Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN JAGA

SABTU, 17 JANUARI 2015

IDENTITAS
Inisial Pasien
: ER
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 9 bulan
Status Perkawinan: belum kawin
Pekerjaan ibu
: IRT
Pekerjaan ayah
: karyawan swasta
Tanggal MRS
: 17 Januari 2015 jam 23.30
Tanggal Pemeriksaan : 17 Januari 2015 jam 23.30

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis
Keluhan Utama : mencret sejak 3 hari SMRS
RPS :
2 minggu SMRS
Batuk berdahak (putih-kuning) hilang timbul

Pilek (-)

Demam (-)

3 hari SMRS
Mencret 2 x/hari (air>ampas, darah(-), lendir (-) )

Muntah 1 x/hari (isi makanan)

ASI (+)

Nafsu makan menurun

Demam (+)

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS
Berobat ke bidan, mendapatkan antibiotik dan puyer
1 hari SMRS
Mencret tambah parah (5x)

Muntah (-)

Demam (-)

Batuk (+)

Hari MRS
Mencret 5x

Batuk (+)

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Belum pernah mengalami hal ini sebelumnya

Belum pernah dirawat di RS

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

Tidak ada anggota keluarga yang menderita flek paru (TB)

Riwayat Kehamilan
Tidak ada riwayat HT, DM selama kehamilan

Kontrol rutin ke bidan

Riwayat persalinan dan perinatal


Lahir normal cukup bulan dengan BB lahir 3000 gram
Riwayat bayi kuning (-)

Riwayat perawatan di NICU (-)

ANAMNESIS
Riwayat Nutrisi
ASI (usia 0 sekarang)

Makanan lunak sejak usia 6 bulan

Riwayat Tumbuh Kembang


Merangkak 5 bulan

Duduk 6 bulan

Belum bisa berdiri sendiri

Riwayat Imunisasi
BCG

DPT

Polio

ANAMNESIS
Riwayat Sosial-Ekonomi dan Kondisi Lingkungan

Sosial-ekonnomi

Kondisi lingkungan : bersih dan nyaman

: menengah

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak sakit sedang


: komposmentis

Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Denyut nadi
Laju nafas
Suhu tubuh

: tidak dilakukan
: 120 kali/menit (equal, kuat, isi cukup)
: 32 kali/menit
: 36,50C

Berat badan

: 8,5 kg

Tinggi badan

: 77,5 cm

Lingkar kepala

: 40,5 cm

STATUS INTERNA
Pemeriksaan

Hasil

Kepala

Normosefali, rambut kering, wajah simetris, lesi kulit (-)

Mata

kedua mata simetris, sklera ikterik (-/-), konjungtiva


anemis(-/-), pupil bulat dan isokor, diameter (2mm/2mm),
air mata (+) sedikit

THT

Daun dan liang telinga tidak hiperemis,tidak ada secret.


Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada secret
maupun darah pada mukosa hidung pasien.
faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1

Mulut

Mukosa bibir kering

Pemeriksaan

Hasil

Leher

teraba pembesaran kelenjar getah bening di servikal


posterior dengan diameter +/- 1cm, tidak terdapat
perbatasan gerak

Paru

bentuk dan gerak nafas simetris, vokal fremitus simetris (kiri


= kanan), sonor di kedua lapang paru, vesikular (+/+), ronki
(-/-), wheezing (-/-)

Jantung

iktus kordis tidak terlihat tidak teraba, S1 dan S2 regular,


gallop (-), murmur (-)

Abdomen

bentuk perut datar, supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali


(-), timpani, bising usus 10 kali per menit

Ekstremitas

akral teraba hangat, edema (-), palmar eritem (-), tremor (-),
Capillary Reffil Time <2 detik.

Anus

Perianal eritema (-)

DIAGNOSA KERJA
GEA (viral infection) dengan dehidrasi ringan sedang
Suspek TB paru
TATALAKSANA
Cairan oralit 550 ml dalam 3 jam (po)

Cairan oralit 100ml untuk setiap mencret/muntah

Zinc 1 x 20mg

Diet biasa

Test mantoux dan foto thorax

Edukasi