Lampiran Memo Dinas No.

80/SJ-IND/M/2/2007
Perihal Laporan Surat Perjalanan Dinas
LAPORAN PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA ...........................................................
DI .......................................
I.

NAMA
Nama lengkap dan nama jabatan

II.

KOTA TUJUAN
Kota dimana kegiatan diselenggarakan

III.

LOKASI KEGIATAN
Tempat dimana kegiatan diselenggarakan

IV.

PROGRAM KEGIATAN
Jenis kegiatan yang dilaksanakan

V.

LATAR BELAKANG
Alasan yang menyebabkan kegiatan tersebut perlu dilakukan

VI.

MAKSUD DAN TUJUAN

Sasaran yang hendak dicapai dengan adanya kegiatan tersebut

VII.

KEGIATAN SELAMA KUNJUNGAN

Hal-hal yang telah dilakukan terkait dengan pelaksanaan kegiatan

VIII.

PELAKSANAAN KEGIATAN
Gambaran mengenai proses penyelenggaraan kegiatan

IX.

PERMASALAHAN YANG DIHADAPI

Kendala-kendala yang ditemukan terkait dengan maksud dan tujuan kegiatan maupun permasalahan riil yang
dihadapi stakeholder

X.

HASIL KEGIATAN
Hal-hal yang diperoleh selama kunjungan yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan

XI.

SARAN DAN TINDAK LANJUT

Kesimpulan dan saran langkah-langkah yang perlu ditindaklanjuti

Jakarta, .........................
Penyusun Laporan