SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALT yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Alanat Wo. KTP balan hal ini bertindak untuk dan atas nama dirinya sendiri Dengan ini saya menyatakan: 1. Bahwa saya adalah orang tua dan/atau wali sah dari on vveveenes) pemegang nomor KTP 2. Babwa saya telah mengetahui (**. nee akan mengikuti program beasiswa dari Yayasan Bhakti Tanoto dengan melalui programnya yaitu Tanoto National Champion Scholarship pada tahun 3. Bahwa saya menyetujui tindakan hukum yang akan diambil oleh i sehubungan dengan pelaksanaan progran beasiewa ini termasuk tetapi tidak terbatas pada penandatangan Perjanjian Beasiswa Tanoto Foundation Jenjang Pendidikan Strata Satu yang akan ilakukan olen dan antara ( wwe} dengan Yayasan Bhakti Tanoto. 4, Apabila diketahui kemudian hari ternyata ada pernyataan yang saya buat ini tidak benar maka saya bersedia untuk bertanggung jawab penuh atas segala akibat hukun yang timbul serta menbebaskan Yayasan Bhakti Tanote dari segala akibat hukum yang akan timbsl Denikianlah pernyataan ini saya buat dan tidak dapat eaya cabut kembali. Yang membuat pernyataan; Metezai Rp 6.000, Ket : ‘**Diisi nama penerima beasisna Note: - mohon melampirkan fotocopy KTP yang bertandatangan - Wali harus sudah dewasa(lebih dari 21 thn / telah menikah)