RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

S (53 TAHUN)
DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG KRESNO RSJD AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG

Disusun oleh :
Intan Herdini Devi
22020114210097

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

RESUME KEPERAWATAN JIWA PADA NY.S (53 TAHUN)

DENGAN HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG UPIP RSJD AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
I.

IDENTITAS
A. Nama

: Ny. S

B. Umur

: 53 Tahun

C. Jenis Kelamin

: Perempuan

D. Agama

: Islam

E. Pendidikan

: SD

F. Pekerjaan

: tidak bekerja

G. Alamat

: Pati

H. Tgl. Masuk

: 31 April 2015

I. Tgl. Pengkajian

: 8 April 2015

J. No. CM

: RMJ 103273

K. Dx.Medis

: depresi berat dengan gejala psikotik

L. Penanggung jawab: Ny. S

II.

ALASAN MASUK
Klien dibawa ke RSJD dikarenakan sulit untuk tidur sudah 3 hari,
berbicara tidak jelas dan sering kabur serta berontak.

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
A. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Klien sebelumnya mengalami gejala yang sama sekitar 5 bulan yang
lalu, tiba-tiba berontak setelah pindah dari rumah dan marah-marah
tidak jelas disertai kabur dari Rumah.
B. Pengobatan sebelumnya
Klien dibawa ke RSJD Dr. Amino Gondohutomo dan sudah menjalani
rawat jalan dengan diberikan terapi obat.

C. Trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan atau terjatuh
D. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan trauma dengan laki-laki karena
E. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki pengalaman yang tidak
menyenangkan.
IV.

ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : depresi berat dengan gejala psikotik
Medikasi per-oral :
1. Merlopam (per oral) 2 x 0,5 mg
2. Hexymer (per oral) 2 x 2 mg
3. Clozapin (per oral) 2 x 12,5 mg
4. Levoben (per oral) 2 x 125 mg

V.

ANALISA DATA
Data
DS:

Masalah
Halusinasi Penglihatan

Klien mengatakan orang-orang sekitarnya terlihat jahat

Klien mengatakan orang yang dilihatnya adalah setan
Klien mengatakan dengan suara lirih dan cepat setan
dan dikuti dengan perkataan kotor
DO:
Klien terlihat menatap dengan tatapan tajam kemudian
beralih dan langsung memberontak dengan bergumam
Klien terlihat ketakutan dan ingin kabur serta berontak
apabila dilarang
Klien tidak mau menjawab tentang keadaan yang ia
rasakan
Pandangan klien tampak selalu lurus ke depan dan
kosong
Klien tampak cemas, bingung, pandangan tidak fokus,
tampak tegang

 Klien terkadang tidak kooperatif dan sulit untuk didekati

VI.

DAFTAR MASALAH
A. Halusinasi Penglihatan

VII.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl
Diagnosa
8 April Halusinasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

Rencana tindakan dan Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Bina hubungan saling percaya.

2015

keperawatan

penglihatan

selama

1x60

menit diharapkan klien dapat

mengontrol

halusinasi

1. Klien mampu mengenali

mempraktikkan

yang terapeutik perawat dan klien

2. Dorong dan beri kesempatan

klien

perasaannya.

untuk

Rasional:

Ungkapkan perasaan klien kepada perawat sebagai

bukti klien mulai mempercayai perawat.
3. Kontak sering dan singkat

halusinasi.
2. Klien

Hubungan saling percaya sebagai dasar inteaksi n

mengungkapkan

ditandai dengan :

Ttd
Rasional: Inta

mampu
cara

kontrol halusinasi dengan

Rasional: Mengurangi waktu kosong bagi klien

sehingga mengurangi frekuensi halusinasi klien
4. Observasi tingkah laku yang terkait dengan

berbincang dengan orang

halusinasi (verbal dan non verbal). Rasional: Klien

lain.

mungkin tidak mampu untuk mengungkapkan

3. Klien

mampu

mempraktikkan

cara

kontrol halusinasi dengan

kegiatan

yang

bisa

klien untuk ungkapkan rasa terbuka

5. Identifikasi jenis halusinasi. Rasional : membantu
klien dalam mengenai halusinasi pendengaran dan
penglihatan.
6. Identifikasi isi halusinasi. Rasional : memberikan

dilakukan.
4. Klien

perasaannya, maka perawat dapat memvalidasi

mampu

mempraktikkan

cara

kontrol halusinasi dengan

teratur minum obat.

pemahaman pada klien tentang isi halusinasi yang

dialaminya.
7. Identifikasi

waktu

halusinasi.

Rasional

membantu klien untuk mengidentifikasi kapan

halusinasi yang dirasakan muncul.
8. Identifikasi frekuensi halusinasi.

Rasional

membantu klien mengenal lama halusinasi yang

dirasakan klien.
9. Identifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi.
Rasional : membantu klien mengenali kegiatan
apa saja yang menyebabkan klien mengalami
halusinasi.
10. Identifikasi respon klien terhadap halusinasi.

Rasional : untuk mengetahui kegiatan yang

dilakukan bila halusinasi muncul.
11. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik.

Rasional

membantu

klien

mengendalikan halusinasi dengan cara pertama.

12. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi dengan
berbincang

dengan

orang

lain.

Rasional

membantu klien mengendalikan halusinasi dengan

cara kedua.
13. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi dengan
kegiatan

yang

bisa

dilakukan.

Rasional

membantu klien mengendalikan halusinasi dengan

cara ketiga.
14. Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi dengan
teratur minum obat. Rasional : membantu klien
mengendalikan halusinasi dengan cara keempat.
15. Bantu klien memasukkan cara kontrol halusinasi
ke dalam jadwal kegiatan. Rasional : membantu
klien dalam meningkatkan kemandirian klien.

VIII.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl

Diagnosa

Tujuan/

Implementasi

Evaluasi

Ttd

target
8 April Halusinasi 1-2
1. Mengidentifikasi jenis ,

S:

Intan

2015

penglihata

isi, frekuensi, waktu

Klien mengatakan ada setan dan semua orang tidak

halusinasi

mengerti keadaannya, klien mengatakan mellihat

2. Mengidentifikasi

seseorang berdiri.

penyebab timbulnya

O:

halusinasi

Klien tampak cemas, ketakutan, kontak mata tidak

3. Mengidentifikasi respon

ada, pandangan lurus ke depn

klien saat halusinasi

A : masalah belum teratasi

muncul

4. Mengajarkan klien cara

:lanjutkan

intervensi

ajarkan

halusinasi dengan menghardik dan berbincang

mengontrol

bincang dengan orang lain.

halusinasi dengan

Anjurkan minum obat secara rutin

cara menghardik.

mengontrol

9 April Halusinasi 2-4

1. Bhsp dengan klien

2015

2. Mengevaluasi

penglihata
n

O:
Klien terlihat masih gelisah, bicara kacau dan

halusinasi
3. Ajarkan

cara

mengontrol
halusinasi

sering berontak
Klien mampu melakukan aktifitas makan tanpa

dengan
berbincang

bincang
orang

Intan

cara Klien masih lupa dengan nama perawat,

mengontrol

cara

S:

dibantu namun masih disuruh

Bicara klien tampak mengulang2 kata yang

dengan

diucapkan

lain

dan A :
melakukan aktivitas Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Ajarkan

klien

mengontrol

halusinasi

dengan

halusinasi

dengan

mengobrol dengan orang lain

Ajarkan

klien

mengontrol

melakukan kegiatan

Ajarkan klien mengontrol halusinasi dengan minum

obat teratur