Anda di halaman 1dari 12

Identitas Pasien

Nama

: An. ZFR

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir

: 09 Maret 2014

Usia

: 9 bulan 16 hari

Agama

: Islam

Pendidikan

: -

Tanggal Masuk RS : 25 desember 2014 (10.40)


Tanggal Pulang

: 9 November 2014

A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 desember 2014 pukul 10.40 bertempat
di bangsal alloanamnesis dengan ibu kandung pasien.
Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS, dimana sesak
terjadi secara tiba-tiba pada sore hari saat pasien sedang digendong oleh ibu
pasien, tidak ada faktor yang dapat memperingan maupun memperburuk sesak
pasien. Dikatakan oleh ibu pasien bahwa pasien tampak semakin sesak pagi ini
sebelum dibawa ke RS. sebelumnya pada hari yang sama, pada pagi hari
pasien mulai mengalami batuk-batuk, batuk berdahak, namun dahak tidak bisa
keluar. Selain itu, pasien juga mengalami demam sejak semalam, demam
awalnya hangat, kemudian tinggi, turun dengan obat paracetamol syrup yang
diberikan oleh ibu pasien. Pasien sempat mengalami pilek 3 hari, ingus
pasien berwarna putih pada awalnya, namun sekarang berwarna hijau. Riwayat
muntah disangkal. riwayat tersedak saat diberi makan/minum disangkal. sesak
saat ditidurkan, bengkak pada kaki dan tangan, riwayat lemah / malas
menyusu saat bayi, dan kebiruan saat menangis disangkal. riwayat alergi,
bersin/ batuk pada malam/ pagi hari maupun saat udara dingin disangkal.
riwayat trauma disangkal. nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang

diselesaikan sejak 1 tahun yang lalu. demam lama (-), penurunan berat badan
(-), BB sulit naik (+), batuk lama (-). makan dan minum dikatakan berkurang
karena pasien menjadi rewel. BAB dam BAK normal. Pasien sudah berobat ke
klinik kemarin pagi dan mendapat obat baby cough, namun tidak membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya dengan diagnosis bronkopneumonia
pada saat berusia 4 bulan. Riwayat kejang, alergi, asma, disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Di dalam
keluraga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti alergi, asma,
hipertensi, dan diabetes melitus. Ayah dan kakek pasien merokok, namun
keduanya tidak pernah merokok di dalam rumah dan selalu jauh dari pasien.
Nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang sudah diselesaikan 1
tahun yang lalu.
Riwayat Kehamilan :
Ibu pasien P1A0, pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Saat
pasien di kandungan, ibu pasien rutin kontrol ke dokter kandungan setiap
bulannya. Tidak ada penyulit selama kehamilan.
Kesan : Riwayat kehamilan baik.
Riwayat Persalinan dan masa perinatal :
Lahir pervaginam secara spontan pada saat usia kandungan 38 minggu, di
klinik bidan dibantu oleh bidan. Saat lahir pasien dinyatakan sehat, langsung
menangis, aktif, dan kemerahan. tidak ada penyulit selama proses kelahiran.
BB lahir 2900 gram, PB 48cm, LK ibu pasien tidak tahu.
Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal dalam batas normal.

Riwayat Nutrisi :
Pasien menerima ASI sejak lahir hingga sekarang. Riwayat pemberian susu
formula disangkal. Pasien mendapat makanan pendamping asi pada saat usia 4

bulan berupa bubur saring. pasien diberikan bubur kasar usia 6 bulan dengan
campuran wortel, kentang, bayam, telur, salmon, ayam, daging sapi cincang,
dengan frekuensi 3x sehari, sebanyak setengah mangkok ayam. Snack 3x
sehari berupa buah-buahan seperti pisang, melon, semangka, jeruk, pepaya.
Kesan : Secara kualitas dan kuantitas nutrisi cukup.
Riwayat Tumbuh Kembang :
Pasien dapat tengkurap saat usia 3 bulan, duduk sejak usia 5 bulan, berdiri
sambil berpegangan sejak 7 bulan, babbling (+)
Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.
Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengaku telah menerima vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan.
Imunisasi yang sudah diberikan adalah BCG 1x (bekas luka tidak ada), DTP
2x, Polio 2x, dan Hepatitis B 2x.
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap
Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan :
Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, serta kakek dan nenek
pasien. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan di kantor advokasi, pendidikan
terakhir S1. Ibu pasien adalah IRT, pendidikan terakhir yaitu

S1. Pasien

menggunakan jaminan BPJS


Kesan : Kondisi ekonomi pasien menengah, pendidikan orang tua cukup.

B. Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis dilakukan pada tanggal 25 Desember 2014, pukul 10.40 di
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang, sesak

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital
Laju nadi

: 152 x/min, reguler, teraba kuat.

Laju nafas

: 56 x/min

Suhu

: 36,5OC

Tekanan darah

: tidak diukur

Saturasi O2

: 98%

Status gizi & antropometri (kurva WHO)


BB

: 6,8kg

BB/U : antara 0 dan -2

TB

: 72cm

TB/U : antara 2 dan 0

BB ideal

: 8,5 kg

BB/TB : antara -2 dan -3


LLA/ U : tepat pada -3

LLA

: 11cm

Lingkar kepala: 43 cm (normosefali)


Kesan : Gizi kurang, perawakan normal, normosefali
Status Generalis
Kulit

Warna kuning langsat, lesi (-), jaringan parut (-), sianosis (-)
Bentuk normosefali, ubun-ubun besar belum menutup,
Kepala

datar, rambut hitam merata, tidak rontok, tidak mudah


dicabut

Wajah

Normal, Simetris

Mata

Bentuk

kedua

bola

mata

normal

dan

simetris,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya


langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, pupil
bulat isokor 3mm/3mm, gerak bola mata bebas ke
segala arah.
Telinga

Nyeri tekan tragus (-), membran timpani bilateral utuh,


edema(-), gangguan pendengaran (-), tinitus(-)

Hidung

Deviasi septum nasi (-), sekret (-), nafas cuping hidung


(+) minimal

Tenggorok

Faring tenang, tonsil T1/T1 tidak hiperemis.

Mulut

Bibir simetris, sianosis (-), mukosa lembab, sianosis (-),


gigi lengkap, gusi merah muda, lidah kotor (-)

Leher

Kaku kuduk (-), deviasi trakea (-), pergerakan bebas,


pembesaran kelenjar (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : bentuk simetris, kuat angkat, retraksi


interkostal +/+, hematoma -/Palpasi : tactile fremitus

+/+

,kembang

dada

simetris,krepitasi (-)
Perkusi : sonor, batas jantung normal
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonci +/+,
Thoraks

Jantung
Abdomen

wheezing +/+, slem +/+, grunting(-)


Suara jantung S1 S2 reguler, gallop - , murmur Inspeksi : perut datar
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

Punggung
Genitalia
KGB
Ekstremitas
Pemeriksaan

teraba.
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal
Normal
Wanita, OUE tidak hiperemis, sekret (-)
Tidak teraba perbesaran kelenjar
Akral hangat, capillary refill < 2s ,edema (-)
Refleks patologis (-), refleks fisiologis (+), sensorik dan

neurologis

motorik baik.

C. Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin
Hematocrit
RBC
Leukosit
Diff Count :
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
ESR
MCV
MCH
MCHC

Hasil
10,16
32,4
4,55
13,79
1
1
3
57
33
5
239, 7
12
71,14
22,3
32,3

Nilai Normal
10,80 15,60 gr/dl
33 45 %
3,8 5,8 jt/l
5 15,5 rb/ l
0 1%
1 3%
2 6%
50 70%
25 40%
2 8%
150 440 rb/ l
0 20 mm/hr
69 73 fL
22 34 pg
32 36 g/dL

X-ray Thorax
Corakan paru kasar, infiltrat pada kedua perihiler dan pericardial
Kesan : bronkopneumonia
D. Resume
An. ZFR, perempuan 9 bulan 16 hari , datang ke UGD RSUS tanggal 25
desember 2014 pukul 10.40 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS,
dimana sesak terjadi secara tiba-tiba tidak ada faktor yang dapat memperingan
maupun memperburuk sesak pasien, sesak semakin memburuk sejak tadi pagi.
pada hari yang sama, pada pagi hari pasien mulai mengalami batuk berdahak,
namun dahak tidak bisa keluar. Selain itu, pasien juga mengalami demam
sejak semalam, demam awalnya hangat, kemudian tinggi, turun dengan obat
paracetamol syrup. Pasien sempat mengalami pilek 3 hari, ingus pasien
berwarna putih pada awalnya, namun sekarang berwarna hijau. Riwayat
muntah disangkal. riwayat tersedak saat diberi makan/minum disangkal. sesak
saat ditidurkan, bengkak pada kaki dan tangan, riwayat lemah / malas
menyusu saat bayi, dan kebiruan saat menangis disangkal. riwayat alergi,
bersin/ batuk pada malam/ pagi hari maupun saat udara dingin disangkal.
riwayat trauma disangkal. nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang
diselesaikan sejak 1 tahun yang lalu. demam lama (-), penurunan berat badan
(-), BB sulit naik (+), batuk lama (-). makan dan minum berkurang. Pasien
sudah berobat ke klinik dan diberikan baby cough.
Dari riwayat penyakit dahulu, pasien pernah dirawat karena BP saat usia 4
bulan. Dari riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat kehamilan, riwayat
persalinan dan masa perinatal tidak ada penemuan yang bermakna. riwayat
nutrisi baik secara kualitas dan kuantitas, riwayat tumbuh kembang sesuai
umur, namun riwayat imunisasi belum lengkap, bekas luka imunisasi BCG (-).
Dari pemeriksaan fisis, keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan sesak
dengan kesadaran compos mentis. TTV terjadi takikardi dan takipnea , status
gizi dan antropometri disimpulkan kesan gizi kurang, perawakan normal,
normosefali. Pada pemeriksaan generalis sianosis (-), nafas cuping hidung (+)
minimal, retraksi intercostal +/+, rhonki +/+, wheezing +/+, slem +/+

Dari pemeriksaan penunjang ditemukan kesan anemia mikrositik hipokrom,


leukopenia, dan x ray thorax kesan bronkopneumonia

E. Diagnosis
Bronkopneumonia
Dd: Bronkiolitis, TB paru

F. Tatalaksana
1. Diagnostik
Mantoux test
Blood smear
Cek serum iron, TIBC, ferritin
2. Terapeutik
Nebulizer ventolin 1 respule + NaCl 0,9% 3 cc : 3x/hari
IVFD stopper
O2 Nasal Canul 2 liter/menit
Cefotaxime 3 x 200mg
3. Edukasi

Penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita


pasien

Jika pasien semakin sesak, segera laporkan kepada petugas.

Lengkapi imunisasi

G. Prognosis
ad vitam

: bonam

ad functionam

: bonam

ad sanactionam

: bonam

H. Follow Up
Pasien dirawat di RS selama 6 hari
1. Sesak berkurang, masih batuk berdahak, sempat demam semalam
(38,2oC). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak
(-). Laju nafas 30x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal+/+,
rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana masih sama seperti sebelumnya.
2. Sesak nafas sudah jauh berkurang. Pasien masih batuk berdahak, dahak
tidak keluar.demam (-). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit
sedang, sesak (-). Laju nafas 28x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi
interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana aff O2 nasal canul,
rencana mantoux 30/12/2014
3. Sesak nafas sudah jauh berkurang. Pasien masih batuk berdahak, dahak
tidak keluar.demam (-). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit
sedang, sesak (-). Laju nafas 32x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi
interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana sama seperti
kemarin.
4. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. demam (-). makan minum baik.
BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 26x/menit.
Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-.
Tatalaksana sama seperti kemarin, rencana mantoux besok.
5. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. Sesak jauh berkurang, demam (-).
Pilek sejak kemarin malam, ingus bening. makan minum baik. BAB BAK
normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 28x/menit. Nafas cuping
hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana
sama seperti kemarin, dilakukan mantoux pada volar lengan kanan.
6. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. Sesak jauh berkurang, demam
(-).Pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus bening. makan minum baik. BAB
BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 26x/menit. Nafas
cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-.
Tatalaksana sama seperti kemarin + Lapifed 3x 0,5ml, rencana pulang
setelah baca hasil mantoux.
7. Pasien pulang, hasil mantoux (-).

I. Analisa Kasus
Pneumonia adalah penyakit peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh
bermacam bakteri, virus, mikoplasma, jamur, atau benda asing yang teraspirasi
dengan akibat timbulnya ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi (ventilation
perfusion mismatch).
Pada anak, bakteri yang lazim menyebabkan pneumonia yaitu S.pneumoniae,
H.influenzae,S.aureus, Mycoplasma pneumoniae, M.tuberculosis. sedangkan virus
penyebab pneumonia adalah virus influenza, para-influenza, adenovirus, dan RSV.
Bronkopneumonia meurpakan jenis pneumonia yang sering dijumpai pada bayi dan
anak kecil, pneumonia lobaris ditemukan dengan meningkatnya umur.
WHO membagi Pneumonia menjadi 3 klasifikasi :
Pneumonia ringan
Pneumonia berat
Pneumonia sangat berat
Di samping batuk atau Batuk dan atau kesulitan
Tidak
dapat
kesulitan bernapas, hanya bernapas

ditambah

menyusu

atau

terdapat napas cepat saja. minimal salah satu hal

minum/makan, atau

Napas cepat:

berikut ini:

memuntahkan

- pada anak umur 2 bulan

Kepala

angguk
Pernapasan

hidung
Tarikan dinding dada

11 bulan: 50 kali/menit
- pada anak umur 1 tahun
5 tahun : 40 kali/menit

bagian

Pastikan bahwa anak tidak


mempunyai

tanda-tanda

pneumonia berat

teranggukcuping

bawah

dalam
Foto

ke
dada

menunjukkan
gambaran pneumonia
(infiltrat

luas,

konsolidasi, dll)
Selain itu bisa didapatkan
pula tanda berikut ini:

semuanya
Kejang,

atau tidak sadar


Sianosis
Distres pernapasan
berat.

letargis

Napas cepat:
o Anak umur < 2
bulan : 60 kali/menit
o Anak umur 2 11
bulan : 50 kali/menit
o Anak umur 1 5
tahun : 40 kali/menit
o Anak umur 5
tahun : 30 kali/menit
Suara
(grunting)

merintih
pada

bayi

muda
Pada

auskultasi
terdengar:
o Crackles (ronki)
o Suara pernapasan
menurun
o Suara pernapasan
bronkial

Pada pasien ini didiagnosis bronkopneumonia berat atas dasar :


Dari anamnesis pasien mengalami sesak mendadak yang didahului oleh pilek 3 hari
sebelum sesak dimana ingus menjadi kehijauan sebagai bukti adanya infeksi.
Kemudian pada hari yang sama saat pasien mangalami sesak pasien juga mengalami
batuk pada pagi , lalu kemudian menjadi sesak pada sore hari, dan kemudian demam
pada malam hari.

Dari pemeriksaan fisis pasien tampak sesak, dimana terdapat takipnea, adanya nafas
cuping hidung, retraksi interkostal, dan terdengar ronki, wheezing, dan slem.
Dari

pemeriksaan

penunjang, foto

ray thorax

pasien

memberi

kesan

bronkopneumonia.
Semua penemuan-penemuan tersebut diaplikasikan ke dalam tabel klasifikasi WHO,
dimana ditandai dengan warna merah.
Pasien ini di DD dengan bronkiolitis karena adanya wheezing pada pemeriksaan awal,
selain itu juga karena usia pasien masih 9 bulan, dimana bronkiolitis sering terjadi
pada anak usia < 2 tahun.
Pasien ini di DD dengan TB karena adanya riwayat pengobatan TB pada nenek
pasien, dan adanya riwayat BB pasien susah naik. Selain itu juga bekas luka imunisasi
BCG (-). Namun , pada pasien ini demam lama (-), batuk lama (-), dan pembesaran
KGB (-).

jika dihitung dari tabel skoring TB maka anak ini memiliki skor 4, sehingga diagnosis
TB dapat disingkirkan.

Tatalaksana pada pasien ini:


Diagnostik

Mantoux test : untuk mengetahui pasien ini terinfeksi TB atau tidak


Blood smear : untuk melihat adnaya kelainan morfologi sel darah dikarenakan

pasien mengalami anemia


Cek serum iron, TIBC, ferritin: untuk melihat profil besi pasien, dimana anemia
mikrositik hipokrom sering disebabkan oleh defisiensi besi

Terapeutik

Nebulizer ventolin 1 respule + NaCl 0,9% 3 cc : 3x/hari : nebulizer diberikan


pada pasien ini karena adanya sesak dan wheezing serta adanya slem, dimana
ventolin merupakan bronkodilator kerja cepat, dan NaCl berfungsi untuk

mengurangi edema dan mengencerkan dahak.


IVFD stopper : intake pasien masih baik, sehingga tidak membutuhkan asupan

cairan parenteral.
O2 Nasal Canul 2 liter/menit : untuk mempertahankan saturasi oksigen pasien

dikarenakan pasien sedang sesak.


Cefotaxime 3 x 200mg : merupakan antibiotik cephalosporin generasi 3,
diberikan dengan dosis 50-100 mg/KgBB/hari. Pada pasien ini range pemberian

antibiotiknya yaitu 340-680 mg/hari.


Monitor tanda-tanda sesak, dan demam.

Edukasi

Penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien

Jika pasien semakin sesak, segera laporkan kepada petugas.

Lengkapi imunisasi

Anda mungkin juga menyukai