Infecia cu

Helicobacter pylori

Gastrite
Lidia Ciobanu

Infecia cu Helicobacter pylori

Helicobacter

pylori, este o bacterie spiralata,

gram-negativa,
microaerofila,
ce
a
fost
observata atat la nivelul mucoasei gastrointestinale la om dar si la unele specii de
animale, inclusiv la caine;

Barry

Marshal si Robin Warren au descoperit

H.pylori in 1983;

2005

Premiul Nobel pentru Medicina (au

stabilit
corelatia
dintre
infectia
cu
Helicobacter pylori
si unele afectiuni
gastrice, respectiv ulcerul gastric);

Helicobacter pylori:
1983-2012 > 25 de ani de
carier

Om Helicobacter pylori
origine african

Linz B,
Nature
2007

Epidemiologia infeciei cu Hp
Evidene
Prevalen global = 50% = 3 miliarde
Infecia n copilrie
Clearance spontan rar
Prevalena diferit pe glob (condiii socioeconomice)
Factor etiologic al gastritei cronice
Implicaii patogenetice
- ulcer peptic (6-17%)
- cancer gastric (< 1% )

Implicaii economice
-pentru rile n curs
de dezvoltare

Epidemiologia infeciei cu Hp
Sursa de infecie
Omul infectat
Animale ? (H. spp: H. heilmani, felis, bezozeronni)
Apa infectat

Calea de transmitere

Transmitere intrafamilial
1994:

10 familii

Prevalena intrafamilial: 77%

2004

Transmiterea ntre soi: 60%

2008:

41 familii (112 persoane)

Transmitere intrafamilial:75,53%
Transmitere ntre soi:76,47%
1 printe infectat: 50% din copii Hp
poz
2 prini infectai: 61,5% din copii
Hp poz

Factori de risc
1998
Prevalena infeciei cu Hp (serologie)
profesionali

66% dintre gastroenterologi / chirurgi

100% dintre pediatri

2008

p=0.06

Prevalena infeciei cu Hp (serologie)

44,4 % dintre gastroenterologi
73,13 % din personalul mediu (asistente, infirmiere)

Ali factori de risc

p=0,47

p=0,27

Mediul rural, apa potabil din fntni sau contactul cu

animalele nu constituie factori de risc ai infectiei cu Hp

Posibil transmitere
zoonotic ?

p=0,47

Animalele infectate cu diferite spp de Helicobacter (inclusiv Hp)

Contactul cu animalele nu reprezint un factor de risc al infeciei cu Hp

Helicobacter pylori - implicaii

patogenetice

H.pylori

Gazd
Cag A
Vac A
Ureaza

Ulcer
gastric/duodenal

Cancer gastric

Gastrit

Limfom MALT

Patogeneza infeciei cu Hp
Colonizarea stomacului
Aciditatea gastric i peristaltismul previn colonizarea

Hp caracteristici morfologice, enzimatice i imunologice

- ureaza;
- forma spiralat i cu flageli unipolari;
- factorii de aderare a bacteriei la epiteliul gastric;
- hipoclorhidria.

Patogeneza infeciei cu Hp
Factori responsabili de leziunile tisulare
- lipopolizaharidele bacteriene;
- citokinele proinflamatorii, n special IL-1;
- proteinele cag A i vac A;
- chemochinele ce induc infiltrarea mucoasei gastrice n special cu PMN.

Patogeneza infeciei cu Hp
? Hp se asociaz cu hipoaciditate sau cu hiperaciditate

Patogeneza infeciei cu Hp

Diagnostic
Testul ureazei

Examen histologic

Teste serologice

Dar...
Test respirator

Cultura pe medii speciale

Antigen fecal

Metode genetice PCR

(mucoas gastric, materii fecale)

Acurateea testelor

Metode invazive
?
Risc de
radiaii ?

Scopul ?
Diagnosticul infeciei
Controlul eradicrii
Cost/eficiena n ri cu
prevalen crescut

Test respirator cu uree

marcat cu diferii izotopi ai
carbonului
*CO2 Cuantificare
n aerul
expirat

Spectroscopie
de mas

*C-Uree
*CO2
ureaza

NH3

Metode
scintigrafice

Heliprobe UBT metodologie

Ingestie

10 minute

1-2 minute

Se recomand tratamentul Hp?

Pro
20% din persoanele
infectate dezvolt
ulcer gastroduodenal
gastrit cronic,
adenocarcinom sau
limfom gastric

Contra
Hp previne
refluxul gastroesofagian,
dezvoltarea
esofagului Barrett i
a cancerului esofagian

Care este impactul tratamentului de eradicare

din perspectiva profilaxiei cancerului gastric ?
Programe de screening pentru diagnostic i tratament?
Moayyedi, Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2007

Rokkas T,
Helicobacter. 2007

Tratamentul cel mai utilizat

Tripla terapie
IPP + amoxicilin + claritromicin /metronidazol
Recomandat n ultimii 10 ani n consensuri
pentru arii geografice cu rata de eradicare > 90%
Dar...
durata tratamentului 14 - 7 zile
lipsa verificrii eradicrii
creterea rezistenei la antibiotice
necunoaterea prevalenei rezistenei n diferite
zone geografice

Rata de eradicare 50 -79%

Rata de eradicare
IPP + amoxicilin + claritromicin
Graham, Nature 2008

De ce este dificil
eradicarea infeciei cu Hp?
Localizarea bacteriei
Aderena de epiteliu sau
dezvoltare intracelular
ncrctura bacterian

Rezistena genetic la antibiotice

Rezistena fenotipic bacterii n stare
nonreplicativ
Eficiena antibioticelor diminuat de pH acid
Cultura i antibiograma metode laborioase, n cercetare
Metode genetice (PCR) n cercetare

De ce avem rate de eradicare

ale infecie Hp att de sczute ?
Rezisten la antibiotice

Tratamente anterioare cu Metronidazol,

Claritromicin

Tratament incorect

Durata tratamentului
Doza de IPP insuficient
Schem incorect

Compliana la tratament

Efecte secundare ale asocierii

medicamentoase

Factori genetici

Gena CYP2C19 metabolizare rapid a IPP

pH gastric mic rata de eradicare
sczut

Tratament
Cea

mai utilizat schem de

tratament
IPP+Amoxicilin+Claritromicin
Linia a doua de tratament
nestandardizat
Rezisten crescut la Metronidazol
i Claritromicin

Patologia gastric
1947 - Rudolf Schindler

one of the most

debated diseases of the
human body

Gastrite
Definiie
Diagnostic
- criterii endoscopice i histologice
! Simptomatologie nespecific

Epidemiologie - 50% la peste 55 de ani

Clasificare

Gastrite - clasificare
1972 morfologic
- gastrit cronic
superficial
- gastrit cronic atrofic
1973 topografic
- gastrit cronic tip A
- gastrit cronic tip B
1987 topografic
- fenotipul A
- fenotipul B
- fenotipul AB

1988 etiopatogenetic
- gastrit cronic atrofic
autoimun
- gastrit cronic atrofic antral
(hipersecretorie)
- gastrit cronic atrofic
multifocal
1990 metaplazie intestinal
gastrit cr. tip B + metaplazie
intestinal
- gastrit cr.
nespecific+metaplazie intest
1990 Sistemul Sydney
- endoscopic
- histologic
- topografic
- etiologic

Histologie
Infiltrat inflamator
Hp - Criptita, abces criptic,
agregate limfoide
Atrofia structurilor glandulare
Metaplazie intestinal
Displazie

Gastrite
Gastrite acute
- erozive
- indus de Hp
- flegmonoas

Gastrite cronice
- bacterian (tipul B)
- chimice (tipul C)

- de reflux
- alcoolic
- antiinflamatoare

- atrofice + metaplazie - autoimun

- produs de factori de mediu (multifocale)
- alte tipuri: granulomatoasa, hiperplastica Menetrier, limfocitara,
eozinofilic, infecioas

Gastrit acut

Gastritele acute
Gastrit acut eroziv i
hemoragic
- epidemiologie: ATI 80-100%
- etiologie
- morfopatologie endoscopie (eroziunile de
stres, ulcerul Curling, Cushing,
medicamentoas, alcoolic)
- histologie
- tabloul clinic
- diagnostic
- forme clinice
- evoluie, complicaii, prognostic
- tratament

Gastritele acute
Gastrita acut indus de Hp
epidemiologie - tip iceberg
patogenez factori de virulen
- colonizarea (motilitatea, ureaza, aderena,
hipoclorhidria)
- factori ce induc leziuni tisulare: lipopolizaharide,
PMN, proteinele cagA, vacA)
morfopatologie
tablou clinic
diagnostic
evoluie complicaii
tratament

Gastrite acute
Gastrita flegmonoas
- etiologie:
postchirurgical, dup traumatisme ale mucoasei gastrice, la
pacieni cu imunodeficien
bacterii implicate: Streptococ, E.coli, Proteus...

- morfopatologie: inflamaia purulent intereseaz

mai frecvent submucoasa
- tablou

clinic
- diagnostic (radiologic, endoscopic, bacteriologic)
- tratament

Gastritele cronice
Gastrita cronic bacterian (tip B)
- epidemiologie
- etiologie
- morfopatologie (endoscopic, histologic)
- tablou clinic
- diagnostic

- documentarea gastritei
- evidenierea bacteriei

- evoluie, complicaii
- tratament

- clearance
- eradicare

Gastrite cronice

Gastrita chimic de reflux

- epidemiologie: 8,5-100%
- patogenez

- acizii biliari
- lizolecitina
- tripsina

- morfopatologic - endoscopic
- histologic
- tabloul clinic
- diagnostic

- evidenierea gastritei
- documentarea refluxului (markeri endogeni,
exogeni)

- evoluie, complicaii
- tratament

- prevenirea refluxului: medicamentos, chirurgical

- inactivarea substanelor refluate

Gastrite cronice
Gastrita chimic alcoolic
- patogenez

- necroz celular

- leziuni vasculare - tromboze

- interaciunea cu Hp

Gastrita cronic medicamentoas

- patogenez

- inhibarea sintezei de prostaglandin

- inhibarea sintezei de mucus
- asocierea cu Hp

- tabloul clinic
- tratament - profilaxie: factori de risc, identificarea Hp
- citoprotectoare
- antisecretoare

Gastrite cronice
Gastrita cronic atrofic cu metaplazie
Gastrita cronic atrofic autoimun (tipul A) + anemie permicioas
Gastrita cronic atrofic indus de factori de mediu
- metaplazia pseudopiloric
- metaplazia intestinal

- tipul I complet
- tipul II incomplet
- tipul III sulfomucine acide

Ce nelegem prin atrofie?

Gastrit cronic cu proliferarea

foliculilor limfoizi, T&M x 20

Gastrit cronic activ difuz,

fibroz i atrofie glandular
moderat, T&M x 20

Ce nelegem prin atrofie?

Antru
gastric

Corp
gastric

Atrofie
Infecii bacteriene
Procese
autoimune
Factorii de mediu
Factori toxici
Gastrit
non-atrofic

Inflamaie
Leziuni directe
Apoptoz

Gastrit
atrofic

Leziuni ale
glandelor gastrice

Fibroz
Metaplazie

Regenerare

Reparare

Rolul celulelor stem

Celule stem
mutaii somatice
metaplazie intestinal

Gastrice
cronice
Gastrita cronic atrofic autoimun (tipul A)
- etiopatogenez - HLA-B8, HLA-DR3
- asociat cu bolile autoimine
- localizat la corpul gastric
- predomin la femei (3:1)
- hipoaclorhidrie
- gastrina seric crete
- asociat cu anemie Biermer
- metaplazie intestinal + piloric
- autoanticorpi anticelul parietal i factori intrinsec
- tablou clinic
- diagnostic endoscopic, histologic, funcional, Hp
- evoluie, complicaii: tumori carcinoide, cancer gastric
- tratament

Gastrite cronice
Gastrita cronic atrofic indus de factori de mediu
- etiopatogenez - factori de mediu alimentari
- localizat difuz, predominant antru
- crete cu vrsta
- metaplazie intestinal
- funcional-hipoclorhidrie
- se asociaz cu cancerul gastric i cancerul intestinal
- gastrina seric sczut
- morfologie

- endoscopic
- histologic (inflamaie, atrofie)
- celulele G sczute

- diagnostic (endoscopic, histologic, funcional)

- evoluie: ulcer gastric, cancer intestinal
- tratament

Alte tipuri de gastrite

Gastritele cronice granulomatoase
Gastrita hiperplastic Menetrier
Gastrita limfocitar
Gastrita eozinofilic