya.

4. Mengukur skala kekuatan otot

Skala kekuatan otot klien

dengan skala 0-5. Dengan

5555

meminta klien menggerakkan

5522 5555

sendi-sendi yang ada pada

Keterangan :

tangan dan kaki, secara

2 = otot hanya mampu

bergantian.

5555

menggerakkan persendian,
tetapi kekuatannya tidak
dapat melawan gravitasi
bumi.
5 = kekuatan otot normal.

3.

Rabu, 25

III

Juni 2008

14.35
Wita
15.07

1. Mengukur suhu tubuh klien

T : 36,5 oC

melalui axial
2. mengamati keadaan drain

Wita

Drain masih terpasang

dengan baik, warna cairan
berwarna merah.

14.30

3. mengamati balutan luka

Wita

Luka post ops hari ke 2

tampak masih terbalut rapi
belum dibuka

14.30

4. mengkaji tanda-tanda infeksi

Disekitar luka tidak

Wita

(rubor, kalor, dolor, tumor) pada

terdapat tanda-tanda infeksi

daerah luka post ops.

(rubor(kemerahan)), tumor
(bengkak), kalor (panas),
dolor (nyeri), function laesa
(gangguan fungsi).

16.00

Kolaborasi memberikan injeksi

Wita

Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan

dengan aquades 4 ml.

1
4.

2
Kamis, 26
Juni 2008

3
I

4
15.00
Wita

5
1. Mengevaluasi keluhan nyeri

6
klien mengatakan lukanya

klien dengan menanyakan

masih terasa nyeri seperti

apakah nyeri terasa saat kaki

kemarin

kanan digerakkan atau pada

saat kami diam.

Karakteristik nyeri klien :

Menanyakan bagaimana nyeri

P = nyeri bertambah apabila

yang terasa apakah seperti

klien menggerakkan kaki

ditusuk-tusuk, pegal atau

kanannya dan nyeri akan

ngilu.

berkurang apabila tidak

Menanyakan apakah nyeri

melakukan apa-apa.

yang dirasakan menyebar ke

sekitar luka post ops atau
tidak. Menanyakan bagaimana
nyeri yang terasa dengan skala
nyeri 0-5. Dan menanyakan

Q = nyeri yang dirasakan klien

seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh
area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat

apakah nyeri selalu ada siang

dengan rentang skala nyeri

dan malam.

0 5).
T = nyeri selalu ada dalam 24
jam Pada siang ataupun
malam.

15.05

2. Mengukur dan menghitung

Tanda-tanda vital :

Wita

tanda-tanda vital klien

TD : 110/60 mm Hg
R : 20 kali/menit
N : 84 kali/menit
T : 36,7 oC

15.13
Wita

3. Menganjurkan kepada klien

Klien mau melakukan teknik

teknik relaksasi nafas dalam

nafas dalam yang dianjurkan

kepada klien apabila nyeri

dengan menarik nafas dari

dengan menarik nafas dari

hidung dan dihembuskan

hidung dan dihembuskan

secara perlahan melalui mulut

secara perlahan melalui mulut

saat nyeri berikurang.

secara berulang-ulang.
Klien mengatakan nyeri
terasa berkurang sedikit saat
1

4
16.00
Wita

5
4. Kolaborasi memberikan
injeksi : ketoralac 30 mg/iv

klien melakukan nafas dalam

6
Klien mengatakan nyeri
terasa berkurang setelah
beberapa menit setelah
disuntik.

Kamis, 26
Juni 2008

II

15.10
Wita
15.18
Wita

1. Mengambilkan kipas yang ada

di atas meja.
2. Mengukur skala aktivitas
dengan skala 0-4 dengan

Klien mengatakan terima

kasih sudah membantunya.
Klien mengatakan kalau
ingin apa-apa masih selalu

menanyakan apakah klien

minta tolong kepada ibunya

beraktivitas masih dibantu

untuk membantunya.

orang lain.

Skala aktivitas klien 2

(memerlukan bantuan orang
lain).

15.20

3. Mengukur skala kekuatan otot

Wita

dengan skala 0-5, dengan

5555

meminta klien menggerakkan

5522 5555

sendi-sendi yang ada pada

Keterangan :

tangan dan kaki, secara

2 = otot hanya mampu

bergantian.

Skala kekuatan otot klien

5555

menggerakkan persendian,
tetapi kekuatannya tidak
dapat melawan gravitasi
bumi.
5 = kekuatan otot normal.

15.15
Wita

4. Menganjurkan untuk

klien mengatakan barang-

meletakkan barang-barang

barang seperti kipas, air

yang diperlukan di sekitar

minum, makanan, dan lap

klien.

muka diletakkan didekat

klien agar mudah untuk
mengambil sesuatu yang
diperlukannya.

1
6.

2
Kamis, 26
Juni 2008

3
III

4
15.05
Wita
15.07
Wita
16.30
Wita

16.40

5
1. Mengukur suhu tubuh klien

6
T : 36,7 oC

melalui axila
2. mengamati keadaan drain dan

Drain masih terpasang

warna cairan yang ada dalam

dengan baik, warna cairan

drain.

berwarna merah.

3. Mendresing dan mengamati

Luka post ops hari ke 3

luka untuk pembentukan luka

luka sudah dibersihkan, luka

krepitasi, perubahan warna kulit

tampak agak kering,

kecoklatan.

panjang luka + 25 cm.

4. mengkaji tanda-tanda infeksi

Tidak terdapat tanda-tanda

Wita

(rubor, kalor, dolor, tumor) pada

infeksi (rubor(kemerahan)),

daerah luka post ops.

tumor (bengkak), kalor

(panas), dolor (nyeri),
function laesa (gangguan
fungsi) dan tidak terdapat
pus pada luka).

16.00

Kolaborasi memberikan injeksi

Wita

Cefotaxim 1 gr/iv, diencerkan

dengan aquades 4 ml.

7.

Jumat, 27

15.00

Juni 2008

Wita

1. Mengevaluasi kembali keluhan

klien mengatakan lukanya

nyeri klien dengan

nyeri yang dirasakan agak

menanyakan apakah nyeri

berkurang

terasa saat kaki kanan

Karakteristik nyeri klien :

digerakkan atau pada saat

P = nyeri yang dirasakan sudah

kami diam.

agak berkurang namun

Menanyakan bagaimana nyeri

bertambah apabila klien

yang terasa apakah seperti

menggerakkan kaki

ditusuk-tusuk, pegal atau

kanannya dan nyeri akan

ngilu.

berkurang apabila tidak

Menanyakan apakah nyeri

melakukan apa-apa.

yang dirasakan menyebar ke

sekitar luka post ops

5
atau tidak. Menanyakan
bagaimana nyeri yang terasa
dengan skala nyeri 0-5. Dan
menanyakan apakah nyeri
selalu ada siang dan malam

6
Q = nyeri yang dirasakan klien
seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh
area luka post ops.
S = skala nyeri 2 (nyeri sedang
dengan rentang skala nyeri
0 5).
T = nyeri selalu ada dalam 24
jam Pada siang ataupun
malam tapi sudah
berkurang.

15.05

2. Mengukur dan menghitung

Tanda-tanda vital :

Wita

tanda-tanda vital klien

TD : 110/70 mm Hg

R : 24 kali/menit
N : 84 kali/menit
T : 36,7 oC
15.13
Wita

3. Menganjurkan kepada klien

Klien mengatakan nyeri

teknik untuk mengurangi

terasa berkurang saat tidak

aktivitas untuk mengurangi

menggerakkan kakinya.

nyeri.
16.00
Wita

4. Kolaborasi memberikan
injeksi ketoralac 30 mg/iv

Klien mengatakan rasa nyeri

berkurang setelah beberapa
menit setelah disuntik

8.

Jumat 27

II

Juni 2008

15.13
Wita

1. Mengukur kembali skala

klien mengatakan kalau

aktivitas dengan skala 0-4

ingin apa-apa masih selalu

dengan menanyakan apakah

minta tolong kepada ibunya

klien beraktivitas masih

untuk membantunya skala

dibantu orang lain.

aktivitas klien 2
(memerlukan bantuan orang
lain).

4
15.15
Wita

5
2. Mengukur kembali skala

6
Skala kekuatan otot klien

kekuatan otot dengan skala 05. Dengan meminta klien

menggerakkann sendi-sendi

5555

5555

yang ada pada tangan dan

5522 5555

kaki, secara bergantian.

Keterangan :
2 = otot hanya mampu
menggerakkan
persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat
melawan gravitasi bumi.

9.

Jumat, 27
Juni 2008

III

15.05
Wita
16.30
Wita

1. Mengukur suhu tubuh klien

5 = kekuatan otot normal.

T : 36,7 oC

melalui axila
2. mengamati keadaan drain dan

Drain masih terpasang

warna cairan yang ada dalam

dengan baik, warna cairan

drain.

berwarna merah.

16.25
Wita

3. Mendresing dan mengamati

Luka post ops hari ke 4

luka untuk pembentukan luka

luka sudah dibersihkan, luka

krepitasi, perubahan warna kulit

tampak kering.

kecoklatan.
16.35

4. mengkaji tanda-tanda infeksi

Tidak terdapat tanda-tanda

Wita

(rubor, kalor, dolor, tumor,

infeksi (rubor(kemerahan)),

function laesa ) pada daerah

tumor (bengkak), kalor

luka post ops.

(panas), dolor (nyeri),

function laesa (gangguan
fungsi) dan tidak terdapat
pus pada luka).

16.00

Kolaborasi

Wita

Memberikan injeksi Cefotaxim 1

gr/iv, diencerkan dengan aquades
4 ml.

E. Evaluasi
MATRIK 3.4
NO
1
1.

HARI, TGL
2
Rabu, 25

DX
3
I

Juni 2008

JAM
4
18.00

EVALUASI
5
S:

Wita

klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri, nyerinya akan

berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri akan
bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh
Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya
dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5).

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O:

Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
nyeri 3 (nyeri berat).
Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

Klien tampak berbaring di tempat tidur

Klien tampak meringis apabila nyeri timbul

5
Tampak terdapat luka post ops. ORIF di kaki kanan klien pada

bagian paha.

Luka post op hari ke 2 luka masih terbalut rapid dan tampak

terpasang drain dibawah luka post ops.

Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
N : 80 kali/menit
R : 20 kali/menit
T : 36,5 oC

A:
Masalah nyeri klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1.

Kaji status nyeri, klien

2.

Anjurkan klien untuk tidak banyak bergerak untuk mengurangi

nyeri.

3.

Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah

posisi, teknik napas dalam.

4.

Monitor tanda-tanda vital

Kolaborasi :
Berikan obat analgetik sesuai indikasi.

2.

Rabu, 25

II

Juni 2008

18.10

S:

Wita

Klien mengatakan kalau ingin sesuatu selalu dibantu oleh

ibunya

O:

Klien tampak selalu berbaring ditempat tidur

Skala aktivitas klien 2 (memerlukan bantuan orang lain).

Skala kekuatan otot klien

5555

5555

5522 5555
Keterangan :
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.

5
5 = kekuatan otot normal.

klien mengatakan tidak bisa bergerak terlalu banyak.

A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1.

Evaluasi tingkat aktivitas klien.

2.

Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.

3.

Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi

kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam
memenuhi kebutuhan eliminasi.
3

Rabu, 25

III

Juni 2008

18.20

S:

Wita

Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

O:

Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha / femur.

Luka post ops hari ke 2

Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan

merah (tidak purulen), jumlah + 10 ml.

Luka tampak terbalut rapi masih belum dibuka.

A:
Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan

1. Ukur Suhu tubuh melalui axila.

2. Awasi tanda-tanda vital.
3.

Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka

4.

Amati keadaan drain

Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi.

1
4

2
Kamis, 26
Juni 2008

3
I

4
18.00

S:

Wita

klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri seperti kemarin,

nyerinya akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan
dan nyeri akan bertambah bila kakinya digerakkan atau
disentuh
Karakteristik nyeri klien :

P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya

dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.
R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.
S = skala nyeri 3 (nyeri berat dengan rentang skala nyeri 0 5).

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O:

Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
nyeri 3 (nyeri berat).

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan klien pada
daerah paha.

Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila

daerah luka disentuh.

Luka posyt ops hari ke 3 masih terbalut rapid dan

Tampak terpasang drain dibawah luka post ops.

5
Tanda-tanda vital :
TD : 110/60 mm Hg
R : 20 kali/menit
N : 84 kali/menit
T : 36,7 oC
A:

Masalah nyeri klien belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
1.

Kaji status nyeri klien

2.

Anjurkan klien untuk meminimalkan aktivitas untuk

mengurangi nyeri yang terasa.

3.

Anjurkan alternative tindakan kenyamanan seperti mengubah

posisi, teknik napas dalam.

4.

Monitor tanda-tanda vital.

Kolaborasi :
Berika obat analgetik sesuai indikasi.

Kamis, 26

II

Juni 2008

18.10

S:

Wita

Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh

ibunya.

O:

Klien tampak berbaring di tempat tidur.

Skala aktivitas klien 2

(memerlukan bantuan orang lain).

Skala kekuatan otot klien

5555

5555

5522 5555
Keterangan :
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
5 = kekuatan otot normal.
1

5
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan
1.

Evaluasi tingkat aktivitas klien.

2.

Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.

3.

Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

4. Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi

kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam
memenuhi kebutuhan eliminasi.
6.

Kamis, 26

III

Juni 2008

18.20

S:

Wita

Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri.

O:

Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.

Luka post ops hari ke 3

Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan
merah (tidak purulen), jumlah + 15 ml.

Luka sudah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka

udah dibersihkan, luka tampak agak kering, panjang luka + 25
cm.
Tanda-tanda vital :
TD : 110/60 mm Hg
N : 84 kali/menit
R : 20 kali/menit
T : 36,7 oC

A:
Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan

1. Ukur Suhu tubuh melalui axila.

2.

Awasi tanda-tanda vital.

3.

Awasi tanda-tanda infeksi pada area luka

4.

Amati keadaan drain

5.

Amati keadaan luka post ops

Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi.
1
7

2
Jumat, 27
Juni 2008

3
I

4
18.00

S:

Wita

klien mengatakan nyeri yang terasa sudah berkurang, nyerinya

akan berkurang bila kaki kanannya tidak digerakkan dan nyeri
akan bertambah bila kakinya digerakkan atau disentuh
Karakteristik nyeri klien :
P = nyeri bertambah apabila klien menggerakkan kaki kanannya
dan nyeri akan berkurang apabila tidak melakukan apa-apa.
Q = nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk.

R = nyeri terpusat pada seluruh area luka post ops.

S = skala nyeri 2 (nyeri sedang dengan rentang skala nyeri 0
5).
Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

T = nyeri selalu ada dalam 24 jam Pada siang ataupun malam.

O:

Pada daerah luka terdapat nyeri tekan diarea sekitar luka, skala
nyeri 2 (sedang).

Ringan
0
Tidak
ada
nyeri

tak
berat tertahankan

2
3
sedang

4
berat
sekali

Klien tampak berbaring dengan posisi terlentang di tempat tidur

Tampak terdapat luka post op. ORIF di kaki kanan

Klien tampak meringis kesakitan saat nyeri timbul dan bila

daerah luka disentuh.

Luka posyt ops hari ke 4 masih terbalut rapi dan tampak

terpasang selang drain di bawah luka operasi.

5
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
N : 84 kali/menit
R : 24 kali/menit
T : 36,7 oC
A:
Masalah nyeri klien belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
1.

Kaji status nyeri klien

2.

Anjurkan klien untuk meminimalkan gerakan, agar nyeri tidak

bertambah

3.

Anjurkan alternatif tindakan kenyamanan seperti teknik napas

dalam.

4.

Monitor tanda-tanda vital.

Kolaborasi :

Berika obat analgetik sesuai indikasi

8

Jumat, 27

II

Juni 2008

18.20

S:

Wita

Klien mengatakan apabila ingin sesuatu masih dibantu oleh

ibunya.

Klien mengatakan Cuma bisa berbaring di tempat tidur.

O:

Klien tampak berbaring di tempat tidur.

Klien tampak masih dibantu ibunya saat ingin minum.

Skala kekuatan otot

5555

5555

5522 5555
Keterangan :
2 = otot hanya mampu menggerakkan persendian, tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan gravitasi bumi.
5 = kekuatan otot normal.
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik klien belum teratasi.

5
P:
Intervensi dilanjutkan
1.

Evaluasi tingkat aktivitas klien.

2.

Ukur skala aktivitas dengan skala 0-4.

3.

Ukur skala kekuatan otot dengan skala 0-5.

4.

Bantu klien dalam memelihara kebersihan diri, memenuhi

kebutuhan makan dan minum, berpakaian serta dalam
memenuhi kebutuhan eliminasi.

5.

Ajarkan kepada rentang gerak aktif atau pasif secara mandiri

seperti fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi dan rotasi.

Jumat, 27

III

18.25

S:

Juni 2008

Wita

Klien mengatakan lukanya masih terasa nyeri tapi sudah

berkurang.

O:

Tampak terdapat luka post op. ORIF di daerah paha.

Luka post ops hari ke 4

Tampak terpasang drain disekitar luka, dengan warna cairan

merah (tidak purulen), jumlah + 5 ml.

Luka sudah dibersihkan, luka tampak kering, panjang luka + 25

cm.
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mm Hg
N : 84 kali/menit
R : 24 kali/menit
T : 36,7 oC

A:
Masalah resiko infeksi klien belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan

1. Ukur Suhu tubuh melalui axila.

2.

Awasi tanda-tanda vital.

3.

Awasi tanda-tanda infeksi

4.

Amati keadaan drain

5. Observasi keadaan luka :

Kolaborasi :
Berikan antibiotic sesuai indikasi