Anda di halaman 1dari 287

STANDAR PELAYANAN MEDIK

ILMU PENYAKIT DALAM

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS


PENYAKIT DALAM
(PAPDI)

EDITOR

PROF. DR.H.A. AZIZ RANI, SpPD, KGEH


DR. SIDARTAWAN SOEGONDO, SpPD, KEMD
DR. ANNA UJAINAH NASIR, SpPD, KP

EDISI 2004

1 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

STANDAR PELAYANAN MEDIK


ILMU PENYAKIT DALAM

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS


PENYAKIT DALAM
(PAPDI)

EDITOR

PROF. DR.H.A. AZIZ RANI, SpPD, KGEH


DR. SIDARTAWAN SOEGONDO, SpPD, KEMD
DR. ANNA UJAINAH NASIR, SpPD, KP

EDISI 2004

2 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

KATA PENGANTAR

Dalam rangka menghadapi globalisasi dan menempuh pelayanan optimal sesuai


dengan profesionalisme dalam menjalankan tugas profesi Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
maka Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN-CM telah menginventarisasi dan
menyusun Standar Pelayanan Medis dan Panduan Standar Operasional Prosedur Tindakan
Dalam Pelayanan sehingga dapat diterapkan sebagai panduan kerja yang bermutu dan
dapatdipertanggungjawabkan.
Standar Pelayanan Medis di susun pertama kali dan telah dilaksanakan sejak tahun
1985. Pada tahun 1996 diadakan penyesuaian, perbaikan dan ditetapkan penggunaanya pada
November 1996 dengan penanggung jawab Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM. Dengan berkembangnya Standar Pelayanan Medis dan berubahnya
RSUPN-CM menjadi Perjan RSCM, maka pada tahun 2004 dilakukan penyesuaian dan
perbaikan kembali dan ditetapkan penggunaanya oleh PB PAPDI pada Juli 2004.
Tujuan dari perubahan dan penyesuaian tersebut oleh PB PAPDI agar buku Standar
Pelayanan Medis (SPM) tersebut dapat dijadikan rujukan untuk seluruh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam yang bekerja di rumah sakit seluruh Indonesia.
Pada kesempatan ini, PB PAPDI berterima kasih kepada para Ketua Divisi dan Staf
atas revisi yang diberikan untuk perbakan konsep SPM. Penghargaan juga diberikan kepada
tim penyusun yang diketuai dr.Anna ujainah Nasir dan seluruh anggotanya.
Semoga SPM ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya.

Jakarta, Juli 2004


Ketua Umum
PB PAPDI

Prof.Dr.H.A.Aziz Rani, SpPD, KGEH

3 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar
Langkah-langkah Penyusunan Standar Pelayanan Medik
Pendahuluan
Fasilitas Pelayanan Sub-Bagian
Tatalaksana Poliklinik
Tatalaksana Rawat Inap
Tatalaksana Perawatan
Tugas dan Wewenang Dokter di Poliklinik
Tugas dan Kewajiba Dokter di Ruangan SMF IPD
Tugas dan Kewajiban Dokter Jaga di SMF IPD

Standar Pelayan Medik:


Reumatologi:
Artritis Rematoid (RA)
Arthritis Gout
Sistemik Lupus Eritematosus
Osteo Arthritis (OA)
Scleroderma
Prosedur Tindakan
Injeksi Intra Artikuler
Aspirasi cairan sendi
Hepatologi:
Sirosis Hati
Hepatoma
Hepatitis Akut
Hepatitis Virus Kronik
Cholecystitis
Abses Hati
Fatty Liver
Tindakan Prosedur
Biopsy Hati
Aspriasi
Pungsi Ascites
ERCP
Tropik dan Infeksi:
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)
Demam Tifoid
Sepsis
Leptospirosis
FUO
Metabolik-Endokrin:
4 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Diabetes Mellitus
Tirotoksikosis
Ketoasidosis (KAD)
Hipoglikemia
Dislipidemia
Gangren DM
SNNT
Kista Tiroid
Ca Thyroid
Cushing Syndrome
Prosedur Tindakan
Pungsi Kista
FNAB
Perawatan Ulkus DM
Kardiologi:
Arhytmia
Congestive Heart Failure (CHF)
Sindrom Koroner Akut (SKA)
Endokarditis Infektif
Prosedur Tindakan
Catheterisasi
Treadmill
PTCA
Pungsi Perikard
Pemasangan Pace Maker
Alergi dan Immunologi:
Asthma
Syok Anafilaktik
HIV/AIDS
Prosedur Tindakan
Skin Test
Provokasi Test
Gastroenterologi:
Hematemesis Melena
Diare Kronik
Pankreatitis Akut
Ileus Paralitik
Dispepsia
Hematoskezia
Ca Colon
Ca Rectum
Ca Gaster
Peptic Ulcer
Prosedur Tindakan
Endoskopi
5 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Kolonoskopi
Flokker
Ligasi
Skleroterapi
Businasi
Ginjal dan Hipertensi:
Sindrom Nefrotik (SN)
Penyakit Ginjal Kronik
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Gagal Ginjal Akut
Hipertensi
Prosedur Tindakan
Hemodialisa/ HD
Biopsy Ginjal
Peritonialdialisis/ PD
Hematologi-Onkologi Medik:
Lymphoma
Anemia Aplastik
Leukemia Akut
Leukemia Kronik
Sindrom Lisis Tumor
Idiopathic Trombositopenic Purpura (ITP)
Deep Vein Thrombosis (DVT)
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
Prosedur Tindakan
FNAB
Kemoterapi
Apheresis
Phlebotomi
Aspirasi Sumsum Tulang/ Bone Marrow Puncture (BMP)
Biopsi Sumsum Tulang
Nutricath
Transfusi Darah
Psikosomatik:
Depresi Berorientasi Organ
Ansietas Berorientasi Organ
Pulmonologi:
Hemoptisis
Efusi Pleura
Pneumothoraks
Pneumonia Didapat di Masyarakat (CAP)
Pneumonia Nosokomial
Pneumonia Atipic
Pneumonia Aspirasi
6 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Gagal Napas
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
TB Paru
Ca Paru
Emboli Paru
Prosedur Tindakan
Pungsi Cairan
Guided USG
FNAB
TTB
Pleurodesis
Bronkoskopi
Spirometri
Geriatri:
Pneumonia
Dehidrasi
Acute Confusional State (ACS)
Incontinentia Urin
Penutup
Lampiran:
Jadwal Kegiatan Departemen
Jadwal Kegiatan Sub-Bagian
Daftar Staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN-CM
Alur Konsul dari Departemen Lain
Alur Pasien Rawat Jalan
Surat Keputusan Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN-CM
No. 469/PT02.FK25/cbu-93/2003 Penetapan Tim Revisi Standard Operating
Procedure (SCP).
Surat Keputusan Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN-CM
No. 682a/PT02.FK25/cbt-131/1996 Penetapan Standar Pelayanan Medik Ilmu
Penyakit Dalam.

7 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

KATA PENGANTAR

Dalam rangka menghadapi globalisasi dan menempuh pelayanan optimal sesuai visimisi RSCM, maka Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSUPN-CM telah
menginventarisasi dan menyusun Standar Pelayanan Medis dan Panduan Standar Operasional
Prosedur Tindakan Dalam Pelayanan sehingga dapat diterapkan sebagai panduan kerja yang
bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan.
Standar Pelayanan Medis di susun pertama kali dan telah dilaksanakan sejak tahun
1985. Pada tahun 1996 diadakan penyesuaian, perbaikan dan ditetapkan penggunaanya pada
November 1996 dengan penanggung jawab Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM. Dengan berkembangnya Standar Pelayanan Medis dan berubahnya
RSUPN-CM menjadi Perjan RSCM, maka pada tahun 2003 dilakukan penyesuaian dan
perbaikan kembali dan ditetapkan penggunaanya oleh PB PAPDI pada Desember 2003.
Pada kesempatan ini, PB PAPDI berterima kasih kepada para Ketua Sub Bagian atas
revisi yang diberikan untuk perbakan konsep SPM. Penghargaan juga diberikan kepada tim
penyusun yang diketuai dr.Uyainah Zaini Nasir dan anggotanya dr.M. Syafiq, dr.Ikhwan
Rinaldi, dr. Johanes, dr.Purwita, dr.Dyah, dan dr.Ariani.
Semoga SPM ini dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya.

Jakarta, Desember 2003


Ketua Departemen/KSMF
Ilmu Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN-CM

Dr.H.A.Aziz Rani, SpPD, KGEH


NIP 130 422 576

8 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN MEDIK


ILMU PENYAKIT DALAM TAHUN 2003

Dalam Penyusunan Standar Pelayanan Medik (SPM) Ilmu Penyakit Dalam ada beberapa
langkah yang ditempuh untuk mencapai hasil yang makasimal, sebagai berikut:
1. Departemen Ilmu Penyakit Dalam bersama Koordinator Pelayanan Medik membentuk
tim khusus penyusun SPM tahun 2003 yang terdiri dari:
1. Satu orang staf Penyakit Dalam dari Koordinator Pelayanan Medik sebagai
Koordinator.
2. Enam orang PPDS Ilmu Penyakit Dalam sebagai anggota.
3. Dua orang secretariat dari Koordinator Pelayanan Medik IPD.
2. Pembuatan SK Penugasan Penyusunan SPM Penyakit Dalam tahun 2003 oleh Ketua
Departemen.
PROSES PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN MEDIK ILMU PENYAKIT DALAM
TAHUN 2003
1. Menentukan latar belakang penyusunan SPM.
2. Menentukan masalah yang ada dalam pelayanan di Departemen Penyakit Dalam.
3. Menentukan topik-topik yang perlu dimasukkan ke dalam SPM
Topik-topik ditentukan berdasarkan:
a. Sepuluh penyakit terbesar dari setiap subbagian.
b. Penyakit-penyakit yang dianggap penting walaupun angka kejadian kecil.
c. Penyakit-penyakit yang memerlukan tindakan emergensi.
4. Pembagian topic kepada 6 orang PPDS, dengan ketentuan 2 subbagian untuk masingmasing PPDS (ada 12 subbagian).
PEMBAGIAN TOPIK:
1. dr.Muh.Syafiq & Dwi Hargiati:
Psikosomatik
:
- Depresi
- Anxietas
Reumatologi
:
- OA (Osteoarthritis)
- RA (Arthritis Rheumatoid)
- SLE (Systemic Lupus Eritematosus)
- Arthritis Gout
- Scleroderma
Tindakan/prosedur :
- Injeksi Intra Artikuler
- Aspirasi Cairan Sendi
9 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2. dr.Purwita Wijaya Laksmi & Dwi Hargiati:


Ginjal- Hipertensi :
- Penyakit Ginjal Kronik.
- Sindrom Nefrotik (SN)
- Gagal Ginjal Akut.
- Hipertensi.
- ISK (Infeksi Saluran Kemih)
Tindakan/prosedur :
- Hemodialisa/HD.
- Biopsi Ginjal.
- Peritonialdialisis (PD).
Tropik- Infeksi
:
- DHF (Dengue Haemorrhagic Fever).
- Typhoid Fever (Demam Tifoid).
- Leptospirosis.
- Sepsis.
- FUO.

3. dr.Dyah Purnamasari & Dwi Hargiati:


Hepatologi
:
- SH (Sirosis Hati).
- Hepatoma.
- Hepatitis Akut.
- Hepatitis Virus Kronik.
- Cholecystitis.
- Abses Hati.
- Fatty Liver.
Tindakan/prosedur :
- Biopsi Hati.
- Aspirasi.
- Pungsi Ascites.
- ERCP.
Hematologi-Onkologi Medik
:
- Lymphoma.
- Anemia Aplastik.
- Leukemia Akut.
- Leukemia Kronik.
- Sindrom Lisis Tumor.
- ITP (Idiopathic Trombositopenic Purpura).
- DVT (Deep Vein Thrombosis).
- DIC.
10 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Tindakan/prosedur :
-

FNAB.
Kemoterapi.
Apheresis.
Phlebotomi.
BMP (Aspirasi Sumsum Tulang).
Biopsi Sumsum Tulang.
Nutricath.
Transfusi Darah.

4. dr.Ikhwan Rinaldi & Arti Lestari, SKM:


Kardiologi
:
- Arhtymia.
- CHF (Congestive Heart Failure).
- SKA (SIndrom Koroner Akut).
- Endokarditis Infektif.
Tindakan/prosedur :
- Catheterisasi.
- Treadmil.
- PTCA.
- Pungsi Perikard.
- Pemasangan Pace Maker.
Alergi- Imunologi :
- Asthma.
- Syok Anafilaktik.
- HIV/SIDA.
Tindakan/prosedur :
- Skin Test.
- Provokasi Test.
5. dr.Ariani Intan Wardhani & Arti Lestari, SKM:
Gastroenterologi :
- Haematemesis Melena.
- Diare Kronik.
- Pankreatitis Akut.
- Ileus Paralitik.
- Dispepsia.
- Haemtoskezia.
- Ca Colon.
- Ca Recti.
- Ca Gaster.
- Peptic Ulcer.
Tindakan/prosedur :
- Endoskopi.
11 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Geriatri

Kolonoskopi.
Flokker.
Ligasi.
Skleroterapi.
Businasi.

- Pneumonia.
- Dehidrasi.
- ACS (Acute COnfusional State).
- Incontinensia Urin.
6. dr.Johanes Poerwoto & Arti Lestari, SKM:
Metabolik- Endokrinologi:
- Diabetes Mellitus.
- Tirotoksikosis.
- KAD (Ketoasidosis).
- Hipoglikemia.
- Dislipidemia.
- Gangren DM.
- SNNT.
- Kista Thyroid.
- Ca Thyroid.
- Cushing Syndrome.
Tindakan/prosedur :
- Pungsi Kista.
- FNAB.
- Perawatan Ulkus DM.
Pulmonologi
:
- Hemoptisis.
- Effusi Pleura.
- Pneumothoraks.
- Pneumonia.
- Gagal Nafas.
- PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik).
- TB Paru.
- Ca Paru.
- Emboli Paru.
TIndakan/prosedur :
- Pungsi Cairan.
- Guided USG.
- FNAB.
- TTB.
12 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

- Pleurodesis.
- Bronkoskopi.
5. Pembagian tugas secretariat yaitu 1 orang secretariat untuk 3 orang PPDS yang
bertugas menfollow-up, mengingatkan PPDS dan membantu proses kelancaran dalam
menyusun SPM.
6. Menyusun sistematika penulisan SPM yaitu sebagai berikut:
I.
Penyakit Terdiri Dari:
(1) Pengertian.
(2) Diagnosis.
(3) Differensial Diagnosis.
(4) Pemeriksaan Penunjang.
(5) Terapi.
(6) Komplikasi.
(7) Prognosis.
(8) Wewenang.
(9) Unit Terkait.
II.
Tindakan Terdiri Dari:
(1) Pengertian.
(2) Tujuan.
(3) Indikasi.
(4) Kontra Indikasi.
(5) Persiapan.
(6) Prosedur Tindakan.
(7) Lama Tindakan.
(8) Komplikasi.
(9) Wewenang.
(10) Unit Terkait
7. SPM meliputi pelayanan subbagian rawat jalan, rawat inap, dan kegawatdaruratan.
8. Menyusun SPM yang telah dibuat oleh 6 orang PPDS menjadi satu bentuk tulisan
yang kemudian di koreksi oleh staf subbagian terkait yang ditunjuk oleh masingmasing subbagian.
9. Menyusun keseluruhan SPM yang telah dibuat mencakup didalamnya (SPM
pelayanan subbagian, rawat jalan, rawat inap, kegawatdaruratan, dan SPM yang telah
dikoreksi oleh masing-masing subbagian terkait) menjadi satu bentuk tulisan utuh.
10. Ketua Departemen mengirimkan SPM yang telah jadi ke subbagian-subbagian terkait
untuk dikoreksi kembali.
11. Memperbaiki SPM yang telah dikoreksi oleh masing-masing subbagian.
12. Ketua Departemen menyetujui SPM yang telah diperbaiki, pembuatan SPM tahun
2003 selesai.
13. Sosialisasi SPM kepada seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan PPDSIPD.
14. Pelaksanaan SPM dilaksankan oleh seluruh Staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam
dan PPDS-IPD dengan penuh tanggung jawab.
I.
PENDAHULUAN
13 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Rumah Sakit Perjan Dr.Cipto Mangunkusumo (RSCM) adalah satu-satunya rumah


sakit rujukan utama (top Referal) milik Pemerintah Indonesia. Selain itu RSCM juga
merupakan rumah sakit pendidikan (Teaching hospital) dari Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia (FKUI), baik untuk pendidikan dokter umum (S1), dokter spesialis
(S2/Sp I, Sp II) dan doctor (S3).
Visi dari RSCM adalah Rumah Sakit Pendidikan yang mandiri dan terkemuka di ASEAN
Tahun 2005 dan di Asia Pasifik tahun 2010. Salah satu misi RSCM adalah memberikan
pelayanan kesehatan paripurna, bermutu, dan terjangkau. Sedangkan salah satu tujuannya
adalah tercapainya pelayanan prima yang menjamin kepuasan konsumen.
Sebagai salah satu rumah sakit rujukan utama Perjan RSCM member pelayanan untuk
hampir semua jenis cabang ilmu kedokteran.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM terdiri dari 12 subbagian, mempunyai 81
orang staf konsultan subspesialisasi dan tenaga ahli, termasuk diantaranya 14 orang guru
besar dan 5 orang doctor/PhD/MSc. Selain itu terdapat 117 dokter asisten ahli, yang
sedang menjalani pendidikan spesialis I.
Pelayanan yang diberikan oleh Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM selalu
ditekankan pada penanganan medis berdasarkan masalah (Problem Oriented Medical
Management) dan Memperhatikan cost effectiveness. Dalam melayani pasien selalu
diupayakan menegakkan permasalahan yang ada berdasarkan data-data yang didapat, dan
dilakukan sintesis dan analisis untuk mendapatkan diagnosis dan penanganan yang tepat.
Begitupula pemeriksaan dan pengobatan yang direncanakan selalu dipilih berdasarkan
pertimbangan indikasi yang tepat dan biaya yang hemat. Konsultasi dengan Departemen
lain akan dilakukan bila diperlukan sehingga pasien mendapat pelayanan yang Optimal
terpadu, dan berkesinambungan. Pertimbangan utama dari setiap tindakan adalah
kepentingan pasien.
Selain di RSCM, pelayanan Departemen Ilmu Penyakit Dalam juga dilakukan di RS
Persahabatan dan RSUD Tangerang.

14 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

II.

CARA MENDAPATKAN PELAYANAN DI DEPARTEMEN PENYAKIT


DALAM (IPD) RSCM

Sesuai dengan fungsinya sebagai rujukan utama, pelayanan di RSCM diutamakan


sebagai rujukan. Pengertian ini berarti pasien yang dikirim ke Departemen IPD (RSCM)
sebelumnya sudah diperiksa oleh dokter praktek umum, dokter puskesmas, dokter spesialis di
Kabupaten dan Propinsi secara optimal. Departemen IPD RSCM juga melayani konsultasi
baik dari dokter praktek umum maupun spesialis swasta. Bagi seorang pegawai negeri pada
surat rujukan Asuransi Kesehatan (ASKES).
Hal yang perlu dilakukan untuk rujukan ke Departemen IPD RSCM adalah sebagai berikut:
1. Membawa surat pengantar dari:
Dokter luar (Puskesmas/ RS Pemda/Klinik Swasta/ RS Swasta).
Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSCM.
Dokter Departemen lain di RSCM.
2. Membeli karcis di loket yang telah disediakan.
3. Bagi peserta ASKES diminta mengisi formulir khusus.
4. Mendaftar ke loket Poliklinik Penyakit Dalam yaitu 2 jenis:
a) Bagi pasien yang membwa rujukan dari dokter umum/Departemen lain, setelah
mendaftar di loket Poli Penyakit Dalam, menunggu panggilan dari Poliklinik
Penyakit Dalam, Apabila dikonsulkan ke polklinik subspesialis penyakit dalam,
yang bersangkutan mendaftar kembali di Poliklinik Penyakit Dalam berdasarkan
surat konsul tersebut, selanjutnya menunggu panggilan dari Poliklinik
Subspesialis yang dituju.
b) Bagi Pasien yang membawa rujukan dari dokter spesialis penyakit dalam luar
yang ditujukan untuk subspesialis, setelah mendaftar di loket Poli Penyakit
Dalam, langsung menuju panggilan dari Poliklinik subbagian yang dituju.
Untuk penanganan kasus-kasus gawat darurat, bagian gawat darurat Departemen IPD
RSCM selalu siap 24 jam sehari sepanjang tahun termasuk hari libur.
Pelayanan subbagian di Departemen IPD RSCM:
1. Alergi Imunologi Klinik.
2. Metabolik Endokrinologi.
3. Ginjal Hipertensi.
4. Gastroenterologi.
5. Hepatologi.
6. Pulmonologi.
7. Hematologi- Onkologi Medik.
8. Tropik- Infeksi.
9. Reumatologi.
10. Kardiologi.
15 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

11. Psikosomatik.
12. Geriatri.
III.

TATA LAKSANA POLIKLINIK

Jenis Pasien:
1. Dengan surat pengantar.
2. Tanpa surat pengantar.

A. Dengan surat pengantar dari:


Dokter luar (Puskesmas/ RS Pemda/ Klinik Swasta/ RS Swasta).
Instalasi Gawat Darurat RSCM.
Dokter Departemen lain di RSCM.
Dapat ke:
1. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam:
a. Langsung berobat/konsultasi di polilklinik spesialis penyakit dalam.
b. Pada setiap konsultasi dilakukan pemeriksaan dan pembuatan status serta
konsep surat jawaban konsultasi oleh peserta PPDS.
c. Setiap surat jawaban konsul atau surat rawat harus di ketahui dan di tanda
tangani oleh supervisor (c.q. Pelaksana harian yang bertugas).
d. Pelaksana harian pada Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam, bertanggung
jawab kepada Supervisor Poliklinik Penyakit Dalam.
e. Bila dianggap perlu peserta PPDS dapat meminta konsultasi SMF lain
sepengetahuan Pelaksana Harian/ Supervisor.
f. Atas Indikasi, pasien dapat dikonsulkan ke Poli Subspesialis.
2. Poliklinik Subspesialis:
a. Pasien dapat berobat langsung ke Poliklinik Subspesialis apabila surat
pengantar langsung ditujukan ke Poliklinik Subspesialis.
b. Setiap konsultasi dilakukan pemeriksaan dan pembuatan status serta
konsep jawaban konsul oleh peserta PPDS.
c. Setiap permintaan dan jawaban konsul harus diketahui dan ditandatangani
oleh/bersama konsulen subbagian yang bersangkutan.
d. Bila diperlukan tindakan khusus/ prosedur diagnostic/ terapi, dibuatkan
surat pengantar ke Ruang Prosedur dan Pasien harus mendaftar di loket
khusus.
Poliklinik Subspesialis terdiri dari:
1. Alergi dan Imunologi Klinik.
2. Tropik Infeksi.
3. Reumatologi.
16 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4. Pulmonologi.
5. Ginjal dan Hipertensi.
6. Psikosomatik.
7. Hepatologi.
8. Metabolik dan Endokrin.
9. Gastroenterologi.
10. Jantung.
11. Hematologi- Onkologi Medik.
12. Geriatri.
B. Tanpa surat pengantar:
1. Poliklinik Penyakit Dalam:
a. Pasien harus berobat pada poliklinik penyakit dalam terlebih dahulu dan bila
perlu dikonsulkan ke poliklinik subspesialis atau Departemen lain di RSCM.
b. Dokter Poliklinik Penyakit Dalam yang akan merawat pasien harus
berkonsultasi terlebih dahulu dengan pelaksana harian yang bertugas.
2. Instalasi Gawat Darurat:
a. Menerima pasien yang gawat.
b. Pasien mendaftar di loket IGD.
c. Setiap pelayanan dilakukan pemeriksaan , pengobatan, dan pembuatan status
serta pencatatan medik oleh PPDS (dokter jaga).
d. Bila ada masalah/ kasus sulit yang belum terselesaikan dokter jaga harus
melakukan konsul melalui telepon kepada konsulen jaga penyakit dalam dan
atau konsulen subspesialis di Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
e. Bila ada indikasi, dokter jaga IGD bersama Chief jaga dapat langsung
menyetujui perawatan pasien.
f. Bila ada indikasi, pasien dapat dikonsulkan ke Departemen lain yang terkait.
g. Bila ada indikasi, pasien dapat ditempatkan di ruang isolasi, IW, HCU.
IV.
1.
2.
3.

4.

5.

ALUR PASIEN RAWAT JALAN


Pasien langsung mendaftar ke loket Poliklinik Penyakit Dalam sesuai dengan surat
pengantar (Pembayaran sesuai kebijakan RSCM dan IPD: Umum/ Askes).
Di Poliklinik Penyakit Dalam dilakukan pemeriksaan dan pembuatan staus serta
pencatatan medik oleh PPDS.
Bila ada indikasi, pasien dapat dikonsulkanke Poliklinik Subspesialis di Penyakit
Dalam. Kemudian Pasien mendaftar kembali ke loket Poliklinik Penyakit Dalam
(Pembayaran sesuai kebijakan RSCM dan IPD: Umum/ Askes).
Bila ada indikasi, pasien dapat dikonsulkan ke Departemen lain yang terkait
(Pendaftaran langsung ke Poliklinik Departemen lain yang dituju, dengan
pembayaran sesuai kebijakan RSCM dan Departemen lain yang terkait: Umum/
Askes).
Bila diperlukan tindakan khusus/ prosedur diagnostik/ terapi, dibuatkan surat
pengantar ke Ruang Prosedur dan Pasien harus mendaftar di loket khusus tindakan

17 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

subbagian yang dituju (Pembayaran sesuai pembayaran sesuai kebijakan IPD dan
Subbagian yang terkait dengan persetujuan RSCM: Umum/ Askes).
6. Hasil pembayaran dilaporkan ke ko/Admin ke IPD RSCM kemudian ke YanMed
RSCM.
V. ALUR KONSUL DARI DEPARTEMEN LAIN (ANTAR DEPARTEMEN)
1. Jika Konsul dilakukan pada jam Kerja:
a. Bila surat pengantar diberikan untuk Poliklinik Penyakit Dalam, pasien
mendaftar di Poliklinik Penyakit Dalam (Poliklinik Konsul PD) (Pembayaran
sesuai kebijakan RSCM dan IPD: Umum/ Askes).
b. Bila surat pengantar diberikan untuk Poliklinik Subspesialis Penyakit Dalam,
pasien mendaftar di Poliklinik Penyakit Dalam (Poliklinik Konsul PD)
(Pembayaran sesuai kebijakan RSCM dan IPD: Umum/ Askes).
c. Bila ada indikasi alih rawat dan kondisi pasien sangat emergency/ perawatan
intensif (Mengancam nyawa) maka pasien dapat ditempatkan di ICU, ruang
rawat khusus, atau ruang resusitasi/ IGD lantai 1.
d. Bila masalah emergency teratasi maka pasien dirawat lanjutan di ruang rawat
Penyakit Dalam.
e. Jika ruang rawat penuh, maka dapat dilakukan rawat bersama (disusulkan
konsul lanjutan di subbagian terkait) dengan melapor terlebih dahulu ke
supervisor/konsulen subbagian.
f. Bila ada indikasi alih rawat tetapi kondisi pasien tidak emergency dan tempat
penuh maka dapat dilakukan rawat bersama (disusulkan konsul lanjutan ke
subbagian terkait) dan dilaporkan terlebih dahulu ke supervisor/ konsulen
subbagian.
g. Bila diperlukan, pasien dapat rawat bersama (disusulkan konsul lanjutan di
subbagian dengan terlebih dahulu lapor ke supervisor/konsulen subbagian).
2. Jika Konsul dilakukan di luar jam Kerja:
a. Pasien dikonsulkan ke dokter jaga.
b. Bila ada indikasi alih rawat dan kondisi pasien sangat emergency/ perawatan
intensif (Mengancam nyawa) maka pasien dapat ditempatkan di ICU, ruang
rawat khusus, atau ruang resusitasi/ IGD lantai 1.
c. Bila masalah emergency teratasi maka pasien dirawat lanjutan di ruang rawat
Penyakit Dalam.
d. Jika ruang rawat penuh, maka dapat dilakukan rawat bersama (disusulkan
konsul lanjutan di subbagian terkait) dengan melapor terlebih dahulu ke
supervisor/konsulen subbagian.
e. Bila ada indikasi alih rawat tetapi kondisi pasien tidak emergency dan tempat
penuh maka dapat dilakukan rawat bersama (disusulkan konsul lanjutan ke
subbagian terkait) dan dilaporkan terlebih dahulu ke supervisor/ konsulen
subbagian.
f. Bila diperlukan, pasien dapat rawat bersama (disusulkan konsul lanjutan di
subbagian dengan terlebih dahulu lapor ke supervisor/konsulen subbagian).
18 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

VI.
FASILITAS PELAYANAN SUB-BAGIAN:
A. SUB-BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI KLINIK:
1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit alergi dan imunologi (misalnya Lupus Eritematosus
Sistemik/ Systemic Lupus Erythematosus/ SLE), disamping menjawab konsultasi
dari departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis
di luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Selasa dan Kamis di lantai IV
gedung Instalasi Rehabilitasi Medik (IRM).
2. Pemeriksaan Khusus:
Pemeriksaan yang bisa dilakukan di sub-bagian ini mencakup uji faal paru
(Spirometri), uji CMI (Cell Mediated Immunity/ Imunitas yang dihantarkan sel),
uji kulit, uji provokasi obat, uji provokasi histamine.
Uji CMI dan faal paru dilakukan setiap Senin, Rabu, dan Jumat.
Uji kulit dilakukan setiap hari Selasa, sementara uji provokasi obat dan histamin
sesuai perjanjian.
3. Pengobatan:
Di Poliklinik gedung IRM lantai IV dilakukan juga pengobatan inhalasi.
4. Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.
B. SUB-BAGIAN METABOLIK-ENDOKRIN:
1. Poliklinik:
1.1. Poliklinik Penyakit Endokrin:
Di poliklinik ini dilakukan penanganan penyakit endokrin secara menyeluruh,
yaitu deteksi dini, pemantauan sampai penilaian komplikasinya.
Hari kerja Poliklinik adalah Setiap Senin, Selasa, Kamis, dan Jumat bertempat di
gedung Poliklinik Departemen Penyakit Dalam Lantai II, pada jam kerja.
1.2. Poliklinik Penyakit Diabetes Mellitus:
Di poliklinik ini dilakukan penanganan penyakit Diabetes Mellitus secara
menyeluruh, yaitu deteksi dini, pemantauan sampai penilaian komplikasinya.
Pelayanan juga mencakup tatalaksana diabetes pada kehamilan dan pada penyakit
lain.
Hari kerja Poliklinik adalah Setiap Selasa dan Jumat bertempat di gedung
Poliklinik Departemen Penyakit Dalam Lantai II, pada jam kerja.
1.3. Poliklinik Lipid dan Obesitas:
Di poliklinik ini dilakukan penanganan penyakit Lipid dan Obesitas secara
menyeluruh, yaitu deteksi dini, pemantauan sampai penilaian komplikasinya.
Hari kerja Poliklinik adalah Rabu bertempat di gedung Poliklinik Departemen
Penyakit Dalam Lantai II, pada jam kerja.
19 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

1.4. Klinik Penyuluhan Diabetes:


Di poliklinik ini dilakukan penyuluhan pasien baru, pasien lama dengan masalah,
konsultasi dari luar RSCM untuk penurunan glukosa darah, mengenal komplikasi
seperti hipoglikemia dan merupakan rujukan klinik diabetes yang ada disekitar
Pulau Jawa.
1.5. Klinik Perawatan Kaki Diabetes:
Di Poliklinik ini dilakukan penanganan perawatan kaki diabetes.
2. Pemeriksaan Khusus:
2.1. Tindakan Diagnostik Penyakit Tiroid Meliputi USG, Biopsi, Aspirasi Tiroid untuk
mencari diagnostik etiologik. Pemeriksaan dilakukan sesuai perjanjian.
2.2. Tes Dinamika Hormon Pertumbuhan, Adrenal, dan Hipofisis.
2.3. Pemeriksaan Laboratorium untuk Kadar Glukosa Darah dan tes toleransi glukosa,
dilakukan Selasa dan Jumat bersama Poliklinik Penyakit Diabetes Mellitus.
2.4. Pemeriksaan Laboratorium untuk kadar kolesterol dan lipid darah, dilakukan pada
hari Poliklinik Lipid dan Obesitas yaitu Rabu.
3. Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.

C. SUB-BAGIAN GINJAL HIPERTENSI:


1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit Ginjal dan Hipertensi, disamping menjawab konsultasi
dari Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis
di luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Senin, Rabu, dan Jumat di
gedung Poliklinik Departemen Penyakit Dalam lantai II sayap kanan.
2. Pemeriksaan Khusus:
2.1.Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan ini diperlukan untuk melihat struktur ginjal dan saluran kemih
sebagai pemeriksaan penunjang diagnostik dan perencanaan tindakan selanjutnya.
Tindakan dilakukan sesuai perjanjian.
2.2.Biopsi Ginjal
Tindakan diagnostik ini diperlukan untuk menilai struktur jaringan ginjal dengan
tuntunan USG. Tindakan dilakukan sesuai perjanjian.
2.3.Renogram
Effective Renal Plasma Flow (ERPF), Glomerular Filtration Rate (GFR),
arteriografi, dan BPN dilakukan bekerjasama dengan Departemen Radiologi.
3. Hemodialisis (Cuci Darah):

20 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Sub-bagian Ginjal Hipertensi mempunyai ruangan khusus untuk tindakan ini yang
dilakukan setiap Senin sampai Sabtu mulai jam 8 pagi sampai jam 8 malam
termasuk hari libur.
Tindakan hemodialisis dilakukan pada kasus dengan Chronic Kidney Disease
Stadium 4 dan 5, atau ginjal akut dengan indikasi tertentu.
4. CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis/ Dialisis Peritoneal Mandiri
Berkesinambungan):
Dengan bimbingan dari tenaga medis dan paramedik dari sub-bagian Ginjal
Hipertensi, dialysis cara ini bisa dilakukan sendiri oleh pasien.
5. Transplantasi (Cangkok) Ginjal:
Tindakan penuh tantangan dan ketelitian ini sudah dilakukan di RSCM
bekerjasama dengan Departemen Bedah Urologi.
6. Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.
D. SUB-BAGIAN GASTROENTEROLOGI:
1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit saluran cerna, disamping menjawab konsultasi dari
Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis di
luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Selasa dan Kamis di gedung
Poliklinik Departemen Penyakit Dalam lantai II.
2. Pemeriksaan Khusus:
Tindakan peneropongan saluran cerna dengan optik fiber ini bisa dilakukan untuk
2 fungsi yaitu diagnostik dan terapi.
Tindakan diagnostic mencakup Esofago Gastro Duodenoskopi, ERCP
(Bekerjasama dengan Departemen Radiologi) dan Kolonoskopi. Sedangkan
tindakan terapi adalah untuk dilatasi esophagus (Bouginasi), pemasangan protesa
esophagus, dilatasi pylorus, PEG (Percutaneus Endoscopic Gastroenterostomy/
Gastroenterostomi Endoskopi Perkutaneus).
Kalau diperlukan, tindakan ini juga bisa dilanjutkan dengan pemasangan stent,
polipektomi, skleroterapi hemoroid, dan ligasi hemoroid.
3. Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.
E. SUB-BAGIAN HEPATOLOGI:
1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit hati, disamping menjawab konsultasi dari Departemen/
rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis di luar rumah sakit
maupun rujukan dari daerah.
21 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Senin dan Rabu di gedung
Poliklinik Departemen Penyakit Dalam lantai II
2. Pemeriksaan Khusus:
2.1.Ultrasonografi (USG):
Pemeriksaan ini diperlukan untuk melihat struktur hati dan bagian sistem
pencernaan lainnya seperti limpa dan kandung empedu sebagai pemeriksaan
penunjang diagnostik dan dasar perencanaan tindakan selanjutnya.
Prosedur ini bisa dilanjutkan dengan intervensi seperti aspirasi untuk kasus abses
hati amuba ataupun piogenik.
Tindakan dilakukan sesuai perjanjian.
2.2.Biopsi Hati:
Tindakan diagnostik ini dilakukan dengan panduan USG, diperlukan untuk
menilai struktur Patologi Anatomis jaringan hati misalnya pada kelainan hati
kronis akibat virus ataupun non-virus, nodul di hati,dll.
Penjadwalan dilakukan sesuai perjanjian.
2.3.Laparoskopi:
Pemeriksaan ini dilakukan dengan peneropongan untuk melihat struktur
permukaan organ dalam rongga perut.
Prosedur ini bisa dilanjutkan dengan biopsi atas indikasi.
3. Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.

F. SUB-BAGIAN PULMONOLOGI:
1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit saluran nafas, disamping menjawab konsultasi dari
Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis di
luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Senin, Rabu, dan Jumat di
gedung Poliklinik Instalasi Rehabilitasi Medik (IRM) lantai V.
2. Pemeriksaan Khusus:
2.1.Spirometri:
Merupakan uji faal paru yang sangat berguna dalam menilai toleransi operasi, dan
pemantauan terapi penyakit paru kronik.
Pemantauan ini dilakukan setiap hari poliklinik, yaitu Senin, Rabu, dan Jumat.
2.2.Bodyplethysmography:
Pemeriksaan ini sangat bermanfaat dalam penilaian fungsi paru yang belum
terdeteksi dengan spirometri (Standard).
Pemeriksaan ini dilakukan setiap hari poliklinik, yaitu Senin, Rabu, dan Jumat
atau dengan perjanjian.
22 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.3.Bronkoskopi:
Pemeriksaan dengan teropong serabut optik ini dilakukan untuk menilai keadaan
permukaan jalan nafas, bisa dilanjutkan dengan bilas bronkoalveolar, sikatan
bronkus, atau biopsi transbronkial. Pemeriksaan ini dilakukan atas indikasi.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap hari Selasa, dan Kamis, atau dengan perjanjian.
2.4.Punksi Cairan Pleura:
Pengambilan cairan pleura ini berdasarkan indikasi sebagai penunjang diagnostik
dan tindakan terapetik.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap hari Selasa dan Kamis, atau dengan perjanjian.
2.5.Aspirasi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB):
Aspirasi jarum halus dilakukan pada pembesaran Kelenjar Getah Bening, massa
tumor di leher, subclavicula, ataupun ketiak untuk analisis sitologi keganasan.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap hari Selasa dan Kamis, atau dengan perjanjian.
2.6.Biopsi Trans Torakal (Trans Thoracal Biopsy/ TTB):
Biopsi trans torakal dilakukan pada tumor paru yang letaknya perifer.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap hari Selasa dan Kamis, atau dengan perjanjian.
2.7.Biopsi Pleura:
Biopsi pleura ini dilakukan untuk penunjang diagnostic.
Pemeriksaan ini dilakukan setiap hari Selasa dan Kamis, atau dengan perjanjian.
3. Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.
G. SUB-BAGIAN HEMATOLOGI-ONKOLOGI MEDIK:
1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit darah dan keganasan, disamping menjawab konsultasi
dari Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis
di luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari kerja di gedung Poliklinik Subbagian Penyakit Dalam Lantai II Sayap kiri.
2. Pemeriksaan Khusus:
2.1. Pemeriksaan darah perifer/tepi lengkap (DPL) termasuk sitomorfologi.
2.2. Analisis sitomorfologi dan pewarnaan khusus serta sitokimia sumsum tulang
melalui Aspirasi (BMP) dan Biopsi Sumsum Tulang untuk mendapatkan data
histopatologi (PA dari Departemen Patologi Anatomi.
2.3. Sitologi cairan tubuh (Cairan Pleura, Asites, Cairan Otak dsb) dengan teknik
Cytospin.
2.4. Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy/ FNAB) terhadap Kelenjar
Getah Bening atau Massa Tumor untuk Analisis Sitologi Keganasan.
2.5. Pemeriksaan pembekuan darah (Hemostasis Lengkap) dan agregrasi trombosit.
2.6. Analisis limfosit T dan B dengan Antibody Monoclonal dengan
Immunofluoresensi untuk menilai kekebalan seluler dan diagnosis imunologik
leukaemia (Immunofenotyping).
23 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.7. Deteksi virus HIV dalam darah.


2.8. Pemeriksaan sitogenetika untuk mencari kelainan kromosom pada keganasan dari
darah tepi, aspirat sumsum tulang maupun jaringan tumor padat.
3. Pengobatan:
3.1. Poliklinik:
Pelayanan transfusi komponen darah, flebotomi maupun pemberian sitostatika
secara Perawatan Sehari (One Day Care).
3.2. Rawat Inap Khusus Kamar Steril:
Perawatan dalam ruangan isolasi khusus/bebas kuman untuk pengobatan induksi
sitostatika dan transplantasi sumsum tulang.
3.3. Pelayanan Hemaferesis Atau Pemisahan Komponen Darah:
Berupa Terapi (Misalnya lekosit atau trombosit berlebihan) dan penambah untuk
orang lain yang memerlukan.
4. Pengobatan:
4.1. Merancang:
Memberikan dan melakukan penyediaan kemoterapi sitostatika pada penyakit
keganasan (Misalnya Leukemia, limfoma malignum, myeloma multiple).
4.2. Berkerjasama:
Dengan disiplin/sub-bagian terkait dalam pengelolaan medic penyakit kanker
padat/ non-hematologik, baik secara konsultatif maupun tim/rawat bersama.
5. Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.
H. SUB-BAGIAN TROPIK INFEKSI:
1. Poliklinik:
Pelayanan sub-Bagian Tropik Infeksi dilakukan di RSUPN-CM dan RSUP
Persahabatan
Kegiatan yang dilakukan di kedua tempat adalah pemeriksaan dan pengobatan
penyakit Tropik-Infeksi, disamping menjawab konsultasi dari Departemen/
Rumah Sakit lain, konsultasi dari Dokter Praktek Umum dan Spesialis di Luar
Rumah Sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan di RSUPN-CM dilakukan setiap hari kerja di gedung Poliklinik
Departemen Penyakit Dalam Lantai II sayap kanan, sementara di RSUP
Persahabatan di lantai II gedung Poliklinik.
.
2. Pemeriksaan Khusus:
Pemeriksaan Laboratorium dilakukan setiap hari diantaranya:
Serologi Malaria.
Serologi Leptospirosis.
Serologi Widal.
Serologi Dengue.
Kultur Bakteriologi.
Mikologi.
24 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3. Rawat Inap:
Perawatan juga dilakukan di RSCM dan RSUP Persahabatan.
Pelayanan sub-bagian ini di RSUP Persahabatan mempunyai fasilitas perawatan
dan pelayanan khusus untuk diare.
I. SUB-BAGIAN REUMATOLOGI:
1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit Reumatologi, disamping menjawab konsultasi dari
Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis di
luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Selasa dan kamis di gedung
Poliklinik Departemen Penyakit Dalam lantai II.
2. Pemeriksaan Khusus:
Tindakan ini mencakup fungsi cairan sendi dan analisanya, pemeriksaan CRP,
faktor rematoid, Autoantibodi (Latex, Rose Wahler), ANA, anti ds-DNA, anti scl
70, SS-A, SS-B, anti SN-RNP.
3. Terapi:
Tercakup di sini adalah fungsi cairan sendi, injeksi steroid intraartikuler, dan
terapi rehabilitasi (Kerjasama dengan Instalasi Rehabilitasi Medik).
4. Rawat Inap:
Perawatan dilakukan sesuai indikasi.
J. SUB-BAGIAN KARDIOLOGI:
1. Poliklinik:
1.1.Poliklinik Kardiologi:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit Jantung, disamping menjawab konsultasi dari
Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis di
luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Poliklinik ini melayani pasien setiap hari pada jam kerja.
1.2.Poliklinik Aritmia:
Poliklinik ini melayani pasien 2 kali seminggu pada jam kerja.
2. Pemeriksaan Khusus:
2.1. Ekokardiografi Doppler dan Warna:
Pemeriksaan ini menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi.
Gambaran pemeriksaan bisa dipantau bersama pasien melalui monitor komputer.
Indikasi pemeriksaan antara lain adalah didapatkannya perikarditis, efusi
pericardial, prolaps katup mitral (Mitral Valve Prolapse, MVP), kelainan katup,
kerusakan sekat serambi dan bilik (Atrial Septal Defect, ASD dan Ventricular
Septal Defect, VSD), Fungsi jantung.
Waktu tindakan disesuaikan dengan perjanjian.
2.2. Ekokardiografi Trans-Esofagus (Transesophagus Echocardiography/ TEE):
25 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.3.

2.4.
2.5.
2.6.
2.7.

3.
3.1.
3.2.
4.

5.

Pemeriksaan ini di-indikasikan terutama untuk pasien muda yang menderita stroke
dimana didapatkan kecurigaan adanya thrombus di appendage atrium kiri, melihat
lebih jelas adanya kelainan katup, aorta, VSD, ASD.
Waktu tindakan sesuai perjanjian.
Ekokardiografi Stress:
(Stress Echocardiography):
Ini berguna untuk melihat hasil uji stress dengan lebih teliti.
Treadmill (Uji Beban Jantung).
Monitor Hotter (Melihat Aritmia).
Fonokardiografi (Visualisasi Kelainan Bunyi Jantung).
Kateterisasi Jantung.
Pemeriksaan ini merupakan cara mengukur tekanan di ruang-ruang jantung, aliran
balik (Regugirtasi), melihat kondisi kelianan bawaan, katup, dan stenosis
pembuluh koroner.
Kateterisasi juga bisa digunakan sebagai terapi seperti pada PTCA (Percutaneus
Transluminal Coronary Angioplasty/ Angioplastik Koroner Intralumen Perkutan),
BMV (Ballon Mitral Valvuloplasti/ Mitral dengan Balon), EPS (Electro
Physiology Study/ Pemantauan Elektrofisiologi). Tindakan ini juga bisa
dilanjutkan dengan ablasi, pemasangan stent dan alat pacu jantung baik yang
sifatnya temporer (Sementara) maupun yang permanen (Tetap).
Perawatan:
Rawat Inap:
Fasilitas ini digunakan untuk pasien dengan kelainan jantung yang perlu dirawat.
Unit Perawatan Jantung Intensif (Intensive Coronary Care Unit, ICCU):
Unit ini melakukan perawatan jantung secara intensif berdasarkan indikasi.
Rehabilitasi Jantung:
Pelayanan ini dilakukan bersama Yayasan Jantung Mas Isman, dilakukan di
beberapa tempat di Jakarta.
Rawat Inap:
Rawat Inap dilakukan sesuai indikasi.

K. SUB-BAGIAN PSIKOSOMATIK:
Departemen Penyakit Dalam RSUPN-CM selalu memegang prinsip bahwa
penatalaksanaan pasien harus holistic, yaitu secara keseluruhan, tidak memandang
jasad dan jiwa sebagai hal yang terpisah.
Ada 4 Keadaan yang Berhubungan dengan gangguan psikosomatik:
1. Gejala Fisik yang penyebabnya murni psikis.
2. Gejala Fisik/ Organik yang disebabkan factor psikis lama.
3. Gangguan Fisik dan Psikis yang dijumpai bersama-sama tapi keduanya tak
berhubungan (Koinsidensi).
4. Gangguan fisik lama yang menyebabkan gangguan psikis (Misalnya pada
Arthritis Reumatoid, Diabetes, Penyakit Keganasan, atau Penyakit Jantung yang
sudah lama.
26 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Fasilitas Pelayanan Yang Ada:


1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit Psikosomatik, disamping menjawab konsultasi dari
Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis di
luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Senin, Selasa, dan Kamis di
gedung Poliklinik Departemen Penyakit Dalam lantai V IRM (Instalasi
Rehabilitasi Medik).
2. Pemeriksaan/ Uji Laboratorium:
Pemeriksaan yang bisa dilakukan di sub-bagian ini mencakup uji insulin, uji
adrenalin, dan uji air yang bertujuan menilai adanya ketidakseimbangan saraf
otonom vegetative.
3. Rawat Inap:
Perawatan dilakukan sesuai indikasi.
L. SUB-BAGIAN GERIATRI:
Memasuki usia lanjut tidak berarti hanya menjadi jompo dengan sederet penyakit dan
segenggam obat yang harus tiap kali diminum. Geriatri adalah seni tersendiri dalam
bidang penyakit dalam yang memerlukan tindakan holistic inter/multidisiplin.
1. Poliklinik:
Kegiatan yang dilakukan di sini adalah pemeriksaan, pengobatan, pemantauan
serta penyuluhan penyakit Geriatric, disamping menjawab konsultasi dari
Departemen/ rumah sakit lain, konsultasi dokter praktek umum dan spesialis di
luar rumah sakit maupun rujukan dari daerah.
Edukasi dan latihan jasmani adalah hal yang tak kalah pentingnya.
Kegiatan Poliklinik Subbagian ini dilakukan hari Senin, Selasa, Kamis, dan
Jumat di gedung Poliklinik Geriatric Departemen Penyakit Dalam.
2. Perawatan Sehari:
Kegiatan ini dilakukan pada setiap hari Senin.
Dalam proses ini dilakukan pengkajian (assessment) menyeluruh pada pasienpasien Geriatrik. Pelayanan ini dilakukan bersama-sama dokter dari Departemen
Terkait seperti Unit Rehabilitasi Medik, Jiwa, dan Instalasi Gizi.
3. Penyuluhan:
Kegiatan ini dilaksanakan sekali sebulan dengan pokok bahasan masalah-masalah
yang sering dijumpai.
4. Rawat Inap:
Perawatan dilakukan sesuai indikasi.
5. Kunjungan ke Panti Werdha
Untuk Pemeriksaan dan Penyuluhan pada Pasien-paien di tempat tersebut.
VII.

TATA LAKSANA RAWAT INAP

27 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

A. TATA CARA PERAWATAN


a. Tata Cara Perawatan di Ruang Kelas IIB dan III:
Pasien yang akan dirawat di ruang kelas II B dan III harus mendapat persetujuan
lebih dahulu dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pasien yang berasal dari poliklinik umum mendapat persetujuan dari
pelaksana harian supervisor poliklinik spesialis penyakit dalam (PHS
PSPD).
2. Pasien yang berasal dari poliklinik Spesialis Penyakit Dalam mendapat
persetujuan dari pelaksana harian supervisor poliklinik spesialis penyakit
dalam (PHS PSPD).
3. Pasien yang berasal dari poliklinik spesialis harus mendapat persetujuan
dari konsulen poliklinik subspesialis.
4. Pasien yang berasal dari Instalasi Gawat Darurat (Pada jam Kerja)
mendapat persetujuan dari Dokter Instalasi Gawat Darurat.
5. Pasien yang berasal dari Instalasi Gawat Darurat (Diluar jam Kerja)
mendapat persetujuan dari Dokter Jaga Utama Penyakit Dalam
6. Pasien yang berasal dari ruang perawatan Departemen lain (di luar
Departemen Penyakit Dalam) dipindahkan setelah mendapat persetujuan
dari Pelaksana Harian Supervisor Poliklinik Spesialis Pada waktu jam
kerja, dan diluar jam kerja mendapat persetujuan dari Dokter Jaga Utama
Penyakit Dalam.
b. Tata Cara Perawatan di Ruangan kelas I dan II:
Pasien yang akan dirawat di ruang kelas I dan II harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:
1. Pasien pribdi staf Departemen Penyakit Dalam yang membawa surat dari
dokter pribadinya dan datang pada jam kerja, dapat dirawat setelah
mendapat persetujuan dari P3RN.
2. Pasien pribadi dari dokter staf Departemen Penyakit Dalam yang
membawa surat dari dokter pribadinya dan datang di luar jam kerja,
diperiksa dahulu oleh dokter jaga Penyakit Dalam IGD dan dapat dirawat
setelah memenuhi persyaratan administrative.
Dokter jaga memberitahukan ke staf tersebut bahwa pasiennya dirawat.
3. Pasien yang datang dengan indikasi rawat yang datang ke:
Poliklinik Umum dan Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam tanpa
pengantar surat pengantar dokter pribadi, dapat dirawat setelah
mendapat persetujuan dari pelaksana harian supervisor poliklinik
umum.
Poliklinik Subspesialis tanpa surat pengantar dari dokter pribadi atau
konsulen poliklinik subspesialis dapat dirawat setelah mendapat
persetujuan dari P3RN.
4. Pasien dengan indikasi rawat yang datang di IGD pada jam kerja tanpa
surat pengantar dokter pribadi, boleh memilih dokter yang dikehendaki,
dan bila tidak maka pasien dirawat atas nama Koordinator Pelayanan
Medik Setelah mendapat persetujuan P3RN.
28 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5. Pasien dengan indikasi rawat yang datang di IGD pada jam jaga tanpa
surat pengantar dokter pribadi, dapat dirawat atas nama Koordinator
Pelayanan Medik Setelah menyelesaikan persyaratan administrasi.
6. Pasien yang masuk rawat di luar jam kerja penanganannya sementara
dapat dilakukan oleh dokter jaga.
VIII.
TATA LAKSANA PERAWATAN
A. Pasien di ruang perawatan Kelas III:
1. Masuk Rawat Pada Jam Kerja:
a. Setelah pasien tiba di ruangan maka dokter ruangan bersama dokter kepala
ruangan (DKR) memeriksa penderita dan segera menetapkan kondisi pasien:
baik, sedang, berat, kritis.
b. Bila Kondisi Pasien Berat atau Kritis, maka:
Masalah segera ditegakkan.
Segera diatasi masalahnya dengan menetapkan keadaan vital (Vital sign)
pemberian diet, cara perawatan, cara pemberian cairan I.V. dan
medikamentosa, pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainnya serta
instruksi khusus (Konsultasi, perawatan khusus, tindakan khusus, dsb).
Selanjutnya dokter ruangan bersama-sama dokter kepala ruangan segera
melaporkan kepada supervisor dan bila perlu ke subbagian yang
bersangkutan.
Ringkasan pada waktu pasien masuk harus segera diisi dan catatan medic
lengkap harus diselesaikan dalam waktu 24 jam.
c. Bila pasien dalam kondisi baik atau sedang maka:
Dokter ruangan bersama-sama dengan dokter kepala ruangan memeriksa
pasien dan menegakkan masalah kemudian menetapkan diet, cara
perawatan, medikamentosa, pemeriksaan laboratorium, dan penunjang.
Melaporkan kepada supervisor ruangan selambat-lambatnya dalam waktu
24 jam.
Catatan medik lengkap harus diselesaikan dalam waktu 2 jam.
d. Supervisor mengkoordinasikan dan mengawasi kondisi pasien dan
perkembangannya, rencana pemeriksaan penunjang dan pengobatan dengan
menghubungkan Cost Effectiveness dan etik kedokteran dengan cara
mengadakan ronde ruangan minimal 2x/ minggu.
e. Bila pasien yang tiba di ruangan dalam keadaan baik, kemudian tiba-tiba jatuh
dalam keadaan berat atau kritis maka dokter ruangan dan dokter kepala
ruangan segera menetapkan tindakan dan pengobatan dan segera melaporkan
pada supervisor.
f. Bila pasien meninggal maka dokter ruangan membuat resume perawatan, dan
bersama-sama dokter ruangan yang lain dan supervisor mendiskusikannya
dalam suatu pertemuan yang diadakan oleh supervisor (Minimal 1x minggu).
g. Pemulangan pasien ditentukan oleh supervisor. Dokter ruangan berkewajiban
membuat surat pengantar kepada dokter yang mengirim/ Puskesmas/
29 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Poliklinik Sub-Spesialis, dan surat tersebut harus diketahui oleh supervisor


ruangan.
2. Masuk Rawat Diluar Jam Kerja (Jam Jaga):
a. Setelah pasien tiba di ruangan maka dokter jaga junior bersama-sama dokter
jaga senior menetapkan kondisi pasien, karena umumnya yang dirawat pada
jam jaga ialah pasien yang berat atau kritis maka langkah seperti dalam ad 1
segera dilaksanakan.
b. Formulir status dan pengobatan/ tindakan yang dilakukan segera ditulis dan
ditandatangani oleh yang bersangkutan dengan mencantumkan nama jelas.
c. Keesokan harinya dokter jaga junior segera menimbang terimakan pada dokter
ruangan. Dokter ruangan bersama-sama dokter kepala ruangan segera
melaporkan kepada supervisor.
3. Segala sesuatu yang terjadi pada pasien yang baru tiba, pasien lama yang gawat
atau meninggal dan setiap tindakan harus dicatat dalam catatan medik dan
ditandatangi oleh yang bersangkutan disertai nama jelas.
B. Pasien di ruang perawatan Kelas II:
Prinsip tatalaksana perawatan sama dengan pasien ruang perawatan kelas III.
C. Pasien di ruang perawatan kelas I:
Karena pasien di ruangan kelas I tidak ada dokter kepala ruangan dan dokter ruangan,
maka pasien ditujukan ke subbagian terkait apabila kasusnya sudah jelas dan
ditujukan ke coordinator pelayanan masyarakat apabila kasusnya belum jelas.

30 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

STANDAR PELAYANAN MEDIK


PENYAKIT

31 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

REUMATOLOGI
NO

ARTRITIS PIRAI
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Penyakit yang disebabkan oleh deposisi kristalmonosodium urat(MSU) yang terjadi akibat supersaturasi
cairan ekstra selular dan mengakibatkan satu atau beberapa
manifestasi klinik.
Kriteria ACR (1977):
A. Didapatkan kristal monosodium urat di dalam
cairan sendi, atau
B. Didapatkan kristal monosodium urat di dalam
tofus, atau
C. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut:
1. Inflamasi maksimal pada hari pertama
2. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali
3. Artiritis monoartikular
4. Sendi yang terkena berwarna kemerahan
5. Pembengkakan sendi simetris pada gambaran
radiologik
6. Serangan pada sendi MTP unilateral
7. Serangan pada sendi Tarsal Unilateral
8. Tofus
9. Hiperurisemia
10. Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran
radiologik
11. Kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran
radiologik
12. Kultur bakteri cairan sendi negative
1.Pseudogout khusus: Artritis Septik, Artritis Reumatoid
LED, CRP
Analisis cairan sendi
Asam Urat darah dan urin 24 jam
Ureum, Kreatinin, CCT
Radiologi Sendi
1. Penyuluhan
2. Pengobatan Fase Akut:
a. Kolkisin. Dosis 0,5 mg diberikan tiap jam
sampai terjadi perbaikan inflamasi atau terdapat
tanda-tanda toksik atau dosis tidak melebihi
8mg/24 jam.
b. Obat Antiinflamasi Non Steroid (NSAID)
c. Glukokortikotoid dosis rendah bila ada
kontraindikasi
3. Pengobatan Hiperurisemia:
a. Diet Rendah Purin
b. Obat penghambat Xantin oksidase (untuk tipe
produksi berlebih), misalnya Allopurinol
c. Obat Urikosurik (untuk tipe sekresi rendah)
Catatan: Obat antihiperurisemik tidak boleh diberikan pada
stadium akut.

32 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Tofus
Deformitas Sendi
Nefropati Gout, Gagal Ginjal
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Reumatologi

ARTRITIS REUMATOID
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama mengenai


sendi diartrodial. Termasuk penyakit autoimun dengan
etiologi yang tidak diketahui
Kriteria Diagnosis (ACR,1987)
1. Kaku Pagi, sekurangnya 1 jam
2. Artritis pada sekurangnya 3 sendi
3. Artiritis pada sendi pergelangan tangan,
metacarpophalanx (MCP) dan Proximal Interphalanx
(PIP).
4. Artritis yang Simetris.
5. Nodul Reumatoid
6. Faktor Reumatoid serum positif
7. Gambaran Radiologik yang spesifik
Catatan: Untuk diagnosis AR, diperlukan 4 dari 7 kriteria
tersebut diatas, criteria 1-4 harus minimal diderita selama 6
minggu.
Spondiloatropati seronegatif, sindrom Sjogren
LED,CRP
Faktor Reumatoid serum. Hasil positif dijumpai
pada sebagian besar kasus (85%), sedangkan hasil
negative tidak menyingkirkan adanya AR.
Analisis Cairan Sendi. Dapat terlihat peningkatan
jumlah leukosit diatas 2000/mm3. Analisis ini
sekaligus digunakan untuk menyingkirkan adanya
artropati Kristal.
Radiologi tangan dan kaki. Gambaran dini berupa
pembengkakan jaringan lunak, diikuti oleh
Osteoporosis juxta-articular dan erosi pada bare
area tulang. Keadaan lanjut terlihat penyempitan
celah sendi, osteoporosis difus, erosi meluas
sampah daerah subkondral.
Biopsi sinovium/nodul rheumatoid.
Penyuluhan
Proteksi Sendi, terutama pada stadium akut
Obat antiinflamasi non-steroid
Obat remitif(DMARD), misalnya klorokuin dengan
dosis 1x250mg/hari, metrotreksat dosis 7,5-20 mg
sekali seminggu, salazopirin dosis 3-4x 500mg/hari,
garam emas per oral dosis 3-9 mg/hari, atau
subkutan dosis awal 10 g, dilanjutkan seminggu

33 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

kemudian dengan dosis 25 mg/minggu, dan


dinaikan menjadi 50 mg/minggu selama 20 minggu,
selanjutnya diturunkan setiap 4 minggu sampai
dosis kumulatif 2g.
Glukokortikoid, dosis seminimal mungkin dan
sesingkat mungkin, untuk mengatasi keadaan akut
atau kekambuhan Dapat diberikan prednisone
dengan dosis 20mg dosis terbagi dan segera
Tappering off.
Bila terdapat peradangan yang terbatas hanya pada
1-2 sendi, dapat diberikan injeksi steroid
intraartikular seperti Triamcinolone Acetonide 10
mg atau metilprednisolon 20-40 mg.
Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu dapat
diberikan ortosis.
Operasi untuk memperbaiki deformitas.
Deformitas sendi (boutonnierre, swan neck, deviasi
ulnar)
Sindrom Terowongan Karpal

Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam-Subbagian Reumatologi
Departemen Bedah-Orthopedi

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Penyakit autoimun yang ditandai produksi antibody


terhadap komponen-komponen inti sel yang berhubungan
dengan manifestasi klinis yang luas.
Kriteria Diagnosis ACR 1982. Diagnosis ditegakkan bila
didapatkan 4 dari 11 kriteria dibawah ini.
1. Ruam Malar
2. Ruam Diskoid
3. Fotosensitivitas
4. Ulserasi di mulut atau nasofaring
5. Artritis
6. Serositis (pleuritis dan perikarditis)
7. Kelainan ginjal (proteinuri>0,5g/hari), atau (silinder sel)
8. Kelainan Neurologi, kejang-kejang atau psikosis.
9. Kelainan Hematologi, anemia hemolitik, atau
leucopenia, atau limfopenia, atau trombopenia.
10. Kelaian imunologik, Sel LE positif atau anti DNA
positif, atau anti Sm positif, tes serologis untuk sifilis
positif palsu.
11. Antiboid Antinuklear (ANA) positif.
Mixed Connective Tissue Disease, Sindrom Vaskulitis
LED, CRP
C3 dan C4
ANA, ENA (Anti dsDNA dsb)
Coomb Test, bila ada AIHA

34 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

BIopsi Kulit
Penyuluhan
Proteksi terhadap sinar matahari, sinar ultraviolet,
kadang-kadang juga sinar fluoresein
Pada manifestasi non-organ vital(kulit, sendi,
fatigue) dapat diberikan klorokuin 4 mg/kg/BB/hari.
Bila terdapat peradangan terbatas pada 1-2 sendi,
dapat diberikan injeksi steroid intraartikular
Pada kasus berat atau mengancam nyawa dapat
diberikan pulse metilprednisolon 1g/hari IV selama
3 hari berturut-turut, lalu diberikan prednisone 4060mg/hari per oral
Bila Pemberian glukokortikoid selama 4 minggu
tidak memuaskan , maka dimulai pemberian
imunosupresif lain, missal siklofosfamid 500-1000
mg/m2 sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian
tiap 3 bulan sampai 2 tahun.
Imunosupresan lain yang dapat diberikan adalah
azatioprin, siklosporin-A
Anemia hemolitik, thrombosis, lupus serebral, nefritis
lupus, infeksi sekunder, osteonekrosis.
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Rematologi
Departemen Kulit & Kelamin.

ARTRITIS SEPTIK
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Artritis yang disebabkan oleh adanya infeksi berbagai


mikroorganisme (bakteri,non-gonokokal)
Nyeri Sendi Akut, umumnya monoartikular.
Umumnya terdapat penyakit lain yang mendasari
DItemukan bakteri dari kultur cairan sendi.
Artiritis gonokokal, bursitis septio
Analisis Cairan Sendi
Pewarnaan Gram dan kultur cairan Sendi
Radiografi sendi yang terserang.
LED,CRP, leukosit darah
Kultur darah, bila ada tanda-tanda sepsis.
1. Aspirasi Cairan Sendi
2. Antibiotik berspektrum luas sebelum ada hasil
kultur dan diubah setelah hasil kultur diperoleh.
3. Drainase sendi yang terinfeksi
4. Indikasi Tindakan bedah:
a. Infeksi Koksa pada anak-anak.
b. Infeksi mengenai sendi yang sulit dilakukan
drainase secara adekuat.
c. Terdapat Bukti Osteomielitis
d. Infeksi Berkembang ke jaringan lunak
sekitarnya

35 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

Osteomielitis, sepsis
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Rematologi
Departemen Bedah- Orthopedi

OSTEOARTRITIS
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

OA merupakan penyakit degenerative yang mengenai rawan


sendi. Penyakit ini ditandai oleh kehilangan rawan sendi
progresif dan terbentuknya tulang baru pada trabekula
subkondral dan tepi tulang (Osteofit)
Osteoartritis sendi lutut:
1. Nyeri lutut, dan
a. Usia > 50 tahun
b. Kaku Sendi < 30 menit
c. Krepitasi+ Osteofit
2. Salah satu dari 3 kriteria berikut:
Osteoartritis sendi tangan:
1. Nyeri tangan atau kaku, dan
2. Tiga dari 4 kriteria berikut:
a. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih dari 10
sendi tangan tertentu (DIP II dan III ki&ka, CMC I
ki&ka).
b. Pembesaran jaringan keras dari 2 atau lebih sendi
DIP.
c. Pembengkakan pada <3 sendi MCP
d. Deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan
tertentu.
Osteoartritis sendi pinggul:
1. Nyeri pinggul, dan
2. Minimal 2 dari 3 kriteria berikut:
a. LED <20 mm/jam
b. Radiologi: terdapat osteofit pada femur atau
asetabulum
c. Radiologi: terdapat penyempitan celah sendi
(superior, aksial, dan/atau medial)
Artritis rheumatoid, arthritis gout, arthritis Septic,
spondilitis ankilosa
LED, pada OA inflamatif, LED akan meningkat.
Analisis Cairan Sendi
Radiografi Sendi yang terserang.
Artroskopi.
1. Penyuluhan
2. Proteksi sendi, terutama pada Stadium AKut
3. Obat antiinflamasi non-steroid. Dapat digunakan seperti
sodium diklofenak 50 mg t.i.d, piroksikam 20 mg o.d.
meloksikam 7,5 mg. o.d dan sebagainya.
4. Fisioterapi, terapi okupasi, bila perlu diberikan ortosis
5. Operasi untuk memperbaiki deformitas
Deformitas Sendi

36 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.

Komplikasi
Prognosis

Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Rematologi
Departemen Orthopedi.

SPONDILITIS ANKILOSA
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Spondilitis Ankilosa (SA) merupakan penyakit inflamasi


sistemik kronik yang terutama mengenai tulang aksial.
Dikenal dua bentuk yaitu spondilitis ankilosa primer
(idiopatik) dan sekunder yang berkaitan dengan arthritis
reaktif,psoriasis atau penyakit kolon inflamatif.
Kriteria New York:
1. Nyeri padavertebra lumbal atau dorsolumbal
2. Keterbatasan gerak fleksi anterior, fleksi lateral, dan
ekstensi lumbal
3. Keterbatasan ekspansi dada sebesar 2,5 cm pada sela
iga ke-IV
Diagnosis definitive ditegakkan berdasarkan:
1. Gambaran radiografi sakrolitis bilateral derajat 3-4
ditambah 1 atau lebih criteria diatas, atau
2. Gambaran radiografi sakroilitis unilateral derajat 3-4
atau sakroilitis bilateral derajat 2, ditambah criteria 1
atau criteria 2+3.
Diagnosis kemungkinan SA (Probable) ditegakkan
berdasarkan gambaran radiografi sakroilitis derajat 3-4,
tanpa disertai criteria tersebut di atas.
Penyakit Reiter, Spondiloartropati juvenile, arthritis
psoriatic, artropati enteropatik.
LED, CRP, Seperti halnya AR, LED dan CRP
diharapkan meningkat di mana hal ini menunjukkan
adanya proses inflamasi.
Faktor Rheumatoid serum, biasanya negative
Analisis cairan Sendi. Tidak ada parameter spesifik
untuk menyingkirkan kelainan lain.
Radiologi sendi sakroiliakal, vertebra lumbal, dan
vertebra torakal.
HLA-B27, Hasil positif sangat mendukung kejadian
SA. Faktor risiko berkaitan dengan adanya subtype
dari HLA-B27
Penyuluhan
Proteksi sendi, terutama pada stadium akut
Obat Antiinflamasi Non-Steroid (NSAID)
Obat remitif (DMARD), biasanya salazopirin
dengan dosis 2 x 1 gram/hari.
Fisioterapi yang intensif, terapi okupasi, bila perlu
dapat diberikan ortosis.
Operasi untuk memperbaiki deformitas.
Bamboo Spine, Fraktur dislokasi
Malam

37 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit


Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Rematologi
Departemen Rehabilitasi Medik

HEPATOLOGI
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.
6.

Terapi
Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

HEPATITIS VIRUS AKUT


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Inflamasi hati akibat infeksi virus hepatitis yang


berlangsung selama < 6 bulan
Anamnesis: Mual, malaise, anoreksia, urin berwarna gelap
Pemeriksaan fisik: Ikterus, hepatomegali
Laboratorium: ALT dan AST meningkat > 3xN
Hepatitis akibat obat, hepatitis alkoholik, penyakit saluran
empedu, leptospirosis.
Laboratorium: AST, ALT, bilirubin, seromarker (IgM anti
HAV,HbsAg, IgM anti HBc, anti HCV, IgM anti HEV)
Tirah baring, diet seimbang, pengobatan suportif
Hepatitis fulminan, kolestasis berkepanjangan, hepatitis
kronik
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Hepatologi

HEPATITIS VIRUS KRONIK


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Suatu sindrom klinis dan patologis yang disebabkan oleh


bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat
peradangan dan nekrosis pada hati.
Anamnesis: Umumnya tanpa keluhan
Pemeriksaan Fisik: Bisa ditemukan hepatomegali
Laboratorium: Pertanda Virus hepatitis B atau C positif
USG:Hepatitis Kronik
Biopsy hati: Peradangan dan fibrosis pada hati.
Perlemakan hati
Laboratorium seperti pada hepatitis akut
USG hati
Biopsi hati
Hepatitis B Kronik:Lamivudin
Hepatitis C Kronik: Interferon +Ribavirin
Sirosis hati,Karsinoma Hepatoseluler
20% akan berkembang menjadi sirosis hati
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Hepatologi
Departemen Patologi Anatomi

38 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

ABSES HATI
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Rongga Patologis berisi jaringan nekrotik yang timbul


dalam jaringan hati akibat infeksi amuba atau bakteri
Anamnesis: Demam
Pemeriksaan Fisik: Ikterus, hepatomegali yang nyeri tekan,
nyeri perut kanan atas
Laboratorium: Leukositosis, gangguan fungsi hati
USG: Rongga dalam hati
Aspirasi: Pus(+)
Hepatoma, Kolesititis, TBC hati, aktinomikosis hati
Laboratorium: DPL, ALP, Biliruibn, serologi amuba,
USG, Kultur cairan pus
Tirah baring, diet tinggi kalori tinggi protein
Pada Abses amuba: Metronidazol 4 x 500-750 mg/hari
selama 5-10 hari
Pada Abses piogenik; Antibiotika spectrum luas atau sesuai
dengan hasil kultur kuman
Pada Abses Campuran: Kombinasi metronidazol dan
antibiotika.
Drainase cairan abses terutama pada kasus yang gagal
dengan terapi konservatif atau bila apses berukuran besar
(>5)
Ruptur Abses (ke Pleura, Paru, Perikardium, usus,
Intraperitoneal atau kulit), Perdarahan dalam abses, sepsis
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Hepatologi

KOLESISTITIS AKUT
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Reaksi inflamasi kandung empedu akibat infeksi bakterial


akut yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri
tekan dan panas badan.
Anamnesis: Nyeri Epigastrium atau perut kanan atas, dapat
menjalar ke daerah scapula kanan, demam
Pemeriksaan fisik: Teraba massa kandung empedu, nyeri
tekan disertai tanda-tanda peritonitis lokal, tanda Murphy
(+), ikterik biasanya menunjukkan adanya batu di saluran
empedu ekstrahepatik.
Laboratorium: Leukositosis
USG: Penebalan dinding kandung empedu, seringkali
ditemukan pula sludge atau batu.
Angina Pektoris, Infark Miokard Akut, Appendisitis Akut
Retrosaekal, tukak peptik, perforasi, pankreatitis akut,
Obstruksi Intestinal.
Laboratorium: DPL, AST, ALT, ALP, bilirubin, kultur

39 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal

darah, USG hati.


Tirah baring, puasa sampai nyeri berkurang/hilang
Pengobatan suportif (Antipiretik, analgetik, pemberian
cairan infus dan mengoreksi kelainan elektrolit)
Antibiotika parenteral
Kolesistektomi bila diperlukan.
Gangren/Empiema kandung empedu, perforasi kandung
empedu, fistula, peritonitis umum, abses hati, kolesistitis
kronis
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Hepatologi
Departemen Bedah Digestif.

PERLEMAKAN HEPATITIS NON ALKOHOLIK


No. Dokumen
No.Revisi

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Hal.

Suatu sindrom klinis dan patologis akibat perlemakan hati


ditandai oleh berbagai tingkat perlemakan, peradangan dan
fibrosis pada hati
Anamnesis: Rasa mengganjal di perut kanan atas
Pemeriksaan Fisik: Kelebihan berat badan
USG: Gambaran Bright Liver.
Biopsi Hati: Ditemukan perlemakan hati, perdangan
lobulus, kerusakan hepatoseluler, hialin Mallory dengan
atau tanpa fibrosis.
Hepatitis Virus Kronik
Laboratorium: Gula darah, profil lipid, AST, ALT, ALP,
Gamma GT, Seromarker Hepatitis, ANA, anti dsDNA
Biopsi Hati
Mengoreksi Faktor risiko (Penurunan berat badan, kontrol
gula darah, memperbaiki profil lipid dan olah raga)
Sirosis hati
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Hepatologi
Departemen Patologi Anatomi.

TROPIK INFEKSI
40 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.
5.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang
Terapi

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Penyakit Demam Akut yang disebabkan oleh virus Dengue


dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypty dan
Aedes Albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk
DBD.
Kriteria Diagnosis WHO 1997 untuk DBD harus
memenuhi:
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari,
biasanya bifasik.
Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan
berikut ini:
Uji Tourniquet positif (>20 petekie dalam
2,54 cm2)
Peteki, ekimosis, atau purpura
Perdarahan mukosa, saluran cerna, bekas
suntikan, atau tempat lain.
Hematemesis atau melena.
Trombositopenia (100.000/mm3)
Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage:
Hematokrit meningkat 20% dibanding
hematokrit rata-rata pada usia, jenis
kelamin, dan populasi yang sama.
Hematokrit turun hingga 20% dari
hematokrit awal, setelah pemberian cairan
Terdapat efusi pleura, efusi perikard, asites,
dan hipoproteinemia
Derajat
I: Demam disertai gejala konstitusional yang tidak khas,
manifestasi perdarahan hanya berupa uji tourniquet positif
dan/atau mudah memar.
II: Derajat I disertai perdarahan spontan.
III: Terdapat kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah, atau
hipotensi, disertai kulit dingin dan lembab serta gelisah.
IV: Renjatan: Tekanan darah dan nadi tidak teratur
DBD derajat III dan IV digolongkan dalam sindrom
renjatan dengue
Demam akut lain yang bermanifestasi trombositopenia
Hb,Ht, Leukosit, Trombosit, Serologi Dengue.
Nonfarmakologis: Tirah baring, makanan lunak
Farmakologis:
Simtomatis: Antipiretik parasetamol bila demam
Tatalaksana Terinci dapat dilihat pada lampiran
protokol tatalaksana DBD
Cairan Intravena: Ringer Laktat atau Ringer
Asetat 4-6 jam/kolf koloid/ plasma
ekspander pada DBD Stadium III dan IV
bila diperlukan.
Tranfusi trombosit dan komponen darah
sesuai indikasi.
Pertimbangan heparinisasi pada DBD
stadium III atau IV dengan koagulasi
Intravaskular Diseminata (KID)

41 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Renjatan, Perdarahan, KID


Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian TropikInfeksi

DEMAM TIFOID
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman


Salmonella Typhi
Anamnesis: Demam naik secara bertangga lalu menetap
selama beberapa hari, demam terutama sore/malam hari,
sakit kepala, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi
atau diare.
PF: ebris, kesadaran berkabut, bradikardia relatif(
peningkatan suhu 1 C tidak diikuti peningkatan denyut nadi
8x/menit), lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan
ujung merah, serta tremor), hepatomegali, splenomegali,
nyeri abdomen, roseolae (jarang pada orang Indonesia)
Lab: Dapat ditemukan leukopenia, Leukositosis, atau
leukosit normal, aneosinofilia, limfopenia, peningkatan
LED, Anemia ringan, Trombositopenia, gangguan Fungsi
hati.
Kultur Darah (biakan empedu) positif atau peningkatan titer
uji Widal 4 kali lipat setelah satu minggu memastikan
diagnosis.
Kultur darah negatif tidak menyingkirkan diagnosis. Uji
Widal tunggal dengan titer antibodi O 1/320 atau H 1/640
disertai gambaran klinis khas menyokong diagnosis.
Hepatitis tifosa :
bila memenuhi 3 atau lebih kriteria Khosiat
1. Hepatomegali.
2. Ikterik,
3. Kelainan Laboratorium antara lain:
Bilirubin >30,6 umol/l,
Peningkatan SGOT/SGPT
Penurunan indeksi PT
4. Kelainan histopatologi
Tifoid Karier: ditemukannya kuman Salmonella Typhii
dalam biakan feses atau urin pada seseorang tanpa tanda
klinis infeksi atau pada seseorang setelah 1 tahun pasca
demam tifoid.
Infeksi virus, malaria
DPL,Test fungsi hati, serologi, kultur darah (biakan
empedu)
NonFarmakologis: Tirah baring, makanan lunak renda serat
Farmakologis:
Simtomatis
Antimikroba
Pilihan Utama: Kloramfenikol 4 x 500 mg
sampai dengan 7 hari bebas demam.

42 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Alternatif lain:
Tiamfenikol 4 x 500 mg (Komplikasi
hematologi lebih rendah dibandingkan
Kloramfenikol)
Kotrimoksazol 2 x 2 tablet selama 2 minggu.
Ampisilin dan amoksisilin 50 -150 mg/kg/BB
selama 2 minggu.
Sefalosporin generasi III, yang terbukti efektif
adalah Seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa
100 cc selama jam per infus sekali sehari,
selama 3-5 hari.
Dapat pula diberikan Sefotaksim 2-3 x 1 gram,
Sofeperazon 2 x 1 gram
Florokuinolon (Demam umumnya lisis pada
hari III atau menjelang hari IV):
o Norfloksasin 2x 400 mg/hari selama 14
hari.
o Siprofloksasin 2 x 500 mg/hari selama
6 hari.
o Oflofloksasin 2 x 400 mg/hari selama 7
hari.
o Peflofloksasin 400mg/hari selama 7
hari.
o Flerofloksasin 400 mg/hari selama 7
hari.
Kasus Toksik Tifoid (Demam tifoid disertai gangguan
kesadaran dengan atau tanpa kelainan neurologis lainnya
dan hasil pemeriksaan cairan otak masih dalam batas
normal) langsung diberikan kombinasi kloramfenikol 4 x
500 mg dengan ampisilin 4 x 1 gram dan deksametason 3 x
5 mg.
Kombinasi Antibiotika hanya diindikasikan pada toksik
tifoid, peritonitis atau perforasi, renjatan septik.
Steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam
tidoid yang mengalami renjatan septik dengan dosis 3x5 mg
Kasus Tifoid Karier:
Tanpa Kolesitasis Pilihan rejimen terapi selama 3 bulan:
Ampisilin 100 mg/kgBB/hari + Probenesid 30
mg/kgBB/hari
Amoksisilin 100mg/kgBB/hari +Probenesid 30
mg/kgBB/hari
Kotrimoksazol 2 x 2 tablet/hari
Dengan Kolelitiasis kolesistektomi + regimen tersebut di
atas selama 28 hari atau kolesistektomi + salah satu
rejimen:
Siprofloksasin 2 x 750 mg/hari
Norfloflaksasin 2 x 400 mg/hari
Dengan infeksi Shicstosoma Haematobium pada traktur
urinarius Eradikasi Schistosoma Haematobium:
Prazikuantel 40 mg/kgBB dosis tunggal, atau
Metrifonat 7,5-10 mg/kgBB bila diperlu diberikan 3
43 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

dosis interval 2 minggu.


Setelah eradikasi berhasil, diberikan rejimen terapi untuk
tifoid karier seperti di atas.

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Perhatian: Pada kehamilan fluorokuinolon dan


kotrimoksasol tidak boleh digunakan. Kloramfenikol tidak
dianjurkan pada trimester III, Tiamfenikol tidak dianjurkan
pada Trimester I, Obat yang dianjurkan golongan beta
laktam: Ampisilin, amoksisilin dan sefalosporin generasi
III(Seftriakson)
Intestinal: Perdarahan intestinal, perforasi usus, ileus
paralitik, pankreatitis.
Ekstra-Intestinal:Kardiovaskular (Kegagalan sirkulasi
perifer, miokarditis, trombosis, tromboflebitis), hematologik
( Anemia hemolitik, trombositopenia, KID), Paru
(Pneumonia, empiema, pleuritis), Hepatobilier ( Hepatitis,
Kolesistitis), Ginjal 7 (Glomerulonefritis, Pielonefritis,
Pernefritis), Tulang (Osteomielitis, Periosistitis, Spondilitis,
Artritis), Neuropsikiatrik (Toksik Tifoid).
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Tropik Infeksi
Departemen Bedah- Subbagian Bedah Digestif.

LEPTOSPIROSIS
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Penyakit zoonosis yang disebabkan oleh spirokaeta patogen


dari famili Leptospiraceae
Anamnesis: Demam tinggi, menggigil, sakit kepala, nyeri
otot, Mual, muntah, diare.
PF: Injeksi konjungtiva. Ikterik, fotofobia, hepatomegali,
splenomegali, penurunan kesadaran
Lab: Dapat ditemukan leukositosis, peningkatan
amilase,lipase, dan CK, gangguan fungsi hati, gangguan
fungsi ginjal
Serologi leptospira positif (titer I 100 atau terdapat
peningkatan 4 kali pada titer ulangan).
Hepatitis tifosa, ikterus obstruktif, malaria,kolangitis,
hepatitis fulminan
DPL, tes fungsi hati, ureum, kreatinin, elektrolit, amilase,
lipase, serologi leptospira
Non Farmakologis: Tirah baring,makanan/ cairan
tergantung pada komplikasi organ yang terlibat.
Farmakologis:
Simtomatis
Antimikroba:
Pilihan utama: Penisilin G 4 x 1,5 juta unit
selamat 5- 7 hari.
Alternatif: Tetrasiklin, eritromisin,
doksisiklin, sefalosporin generasi III,
fluorokuinolon.

44 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Gagal ginjal, pankreatitis, miokarditis, perdarahan masif,


meningitis aseptik.
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Tropik Infeksi
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Ginjal Hipertensi

SEPSIS DAN RENJATAN SEPTIK


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Sepsis: Sindrom respon inflamasi Sistemik (SIRS) yang


disebabkan oleh infeksi. Renjatan septik: sepsis dengan
hipotensi, ditandai dengan penurunan TDS <90 mmHg atau
penurunan >40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya obatobatan yang dapat menurunkan TD
1. SIRS ditandai dengan 2 gejala awal atau lebih
berikut:
Suhu badan
C
Frekuensi denyut jantung >90x/menit
Frekuensi Pernapasan >24x/menit atau
PaCO2 <32 tor
Hitung Leukosit >12.000/mm3 atau
<4.000/mm 3 adanya > 10% sel batang
2. Adanya fokus infeksi yang bermakna untuk
menyebabkan sepsis
3. Gangguan fungsi organ atau kegagalan fungsi organ
termasuk penurunan kesadaran, gangguan fungsi
hati, ginjal, paru-paru, dan asidosis metabolik.
Renjatan kardiogenik, renjatan hipovolemik
DPL, tes fungsi hati, ureum, kreatinin, gula darah, AGD,
elektrolit, kultur darah dan infeksi fokal (urin,pus, sputum
dll) disertai uji kepekaan mikroorganisme terhadap anti
mikroba, foto toraks.
Eradikasi fokus infeksi
Antimikroba empirik, sesuai dengan
Tempat infeksi
Dugaan kuman penyebab
Profil antimikroba (Farmakokinetik dan
farmakodinamik)
Antimikroba Definitif: bila hasil kultur
mikroorganisme telah diketahui,
antimikroba dapat diberikan sesuai hasil uji
kepekaan mikroorganisme.
Suportif:Resusitasi ABC, oksigenasi, terapi cairan,
vasopresor/inotropik, dan transfusi (sesuai indikasi)
pada renjatan septik diperlukan untuk mendapatkan
respon secepatnya.
Resusitasi Cairan
Hipovolemia pada sepsis segera diatasi
dengan pemberian cairan kristaloid atau
koloid. Volume cairan yang diberikan
mengacu pada respon klinis (respon terlihat

45 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

dari peningkatan tekanan darah, penurunan


frekuensi jantung, kecukupan isi nadi,
perabaan kulit dan ekstremitas, produksi
urin dan perbaikan kesadaran) dan perlu
diperhatikan ada tidaknya tanda kelebihan
cairan (peningkatan JVP, ronki, galop S3
dan penurunan saturasi oksigen). Sebaiknya
dievaluasi dengan CVP (dipertahankan 1012 cmH2O), dengan mempertimbangkan
kebutuhan kalori perhari.
Oksigenasi sesuai kebutuhan. Ventilator
diindikasikan pada hipoksemia yang
progresif, hiperkapnia, gangguan
neurologis, atau kegagalan otot pernapasan.
Bila hidrasi cukup tetapi pasien tetap
hipotensi, diberikan vasoaktif untuk
mencapai tekanan darah sistolik 90 mmHg
atau MAP 60 mmHg dan urin
dipertahankan > 30 ml/jam. Dapat
digunakan vasopresor seperti dopamin
dengan dosis > 8 mcg/kgBB/menit,
norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kgBB/menit,
fenilefrin 0,5-8 mcg/kgBB/menit atau
epinefrin 0,1-0,5 mcg/kgBB/menit. Bila
terdapat disfungsi miokard, dapat
digunakan inotropik seperti dobutamin
dengan dosis 2- 28 mcg/kgBB/menit,
Dopamin 3-8 mcg/kgBB/menit, epinefrin
0,1-0,5 mcg/kgBB/menit, atau
fosfodiesterase inhibitor (amrinon dan
milrinon).
Transfusi komponen darah sesuai indikasi
Koreksi gangguan metabolik: Elektrolit,
gula darah, dan asidosis metabolik( secara
empiris dapat diberikan bila pH<7,2 atau
bikarbonat serum <9 mEq/l, dengan disertai
upaya perbaikan hemodinamik)
Nutrisi yang adekuat
Terapi suportif terhadap gangguan fungsi
ginjal.
Kortikosteroid bila ada kecurigaan
insufisiensi adrenal.
Bila terdapat KID dan didapatkan bukti
terjadinya tromboemboli, dapat diberikan
heparin dengan dosis 100 IU/kgBB bolus,
dilanjutkan 15-25 IU/kgBB/jam dengan
infus kontinu, dosis lanjutan disesuaikan
untuk mencapai target aPTT 1,5-2 kali
kontrol atau antikoagulan lainnya.
Gagal napas, gagal ginjal, gagal hati, KID, renjatan septik
ireversibel.
Dubia ad malam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam

46 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Tropik Infeksi


Departemen Anestesi/ICU, Departemen Bedah

FEVER OF UNKNOWN ORIGIN


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

FUO klasik:Infeksi, Neoplasma, penyakit kolagen


Demam > , C selama lebih dari 3 minggu, sudah
dilakukan pemeriksaan intensif, selama 3 hari bila pasien
dirawat atau minimal 3kali kunjungan pasien rawat jalan
tetapi belum ditentukan penyebab demam.
FUO pada pasien HIV:Infeksi
Demam
, C selama 4 minggu atau lebih pada pasien
rawat jalan atau minimal 4 hari pada pasien yang dirawat
deng an hasil pertumbuhan mikroorganisme negatif dari
dugaan fokus infeksi
FUO pada pasien neutropenia (Jumlah Leukosit PMN
<500/mm3): Infeksi
Demam
, C, dalam 3 hari perawatan pertumbuhan
mikroorganisme masih negatif dari dugaan fokus infeksi
FUO pada pasien Geriatri: eoplasma, penyakit
kolagen, infeksi Demam
, C, dalam 3 hari perawatan
atau minimal 3 kali kunjungan pasien rawat jalan belum
dapat ditentukan penyebab dari demam.
FUO pada pasien Pediatri (Usia<18 tahun): Infeksi,
Penyakit Kolagen, Neoplasma.
Demam
, C selama lebih dari 8 hari, sudah dilakukan
pemeriksaan intensif selama 3 hari bila pasien dirawat atau
minimal 3 kali kunjungan pasien rawat jalan tetapi belum
dapat ditentukan penyebab demam.
FUO pada pasien Nosokomial:Infeksi
Demam
, C timbul pada pasien yang dirawat di RS dan
pada saat mulai dirawat serta pada masa permulaan
perawatan tidak terjangkit infeksi, penyebab demam tak
diketahui dalam waktu 3 hari termasuk hasil pertumbuhan
mikroorganisme negatif dari dugaan fokus infeksi
FUO Iatrogenik:
Demam
, C akibat penggunaan obat: penisilin,
Sefalosporin, sulfonamida,atropin, fenitoin, prokainamida,
amfoterisin, interferon, interleukin, rifampisin, INH,
Makrolida, Klindamisin, Vankomisin, Aminoglikosida,
Allopurinol.
Anamnesis dan PF: Cermat, teliti, dan berulang
Riwayat penyakit secara terperinci: Pola demam,
ada tidaknya infeksi saluran napas atas, infeksi
saluran napas bawah, kaku leher, nyeri perut,
disuria atau sakit pinggang, diare, abses atau
radang tonsil dan otot, nyeri dan pembengkakan
sendi, atau tanpa kelainan spesifik.
Riwayat pekerjaan, perjalanan, kontak dengan
orang sakit atau hewan, trauma fisik atau bedah,
obat-obatan (termasuk rokok, alkohol, narkoba),
keadaan kulit pasien, kelenjar getah bening, lubang

47 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

orifices pasien
Lab: Sesuai mikroorganisme dari organ terdekat.
Infeksi, Penyakit Kolagen, Neoplasma, Efek Samping Obat
Pemeriksaan hematologi, Kimia Darah, UL, mikrobiologi,
imunologi, radiologi, EKG, biopsi jaringan tubuh,
pencitraan sidikan (scanning),
endoskopi/peritoneoskopi,angiografi, limfografi, tindakan
bedah (laparotomi percobaan), uji pengobatan.
Simtomatis
Uji Terapeutik dengan antibiotika, kortikosteroid,
atau obat antiinflamasi nonsteroid tidak dianjurkan
kecuali bila penyakit progresif dan potensial fatal
sehingga terapi empirik diperlukan.
Sepsis, renjatan sepsis
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Tropik Infeksi

MALARIA
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodium


falsiparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, atau
Plasmodium malariae dan ditularkan melalui gigitan
nyamuk Anopheles
Anamnesis: Riwayat demam intermiten atau terus menerus,
riwayat dari atau pergi ke daerah endemik malaria, trias
malaria (Keadaan menggigil yang diikuti dengan demam
dan kemudian timbul keringat yang banyak; pada daerah
endemik malaria, trias malaria mungkin tidak ada, diare
dapat merupakan gejala utama)
PF: Konjungtiva pucat, sklera ikterik, splenomegali
Lab: Sediaan darah tebal dan tipis ditemukan plasmodium,
serologi malaria (+) [Sebagai penunjang]
Malaria berat:Ditemukan P.Falsiparum dalam stadium
aseksual disertai satu atau lebih gejala berikut.
1. Malaria serebral: koma dalam yang tak dapat/sulit
dibangunkan dan buka disebabkan oleh penyakit
lain.
2. Anemia Berat (Normositik) pada keadaan hitung
parasit >10.000/ul; (Hb<5 g/dl atau hematokrit
<15%).
3. Gagal ginjal akut (urin<400 ml/24 jam pada orang
dewasa, atau <12 ml/kgBB pada anak-anak setelah
dilakukan rehidrasi disertai kreatinin >3 mg/dl)
4. Edema paru/acute respiratory distress syndrome
(ARDS)
5. Hipoglikemia (gula darah <40mg/dl)
6. Gagal sirkulasi atau syok (Tekanan sistolik <70
mmHg, diserta keringat dingin atau perbedaan

48 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

temperatur kulit-mukosa 1C)


7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna,
dan/ atau disertai gangguan koagulasi
intravaskular,
8. Kejang berulang lebih dari 2 kali dalam 24 jam
setelah pendinginan pada hipertermia
9. Asidemia (pH 7,25) atau asidosis (bikarbonat
plasma <15 mEq/l)
10. Hemoglobinuria makroskopik oleh karena infeksi
malaria akut (bukan karena efek samping obat anti
malaria pada pasien dengan defisiensi G6PD)
11. Diagnosis pasca-kematian dengan ditemukannya
P.falsiparum yang padat pada pembuluh darah
kapiler jaringan otak.
Beberapa keadaan yang juga digolongkan sebagai malaria
berat sesuai dengan gambaran klinis daerah setempat:
1. Gangguan kesadaran
2. Kelemahan otot tanpa kelainan neurologis (tak bisa
duduk/jalan)
3. Hiperparasitemia >5% pada daerah hipoendemik
atau daerah tak stabil malaria
4. Ikterus (bilirubin >3mg/dl)
5. Hiperpireksia (temperatur rektal 40C)
Infeksi virus, demam tifoid toksik, hepatitis fulminan,
leptospirosis, ensefalitis
Darah tebal dan tipis malaria, serologi malaria, DPL, tes
fungsi ginjal, tes fungsi hati, gula darah, UL, AGD,
elektrolit, hemostasis, rontgen toraks, EKG
I.
Infeksi P.Vivax atau P.Ovale
1. Daerah sensitif klorokuin:
Klorokuin basa 150 mg:
Hari I: 4 tablet + 2 tablet (6 jam
kemudian), Hari II& III: 2 tablet
Atau
Hari I&II : 4 tablet Hari III 2 tablet
Terapi radikal: Primakuin 1 x 15 mg
selama 14 hari bila gagal dengan terapi
klorokuin kina Sulfat 400-600
mg/hari selama 7 hari.
2. Daerah resisten klorokuin:
Klorokuin basa 150 mg:
Hari I :4 tablet +2 tablet (6 jam
kemudian), hari II&III 2 tablet
Atau
Hari I&II : 4 tablet, Hari III:2 tablet
ditambah SP 3 tablet (Dosis tunggal)
Terapi radikal: Primakuin 1 x 15 mg
selama 14 hari.
II.
Infeksi P.Falsiparum ringan/sedang, infeksi
campur P.Falsiparum dan P.Vivax
Klorokuin basa 150 mg:
Hari I : 4 tablet + 2 tablet (6 jam
kemudian), hari II&III 2 tablet
Atau

49 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.

Komplikasi
Prognosis

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal

Hari I&II: 4 tablet, Hari III:2 tablet


Bila perlu terapi radikal:
Falsiparum: Primakuin 45 mg( dosis
tunggal); infeksi campur: primakuin 1 x 15
mg selama 14 hari
bila resisten dengan pengobatan tersebut
SP 3 tablet (dosis tunggal) atau kina sulfat
3x 400-600 mg/hari selama 7 hari.
III.
Malaria Berat
Drip kina HCL 500 mg (10ml/kgBB) dalam
250-500 ml D5% diberikan dalam 6-8 jam
(maksimum 2000 mg) dengan pemantauan
EKG dan kadar guladarah tiap 8-12 jam
sampai pasien dapat minum obat per oral
atau sampai hitung parasit malaria sesuai
target (total pemberian oarenteral dan per
oral selama 7 hari dengan dosis per oral 10
mg/kgBB/24 jam diberikan 3 kali sehari)
Pengobatan dengan kina dapat
dikombinasikan dengan Tetrasiklin
94mg/kgBB diberikan 4 kali sehari atau
doksisiklin 3 mg/kgBB sekali sehari.
Perhatian: SP tidak boleh diberikan pada bayi dan ibu
hamil. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil,
bayi, dan penderita G6PD. Klorokuin tidak boleh diberikan
dalam keadaan perut kosong. Pada pemberian kina
parenteral, bila obat sudah diterima selama 48 jam tetapi
belum ada perbaikan dan atau terdapat gangguan fungsi
ginjal, maka dosis selanjutnya diturunkan sampai 30-50%.
Kortikosteroid merupakan kontraindikasi pada malaria
serebral.
Pemantauan pengobatan: Hitung parasit minimal tiap 24
jam, target hitung parasi pada H1 50%, H0 dan H3 <25%
H0 . Pemeriksaan diulang sampai dengan tidak ditemukan
parasit malaria dalam 3 kali pemeriksaan berturut-turut.
Pencegahan: Klorokuin basa 5 mg/kgBB, maksimal 300
mg/minggu atau SP dengan dosis sulfadoksin 1015mg/kgBB atau pirimetamin 0,5-7,5 mg/kgBB diminum
tiap minggu sejak 1 minggu sebelum masuk daerah endemik
sampai dengan 4 minggu setelah meninggalkan daerah
endemik.
Malaria berat, renjatan, gagal napas, gagal ginjal akut
Malaria falsiparum ringan/ sedang, malaria vivax, atau
malaria ovale: bonam. Malaria berat: dubia ada malam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Tropik Infeksi
Departemen Anestesi/ICU, Departemen Ilmu Penyakit
Dalam-Subbagian ginjal Hipertensi/Unit hemodialisis,
Departemen Parasitologi, Departemen Neurologi.

INTOKSIKASI OPIAT
No. Dokumen
No.Revisi

50 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Hal.

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Intoksikasi akibat penggunaan obat golongan opiat:morfin,


petidin, heroin, opium, pentazokain, kodein, loperamid,
dekstrometorfan
Anamnesis: Informasi mengenai seluruh obat yang
digunakan, sisa obat yang ada
PF: Pupil miosis-pin point pupil, depresi napas, penurunan
kesadaran, nadi lemah, hipotensi, tanda edema paru, needle
track sign, sianosis, spasme saluran cerna dan bilier, kejang.
Lab:Opiat urin positif atau kadar dalam darah tinggi.
Intoksikasi obat sedatif: barbiturat, benzodiazepin, etanol
Opiat urin/darah, AGD, elektrolit, gula darah, rontgen
toraks
A. Penanganan Kegawatan: Resusitasi A-B-C
(airway, breathing, circulation) dengan
memperhatikan prinsip kewaspadaan universal)
Bebaskan jalan napas, berikan oksigen sesuai
kebutuhan, pemasangan infus dan pemberian cairan
sesuai kebutuhan.
B. Pemberian antidot Nalokson:
1. Tanpa Hipoventilasi: Dosis awal diberikan 0,4
mg IV pelan-pelan atau diencerkan.
2. Dengan Hipoventilasi: Dosis awal diberikan 1-2
mg IV pelan-pelan atau diencerkan.
3. Bila tidak ada respon, diberikam nalokson 1-2
mg IV tiap 5-10 menit hingga timbul respon
(perbaikan kesadaran, hilangnya depresi
pernapasan, dilatasi pupil) atau lelah mencapai
dosis maksimal 10 mg. Bila tetap tak ada
respon, diagnosis intoksikasi opiat perlu dikaji
ulang, lapor konsulen Tim Narkoba Bagian IPD
RSCM.
4. Efek Nalokson berkurang dalam 20-40 menit
dan pasien dapat jatuh kedalam keadaan
overdosis kembali sehingga perlu pemantauan
ketat tanda vital, kesadaran, dan perubahan
pupil selama 24 jam. Untuk pencegahan dapat
diberikan drip Nalokson satu ampul dalam 500
ml D5% atau NaCl 0,9% diberikan dalam 4- 6
jam.
5. Simpan sampel urin untuk pemeriksaan opiat
urin dan lakukan rontgen toraks.
6. Pertimbangkan pemasangan ETT bila:
pernapasan tidak adekuat setelah pemberian
nalokson yang optimal, oksigenasi kurang
meski ventilasi cukup, atau hipoventilasi
menetap setelah 3 jam pemberian Nalokson
yang optimal.
7. Pasien dipuasakan 6 jam untuk menghindari
aspirasi akibat spasme pilorik, bila diperlukan
dapat dipasang NGT untuk mencegah aspirasi
atau bilas lambung pada intoksikasi opiat oral.
8. Activated charcoal dapat diberikan pada
intoksikasi peroral dengan memberikan 240 ml

51 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.
2.

Pengertian
Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

cairan dengan 30 gram charcoal, dapat


diberikan sampai 100 gram.
9. Bila terjadi kejang dapat diberkan diazepam IV
5-10mg dan dapat diulang bila perlu
Pasien dirawat dan dikonsultasikan ke Tim Narkoba Bagian
IPD RSCM untuk penilaian keadaan klinis dan rencana
rehabilitasi.
Aspirasi, gagal napas, edema paru akut
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Tropik Infeksi
Departemen Anestesi/ICU, Tim Narkoba Bagian IPD
RSCM

INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Intoksikasi akibat zat yang mengandung organofosfat


Anamnesi: Riwayat minum/kontak dengan zat yang
mengandung organofosfat, muntah.
PF:Bradikardia, pupil miosis, penurunan kesadaran, tandatanda aspirasi
Lab: Pemeriksaan bahan muntah atau darah mengandung
organofosfat.
DPL, elektrolit, rontgen toraks, EKG,pemeriksaan
organofosfat.
Bilas lambung melalui NGT
Atropinisasi
Gagal napas, blok AV
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Penyakit Dalam- Subbagian Tropik Infeksi

METABOLIK ENDOKRINOLOGI
52 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

DIABETES MELLITUS
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Suatu kelompok penyakit metabolik yang ditandai oleh


hiperglikemia akibat defek pada:
1. Kerja insulin (resistensi insulin) di hati
(peningkatan produksi glukosa hepatik) dan perifer
(otot dan lemak).
2. Sekresi Insulin oleh sel Beta Pankreas
3. Atau keduanya.
Klasifikasi DM:
1. DM tipe 1 (destruksi sel , umumnya diikuti
defisiensi insulin absolut):
Immune-mediated,
Idiopatik.
2. DM tipe 2 (Bervariasi mulai dari yang: Predominan
resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatifpredominan defek sekretorik dengan resistensi
insulin).
3. Tipe Spesifik lain:
Defek genetik pada fungsi sel .
Defek genetik pada kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Diinduksi obat atau zat kimia.
Infeksi
Bentuk tidak lazim dari Immune Mediated
DM.
Sindrom genetik lain, yang kadang
berkaitan dengan DM
4. DM Gestasional
Terdiri dari:
Diagnosis DM
Diagnosis komplikasi DM
Diagnosis penyakit penyerta
Pemantauan pengendalian DM
Anamnesis:
Keluhan khas DM:
Poliuria,
Polidipsia,
Polifagia,
Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan
sebabnya.
Keluhan tidak khas DM:
Lemah,
Kesemutan,
Gatal,
Mata kabur,
Disfungsi ereksi pada pria,
Pruritus vulvae pada wanita.
Faktor Resiko DM tipe 2:
Usia > 45 tahun

53 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Berat badan lebih:>110% BB idaman atau IMT>23


kg/m2
Hipertensi (TD 140/90 mmHg)
Riwayat DM dalam garis keturunan.
Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat,
atau BB lahir bayi >4.000 gram
Riwayat DM gestasional.
Riwayat TGT atau GDPT
Penderita penyakit jantung koroner, tuberkulosis,
hipertiroidisme.
Kolesterol HDL 5 mg/dL dan atau trigliserida
250 mg/dL
Anamnesis Komplikasi DM (Lihat Komplikasi.
Pemeriksaan fisik lengkap, Termasuk:
TB,BB, TD, Lingkar pinggang.
Tanda neuropati
Mata (visus,lensa mata dan retina)
Gigi mulut
Keadaan Kaki (termasuk rabaan nadi kaki), kulit
dan kuku
Kriteria diagnosti kDM dan Gangguan Toleransi Glukosa:
1. Kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200
mg/dL, Atau
2. Kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126
mg/dL, Atau
3. Kadar glukosa plasma 200 mg/dL pada 2 jam
sesudah beban glukosa 75 gram pada TTGO.
Pemeriksaan Laboratorium:
Hb,Leukosit, hitung jenis leukosit, LED.
Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan.
Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur.
Kreatinin
SGPT, Albumin/ Globulin.
Kolesterol Total, Kolesterol LDL, Kolesterol HDL,
Trigliserida.
A1C
Albuminuri mikro.
Pemeriksaan Penunjang lain:
EKG.
Foto Thoraks.
Funduskopi.
Hiperglikemia reaktif
Toleransi Glukosa Terganggu (TGT=IGT)
Glukosa Darah Puasa Terganggu (GPDT=IFG)
Pemeriksaan Laboratorium:
Hb,Leukosit, hitung jenis leukositf, LED
Glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan,
Urinalisis rutin, proteinuria 24 jam, CCT ukur,
Kreatinin
SGPT, Albumin/Globulin
Kolesterol Total, kolesterol LDL, kolesterol HDL,
trigliserida
A1C

54 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

Albuminuri mikro
Pemeriksaan Penunjang lain:
EKG.
Foto Thoraks.
Funduskopi.
Edukasi
Meliputi pemahaman tentang:
Penyakit DM
Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan
DM
Penyulit DM
Intervensi farmakologis dan non-farmakologis
Hipoglikemia
Masalah khusus yang dihadapi
Cara mengembangkan sistem pendukung dan
mengajarkan keterampilan.
Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
Perencanaan Makan
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan
komposisi:
Karbohidrat 60-70%
Protein
10-15%
Lemak
20-25%
Jumlah kandungan kolesterol disarankan <300 mg/hari.
Diusahakan lemak berasal dari sumber asam lemak tidak
jenuh (MUFA= Mono Unsaturated Fatty Acid), dan
membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan asam
lemak jenuh. Jumlah kandungan serat 25 g/hari,
diutamakn serat larut.
Jumlah kalori basal per hari:
Laki-laki :30 kal/kg BB Idaman
Wanita : 25 kal/kg BB Idaman
Penyesuaian (Terhadap kalor basal.hari):
Status gizi:
a. BB gemuk
-20%
b. BB Lebih
-10%
c. BB Kurang
+ 20%
Umur>40 tahun
-5%
Stres Metabolik (Infeksi, operasi, dll): +(10 s/d
30%)
Aktifitas:
a. Ringan
+10%
b. Sedang
+20%
c. Berat
+30%
Hamil:
a. Trimester I,II
+300 kal
b. Trimester III/ laktasi
+500 kal
Rumus Broca:*
Berat badan Idaman = (TB-100)-10%
*Pria <160 cm dan wanita <150 cm, tidak dikurangi 10%
lagi
BB kurang : <90% BB Idaman
BB normal : 90-110% BB Idaman

55 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

BB lebih : 110-120% BB Idaman


Gemuk : >120% BB Idaman
Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan teratur 93-4kali
seminggu selama kurang lebih 30 menit). Prinsip:
CONTINUOS-RYTHMICAL-INTERVALPROGRESSIVE-ENDURANCE
Intervensi Farmakologis
Obat Hipoglikemia Oral (OHO):
Pemicu sekresi Insulin (Insulin secretagogue):
Sulfonilurea
Glinid
Penambah sensitivitas terhadap insulin:
Metformin
Tiazoldindion
Penghambat absorpsi glukosa:
Penghambat Glukosidase Alfa
Insulin
Indikasi:
Penurunan berat badan yang cepat.
Hiperglikemia berat yang disertai ketosis.
Ketoasidosis Diabetik.
Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik.
Hiperglikemia dengan asidosis Laktat.
Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir
maksimal.
Stres berat (Infeksi Sistemik, IMA, Stroke).
Kehamilan dengan DM/ Diabetes Mellitus
gestasional yang tidak terkendai dengan
perencanaan makan.
Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan
dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap
sesuai dengan respons kadar glukosa darah, kalau dengan
OHO tunggal, sasaran kadar glukosa darah belum tercapai,
perlu kombinasi dua kelompok obat hipoglikemik oral yang
berbeda mekanisme kerjanya.
Pengelolaan DM tipe 2 Gemuk:
Non-farmakologis
evaluasi 2- 4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Penekanan kembali tata laksana non-farmakologis.
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
+1 macam OHO
56 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Biguanid/ Penghambat glukosidase / Glitazon


Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 2 macam OHO, antara:
Biguanid/ Penghambat glukosidase / Glitazon
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 3 macam OHO:
Biguanid/+Penghambat glukosidase + Glitazon
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:
Kombinasi 4 macam OHO
Biguanid+ Penghambat glukosidase + Glitazon+
Secretagogue
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
Insulin
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:
Insulin
Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir.
Pengelolaan DM tipe 2 Tidak Gemuk:
Non-farmakologis
evaluasi 2- 4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Non-farmakologis+Secretagogue.
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 2 macam OHO, antara:
Secretagogue +
Penghambat glukosidase / Biguanid/ Glitazon
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran tidak tercapai:
Kombinasi 3 macam OHO:
Secretagogue + Penghambat glukosidase +Biguanid/
Glitazon
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
57 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Sasaran terapi kombinasi 3 OHO tidak tercapai:


Kombinasi 4 macam OHO
Secretagogue +Penghambat glukosidase + Biguanid+
Glitazon
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Evaluasi 2-4 minggu (sesuai keadaan klinis):
Sasaran terapi kombinasi 4 OHO tidak tercapai:
Insulin
Atau:
Terapi Kombinasi OHO siang hari+ Insulin Malam
Sasaran terapi kombinasi OHO + Insulin tidak tercapai:
Insulin

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Bila sasaran tercapai: teruskan terapi terakhir.


Penilaian Hasil Terapi:
1. Pemeriksaan Glukosa Darah
2. Pemeriksaan A1C
3. Pemeriksaan Glukosa Darah Mandiri
4. Pemeriksaan Glukosa Urin
5. Penentuan Benda Keton
Kriteria pengendalian DM
(Lihat tabel Lampiran)
A. Akut:
Ketoasidosis diabetik
Hiperosmolar non Ketotik
Hipoglikemia
B. Kronik:
Makroangiopati:
1. Pembuluh koroner
2. Vaskular perifer
3. Vaskular Otak
Mikroangiopati:
1. Kapiler retina
2. Kapiler renal
Neuropati
Gabungan:
1. Kadiopati: PJK, kardiomiopati
2. Rentan Infeksi
3. Kaki diabetik
4. Disfungsi ereksi
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Metabolik Endokrinologi, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Divisi Ginjal Hipertensi, Departemen Penyakit
Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Divisi Kardiologi, Departemen Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN CM.
Bagian Patologi Klinik FKUI/ RSUPN CM.
Bagian Mata FKUI/ RSUPN CM.
Bagian Gizi RSUPN CM

58 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Referensi:
1. PERKENI. Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. 2002.
2. PERKENI. Petunjuk Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2. 2002.
3. The Expert Comittee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of The
Expert Comittee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care,
Jan 2003;26(Suppl. 1):S5-20.
4. Suyono S.Type 2 Diabetes Mellitus is a - Cell Dysfunction. Prosiding Jakarta Diabetes
Meeting 2002: The Recent Management in Diabetes and its Complications: From Molecular
to Clinic. Jakarta, 2-3 Nov 2002. Simposium Current Treatment in Internal Medicine 2000.
Jakarta, 11-12 November 2000:185-99.
Keterangan:
TB = Tinggi Badan
BB= Berat Badan
IMT= Indeks Massa Tubuh
TD = Tekanan Darah
TTGO= Tes Toleransi Glukosa Oral
Tabel: Kriteria Pengendalian DM
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kriteria
GD puasa (mg/dL)
GD 2 jam PP (mg/dL)
A1C (%)
Kolesterol Total (mg/dL)
Kolesterol LDL (mg/dL)
Kolesterol HDL (mg/dL)
Trigliserida
IMT
Tekanan Darah (mmHg)

NO
Hal
1.

Pengertian

Baik
80- 109
80- 144
< 6,5
< 200
< 100
>45
<150
18,5-22,9
<130/80

Sedang
110-125
145-179
6,5-8
200-239
100-129

Buruk
126
1 0
>8
240
1 0

150-199
23-25
130-140
80-90

200
>25
>140/90

TIROTOKSIKOSIS
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Suatu keadaan dimana didapatkan kelebihan hormon


tiroid.
Berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan
biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan
hormon tiroid berlebihan.
Tirotoksikosis dibagi dalam 2 kategori:
Kelainan yang berhubungan dengan
hipertiroidisme.
Kelainan yang tidak berhubungan dengan
hipertiroidisme.

59 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

Hipertiroidisme
Tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid,
Akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan.
Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah
hipertiroidisme karena penyakit Graves, struma
multinodosa toksik (Plummer), dan adenoma
toksik. Penyebab lain ialah tiroiditis, penyakit
trofoblastik, pemakaian berlebihan Yodium, obat
hormon tiroid dll.
Krisis Tiroid
Keadaan Klinis hipertiroidisme yang paling berat
dan mengancam jiwa. Umumnya timbul pada
pasien dengan dasar penyakit Graves atau struma
multinodular toksik, dan berhubungan dengan
faktor pencetus:
Infeksi,
Operasi,
Trauma,
Zat kontras beriodium,
Hipoglikemia,
Partus,
Stres Emosi,
Penghentian obat anti- tiroid,
Terapi I131,
Ketoasidosis Diabetikum,
Tromboemboli paru,
CVD/ Stroke,
Palpasi Tiroid terlalu kuat.
Gejala dan tanda Tirotoksikosis:
Hiperaktivitas
Palpitasi
Berat badan turun
Nafsu makan meningkat
Tidak tahan panas, banyak keringat
Mudah lelah
BAB sering
Oligomenore/amenore dan libido turun
Takikardia
Fibrilasi Atrial
Tremor Halus
Refleks Meningkat
Kulit hangat & basah
Rambut rontok
Bruit
Gambaran Klinis Graves:
Struma Difus
Tirotoksikosis
Oftalmopati/Eksoftalmus
Dermopati lokal
Thyroid acropachy
Laboratorium:
TSHs rendah
T4 atau FT4 tinggi
Pada T3 Toksikosis: T3 atau FT3 meningkat

60 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Penderita yang dicurigai krisis tiroid.


Anamnesis:
Riwayat penyakit hipertiroidsme dengan gejala yang
khas.
Berat Badan Turun
Perubahan Suasana hati, bingung
Diare
Amenorea
Pemeriksaan Fisik:
Gejala 7 tanda khas hipertiroidisme, karena Graves
atau yang lain.
Sistem saraf pusat terganggu: delirium, koma
Demam tinggi s/d 40C
Takikardia s/d 130-200 x/m
Sering:Fibrilasi Atrial dengan respons ventrikular cepat
Dapat memperlihatkan gagal jantung kongestif
Dapat ditemukan ikterus.
Laboratorium:
TSHs sangat rendah
T4 /FT4/ T3 tinggi.
Anemia normokrom normositik, limfositosis relatif.
Hiperglikemia
Peningkatan enzim transaminase hati
Azotemia prerenal
EKG: sinus takikardia atau fibrilasi atrial dengan respons
ventrikular cepat.
Hipertirodisme Primer:
Penyakit Graves
Struma Multinodosa Toksik
Adenoma toksik
Metastasis Karsinoma Tiroid Fungsional
Struma Ovarii
Mutasi Reseptor TSH
Obat: Kelebihan Iodium (Fenomena Jod Basedow)
Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme
Tiroiditis subakut
Tiroiditis silent
Destruksi tiroid karena: amiodarone, radias, infark
adenoma.
Asupan hormon tiroid berlebihan (tirotoksikosis
facitia)
Hipertiroidisme sekunder
Adenoma hipofisis yang mensekresi TSH
Sindrom resistensi hormon tiroid
Tumor yang mensekresi HCG
Tirotoksikosis gestasional
Laboratorium:
TSHs
T4 atau FT4
T3 atau FT3
TSH Rab
Kadar leukosit (bila timbul infeksi pada awal
pemakaian obat antitiroid).
Sidik Tiroid/ Thyroid Scan: terutama membedakan
penyakit Plummer dari penyakit Graves dengan

61 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

komponen nodosa.
EKG
Foto Thoraks
5.

Terapi

Tata laksana Penyakit Graves:


OBAT ANTITIROID
PTU dosis awal 300-600 mg/ hari, dosis maksimal
2.000 mg/hari
Metimazol dosis awal 20-30 mg/ hari.
Indikasi:
Mendapatkan remisi yang menetap atau
memperpanjang remisi pada pasien muda dengan
struma ringna- sedang dan tirotoksikosis
Untuk mengendalikan tirotoksikosis pada fase
sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan
yodium radioaktif
Persiapan tiroidektomi
Pasien hamil, lanjut usia
Krisis Tiroid
Penyekat adrenergik : pada awal terapi, sementara
menunggu pasien menjadi eutiroid setelah 6-12
minggu pemberian antitiroid. Propanolol dosis 40200mg dalam 4 dosis.
Pada awal pengobatan, pasien kontrol setelah 4-6 minggu.
Setelah eutiroid, pemantauan setiap 3-6 bulan sekali.
Memantau gejala dan tanda klinis, serta lab. FT4 /T4/ T3
dan TSHs .
Setelah tercapai eutiroid, obat antitiroid dikurangi dosisnya
dan dipertahankan dosis terkecil yang masih memberikan
keadaan eutiroid selama 12-24 bulan. Kemudian
pengobatan dihentikan, dan dinilai apakah terjadi remisi.
Dikatakan remisi apabila setelah 1 tahun obat antitiroid
dihentikan, pasien masih dalam keadaan eutiroid, walaupun
kemudian hari dapat tetap eutiroid atau terjadi relaps.
Tindakan Bedah
Indikasi:
Pasien usia muda dengan struma besar dan tidak
respons dengan antitiroid
Wanita hamil trimester kedua yang memerlukan
obat dosis tinggi
Alergi terhadap obat antitiroid, dan tidak dapat
menerima yodiumradioaktif
Adenoma toksik, struma multinodosa toksik
Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih
nodul.
Radioablasi
Indikasi:
Pasien berusia 5 tahun
Hipertiroidisme yang kambuh setelah dioperasi
Gagal mencapai remisi setelah pemberian obat
antitiroid
Tidak mampu atau tidak mau terapi obat antitiroid
Adenoma toksik, Struma multinodosa toksik.

62 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Tata laksana krisis Tiroid: (terapi segera mulai bila dicurigai


krisis tiroid)
1. Perawatan suportif:
Kompres dingin, antipiretik (asetaminofen)
Memperbaiki gangguan keseimbangan
cairan elektrolit: infus Dextrose 5% dan
NaCl 0,9%,
Mengatasi gagal jantung: O2, diuretik,
digitalis.
2. Antagonis aktivitas hormon tiroid:
Blokade produksi hormon tiroid
Propitiourasil (PTU) dosis 300 mg tiap 4-6
jam PO. Alternatif:
Metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO. Pada
keadaan sangat berat: dapat per NGT, PTU
600- 1.000 mg atau metimazol 60-100 mg.
Blokade Ekskresi hormon tiroid:
Solutio Lugol (saturated solution of
potassium iodida) 8 tetes tiap 6 jam:
-Blocker:
Propanolol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis
disesuaikan respons (target:frekuensi
jantung <90x/m)
Glukokortikoid:
Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam
Bila Refrakter terhadap terapi di atas:
plasmaferesis, dialisis peritoneal.

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

3. Pengobatan terhadap faktor presipitasi: antibiotik,


dll
Penyakit Graves: Penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati
Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis
pada pengobatan dengan obat antitiroid.
Krisis tiroid: Mortalitas
Dubia ad bonam
Mortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat = 1015%
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Metabolik Endokrinologi, Departemen Penyakit
Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPN CM
Sub Bagian Kedokteran Nuklir, Departemen Radiologi
FKUI/ RSUPN CM
Sub Bagian Bedah Tumor, Departemen Bedah FKUI/
RSUPN CM

Referensi:
1. Sumual A, Pandelaki K. Hipertirodisme. Dalam Waspadji S, et al. (eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta, Balai Penerbit FKUI:766-72.

63 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2. Jameson JL, Weetman Ap. Disorders of the Thyroid Gland. In Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine
15th ed. New York: McGraw- Hill, 2001:2060-84.
3. Suyono S, Subekti I. Krisis Tiroid. Dalam Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan
di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16 April 2000:78-82.
4. Suyono S, Subekti I. Patogenesis dan Gambaran Klinis Penyakit Graves. Makalah Jakarta
Endocrinology Meeting 2003. Jakarta, 18 Oktober 2003.
5. Waspadji S. Pengelolaan Medis Penyakit Graves. Makalah Jakarta Endocrinology Meeting
2003. Jakarta, 18 Oktober 2003.
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM
(KAD)
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin


absolut atau relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes
melitus yang serius. Gambaran klinis Utama KAD adalah
hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik.
Faktor Pencetus:
Infeksi,
Infark Miokard Akut,
Pankreatitis Akut,
Penggunaan Obat Golongan Steroid
Penghentian atau Pengurangan dosis Insulin
Klinis:
Keluhan poliuri, polidipsi
Riwayat berhenti menyuntik insulin
Demam/ Infeksi
Muntah
Nyeri Perut
Kesadaran: CM-delirium-koma
Pernafasan cepat dan dalam (Kuusmaul)
Dehidrasi (Turgor kulit, lidah dan bibir kering)
Dapat disertai syok hipovolemik
Kriteria Diagnosis
Kadar Glukosa : >250 mg/dL
pH
: <7,35
HCO3
: Rendah
Anion Gap
: Tinggi
Keton Serum : Positif, dan atau ketonuria.
Ketosis Diabetik
Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik/
hyperglycemic hyperosmolar state.
Ensefalopati uremikum, asidosis uremikum
Minum Alkohol, Ketosis Alkoholik
Ketosis Hipoglikemia
Ketosis Starvasi
Asidosis Laktat
Asidosis hiperkloremik
Kelebihan salisilat
Drug-induced acidosis
Ensefalopati karena infeksi

64 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Trauma Kapitis
Pemeriksaan Cito:
Gula darah
Elektrolit
Ureum, kreatinin
Aseton darah
Urine rutin
Analisa Gas Darah
EKG
Pemantauan:
Gula darah :tiap jam
Na+,K+,Cl- :Tiap 6 jam selama 24 jam, selanjutnya
sesuai keadaan.
Analisa gas darah: bila pH<7 saat masuk
diperiksa setiap 6 jam s/d pH > 7,1. Selanjutnya
setiap hari sampai stabil.
Pemeriksaan lain (Sesuai Indikasi):
Kultur darah,
Kultur urin,
Kultur pus
Akses IV 2 jalur, salah satunya dicabang dengan 3 way:
I.
Cairan:
a. NaCl 0,9 % diberikan 1-2 L pada 1 jam
pertama, lalu 1L pada jam kedua, lalu 0,5 L
pada jam ketiga dan keeempat, dan 0,25 L.
Pada jam kelima dan keenam, selanjutnya
sesuai kebutuhan.
b. Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam
sekitar 5L.
c. Jika Na+ > 155 mEq/L ganti cairan dengan
NaCl 0,45%.
d. Jika GD <200 mg/dL ganti cairan dengan
Dextrose 5%.
II.
Insulin (regular insulin = RI):
a. Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan.
b. RI bolus 180 mU/kgBB IV, dilanjutkan;
c. RI drip 90 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 %
d. Jika GD < 200 mg/dL; kecepatan dikurangi
RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9%.
e. Jika GD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam
RI drip 1-2 U/jam IV, disertai sliding scale
setiap 6 jam:
GD

RI
(mg/dL)
(Unit, subkutan)
<200
0
200-250
5
250-300
10
300-350
15
>350
20
f. Jika kadar GD ada yang <100 mg/dL; drip RI
dihentikan.
g. Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat
diperhitungkan kebutuhan insulin sehari
dibagi 3 dosis sehari subkutan, sebelum makan

65 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

III.

(bila pasien sudah makan)


Kalium
Kalium (KCl)drip dimulai bersamaan
dengan drip RI dengan dosis 50 mEq/ 6
jam. Syarat: tidak ada gagal ginjal, tidak
ditemukan gelombang T yang lancip dan
tinggi pada EKG, dan jumlah urine cukup
adekuat.
Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit
kedua:
<3,5
drip KCL 75 mEq/6 jam
3,0- 4,5 drip KCL 50 mEq/6 jam
4,5- 6,0 drip KCL 25 mEq/6 jam
>6,0
drip distop

IV.

V.

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

Bila sudah sadar, diberikan K+ oral selama


seminggu
Bicarbonat
Drip 100 mEq bila pH <7,0 disertai KCl 26 mEq
drip
Drip 50 mEq bila pH 7,0 7,1 disertai KCl 13 mEq
drip
Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi
yang mengancam.
Tata laksana Umum:
O2 bila PO2 <80mmHg
Antibiotika adekuat
Heparin: bila ada DIC atau hiperosmolar (>380
mOsm/L)

Terapi disesuaikan dengan pemantauan klinis:


Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan,
temperatur setiap jam,
Kesadaran setiap jam
Keadaan hidrasi (turgor, lidah) setiap jam,
Produksi urin setiap jam
balans cairan
Cairan infus yang masuk setiap jam
Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan penunjang)
Syok hipovolemik
Edema paru
Hipertrigliseridemia
Infark Miokard Akut
Hipoglikemia
Hipokalemia
Hiperkloremia
Edema otak
Hipokalsemia
Dubia ad malam. Tergantung pada usia, komorbid,(???)
Infark miokard akut, sepsis, syok.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Metabolik Endokrinologi, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.

66 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10.

Unit Yang Terkait

Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPN CM.

Referensi:
1. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. 2002.
2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Mellitus. Dalam Prosiding Simposium Penatalasanaan
kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam,jakarta, 15-16 April 2000:83-8.
3. Soewondo P. Ketoasidosis Diabetik. Dalam Prosiding Simposium Penatalaksanaan
Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16 April 2000:89-95.
4. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barret EJ, Kreisberg RA, Malone Jl, et al.
Management of Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes. Diabetes Care, Jan 2001;24
(1):131-51.
NO
Hal
1.

2.

Pengertian

Diagnosis

HIPOGLIKEMIA
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kadar glukosa darah <60 mg/dL, atau kadar glukosa darah


<80 mg/dL dengan gejala klinis.
Hipoglikemia pada DM terjadi karena:
Kelebihan obat/dosis obat: terutama insulin, atau
obat hipolikemik oral.
Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun
gagal ginjal kronik, pasca persalinan.
Asupan makan tidak adekuat: Jumlah kalori atau
waktu makan tidak tepat.
Kegiatan jasmani berlebihan.
Gejala dan Tanda Klinis:
Stadium parasimpatik:lapar, mual, tekanan darah
turun.
Stadium gangguan otak ringan: lemah, lesu, sulit
bicara, kesulitan menghitung sementara.
Stadium simpatik: keringat dingin pada muka, bibir
atau tangan gemetar.
Stadium gangguan otak berat: tidak sadar, dengan
atau tanpa kejang.
Anamnesis:
Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik
oral, dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir,
perubahan dosis.
Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi.
Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya.
Lama menderita DM, komplikasi DM.
Penyakit penyerta: ginjal, hati, dll.
Penggunaan obat sistemik lainnya: Penghambat
adrenergik , dll.
Pemeriksaan Fisik:
Pucat, diaphorecis.
Tekanan darah
Frekuensi denyut jantung
Penurunan kesadaran

67 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Defisit neurologik fokal transien


Trias Whipple untuk hipoglikemia secara umum:
1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia.
2. Kadar glukosa plasma rendah
3. Gejela mereda setelah kadar glukosa plasma
meningkat.
Hipoglikemia karena
Obat:
a. (sering): Insulin, sulfonilurea, alkohol,
b. (kadang):Kinin, pentamidine.
c. (jarang):Salisilat, sulfonamid
Hiperinsulnisme endogen:
a. Insulinoma
b. Kelainan sel jenis lain.
c. Secretagogue:sulfonilurea
d. Autoimun
e. Sekresi Insulin Ektopik.
Penyakit kritis:
a. Gagal hati
b. Gagal ginjal
c. Gagal jantung
d. Sepsis
e. Starvasi dan inanisi
Defisiensi endokrin:
a. Kortisol, growth hormone.
b. Glukagon, epinefrin.
Tumor non-sel :
a. Sarkoma
b. Tumor adrenokortikal, hepatoma
c. Leukemia, limfoma, melanoma
Pasca-prandial:
a. Reaktif (setelah operasi gaster).
b. Diinduksi alkohol.
Kadar glukosa darah (GD)
Test fungsi ginjal.
Test fungsi hati.
C-peptide
Stadium permulaan (sadar)
Berikangula murni 30 gram (2 sendok makan) atau
sirop/permen gula murni (bukan pemanis pengganti
gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan
yang mengandung karbohidrat.
Stop obat hipoglikemik sementara.
Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1-2 jam
Pertahankan GD sekitar 200mg/dl.(bila sebelumnya
tidak sadar).
Cari penyebab.
Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar +
curiga hipoglikemia):
1. Diberikan larutan Dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon
(=50 mL)bolus intra vena,
2. Diberikan cairan Dekstrosa 10% per infus, 6 jam
per kolf,

68 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

3. Periksa GD sewaktu (GDs), kalau memungkinkan


dengan glukometer:
Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa
40% 50 ml IV
Bila GDs < 100 mg/dL + bolus Dekstrosa
40% 25 ml IV
4. Periksa GDs setiap 1 jam setelah pemberian
Dekstrosa 40%:
Bila GDs < 50 mg/dL + bolus Dekstrosa
40% 50 ml IV
Bila GDs < 100 mg/dL + bolus Dekstrosa
40% 25 ml IV
Bila GDs 100-200 mg/dL Tanpa bolus
Dekstrosa 40%
Bila GDs >200 mg/dL Pertimbangkan
menurunkan kecepatan Drip Dekstrosa 10%.
5. Bila GDs > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturutturut, pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan
protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200mg/dl
pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa
5% atau NaCl 0,9%.
6. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturutturut, pemantauan GDs setiap 4 jam, dengan
protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL
Pertimbangkan mengganti infus dengan Dekstrosa
5% atau NaCl 0,9%.
7. Bila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturutturut, sliding scale setiap 6 jam.
GD

RI
(mg/dL)
(Unit, subkutan)
<200
0
200-250
5
250-300
10
300-350
15
>350
20
Bila
hipoglikemia
belum
teratasi,
dipertimbangkan pemberian antagonis insulin,
seperti adrenalin, kortison dosis tinggi, atau
glukagon 0,5-1 mg IV/IM (bila penyebabnya
insulin).
Bila pasien belum sadar, GDs sekitar 200
mg/dL Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama
12 jam atau Deksametason 10 mg IV bolus
dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1,5 2
g/kgBB IV setiap 6-8 jam. Dicari penyebab lain
kesadaran menurun.
Mortalitas
Dubia.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Metabolik Endokrinologi, Departemen Penyakit
Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPN CM

69 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Departemen Neurologi FKUI/RSUPN CM.

Referensi:
1. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 2.2002.
2. Waspadji S. Kegawatan pada Diabetes Mellitus. Dalam Prosiding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta, 15-16 April 2000:838.
3. Cryer PE. Hypoglycemia. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. 15th ed. New York: McGraw-Hill,
2001:2138-43.
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

DISLIPIDEMIA
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kelainan metabolisme lipid yang ditandai oleh kelainan


(peningkatan atau penurunan) fraksi lipid dalam
plasma.Kelainan fraksi lipid yang utam adalah kenaikan
kadar kolesterol total, kenaikan kadar trigliserid serta
penurunan kadar kolesterol HDL. Dalam proses terjadinya
aterosklerosis ketiganya mempunyai peran penting dan
berkaitan. Sehingga dikenal sebagai triad lipid.
Secara klinis, diklasifikasikan menjadi:
Hiperkolesterolemia
Hipertrigliseridemia
Campuran hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia.
Klasifikasi kadar kolesterol:
Kolesterol LDL
Klasifikasi
<100 mg/dL
Optimal
100-129 mg/dL
Hampir Optimal
130-159 mg/dL
Borderline tinggi
160-189 mg/dL
Tinggi
190 mg/dL
Sangat tinggi
Kolesterol total:
<200 mg/dL
200-239 mg/dL
240 mg/dL
Kolesterol HDL
<40 mg/dL
60 mg/dL

Klasifikasi
Idaman
Borderline tinggi
Tinggi
Klasifikasi
Rendah
Tinggi

Untuk mengevaluasi resiko penyakit jantung koroner(PJK)


diperhatikan faktor-faktor resiko lainnya:
Faktor Resiko Positif:
Merokok
Umur ( Pria 45 tahun, wanita 55 tahun).
Kolesterol HDL rendah
Hipertensi (TD 140/90 mmHg atau dalam terapi
antihipertensi)
Riwayat PJK dini dalam keluarga (first degree: Pria <55
tahun, wanita <65 tahun).
Faktor resiko negatif:
70 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Kolesterol HDL tinggi: mengurangi 1 faktor resiko dari


perhitungan total.
ATP III menggunakan Framingham Risk Score (FRS)
untuk menghitung besarnya resiko PJK pada pasien
dengan 2 faktor resiko, meliputi : umur, kadar
kolesterol total, kolesterol HDL, kebiasaan merokok,
dan hipertensi, Penjumlahan skor pada FRS akan
menghasilkan angka persentase resiko PJK dalam 10
tahun.
Ekivalen resiko PJK mengandung resiko kejadian
koroner mayor yang sebanding dengan kejadian PJK,
yakni > 20% dalam 10 tahun, terdiri dari:
Bentuk klinis lain dari arterosklerosis: penyakit arteri
perifer, aneurisma aorta abdominalis, penyakit arteri
karotis yang simtomatis.
Diabetes
Faktor resiko multipel yang mempnyai resiko PJK
dalam 10 tahun >20%

Peningkatan kadar trigliserida juga merupakan faktor resiko


independen untuk terjadinya PJK. Faktor yang
mempengaruhi tingginya trigliserida:
Obesitas, berat badan lebih
Inaktivitas fisik
Merokok
Asupan alkohol berlebih
Diet tinggi karbohidrat (>60% asupan energi).
Penyakit DM tipe 2, gagal ginjal kronik, sindrom
nefrotik
Obat: kortikosteroid, estrogen, retinoid, penghambat
adrenergik-beta dosis tinggi.
Kelainan genetik (riwayat keluarga).
Klasifikasi derajat hipertrigliseridemia:
Normal
: <150 mg/dL
Borderline-tinggi: 150-199 mg/dL
Tinggi
:200-499 mg/dL
Sangat Tinggi : 500 mg/dL
3.

Diagnosis Banding

Hiperkolesterolemia sekunder, karena:


Hipotiroidisme,
Penyakit hati obstruksi,
Sindrom Nefrotik,
Anoreksia Nervosa,
Porfiria Intermitten Akut,
Obat:Progestin, siklosporin, thiazide
Hipertrigliseridemia sekunder, karena:
Obesitas
DM
Gagal ginjal kronik
Lipodistrofi
Glycogen storage disease
Alkohol

71 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Bedah bypass ileal


Stress
Sepsis
Kehamilan
Obat: Estrogen, isoretinoin, penghambat beta
glukokortikoid, resin pengikat bile-acid, thiazide
Hepatitis akut
Lupus eritematosus sistemik
Gammopati monoklonal: Myeloma multipel,
limfoma,
AIDS: Inhibitor protease
HDL rendah sekunder karena:
Malnutrisi
Obesitas
Merokok
Penghambat beta
Steroid anabolik
4.

Pemeriksaan Penunjang

Skrining dianjurkan pada semua pasien berusia 20 tahun,


setiap 5 tahun sekali:
Kadar kolesterol total
Kadar kolesterol LDL
Kadar kolesterol HDL
Kadar Trigliserida
Kadar glukosa darah
Tes fungsi hati
Urine lengkap
Tes fungsi ginjal,
TSH
EKG.

5.

Terapi

Untuk hiperkolesterolemia:
Penatalaksanaan Non-Farmakologis (Perubahan Gaya
Hidup):
1. Diet, dengan komposisi:
Lemak jenuh
<7% kalori total
PUFA
hingga 10% kalori total
MUFA
hingga 10% kalori total
Lemak total
25-35% kalori total
Karbohidrat
50-60% kalori total
Protein
hingga 15% kalori total
Serat
20-30 g/ hari
Kolesterol
<200 mg/hari
2. Latihan Jasmani
3. Penurunan berat badan bagi yang gemuk
4. Menghentikan kebiasaan merokok, minuman
alkohol
Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6
minggu. Bila target sudah tercapai (lihat tabel
target di bawah ini, pemantaua setiap 4-6 bulan.
Bila setelah 6 minggu PGH, target belum
tercapai: intensifkan penurunan lemak jenuh
dan kolesterol, tambahkan stanol/ steroid

72 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

nabati, tingkatkan konsumsi serat, dan kerja


sama dengan dietisien.
Bila setelah 6 minggu berikutnya terapi nonfarmakologis tidak berhasil menurunkan kadar
kolesterol LDL, maka terapi farmakologis
mulai diberikan, dengan tetap meneruskan
pengaturan makan dan latihan jasmani.
Terapi Farmakologis:
1. Golongan Statin:
Simvastatin : 5-40 mg
Lovastatin : 10-80 mg
Pravastatin : 10-40 mg
Fluvastatin : 20-80 mg
Atorvastatin :10-80 mg
2. Golongan bile acid sequestrant:
Cholestyramine 4- 16 g
3. Golongan nicotinic acid:
Nicotinic acid (immediate release) 2 x 100 mg
s/d 1,5 3 g
Target Kolesterol LDL (md/dL):
Kategori
Target
Kadar LDL
Kadar LDL
Resiko
LDL
untuk mulai u ntuk mulai
PGH
terapi farmakologis
PJK atau
<100
100
1 0
Ekivalen PJK
(100-129: opsional)
(FRS > 20%)
aktor resiko 2 <1 0
( RS 20%)
Faktor resiko 0-1 <160

1 0
160

1 0( RS 10-20%)
160( RS <10%)
190
(160-189: opsional)

Terapi hiperkolesteromeia untuk pencegahan primer,


dimulai dengan statin atau bile acid sequestrant atau
nicotinic acid.
1. Pemantauan profil lipid dilakukan setiap 6 minggu.
Bila target sudah tercapai ( lihat tabel target di atas),
pemantauan setiap 4-6 bulan.
2. Bila setelah 6 minggu terapi, target belum tercapai:
intensifkan/ naikkan dosis statin atau kombinasi
dengan yang lain.
3. Bila setelah 6 minggu berikutnya terapi nonfarmakologis tidak berhasil menurunkan kadar
kolesterol LDL, maka terapi farmakologis
diintensifkan.
Pasien dengan PJK, kejadian koroner mayor atau dirawat
untuk prosedur koroner, diberi terapi obat saat pulang dari
RS
jika kolesterol LDL > 100 mg/dL
Pasien dengan hipertrigliseridemia:
Penatalaksanaan non farmakologis sesuai di atas.
Penatalaksanaan farmakologis:
73 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Target Terapi:
a. Pasien dengan trigliserida borderline tinggi atau tinggi:
tujuan utama terapi adalah mencapai target kolesterol
LDL.
b. Pasien trigliserida tinggi : target sekunder adalah
kolestero non-HDL yakni sebesar 30mg/dL lebih tinggi
dari target kadar kolesterol LDL (lihat tabel di atas).
Pendekatan terapi obat:
1. Obat penurun kadar kolesterol LDL, atau
2. Ditambahkan obat fibrat atau nicotinic acid.
Golongan fibrat terdiri dari:
Gemfibrozil 2 x 600 mg atau 1 x 900 mg
Fenofibrat 1 x 200 mg.

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Penyebab primer dari dislipedemia sekunder, juga harus


ditatalaksana.
Aterosklerosis
Penyakit jantung koroner
Stroke
Pankreatitis akut
Dubia ad Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Metabolik Endokrinologi, Departemen Penyakit
Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPN CM

Referensi:
1. PERKENI. Konsensus Pengelolaan Dislipidemia pada Diabetes Mellitus di Indonesia. 1995.
2. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program
(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in
Adults ( Adult Treatment Panel III). JAMA, May 16, 2001;285(19):2486-97.
3. Semiardji G. National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III (NCEPATP III): Adakah hal yang baru? Makalah Siang Klinik Bagian Metabolik Endokrinologi
Bagian Ilmu Penyakit Dama, 2002.
4. Ginsberg HN, Goldberg IJ. Disorders of Lipoprotein Metabolism. in Braunwald E. Fauci AS,
kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine
15th ed. New York: McGraw-Hill, 2001:2245-57.
5. Suyono S. Terapi Dislipidemia, Bagaimana Memilihnya dan Sampai Kapan? Prosiding
Simposium Current Treatment in Internal Medicine 2000. Jakarta, 11-12 November
2000:185-99.
Keterangan:
Kolesterol HDL = Kolesterol High Density Lipoprotein
Kolesterol LDL= Kolesterol Low Density Lipoprotein
PGH= Perubahan Gaya Hidup

74 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

MUFA= Mono Unsaturated Fatty Acid


PUFA= Poly Unsaturated Fatty Acid

NO
Hal

STRUMA NODOSA NON TOKSIK


(SNNT)
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Pembesaran kelenjar tiroid yang teraba sebagai suatu nodul,


tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme.
Berdasarkan jumlah nodul, dibagi:
Struma mononodosa non toksik
Struma multinodosa non toksik
Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif:
Nodul dingin,
Nodul hangat,
Nodul panas,
Berdasarkan konsistensinya:
Nodul lunak;
Nodul kistik;
Nodul keras;
Nodul sangat keras.

2.

Diagnosis

Anamnesis Umum:
Sejak kapan benjolan timbul.
Rasa nyeri spontan atau tidak spontan, berpindah atau
tetap.
Cara membesarnya: cepat atau lambat.
Pada awalnya berupa satu benjolan atau hanya
pembesaran leher saja.
Riwayat keluarga.
Riwayat penyinaran daerah leher pada waktu
kecil/muda
Perubahan suara
Gangguan menelan, Sesak nafas
Penurunan berat badan
Keluhan tirotoksikosis
Pemeriksaan fisik:
Umum
Lokal
Nodus tunggal atau majemuk, atau difus
Nyeri tekan
Konsistensi
Permukaan
Perlekatan pada jaringan sekitarnya
Pendesakan atau pendorongan trakea
Pembesaran kelenjar getah bening regional
Pembertons sign
Penilaian resiko keganasan:
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarahkan

75 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

diagnostik penyakit tiroid jinak, tetapi tak sepenuhnya


menyingkirkan kemungkinan kanker tiroid.
Riwayat keluarga dengan struma nodosa atau diffusa jinak.
Riwayat keluarga dengan tiroiditis Hashimoto atau
penyakit autoimun.
Gejala hipo atau hipertiroidisme.
Nyeri berhubungan dengan nodul.
Nodul lunak, mudah digerakkan.
Multinodul tanpa nodul yang dominan, dan konsistensi
sama.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan
kecurigaan ke arah keganasan tiroid:
Umur <20 tahun atau >70 tahun
Gender laki-laki
Nodul disertai disfagi, serak, atau obstruksi jalan nafas.
Pertumbuhan nodul cepat (beberapa minggu-bulan)
Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak-anak atau
dewasa (juga meningkatkan insiden penyakit nodul tiroid
jinak).
Riwayat keluarga kanker tiroid meduler.
Nodul yang tunggal, berbatas tegas, keras, irreguler dan
sulit digerakkan.
Paralisis pita suara,
Temuan limfadenopati servikal
Metastasis jauh (paru-paru, dll)

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Langkah diagnostik I: TSHS, FT4


Hasil: Non-toksik Langkah diagnostik II:BAJAH nodul
tiroid
Hasil:
A. Ganas
B. Curiga
C. Jinak
D. Tak cukup/sediaan tak representatif
(dilanjutkan di kolom Terapi)
1. Struma Nodosa pada:
Peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin pada
masa pertumbuhan, pubertas, laktasi, menstruasi,
kehamilan, menopause, infeksi, stres lain.
2. Tiroiditis akut
3. Tiroiditis subakut
4. Tiroiditis kronis:Limfositik (Hashimoto), fibrousinvasif (Riedel)
5. Simple goiter
6. Struma endemik
7. Kista tiroid, kista degenerasi
8. Adenoma
9. Karsinoma tiroid primer, metastatik
10. Limfoma
1. Lab:T4 atau FT4, T3, dan TSH
2. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) nodul tiroid:
Bila hasil lab: non-toksik
Bila hasil lab. (awal) toksik, tetapi hasil scan: cold

76 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

nodule. syarat: sudah menjadi eutiroid


3. USG tiroid:
Pemantau kasus nodul yang tidak dioperasi
Pemandu pada BAJAH
4. Sidik Tiroid:
Bila klinis: ganas, tetapi hasil sitologi dengan
BAJAH (2x): jinak,
Hasil sitologi dengan BAJAH: curiga ganas.
5. Petanda kegansan tiroid (bila ada riwayat keluarga
dengan karsinoma tiroid meduler, diperiksakan
kalsitonin)
6. Pemeriksaan antitiroglobulin bila TSHs meningkat,
curiga penyakit Hashimoto.
Sesuai hasil BAJAH, maka terapi:
A. Ganas
Operasi Tiroidektomi near-total
B. Curiga
Operasi dengan lebih dahulu melakukan potong
beku (VC):
Bila hasil = ganas Operasi Tiroidektomi near-total.
Bila hasil= jinak Operasi Lobektomi, atau
Tiroidektomi near-total.
Alternatif: Sidik tiroid. Bila hasil = cold nodule
Operasi
C. Tak cukup/ sediaan tak representatif
Jika nodul Solid (saat BAJAH):ulang BAJAH
Bila klinis curiga ganas tinggi Operasi
Lobektomi..
Bila klinis curiga ganas rendah Observasi.
Jika nodul Kistik (saat BAJAH):Aspirasi.
Bila kista regresi Observasi
Bila kista rekurens, klinis curiga ganas rendah
Observasi
Bila kista rekurens, klinis curiga ganas tinggi
Operasi Lobektomi
D. Jinak
Terapi dengan Levo-tiroksin (LT4) dosis subtoksis.
Dosis dititrasi mulai 2 x 25 ug (3hari).
Dilanjutkan 3 x 25 ug (3-4 hari).
Bila tidak ada efek samping atau tanda toksis:
dosis menjadi 2 x 100 ug sampai 4-6
minggu, kemudian evaluasi TSH (target 0,10,3ulU/L)
Supresi TSH dipertahankan sampai 6 bulan
Evaluasi dengan USG: Apakah nodul berhasil
mengecil atau tidak (berhasil bila mengecil
>50% dari volume awal)
Bila Nodul mengecil atau tetap
L-tiroksin distop dan diobservasi:
Bila setelah itu struma membesar lagi
maka L-tiroksin dimulai lagi (target
TSH 0,1-0,3 ulU/L).
Bila setelah L-tiroksin distop, struma
tidak berubah, diobservasi saja.

77 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Bila Nodul membesar dalam 6 bulan atau


saat terapi supresi ==< obat dihentikan dan
operasi Tiroidektomi dan dilakukan
pemeriksaan histopatologi hasil PA:
o Jinak: Terapi dengan L-Tiroksin:
Target TSH 0,5-3,0 ulU/L
o Ganas: Terapi dengan L- Tiroksin
Individu dengan resiko ganas
tinggi:
Target TSH <0,01-0,05 ulU/L
Individu dengan resiko ganas
rendah:
Target TSH 0,05-0,1 ulU/L

6.

Komplikasi

7.
8.
9.

Prognosis
Wewenang
Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Umumnya tidak ada, kecuali ada infeksi seperti pada


tiroiditis akut/subakut
Tergantung jenis nodul, tipe histopatologis.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
Divisi Metabolik Endokrinologi, Departemen Penyakit Dalam
FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPN CM
Departemen Patologi Anatomik FKUI/RSUPN CM
Sub Bag. Kedokteran Nuklir, Departemen Radiologi
FKUI/RSUPN CM
Sub Bag. Bedah Tumor, Departemen Bedah FKUI/RSUPN
CM

Referensi:
1. Kariadi SHKS. Struma Nodosa Non-Toksik. Dalam Waspadji S, et al. (eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta, Balai Penerbit FKUI:757-65.
2. Suyono S. Pendekatan Pasien dengan Struma. Dalam Markum HMS, Sudoyo HAW, Effendy
S, Setiati S. Gani RA. Alwi (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit
Dalam 1997. Jakarta, 1997:207-13.
3. Subekti I. Struma Nodosa Non-Toksik (SNNT). In Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A (eds). Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI,1999:187-9.
4. Soebardi S. Pemeriksaan Diagnostik Nodul Tiroid. Makalah Jakarta Endocrinology meeting
2003. Jakarta, 18 Oktober 2003.
5. Jameson JL, Weetman AP. Disorders of the Thyroid Gland. In Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine
15th ed. New York:McGraw-Hill, 2001:2060-84.

NO
Hal
1.

Pengertian

KISTA TIROID
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Nodul kistik pada jaringan tiroid, merupakan 10-25 % dari


seluruh nodul tiroid.
Insidens keganasan pada nodul kistik kurang dibandingkan
nodul solid. Pada nodul kistik kompleks masih mungkin
merupakan suatu keganasan.

78 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Sebagian nodul kistik mempunyai bagian yang solid.


Seperti pada Struma Nodosa Non Toksik:
Anamnesis Umum:
Sejak kapan benjolan timbul
Rasa nyeri spontan atau tidak spontan, berpindah
atau tetap
Cara membesarnya cepat, atau lambat
Pada awalnya berupa satu benjolan yang membesar
menjadi beberapa benjolan atau hanya pembesaran
leher saja.
Riwayat keluarga
Riwayat penyinaran daerah leher pada waktu
kecil/muda.
Perubahan suara
Gangguan menelan, Sesak nafas
Penurunan berat badan
Keluhan tirotoksikosis.
Pemeriksaan fisik:
Umum
Lokal:
Riwayat keluarga dengan struma nodosa atau
diffusa jinak.
Riwayat keluarga dengan tiroiditis Hashimoto
atau penyakit tiroid autoimun.
Gejala hipo atau hipertiroidisme.
Nyeri berhubungan dengan nodul.
Nodul lunak, mudah digerakkan.
Multinodul tanpa nodul yang dominan, dan
konsistensi sama.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang meningkatkan
kecurigaan ke arah keganasan tiroid:
Umur <20 tahun atau >70 tahun
Gender laki-laki
Nodul disertai disfagi, serak, atau obstruksi jalan nafas.
Pertumbuhan nodul cepat (beberapa minggu-bulan)
Riwayat radiasi daerah leher waktu usia anak-anak
atau dewasa (juga meningkatkan insiden penyakit nodul
tiroid jinak).
Riwayat keluarga kanker tiroid meduler.
Nodul yang tunggal, berbatas tegas, keras, irreguler dan
sulit digerakkan.
Paralisis pita suara,
Temuan limfadenopati servikal
Metastasis jauh (paru-paru, dll)
Langkah diagnostik I: TSHS, FT4
Hasil: Non-toksik Langkah diagnostik II:
Pungsi aspirasi kista dan BAJAH bagian solid dari kista
tiroid.
Kista tiroid,
Kista degenerasi
Karsinoma tiroid
USG tiroid:

79 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

6.
7.

Komplikasi
Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Dapat membedakan bagian pada dan cair.


Dapat untuk memandu BAJAH: menemukan
bagian solid.
Gambaran USG Kista = kurang lebih bulat,
seluruhnya hipoekoik sonolusen, dinding tipis.
Sitologi Cairan Kista dengan prosedur sitospin.
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH): pada bagian
yang solid.
Pungsi aspirasi seluruh cairan kista:
Bila kista regresi Observasi
Bila kista rekurens, klinis kecurigaan ganas rendah
Pungsi aspirasi dan Observasi
Bila kista rekurens, klinis kecurigaan ganas tinggi
Operasi Lobektomi
Tidak ada
Dubia ada bonam. Tergantung tipe dan jenis
histopatolognya.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Metabolik Endokrinologi, Departemen Penyakit
Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPN CM
Departemen Patologi Anatomik FKUI/RSUPN CM
SSub Bag. Bedah Tumor, Departemen Bedah
FKUI/RSUPN CM

Referensi:
1. Kariadi SHKS. Struma Nodosa Non-Toksik. Dalam Waspadji S, et al. (eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 3. Jakarta, Balai Penerbit FKUI:757-65.
2. Suyono S. Pendekatan Pasien dengan Struma. Dalam Markum HMS, Sudoyo HAW, Effendy
S, Setiati S. Gani RA. Alwi (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit
Dalam 1997. Jakarta, 1997:207-13.
3. Subekti I. Struma Nodosa Non-Toksik (SNNT). In Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A (eds). Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI,1999:187-9.
4. Soebardi S. Pemeriksaan Diagnostik Nodul Tiroid. Makalah Jakarta Endocrinology meeting
2003. Jakarta, 18 Oktober 2003.

KARDIOLOGI
NO
Hal
1.

Pengertian

BRADIARITMIA
No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Perlambatan denyut jantung di bawah 50 kali/menit yang


dapat
disebabkan
oleh
disfungsi
sinus
noda,
hipersensitivitas/ kelainan system persarafan dengan atau
adanya gangguan konduksi atrioventikular. Dua keadaan

80 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

yang sering ditemukan:


1. Gangguan pada sinus node (sick sinus syndrome)
2. Gangguan konduksi atrioventikular/ Blok AV (AV
block): blok AV derajat satu, blok AV derajat dua,
blok AV total.
Gangguan pada sinus node (sick sinus syndrome)
Keluhan:
Penurunan curah jantung yang bermanifestasi
dalam bentuk letih, pening, limbung, pingsan.
Kongesti pulmonal dalam bentuk sesak napas
Bila disertai takikardia disebut braditakiaritmia;
terdapat palpitasi, kadang-kadang disertai angina
pektoris atau sinkop (pingsan)
Dapat pula menyebabkan kelainan/Perubahan
kepribadian, lupa ingatan, dan emboli sistemik.
EKG:
EKG monitoring baik selama dirawat di rumah
sakit
maupun
dalam
perawatan
jalan
(ambulatory/holter ECG monitoring), dapat
menemukan kelainan EKG berupa bradikardia sinus
persisten.
Blok AV
Blok AV derajat Satu
Irama teratur dengan perpanjangan interval PR melebihi 0,2
detik.
Blok AV derajat dua
Mobitz tipe I (Wenckebach)
Gelombang P bentuk normal dan irama atrium yang teratur,
pemanjangan PR secara progresif lalu terdapat gelombang P
yang tidak dihantarkan, sehingga terlihat interval RR
memendek dan kemudian siklus tersebut berulang kembali.
Mobitz tipe II
Irama atrium teratur dengan gelombang P normal. Setiap
gelombang P diikuti gelombang QRS kecuali yang tidak
dihantarkan dan bisa lebih dari 1 gelombang P berturut-turut
yang tidak dihantarkan. Irama QRS bisa teratur atau tidak
teratur tergantung pada denyut yang tidak dihantarkan.
Kompleks QRS bisa sempit bila hambatan terjadi pada
berkas his, namun bisa lebar seperti pada blok cabang
berkas bila hambatan ini pada cabang berkas.
Blok Total AV (Complete AV Block):
Hambatan total konduksi antara atrium dan ventrikel.
Atrium dan ventrikel masing-masing mempunyai frekuensi
sendiri (frekuensi ventrikel < frekuensi atrium)
Keluhan:
Sinkop, vertigo, denyut jantung (<50 kali/menit)
EKG:
Disosiasi atrioventrikular
Denyut atrium biasanya lebih cepat.

EKG 12 sadapan
Rekaman EKG 24 jam
Ekokardiografi

81 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

Angiografi koroner
EPS (Electro Physiology Study)
Gangguan pada sinus node (sick sinus syndrome)
Pada keadaan gawat darurat:
Dapat diberikan sulfas atropin (SA) 0,5-1 mg IV (total (0,04
mg/kgBB) jika tidak ada respon diberikan drip isoproterenol
dimulai dengan dosis 1ug/menit sampai 10 ug/kg/menit
secara bertahap. Kemudian dapat dilanjutkan dengan
memasang pacu jantung, tergantung sarana yang tesedia
(transcutaneous temporary pace maker dan transvenous
temporary pace maker)
Pada penatalaksanaan selanjutnya dapat dilakukan
pemasangan pacu jantung permanen.
Blok AV
Pengobatan hanya diberikan pada penderita yang
simtomatik, walaupun demikian etiologi penyakit dan
riwayat alamiah penyakit ikut menentukan tindakan
selanjutnya.
Bila penyebabnya obat-obatan maka harus dihentikan.
Demikian pula bila penyebabnya oleh karena faktor
metabolik yang reversibel maka faktor-faktor tersebut juga
harus dihilangkan (seperti hipotiroidisme, asidosis,
gangguan elektrolit dan sebagainya). Bila penyebab yang
mendasarinya diketahui dan bila hal itu bersifat sementara,
maka mungkin hanya perlu diberikan pengobatan sementara
(pacu jantung sementara) seperti halnya pada infark
miokard akut inferior.
Pada penderita yang simptomatik perlu dipasang pacu
jantung yang tetap.

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Blok AV total
Pada keadaan gawat darurat (simptomatik/asimptomatik).
Dapat diberikan sulfas atropin (SA) 0,5-1 mg IV (total 0,04
mg/kgBB) atau isoproterenol. Bila obat tidak menolong,
dipasang alat pacu jantung sementara selanjutnya
pemasangan pacu jantung permanen.
Sinkop, tromboemboli bila disertai takikardia, gagal
jantung.
Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respon terapi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICCU
ICU

Referensi:

82 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

1. Panggabean MM. Bradiaritmia. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani


RA, Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 161-5.
2. Karo KS. Disritmia. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo KS, Roebiono PS, eds.Buku Ajar
Kardiologi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI 1999:p.275-88.
3. Trisnohadi HB. Kelainan Gangguan Irama Jantung Yang Spesifik. Dalam: Sjaifoellah N,
Waspadji S, Rahman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 1005-1014.
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

EDEMA PARU AKUT (KARDIAK)


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Akumulasi cairan di paru-paru secara tiba-tiba akibat


peninggian tekanan intravaskular.
Anamnesis:
Riwayat sesak nafas yang bertambah hebat dalam waktu
singkat (jam atau hari) disertai gelisah, batuk dengan
sputum berbusa kemerahan
Pemeriksaan fisik:
1. Sianosis sentral.
2. Sesak nafas dengan bunyi napas melalui mukus
berbuih.
3. Ronkhi basah nyaring di basal paru kemudian
memenuhi hampir seluruh lapangan paru; kadangkadang disertai ronkhi kering dan ekspirasi yang
memanjang akibat bronkospasme sehingga disebut
asma kardial.
4. Takikardia dengan gallop S3
5. Murmur bila ada kelainan katup.
Elektrokardiografi:
Bisa sinus takikardia dengan hipertrofi atrium kiri atau
fibrilasi atrium, tergantung penyebab gagal jantung
Gambaran infark, LVH atau aritmia bisa ditemukan.
Laboratorium:
Gas darah menunjukkan pO2 rendah, pCO2 mula-mula
rendah dan kemudian hiperkapnia.
Enzim kardiospesifik meningkat jika penyebabnya infark
miokard.
Foto Toraks:
Opasifikasi hilus dan bagian basal paru kemudian makin ke
arah apeks paru
Kadang-kadang timbul efusi pleura
Ekokardiografi tergantung penyebab gagal jantung:
1. Kelainan katup
2. Hipertrofi ventrikel (hipertensi)
3. Segmental wall motion abnormality (PJK)
4. Umumnya ditemukan dilatasi ventrikel kiri dan
atrium kiri.

3.

Diagnosis Banding

1. Edema paru akut non kardiak

83 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

2. Emboli paru
3. Asma Bronkial
Darah rutin, ureum, kreatinin, analisa gas darah, elektrolit,
urinalisa, foto toraks, EKG, Enzim Jantung (CK-CKMB,
Troponin T), Echocardiografi transtorakal, angiografi
koroner
1. Posisi duduk
2. Oksigen (40-50%) sampai 8 liter/menit bila perlu
dengan masker, Jika memburuk: pasien makin
sesak, takipnu, ronki bertambah, PaO2 tidak bisa
dipertahankan 60 mmHg dengan O2 konsentrasi
dan aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atau
tidak mampu mengurangi cairan edema secara
adekuat: dilakukan intubasi endotrakeal, suction,
dan ventilator/bipep.
3. Infus emergensi
4. Monitor tekanan darah, monitor EKG, oksimetri
bila ada.
5. Nitrogliserin sublingual atau intravena.
Nitrogliserin peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit.
Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa
diberikan nitrogliserin intravena mulai dosis 3-5
ug/kgBB. Jika tidak memberi hasil memuaskan
maka dapat diberikan nitroprusid. Nitroprusid IV
dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak
memberi respon dengan nitrat, dosis dinaikan
sampai didapatkan perbaikan klinis atau sampai
tekanan darah sistolik 85-90 mmHg pada pasien
yang tadinya mempunyai tekanan darah normal atau
selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke
organ-organ vital.
6. Morfin sulfat: 3-5 mg IV, dapat diulangi tiap 25
menit sampai total dosis 15 mg.
7. Diuretik: Furosemid 40-80 mg IV bolus dapat
diulangi atau dosis ditingkatkan tiap 4 jam atau
dilanjutkan drip kontinu sampai dicapai produksi
urin 1ml/kgBB/jam.
8. Bila perlu (tekanan darah turun/ tanda hipoperfusi):
Dopamin 2-5 ug/kgBB/menit atau Dobutamin 2-10
ug/kgBB/menit untuk menstabilkan hemodinamik.
Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis atau
keduanya.
9. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark
miokard.
10. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia
berat, asidosis, atau tidak berhasil dengan terapi
oksigen.
11. Atasi aritmia atau gangguan konduksi.
12. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut,
seperti regugirtasi,VSD, dan ruptur dinding
ventrikel atau korda tendeniae.
Gagal napas
Tergantung penyebab. Beratnya gejala dan respon terapi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit

84 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Sub Bag. Bedah Toraks dan Kardiovaskular,
Departemen Bedah FKUI/RSUPN CM
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICCU
ICU

Referensi:
1. Panggabean MM, Suryadipraja RM. Gagal Jantung Akut dan Gagal Jantung Kronik. Dalam :
Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman
Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 140-54.
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

ENDOKARDITIS INFEKTIF
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Inflamasi pada endokard yang biasanya melibatkan katup


dari jaringan sekitarnya yang terkait dengan agen penyebab
infeksi.
Kriteria Klinis Duke untuk Endokarditis Infektik (EI):
EI definite:
Kriteria Patologis:
Mikroorganisme: Ditemukan dengan kultur atau histologi
dalam vegetasi yang mengalami emboli datau dalam suatu
abses intrakardiak.
Lesi Patologis: Vegetasi atau terdapat abses intrakardiak
yang dikonfirmasi dengan histologis yang menunjukkan
endokarditis aktif.
Kriteria klinis: Menggunakan
definisi
spesifik.
dua kriteria mayor atau satu mayor dan tiga kriteria minor
atau lima kriteria minor
Kriteria Mayor:
1. Kultur darah positif untuk Endokarditis Infektif (EI)
A. Mikroorganisme khas konsisten untuk EI dari 2
kultur darah terpisah seperti tertulis dibawah
ini:
i.
Streptococci viridans, Streptococcus bovis
atau grup HACEK atau,
ii.
Community
Aquired
Staphylococcus
Aureus atau Enterococci tanpa ada fokus
primer.
B. Mikroorganisme konsisten dengan EI dari
kultur darah positif persisten didefinisikan
sebagai:
i.
2 kultur dari sampel darah yang diambil
terpisah >12 jam atau,
ii.
Semua dari atau mayoritas dari 4 kultur
darah terpisah (Dengan sampel awal dan
akhir diambil terpisah 1 jam).

85 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2. Bukti keterlibatan kardial.


A. Ekokardiogram positif untuk EI didefinisikan
sebagai:
i.
Massa intrakardiak oscillating pada katup
atau struktur yang menyokong, di jalur
aliran jet regugirtasi atau pada material
yang diimplantasikan tanpa ada alternatif
anatomi yang dapat menerangkan, atau,
ii.
Abses, atau,
iii.
Tonjolan baru pada katup prostetik atau,
B. Regugirtasi valvular yang baru terjadi
(Memburuk atau berubah dari murmur yang ada
sebelumnya tidak cukup).
Kriteria Minor:
1. Predisposisi: Predisposisi kondisi jantung atau
pengguna obat intravena.
2. Demam: Suhu C
3. Fenomena vascular: emboli arteri besar, infark
pulmonal septik, aneurisma mikotik, perdarahan
intrakranial, perdarahan konjungtiva, dan lesi Janeway.
4. enmena imunologis: Glomerulonefritis, Oslers nodes,
Roth Spots, dan Faktor Rheumatoid.
5. Bukti mikrobiologi: Kultur darah positif terapi tidak
memenuhi kriteria mayor seperti tertulis diatas atau
bukti serologis infektif aktif oleh mikroorganisme
konsisten dengan EI.
6. Temuan kardiografi: Konsistensi dengan EI tetapi tidak
memenuhi kriteria seperti tertulis diatas.
EI possible:
Temuan konsisten dengan EI turun dari kriteria definite
tetapi tidak memenuhi kriteria rejected.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

EI Rejected:
Diagnosis alternatif tidak memenuhi manifestasi
endokarditis atau resolusi manifestasi endokarditis dengan
terapi antibiotik selama 4 hari atau
Tidak ditemukan bukti patologis EI pada saat operasi atau
autopsi setelah terapi antibiotik 4 hari.
1. Demam Reumatika Akut dengan Karditis.
2. Sepsis.
3. Tuberkulosis Milier.
4. Lupus Eritematosus Sistemik.
5. Pasca Glomerulonefritis Streptokokal.
6. Pielonefritis.
7. Poliarteritis Nodosa.
8. Reaksi Obat.
Darah ruin, EKG, foto toraks, echocardiografi,
transesogaflea echocardiografi, kultur darah.
Oksigenasi
Cairan intravena yang cukup
Antipiretik

86 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Antibiotika:
Regimen yang dianjurkan (AHA)
1. Endokarditis katup asli karena Streptococcus
viridans dan Streptococcus Bovis:
Penisilin G kristal 12-28 juta unit/24 jam IV
kontinu atau 6 dosis terbagi selama 4 minggu atau
seftriakson 2 g 1 kali/hari iv atau im selama 4
minggu.
Penisilin G kristal 12-28 juta unit/24 jam IV
kontinu atau 6 dosis terbagi selama 2 minggu
dengan gentamicin sulfat 1 mg/kgBB IM atau IV
tiap 8 jam selama 2 minggu.
Vankomicin hidroklorida 30 mg/kgBB/24 jam IV
dalam 2 dosis terbagi, tidak >2 g/24 jam kecuali
kadar serum dipantau, selama 4 minggu.
2. Endokarditis katup asli karena Streptococcus
viridans dan Streptococcus Bovis relatif resisten
terhadap Penisilin G:
Penisilin G kristal 18 juta unit/24 jam IV kontinu
atau dalam 6 dosis terbagi selama 4 minggu dengan
gentamisin sulfat 1 mg/kgBB IM atau IV tiap 8 jam
selama 2 minggu.
Vankomicin hidroklorida 30 mg/kgBB/24 jam IV
dalam 2 dosis terbagi, tidak >2g/24 jam kecuali
kadar serum dipantau, selama 4 minggu.
3. Endokarditis karena Enterococci:
Penisilin G kristal 18-30 juta unit/24 jam IV
kontinu atau 6 dosis terbagi selama 4-6 minggu
dengan gentamicin sulfat 1 mg/kgBB IM atau IV
tiap 8 jam selama 4-6 minggu.
Ampisilin 12g/24 jam IV kontinu atau 6 dosis
terbagi selama 4-6 minggu dengan gentamicin
sulfat 1 mg/kgBB IM atau IV tiap 8 jam selama 4-6
minggu.
Vankomicin hidroklorida 30 mg/kgBB/24 jam IV
dalam 2 dosis terbagi, tidak >2 g/24 jam kecuali
kadar serum dipantau, selama 4-6 minggu, dengan
gentamicin sulfat 1 mg/kgBB IM atau IV tiap 8 jam
selama 4-6 minggu.
4. Endokarditis karena Stafilokokus tanpa materi prostetik.
a. Regimen
untuk
Methicilin
Succeptible
Staphylococci:
Nafsilin atau oksasilin 2g IV tiap 4 jam
selama 4-6 minggu dengan opsional
ditambah gentamicin sulfat 1 mg/kgBB IM
atau IV tiap 8 jam selama 35 hari.
b. Regimen untuk pasien alergi beta laktam:
Cefazolin (atau sefalosporin generasi I lain
dalam dosis setara) 2 g IV tiap 8 jam
selama 4-6 minggu dengan opsional
ditambah ditambah gentamicin sulfat 1
mg/kgBB IM atau IV tiap 8 jam selama 3-5
hari.
Vankomicin hidroklorida 30 mg/kgBB/24
jam IV dalam 2 dosis terbagi, tidak >2 g/24
87 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

jam kecuali kadar serum dipantau, selama


4-6 minggu.

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Operasi bila:
Bakteremia yang menetap setelah pemberian terapi
medis yang adekuat,
Gagal jantung kongestif yang tidak responsif
terhadap terapi medis,
Vegetasi yang menetap setelah emboli sistemik dan,
Ekstensi perivalvular.
Gagal jantung, emboli, aneurisma nekrotik, gangguan
neurologi, perikarditis.
Tergantung beratnya gejala dan komplikasi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Sub Bag. Bedah Toraks dan Kardiovaskular,
Departemen Bedah FKUI/RSUPN CM

Referensi:
1. Alwi I. Diagnosis dan Penatalaksanaan Endokarditis Infektif pada Penyalahgunaan Obat
Intravena. Dalam: Setiati S, Sudoyo W, Alwi I, Bawazier LA, Soejono CH, Lydia A, et al, eds.
Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2000. Jakarta; Pusat Informasi
dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2000;p.171-186.
NO
Hal

FIBRILASI ATRIAL
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Adanya iregularitas kompleks QRS dan gambaran


gelombang P dengan frekuensi antara 350-650 permenit.

2.

Diagnosis

Gambaran EKG berupa adanya iregularitas kompleks QRS


dan gambaran gelombang P dengan frekuensi antara 50650 permenit.
Klasifikasi:
Berdasarkan ada tidaknya penyakit jantung yang mendasari:
1. Primer:bila tidak ditemukan kelainan struktur
jantung dan kelainan sistemik yang menimbulkan
aritmia.
2. Sekunder: bila tidak ditemukan kelainan struktur
jantung tetapi ada kelainan sistemik yang dapat
menimbulkan aritmia.
Berdasarkan waktu timbulnya AF serta kemungkinan
keberhasilan usaha konversi ke irama sinus:
1. Paroksismal, bila AF berlangsung kurang dari 7
hari, berhenti dengan sendirinya tanpa intervensi
pengobatan atau tindakan apapun.
2. Persisten, bila AF menetap lebih dari 48 jam, hanya
dapat berhenti dengan intervensi pengobatan atau
tindakan.
3. Permanen bila AF berlangsung lebih dari 7 hari,
dengan intervensi pengobatan tetap tidak berubah.

88 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Dapat pula dibagi sebagai:


1. Akut, bila timbul kurang dari 48 jam.
2. Kronik, bila timbul lebih dari 48 jam.
3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

EKG bila perlu dengan Holter Monitoring bila menghadapi


pasien AF paroksismal.
Foto toraks, ekokardiografi untuk mengetahui adanya
penyakit primer.
Pemeriksaan elektrofisiologi tidak diperlukan kecuali untuk
kepentingan akademik.
Fibrilasi atrial paroksismal:
1. Bila asimptomatik, tidak diberikan obat antiaritmia,
hanya diberi penerangan saja.
2. Bila menimbulkan keluhanyang memerlukan
pengobatan dan tanpa kelainan
jantung atau
disertai kelainan jantung minimal dapat diberi obat
penyekat beta atau obat antiaritmia kelas IC seperti
propafenon atau flekainid.
3. Bila obat tersebut tidak berhasil, dapat diberikan
amiodaron.
4. Bila dengan obat-obat itu juga tidak berhasil
dipertimbangkan terapi ablasi atau obat-obat
antiaritmia lain.
5. Bila disertai kelainan jantung yang signifikan,
amiodaron merupakan obat pilihan.
Fibrilasi atrial Persisten:
1. FA tidak kembali ke irama sinus yang secara
spontan kurang dari 48 jam, perlu dilakukan
kardioversi ke irama sinus dengan obat-obatan
(farmakologis) atau elektrik tanpa pemberian
antikoagulan sebelumnya. Setelah kardioversi
diberikan obat antikoagulan paling sedikit selama 4
minggu. Obat antiaritmia yang dianjurkan kelas IC
(Propafenon dan Flekainid).
2. Bila FA lebih dari 48 jam atau tidak diketahui
lamanya maka pasien diberi obat antikoagulan
secara oral paling sedikit 3 minggu sebelum
dilakukan kardioversi farmakologis atau elektrik.
Selama periode tersebut dapat diberikan obat-obat
seperti digoksin, penyekat beta, atau antagonis
kalsium untuk mengontrol laju irama ventrikel.
Alternatif lain pada pasien tersebut dapat diberikan
heparin dan dilakukan pemeriksaan TEE untuk
menyingkirkan adanya tombus kardiak sebelum
kardioversi.
3. FA persisten episode pertama, setelah dilakukan
kardioversi tidak diberikan obat antiaritmia
profilaksis. Bila terjadi relaps dan perlu kardioversi
pada pasien ini dapat diberikan antiaritmia
profilaksis dengan penyekat beta, golongan kelas IC
(Propafenon, Flekainid), sotalol, atau amiodarone.
Fibrilasi Atrial Permanen:

89 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

1. Kardioversi tidak efektif.


2. Kontrol laju ventrikel dengan digoksin, penyekat
beta, atau antagonis kalsium.
3. Bila tidak berhasil dapat dipertimbangkan ablasi
nodus AV atau pemasangan pacemaker permanen.
4. FA resisten, perlu pemberian antitromboemboli.
Emboli, stroke, trombus intrakardiak.
Tergantung penyebab, beratnya gejala, dan respon terapi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Sub Bag. Bedah Toraks dan Kardiovaskular,
Departemen Bedah FKUI/RSUPN CM
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICCU
ICU

Referensi:
1. Ismail D. Fibrilasi Atrial:Aspek Pencegahan Terjadinya Stroke. Dalam: Setiati S, Sudoyo W,
Alwi I, Bawazier LA, Soejono CH, Lydia A, et al, eds. Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah
Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 2000. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FKUI 2000;p.97-114.
2. Karo KS. Disritmia. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo KS, Roebiono PS, eds.Buku Ajar
Kardiologi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI 1999:p.275-88.
3. Trisnohadi HB. Kelainan Gangguan Irama Jantung Yang Spesifik. Dalam: Sjaifoellah N,
Waspadji S, Rahman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 1005-1014.
4. Makmun LH. Gangguan Irama Jantung. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
1999:p 155-60.

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

GAGAL JANTUNG KRONIK


No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Sindrom klinis yang kompleks akibat kelainan fungsi atau


struktural jantung yang mengganggu kemampuan jantung
untuk berfungsi sebagai pompa.
Anamnesis:
Dispnea on Effort; Orthopnea; Paroksismal Nokturnal
Dispnea; Lemas; Anoreksia dan mual; Gangguan mental
pada usia tua.
Pemeriksaan Fisik:
Takikardia,
Gallop
bunyi
jantung
ketiga;
Peningkatan/ekstensi vena jugularis; Refluks hepatojugular;

90 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Pulsus alternans; Kardiomegali;


Ronkhi basah halus di basal paru, dan bisa meluas di kedua
lapang paru bila gagal jantung berat; Edema pretibial pada
pasien yang dirawat jalan, edema sakral pada pasien tirah
baring.
Efusi pleura, lebih sering pada paru kanan daripada paru
kiri.
Asites sering terjadi pada pasien dengan penyakit katup
mitral dan perikarditis konstriktif; Hepatomegali, nyeri
tekan, dapat diraba pulsasi hati yang berhubungan dengan
hipertensi vena sistemik; ikterus, berhubungan dengan
peningkatan kedua bentuk bilirubin; Ekstremitas dingin,
pucat dan berkeringat.
Pemeriksaan Penunjang:
Foto rontgen dada:
Pembesaran Jantung, distensi vena pulmonal dan
redistribusinya ke apeks paru (opasifikasi hilus paru bisa
sampai ke apeks). Peningkatan tekanan vaskular pulmonar;
Efusi Pleura, kadang-kadang.
Elektrokardiografi:
Membantu menunjukkan etiologi gagal jantung (infark,
iskemia, hipertrofi, dan lain-lain).
Dapat ditemukan low voltage, T inversi, QS, depresi ST,
dan lain-lain.
Laboratorium:
Kimia darah (termasuk ureum, kreatinin, glukosa,
elektrolit), hemoglobin, tes fungsi tiroid, tes fungsi liver,
dan lipid darah Urinalisa untuk mendeteksi proteinuria atau
glukosuria.
Ekokardiografi:
Dapat menilai dengan cepat dengan informasi yang rinci
tentang fungsi dan struktur jantung, katup, dan perikard.
Dapat ditemukan fraksi ejeksi yang rendah <35%-40% atau
normal, kelainan katup (mitral stenosis, mitral regugirtasi,
trikuspid stenosis atau trikuspid regugirtasi), LVH, dilatasi
atrium kiri, kadang-kadang ditemukan dilatasi ventrikel
kanan atau atrium kanan, efusi perikard, tamponade, atau
perikarditis.
Kriteria Diagnosis
Kriteria Framingham
Kriteria Mayor:
1. Paroksismal Nokturna Dispnea.
2. Distensi vena-vena leher.
3. Peningkatan Vena jugularis
4. Ronkhi.
5. Kardiomegali.
6. Edema paru Akut.
7. Gallop bunyi jantung III (S3)
8. Refluks hepatojugular positif.
91 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Kriteria Minor:
1. Edema ekstremitas.
2. Batuk malam.
3. Dispnea pada aktivitas.
4. Hepatomegali.
5. Efusi pleura.
6. Kapasitas vital berkurang 1/3 dari normal.
7. Takikardia (>120 denyut permenit)
Mayor atau minor:
Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari terapi.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis ditegakkan bila terdapat paling sedikit satu


kriteria mayor dan dua kriteria minor.
1. Penyakit paru: pneumonia, PPOK, asma eksaserbasi
akut, infeksi paru berat misalnya ARDS, emboli
paru.
2. Penyakit ginjal: gagal ginjal kronik, sindrom
nefrotik.
3. Penyakit hati: Sirosis hepatis.
Pemeriksaan Penunjang:
Foto rontgen dada:
Pembesaran Jantung, distensi vena pulmonal dan
redistribusinya ke apeks paru (opasifikasi hilus paru bisa
sampai ke apeks). Peningkatan tekanan vaskular pulmonar;
Efusi Pleura, kadang-kadang.
Elektrokardiografi:
Membantu menunjukkan etiologi gagal jantung (infark,
iskemia, hipertrofi, dan lain-lain).
Dapat ditemukan low voltage, T inversi, QS, depresi ST,
dan lain-lain.
Laboratorium:
Kimia darah (termasuk ureum, kreatinin, glukosa,
elektrolit), hemoglobin, tes fungsi tiroid, tes fungsi liver,
dan lipid darah Urinalisa untuk mendeteksi proteinuria atau
glukosuria.

5.

Terapi

Ekokardiografi:
Dapat menilai dengan cepat dengan informasi yang rinci
tentang fungsi dan struktur jantung, katup, dan perikard.
Dapat ditemukan fraksi ejeksi yang rendah <35%-40% atau
normal, kelainan katup (mitral stenosis, mitral regugirtasi,
trikuspid stenosis atau trikuspid regugirtasi), LVH, dilatasi
atrium kiri, kadang-kadang ditemukan dilatasi ventrikel
kanan atau atrium kanan, efusi perikard, tamponade, atau
perikarditis.
Non Farmakologi:
1. Anjuran Umum:
a. Edukasi: terangkan hubungan keluhan, gejala
dengan pengobatan.
b. Aktivitas sosial dan pekerjaan diusahakan agar
dapat dilakukan seperti biasa. Sesuaikan
kemampuan fisik dengan profesi yang masih

92 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

bisa dilakukan.
c. Gagal jantung berat harus menghindari
penerbangan panjang.
d. Vaksinasi terhadap infeksi influenza dan
pneumokokus bila mampu.
e. Kontrasepsi dengan IUD pada gagal jantung
sedang dan berat, penggunaan hormon dosis
rendah masih dapat dianjurkan.
2. Tindakan Umum:
a. Diet (hindarkan obesitas, rendah garam 2 g
pada gagal jantung ringan dan 1 g pada gagal
jantung berat, jumlah cairan 1 liter pada gagal
jantung berat, dan 1,5 liter pada gagal jantung
ringan.
b. Hentikan rokok.
c. Hentikan alkohol pada kardiomiopati. Batasi
20-30 g/hari pada yang lainnya.
d. Aktivitas fisik (latihan jasmani: jalan 3-5
kali/minggu selama 20-30 menit atau sepeda
statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan
beban 70-80% denyut jantung maksimal pada
gagal jantung ringan dan sedang).
e. Istirahat baring pada gagal jantung akut, berat,
dan eksaserbasi akut.
Farmakologi:
1. Diuretik. Kebanyakan pasien dengan gagal jantung
membutuhkan paling sedikit diuretik regular dosis
rendah tujuan untuk mencapai tekanan vena
jugularis normal dan menghilangkan edema.
Permulaan dapat digunakan loop diuretik atau
tiazid. Bila respon tidak cukup baik dosis diuretik
dapat dinaikan, berikan diuretik intravena, atau
kombinasi loop diuretik dan tiazid. Diuretik hemat
kalium, spironolakton, dengan dosis 25-50 mg/hari
dapat mengurangi mortalitas pada pasien dengan
gagal jantung sedang sampai berat (klas fungsional
IV yang disebabkan gagal jantung sistolik.
2. ACE inhibitor, bermanfaat untuk menekan aktivasi
neurohormonal, dan pada gagal jantung yang
disebabkan disfungsi sistolik ventrikel kiri.
Pemberian dimulai dengan dosis rendah, dititrasi
selama beberapa minggu sampai dosis yang efektif.
3. Beta blocker, bermanfaat sama seperti ACE
inhibitor.
Pemberian mulai dosis kecil, kemudian dititrasi
selama beberapa mingu dengan kontrol ketat
sindrom gagal jantung. Biasanya diberikan bila
keadaan sudah stabil. Pada gagal jantung klas
fungsional II dan III. Beta bloker yang digunakan
carvedilol, bisoprolol atau metoprolol. Biasa
digunakan bersama-sama dengan ACE inhibitor dan
diuretik.
4. Angiotensin II antagonis reseptor, dapat digunakan
93 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

bila ada kontraindikasi penggunaan ACE inhibitor.


5. Kombinasi hidralazin dengan isosorbide Dinitrat
memberi hasil yang baik pada pasien yang intoleran
dengan ACE inhibitor dapat dipertimbangkan.
6. Digoksin, diberikan untuk pasien simptomatik
dengan gagal jantung disfungsi sistolik ventrikel
kiri dan terutama yang dengan fibrilasi atrial,
digunakan bersama-sama diuretik, ACE inhibitor,
beta bloker.
7. Antikoagulan
dan
antiplatelet.
Aspirin
diindikasikan untuk pencegahan emboli serebral
pada penderita dengan fibrilasi atrial dengan fungsi
ventrikel yang buruk. Antikoagulan perlu diberikan
pada fibrilasi atrial kronis maupun dengan riwayat
emboli, trombosis, dan Transient Ischemic Attacks,
trombus intrakardiak, dan aneurisma ventrikel.
8. Antiaritmia tidak direkomendasikan untuk pasien
yang asimptomatik atau aritmia ventrikel yang tidak
menetap. Antiaritmia Klas i harus dihindari kecuali
pada aritmia yang mengancam nyawa. Antiaritmia
Kelas III terutama Amiodarone dapat digunakan
untuk terapi aritmia atrial dan tidak digunakan
untuk mencegah kematian mendadak.
9. Antagonis kalsium dihindari. Jangan menggunakan
kalsium antagonis untuk mengobat angina atau
hipertensi pada gagal jantung.
Syok kardiogenik, infeksi paru, gangguan keseimbangan
elektrolit
Tergantung klas fungsionalnya.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
ICCU

Referensi:
1. Panggabean MM, Suryadipraja RM. Gagal Jantung Akut dan Gagal Jantung Kronik. Dalam :
Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman
Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 140-54.
2. ACC/AHA. ACC/AHA. Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Heart
Failure in Adult: Executive Summary. A Report of The American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the
1995 Guidelines for theEvaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2001;
104:2996-3007.
NO

TAKIKARDIA ATRIAL PAROKSISMAL


Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Takikardia yang terjadi karena perangsangan yang berasal

94 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

dari AV node dimana sebagian rangsangan antegrad ke


ventrikel sebagian ke atrium.
Gelombang P dapat negatif di depan kompleks QRS,
terletak di belakang kompleks QRS atau sama sekali tidak
ada karena berada dalam kompleks QRS.
Jarak R-R teratur.
Kompleks QRS langsing, kecuali pada rate ascendent
aberrant conduction.
EKG 12 sadapan
Rekaman EKG 24 jam
Pemeriksaan Elektrofisiologi
Ekokardiografi.
Angiografi koroner.
TEE(Transesofageal Echocardiografi)
1. Manipulasi saraf autonom dengan manuver valsava,
eye ball pressure, pemijitan sinus karotikus dan
sebagainya.
2. Pemberian obat yang memblok nodus AV:
a. Adenosin atau Adenosin Tri Phosphate (ATP)
IV.
Obat ini harus diberikan secara IV dan cepat.
b. Verapamil IV.
c. Obat penghambat beta.
d. Digitalisasi.
3. Bilasering berulang dapat dilakukan ablasi dengan
terlebih dahulu EPS untuk menentukan lokasi
bypass tract atau ICD (Defibrillator Intra Cardial)
Emboli, kematian mendadak
Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respon terapi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICCU
ICU

Referensi:
1. Karo KS. Disritmia. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo KS, Roebiono PS, eds.Buku Ajar
Kardiologi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI 1999:p.275-88.
2. Trisnohadi HB. Kelainan Gangguan Irama Jantung Yang Spesifik. Dalam: Sjaifoellah N,
Waspadji S, Rahman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 1005-1014.
3. Makmun LH. Gangguan Irama Jantung. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
1999:p 155-60.

95 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

PERIKADITIS
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Peradangan pada perikard parietalis, viseralis atau keduaduanya, yang dapat bermanifestasi sebagai:
1. Perikarditis akut.
2. Efusi perikard tanpa tamponade.
3. Efusi perikard dengan tamponade.
4. Perikarditis konstriktiva.
Tergantung manifestasi klinis perikarditis:
A. Perikarditis akut:
Sakit dada tiba-tiba substernal atau prekordial, yang
berkurang bila duduk dan bertambah sakit bila
menarik napas (sehingga perlu dibedakan dengan
pleuritis).
Pemeriksaan fisik: Friction rub 2-3 komponen
EKG: ST elevasi cekung )bedakan dengan infark
jantung akut dan repolarisasi dini).
Foto: jantung normal atau membesar.
B. Tamponade
Awal: Peninggian tekanan vena jugularis dengan
cekungan X prominen dan hilangnya cekungan Y
(juga terlihat pada CVP)
Kemudian: Kusmaull sign (Peninggian tekanan
vena jugularis pada saat inspirasi).
Pulsus paradoksus (penurunan tekanan darah >1215 mmHg pada inspirasi, terlihat pada arterial line
atau tensimeter).
Penurunan tekanan darah umumnya disertai:
Pekak hati yang meluas, bunyi jantung melemah,
friction rub, takikardia.
Foto toraks menunjukkan:
Paru normal kecuali bila sebabnya kelainan
paru seperti tumor.
Jantung membesar membentuk kendi (bila
cairan >250ml)
EKG low voltage, elektrikal alternans
(gelombang QRS saja, atau P, QRS, dan T).
Ekokardiografi: Efusi perikard moderat
sampai berat, swinging heart dengan
kompresi diastolic vena kava inferior,
atrium kanan dan ventrikel kanan.
Kateterisasi: Peninggian tekanan atrium
kanan dengan gelombang X prominen serta
gelombang Y menurun atau menghilang.
Pulsus paradoksus dan ekualisasi tekanan
diastolic di ke 4 ruang jantung (atrium
kanan, ventrikel kanan, ventrikel kiri dan
PCW)
C. Perikarditis Konstriktiva
Kelelahan, denyut jantung cepat, dan bengkak.
Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda gagal jantung

96 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

seperti peningkatan tekanan vena jugularis dengan


cekungan X dan Y yang prominen, hepatomegali,
asites, dan edema.
Pulsus paradoksus (pada bentuk subakut)
End diastolic sound (knock) (lebih sering pada
kronik)
Kusmaull sign (Peninggian tekanan vena jugularis
pada saat inspirasi) terutama pada yang kronik.
Foto toraks: kalsifikasi perikard, jantung bisa
membesar tapi bisa normal.
CT Scan dan MRI bisa mengkonfirmasi foto toraks,
Bila,
CT Scan/MRI normal maka diagnosis perikarditis
konstriktiva hampir pasi sudah bisa disingkirkan.
Kateterisasi menunjukkan perbedaan tekanan
atrium kanan, diastolic ventrikel kanan, ventrikel
kiri , dan rata-rata PCW <5 mmHg. Gambaran dil
dan plateu pada tekanan ventrikel.
1. Perikarditis:
a. Infark jantung akut,
b. Emboli paru,
c. Pleuropneumonia,
d. Disesksi aorta,
e. Akut Abdomen.
2. Efusi Pleura/Tamponade:
a. Kardiomiopati dilatasi atau gagal jantung,
b. Emboli paru,
3. Perikarditis Konstriktiva:
a. Kardiomiopati restriktif.
EKG, foto toraks,ekokardiografi (terutama bila tersangka
pericardial effusion), Kateterisasi, CT Scan, MRI.
Perikarditis Akut:
1. Pasien harus dirawat inap dan istirahat baring untuk
memastikan diagnosis dan diagnosis banding serta
melihat kemungkinan terjadinya tamponade.
2. Simptomatik dengan aspirin 650mg/4 jam atau OAINS
Indometasin 25-50 mg/6 jam atau petidin 25-0 mg/4
jam, hindarkan steroid karena sering menyebabkan
ketergantungan. Bila tidak membaik dalam 72 jam,
maka prednison 60-80 mg/hari dapat dipertimbangkan
selama 5-7 hari dan kemudian tapering off.
3. Cari etiologi/kausal
EFUSI PERIKARD
4. Sama dengan perikarditis akut, disertai pungsi perikard
untuk diagnostik.
TAMPONADE JANTUNG
1. Perikardiosentesis perkutan.
2. Bila belum bisa dilakukan perikardiosentesis perkutan,
infus normal salin 500 ml dalam 30-60 menit disertai
dobutamin 2-10 ug/kgBB/menit atau isoproterenol 2-20
ug/menit.
3. Kalau perlu membuat jendela percardial dengan:
a. Dilatasi balon melalui perikardiostomi jarum
perkutan.

97 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

5.

1.
2.
6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

b. Pembedahan (dengan mortalitas sekitar 15%)


Untuk membuat jendela pericardial dapat dilakukan
bila: tidak ada cairan yang keluar saat
perikardiosentesis,
tidak
membaik
dengan
perikardiosentesis, kausanya Trauma.
Pembedahan yang dapat dilakukan:
a. Bedah sub-xyphoid perikardiostomi.
b. Reseksi perikard lokal dengan bantuan video.
c. Reseksi perikard anterolateral jantung.
Pengobatan Kausal: bila sebabnya antikoagulan, harus
dihentikan; antibiotik, antituberkulosis, atau steroid
tergantung etiologi, kemoterapi intraperikard bila
etiologinya tumor.
PERIKARDITIS KONSTRIKTIVA
Bila ringan diberikan diuretika atau dapat dicoba
OAINS.
Bila Progresif, dapat dilakukan perikadiektomi.

1. Perikarditis akut:
a. Chronic relapsing perikarditis.
b. Efusi perikard.
c. Tamponade perikarditis konstriktiva.
2. Efusi Perikard/Tamponade
a. Henti jantung.
b. Aritmia: Fibrilasi atrial atau Flutter.
c. Perikarditis Konstriktiva
3. Perikarditis Kontriktiva
Tergantung beratnya gejala dan komplikasi yang terjadi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Sub Bag. Bedah Toraks dan Kardiovaskular,
Departemen Bedah FKUI/RSUPN CM

Referensi:
1. Ismail D, Panggabean MM.Perikarditis. Dalam: Sjaifoellah N, Waspadji S, Rahman M,
Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, edisi
ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 1077-1081.
2. Panggabean MM , Mansjoer H. Perikarditis. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
1999:p 173-177.
NO

SINDROM KORONER AKUT


Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Suatu keadaan gawat darurat jantung dengan manifestasi


klinis perasaan tidak enak di dada atau gejala-gejala lain
sebagai akibat iskemia miokard.

98 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Sindrom koroner akut mencakup:


1. Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST.
2. Infark miokard akut tanpa elevasi segmen ST.
3. Angina pektoris tak stabil (Unstable angina
pectoris)
2.

Diagnosis

Anamnesis:
Nyeri dada tipikal (angina) berupa nyeri dada substernal,
retrosternal, dan prekordial. Nyeri seperti ditekan, ditindih
benda berat, rasa terbakarm seperti ditusuk, rasa diperas dan
dipelintir. Nyeri menjalar ke leher, lengan kiri, mandibula,
gigi, punggung/ interskapula, dan dapat juga ke lengan
kanan. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau
obat nitrat, atau tidak. Nyeri dicetuskan oleh latihan fisik,
stress emosi, udara dingin, dan sesudah makan. Dapat
disertai gejala mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin,
dan lemas.
Elektrokardiogram:
Angina pektoris tidak stabil:
Depresi segmen ST dengan atau tanpa inversi gelombang T,
kadang-kadang elevasi segmen ST sewaktu ada nyeri, tidak
dijumpai gelombang Q.
Infark miokard ST elevasi:
Hiperakut T, elevasi segmen ST, gelombang Q inversi
gelombang T.
Infark Miokard Non ST Elevasi:
Depresi segmen ST, inversi gelombang T dalam.
Petanda Biokimia
CK, CKMB, Troponin-T, DLL
Enzim meingkat minimal 2 x nilai batas atas normal.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

1. Angina Pektoris tak Stabil:


a. Infark Miokard akut.
2. Infark Miokard akut:
a. Diseksi aorta,
b. Perikarditis akut,
c. Emboli paru akut,
d. Penyakit dinding dada,
e. Sindrom Tietze,
3. Gangguan gastrointestinal seperti:
a. Hiatus hernia dan refluks esofagitis,
b. Spasme atau ruptur esofagus,
c. Kolesistitis akut,
d. Tukak lambung, dan pankreatitis akut.
EKG
Foto rontgen dada
Petanda biokimia: darah rutin, CK, CKMB, Troponin T, dll,
Profil lipid, gula darah, ureum kreatinin.
Echocardiografi,
Treadmill tes (untuk stratifikasi setelah infark miokard)
Angiografi koroner.

99 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

1. Tirah baring di ruang rawat intensif jantung (ICCU)


2. Pasang infus Intravena dengan NaCl 0,9% atau
dekstrosa 5%.
3. Oksigen dimulai dengan 2 liter/menit 2-3 jam,
dilanjutkan bila saturasi oksigen arteri rendah (<90%).
4. Diet: Puasa sampai bebas nyeri, kemudian diet cair.
5. Selanjutnya diet jantung.
6. Pasang monitor EKG secara kontinu.
7. Atasi nyeri dengan:
a. Nitrat
sublingual/transdermal/
nitrogliserin
intravena titrasi (kontraindikasi bila TD sistolik <90
mmHg), bradikardia (<50 kali/menit), takikardia.
Atau.
b. Morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang
tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg atau petidin
25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg
intravena.
8. Antitrombotik:
a. Aspirin (160-345 mg), bila alergi atau intoleransi /
tidak responsif diganti dengan tiklopidin atau
klopidogrel.
b. Trombolitik dengan Streptokinase 1,5 juta U dalam
1 jam atau aktivator plasminogen jaringan (t-PA)
bolus 15 mg, dilanjutkan dengan 0,75 mg/kgBB
(maksimal 50 mg) dalam jam pertama dan 0,5
mg/kgBB (maksimal 35mg) dalam 60 menit jika.
Elevasi segmen ST > 0,1 mV pada dua atau lebih
sadapan ekstremitas berdampingan atau >0,2 mV
pada dua atau lebih sadapan prekordial
berdampingan, waktu mulai nyeri dada sampai
terapi <12 jam, usia <75 tahun.
c. Blok cabang (BBB) dan anamnesis dicurigai infark
miokard akut.
9. Antikoagulan:
a. Heparin direkomendasikan untuk pasien yang
menjalani revaskularisasi perkutam atau bedah,
pasien dengan resiko tinggi terjadi emboli sistemik
seperti infark miokard anterior atau luas, fibrilasi
atrial, riwayat emboli, atau diketahui ada trombus
ventrikel kiri yang tidak ada kontraindikasi heparin.
b. Heparin diberikan dengan target aPTT 1,5-2 kali
kontrol pada angina pektoris tak stabil heparin 5000
unit bolus intravena, dilanjutkan dengan drip 1000
unit/ jam sampai angina terkontrol dengan
menyesuaikan aPTT 1,5-s kali nilai kontrol.
c. Pada Infark Miokard akut yang ST elevasi>12 jam
diberikan heparin bolus intravena 5000 unit
dilanjutkan dengan infus selama rata-rata 5 hari
dengan menyesuaikan aPTT 1,5-2 kali nilai kontrol.
d. Pada Infark Miokard anterior Transmural luas,
antikoagulan diberikan sampai saat pulang rawat.
Pada penderita dengan trombus ventrikular atau
dengan diskinesi yang luas di daerah apeks
ventrikel kiri, antikoagulan oral diberikan secara
tumpang tindih dengan heparin sejak beberapa hari

100 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10.
11.
12.
13.

14.

15.

sebelum heparin dihentikan.


e. Antikoagulan oral diberikan sekurang-kurangnya 3
bulan dengan menyesuaikan nilai INR (2-3).
Atasi Rasa takut atau cemas:
Diazepam 3x 25 mg oral atau IV.
Pelunak Tinja:
Laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml.
Beta Bloker:
Diberikan bila tidak ada kontraindikasi.
ACE Inhibitor:
Diberikan bila keadaan mengizinkan terutama pada
Infark Miokard Akut yang luas, atau anterior, gagal
jantung tanpa hipotensi, riwayat infark miokard.
Antagonis Kalsium:
Verapamil untuk Infark Miokard non ST Elevasi atau
Angina Pektoris tak stabil bila nyeri tidak teratasi.
Atasi Komplikasi:
a. Fibrilasi Atrium:
Kardioversi elektrik untuk pasien dengan
gangguan hemodinamik berat atau iskemia
intraktabel.
Digitalisasi cepat
Beta Bloker
Diltiazem atau verapamil bila beta bloker
dikontraindikasikan.
Heparinisasi.
b. Fibrilasi ventrikel:
DC Shock Unsynchronized dengan energi awal
200 J jika tak berhasil harus diberikan shock
kedua 200-300J dan jika perlu Shock ketiga 360
J.
c. Takikardia Ventrikel:
VT polimorfik menetap (>30 detik) atau
menyebabkan gangguan hemodinamik: DC
Shock Unsynchronized dengan energi awal
200J, jika gagal harus diberikan shock kedua
200-300 J dan jika perlu shock ketiga 360J.
VT monomorfik yang menetap diikuti angina,
edema paru, atau hipotensi harus diterapi DC
shock synchronized energi awal 100 J. Energi
dapat ditingkatkan jika dosis awal gagal.
VT monomorfik yang tidak disertai angina,
edema paru, atau hipotensi dapat diberikan:
Lidokain bolus 1-15 mg/kgBB. Bolus tambahan
0,5-0,75 mg/kgBB tiap 5-10 menit sampai dosis
loading total maksimal 3 mg/kgBB/ Kemudian
loading dilanjutkan dengan infus 2-4 mg/menit
(30-50 ug/kgBB/menit).
Atau.
Disopiramid: bolus 1-2 mg/kgBB dalam 5-10
menit,
dilanjutkan
dosis
pemeliharaan
1mg/kgBB/jam.
Atau.

101 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Amiodarone 150 mg infus selama 10-20 menit


atau 5 ml/kgBB 20-60 menit dilanjutkan infus
tetap 1 mg/menit selama 6 jam dan kemudian
infus pemeliharaan 0,5 mg/menit.
Atau
Kardioversi elektrik synchronized dimulai dosis
50 J (anestesi sebelumnya).
d. Bradiaritmia dan Blok
Bradikardia sinus simtomatik (frekuensi
jantung <50 kali/menit disertai hipotensi,
iskemia aritmia ventrikel escape).
Asistol ventrikel
Blok AV simtomatik terjadi pada tingkat nodus
AV (derajat dua tipe 1 atau derajat tiga dengan
ritme escape kompleks sempit)
Terapi dengan sulfas atropin 0,5-2 mg
Isoproterenol 0,5-4 ug/menit bila atropin gagal,
sementara menunggu pacu jantung sementara.
e. Gagal Jantung Akut, edema paru, syok
kardiogenik diterapi sesuai standar pelayanan
medis mengenai kasus ini.
f. Perikarditis
Aspirin (160-325 mg/hari)
Indometasin, ibuprofen
Kortikosteroid.
g. Komplikasi Mekanik
Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum
ventrikel, ruptur dinding ventrikel ditatalaksana
operasi.
6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

1. Angina pektoris tak stabil:


Payah jantung,
Syok kardiogenik,
Aritmia,
Infark Miokard akut,
2. Infark Miokard Akut (dengan atau tanpa ST
elevasi):
Gagal jantung,
Syok Kardiogenik,
Ruptur korda,
Ruptur septum,
Ruptur dinding bebas,
Aritmia gangguan hantaran,
Aritmia gangguan pembentukan rangsang
Perikarditis,
Sindrom dresier,
Emboli Paru,
Tergantung daerah jantung yang terkena, beratnya gejala,
ada tidaknya komplikasi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.

102 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10.

Unit Yang Terkait

ICCU

Referensi:
1. Harun S, Mansjoer H. Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindrom Koroner Akut
Dalam:Bawazier LA, Alwi I, Syam AF, Gustaviani R, Mansjoer A, eds. Prosiding Simposium
Pendekatan Holistik Penyakit Kardiovaskular. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2001:p.32-42.
2. Harun S, Alwi I, Rasyidi K. Infark Miokard Akut. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
1999:p 165-72.
3. Santoso T. Tatalaksana Infark Miokard Akut Dalam:Subekti I, Lydia A, Rumende CM, Syan
AF, Mansjoer A, Suprohaita, eds. Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di
Bidang Penyakit Dalam.. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI 2000:p.1-10.

NO

RENJATAN KARDIOGENIK
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kegagalan sirkulasi akut karena ketidakmampuan daya


pompa jantung.
Trias tekanan darah <90 mmHg, takikardia, dan oliguria.
Pemeriksaan fisik:
1. Tanda-tanda gagal jantung.
2. Kemungkinan: komplikasi infark miokard akut
seperti ruptur septum interventrikel atau muskulus
papilaris.
Infark Ventrikel kanan pada infark inferior dimana
denyut jantung rendah karena blok AV, tanda gagal
jantung kanan dengan paru yang tidak kongestif.
Murmur: Regugirtasi akut aorta, mitral, stenosis
aorta berat, atau trombosis katup prostetik.
Elektrokardiografi:
1. Tanda iskemia, infark, hipertrofi, low voltage.
2. Aritmia: AV blok, bradiaritmia, takiaritmia.
Foto Toraks: Opasifikasi hilus dan bagian basal paru,
kemudian makin ke arah apeks paru. Kadang-kadang efusi
pleura.
Ekokardiografi:
Kontraktilitas ventrikel kiri atau atrium kiri atau arteri
pulmonalis.
Regugirasi katup,
Miksoma atrium,
Efusi perikard dengan tamponade,
Kardiomiopati hipertrofik,
Perikarditis Konstriktiva,

103 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Syok Hipovolemik,
Syok Obstruktif (emboli paru, tension pneumotoraks),
Syok Distributif (Syok anafilaksis, sepsis, toksik, overdosis
obat).
Infark Jantung kanan.
Darah rutin,ureum, kreatinin, analisa gas darah, elektrolit,
foto toraks, EKG Enzim jantung (CK-CKMB, Troponin T).
Echocardiografi, Angiografi koroner.
1. Posisi duduk bila ada edema paru kecuali
hipotensi berat.
2. Oksigen (40-50%) sampai 8 liter/menit bila perlu
dengan masker. Jika memburuk: pasien makin
sesak, takipneu, ronki bertambah, PaO2 tidak bisa
dipertahankan 60 mmHg dengan O2 konsentrasi
dan aliran tinggi, retensi CO2, hipotensi, atau tidak
mampu mengurangi cairan edema secara adekuat:
dilakukan intubasi endotrakeal, suction dan
ventilator.
3. Infus emergensi
4. Bila ada tension pneumotoraks segera diidentifikasi
dan ditatalaksana untuk dekompresi dengan chest
tube torakotomi.
5. Atasi segera aritmia dengan obat atau DC.
6. Jika ada defisit volume yang ikut berperan berikan
normal salin 250-500 ml kecuali ada edema paru
akut. Jika terapi cairan gagal pasang kateter Swan
Ganz.
7. EKG prekordial kanan untuk deteksi gagal jantung
kanan bila ada infark akut inferior.
8. Penilaian cukup tidaknya volume paling baik
dengan kateter Swan Ganz untuk mendapatkan
PAWP. Jika pemberian cairan kontraindikasi atau
tidak
efektif
berikan
vasopresor
untuk
mempertahankan tekanan darah sistolik 100mmHg.
Dopamin dimulai dengan 5ug/kgBB/menit dititrasi
sampai tercapai target mempertahankan tekanan
darah atau sampai 15 ug/kgBB/menit. Tambahkan
norepinefrin bila tekanan darah < 80mmHg dengan
dosis 0,1-30 ug/kgBB/menit. Jika tidak ada respon
dengan dopamin dapat juga ditambahkan
dobutamin
dengan
dosis
titrasi
2,5-20
ug/kgBB/menit atau milrinon/amrinon.
9. IABP (Intra Aortic Ballon Pump) bila tidak ada
responsif dengan terapi adekuat sambil menunggu
tindakan intervensi bedah.
10. Jika tekanan darah sudah stabil dapat diberikan
vasodilator untuk mengurangi afterload dan
memperbaiki fungsi pompa terutama berguna pada
hipertensi berat, edema paru, dekompensasi katup.
11. Nitrogliserin sublingual atau intravena.
Nitrogliserin peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit.
Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa

104 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

diberikan nitrogliserin intravena mulai dosis 3-5


ug/kgBB. Jika tidak memberi hasil memuaskan
maka dapat diberikan nitroprusid. Nitroprusid IV
dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak
memberi respon dengan nitrat, dosis dinaikan
sampai didapatkan perbaikan klinis atau sampai
tekanan darah sistolik 85-90 mmHg pada pasien
yang tadinya mempunyai tekanan darah normal atau
selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke
organ-organ vital.
12. Bila perlu diberikan: Bila perlu (tekanan darah
turun/
tanda
hipoperfusi):
Dopamin
2-5
ug/kgBB/menit
atau
Dobutamin
2-10
ug/kgBB/menit. Untuk menstabilkan hemodinamik.
Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis.
13. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark
miokard.
14. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia
berat, asidosis, atau tidak berhasil dengan terapi
oksigen.
15. Atasi aritmia atau gangguan konduksi.
16. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut,
seperti regugirtasi,VSD, dan ruptur dinding
ventrikel atau korda tendeniae.
Gagal Napas
Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respon terapi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Sub Bag. Bedah Toraks dan Kardiovaskular,
Departemen Bedah FKUI/RSUPN CM
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICCU
ICU

Referensi:
1. Panggabean MM , Suryadipraja RM. Gagal Jantung Akut dan Gagal Jantung Kronik. Dalam :
Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman
Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 140-54.
2. Trinohadi HB. Syok Kardiogenik. Dalam:Subekti I, Lydia A, Rumende CM, Syan AF,
Mansjoer A, Suprohaita, eds. Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang
Penyakit Dalam.. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
2000:p.11-16.
3. Harun S, Mansjoer H. Diagnosis dan Penatalaksanaan Sindrom Koroner Akut
Dalam:Bawazier LA, Alwi I, Syam AF, Gustaviani R, Mansjoer A, eds. Prosiding Simposium
Pendekatan Holistik Penyakit Kardiovaskular. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian
Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2001:p.32-42.
105 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

FIBRILASI VENTRIKULAR
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tidak ditemukan depolarisasi ventrikel yang terorganisasi


sehingga ventrikel tidak mampu berkontraksi sebagai suatu
kesatuan dengan irama yang sangat kacau serta tidak terlihat
gelombang P, QRS maupun T.
Kompleks QRS sudah berubah sama sekali
Amplitudo R sudah mengecil sekali.
EKG 12 sadapan
Rekaman EKG 24 jam
Ekokardiografi
Angiografi Koroner
1. DC Shock dengan evaluasi dan Shock sampai 3 kali
jika perlu dimulai dengan 200 Joule, kemudian 200300 Joule dan 360 Joule.
2. Resusitasi jantung paru selama tidak ada irama
jantung efektif (pulsasi di pembuluh nadi besar
tidak teraba).
3. Bila teratasi penatalaksanaan seperti takikardia
ventrikular.
Emboli paru, emboli otak, henti jantung
Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respon terapi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICCU
ICU

Referensi:
1. Karo KS. Disritmia. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo KS, Roebiono PS, eds.Buku Ajar
Kardiologi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI 1999:p.275-88.
2. Trisnohadi HB. Kelainan Gangguan Irama Jantung Yang Spesifik. Dalam: Sjaifoellah N,
Waspadji S, Rahman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 1005-1014.
3. Makmun LH. Gangguan Irama Jantung. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
1999:p 155-60.
NO

TAKIKARDIA VENTRIKULAR
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tiga atau lebih kompleks yang berasal dari ventrikel secara


berurutan dengan laju lebih dari 100 per menit.

106 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

1. Frekuensi kompleks QRS meningkat, 150-200


kali/menit.
2. Kompleks QRS melebar.
3. Hubungan gelombang P dan kompleks QRS tidak
tetap.
Supraventrikular takikardia dengan konduksi aberans
EKG 12 sadapan
Rekaman EKG 24 jam
Ekokardiografi
Angiografi koroner
Pemeriksaan Elektrofisiologi.
1. Atasi penyakit dasar: bila iskemia maka dilakukan
revaskularisasi koroner, bila payah jantung maka
diatasi payah jantungnya.
2. Pada keadaan akut:
3. DC Shock diberikan dan dievaluasi sampai 3 kali
(200 Joule, 200-300 Joule, 360 Joule atau bifasik
ekuivalen) jika perlu.
4. Antiaritmia yang diberikan: lidokain atau
amiodaron.
5. Lidokain diberikan mulai dengan bolus dosis 1
mg/kgBB (50-75 mg dilanjutkan dengan rumatan 24 mg/kgBB).
6. Bila masih timbul bisa diulangi bolus 50 mg/kgBB.
Untuk Amiodaron dapat diberikan 15 mg/kgBB
bolus 1 jam dilanjutkan 5 mg/kgBB bolus/drip
dalam 24 jam sampai dengan 1000mg/24 jam.
Untuk jangka panjang:
7. Bilamana selama takikardia tidak memberikan
gangguan hemodinamik maka dapat dilakukan
tindakan ablasi kateter dari ventrikel kiri maupun
ventrikel kanan.
8. Hal ini terutama untuk ventrikular takikardia
reentran cabang berkas.
9. Bilamana selama takikardia memberikan gangguan
hemodinamik diperlukan tindakan konversi dengan
defibrilator, kalau perlu pemasangan defibrilator
jantung otomatik.
Emboli paru, emboli otak, kematian
Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respon terapi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICCU
ICU

Referensi:
1. Karo KS. Disritmia. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo KS, Roebiono PS, eds.Buku Ajar
Kardiologi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI 1999:p.275-88.
107 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2. Trisnohadi HB. Kelainan Gangguan Irama Jantung Yang Spesifik. Dalam: Sjaifoellah N,
Waspadji S, Rahman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 1005-1014.
3. Makmun LH. Gangguan Irama Jantung. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I,
Maryantoro, Gani RA, Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
1999:p 155-60.
NO

EKSTRASISTOL VENTRIKULAR
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Suatu Kompleks ventrikel prematur timbul secara dini di


salah satu ventrikel akibat cetusan dini dari suatu fokus
yang otomatis atau melalui mekanisme reentri.
1. P sinus biasanya terbenam dalam kompleks QRS,
segmen ST atau gelombang T.
2. Kompleks QRS muncul lebih awal dari seharusnya.
3. QRS melebar (0,12 detik).
4. Gambaran QRS wide and bizzare.
5. Segmen ST dan gelombang T berlawanan arah
dengan kompleks QRS.
6. Bila karena mekanisme reentri maka interval antara
kompleks QRS normal yang mendahuluinya dengan
kompleks ekstrasistol Ventrikel akan selalu sama.
Bila berbeda maka asalnya dari fokus ventrikel
yang berbeda.
EKG 12 sadapan
Rekaman EKG 24 jam
Ekokardiografi
Angiografi koroner.
1. Tidak perlu diobati jika jarang, timbul pada pasien
tanpa/ tidak dicurigai kelainan jantung organik.
2. Perlu pengobatan bila terdapat pada keadaan
iskemia miokard akut, bigemini, trigemini, atau
multifokal, alvo ventrikel.
3. Koreksi
gangguan
elektrolit,
gangguan
keseimbangan asam basa, dan hipoksia.
4. Obat: yang sering digunakan Xilokain yang
diberikan secara intravena dengan dosis 1-2
mg/kgBB dilanjutkan dengan infus 2-4 mg/menit.
Obat
alternatif:
Prokainamid,
disopiramid,
amiodaron, meksiletin. Bila pengobatan tidak perlu
segera, obat-obat tersebut dapat diberikan secara
oral.
VT/VF, kematian mendadak
Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respon terapi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Divisi Kardiologi dan Kardiovaskular, Departemen
Penyakit Dalam FKUI/ RSUPN CM.
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN

108 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

CM
ICCU
ICU

Referensi:
1. Karo KS. Disritmia. Dalam: Rilantono LI, Baraas F, Karo KS, Roebiono PS, eds.Buku Ajar
Kardiologi. Jakarta, Balai Penerbit FKUI 1999:p.275-88.
2. Trisnohadi HB. Kelainan Gangguan Irama Jantung Yang Spesifik. Dalam: Sjaifoellah N,
Waspadji S, Rahman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 1005-1014.

ALERGI IMUNOLOGI
NO

AIDS
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pasien yang terbukti terinfeksi HIV dengan hitung sel T


CD4 <200 dan pasien yang terinfeksi HIV dengan satu atau
lebih penyakit yang dipertimbangkan sebagai indikator
gangguan imunitas selular yang berat.
Adanya faktor risiko penularan
Berdasarkan gejala:
Sindrom HIV akut:
1. Timbul 3-6 minggu setelah infeksi primer.
2. Ditemukan gejala:
3. Umum:demam, faringitis, limfadenopati.
4. Headache/retroorbital
pain,
atralgia/mialgia,
letargi/malaise, anoreksia/berat badan turun,
mual/muntah/diare.
5. Neurologi: Meningitis, ensefalitis, periferal
neuropati, myelopati.
6. Dermatologi: Rash eritematosus makulopapular,
ulserasi mukokutan.
Asimptomatik:
1. Tanpa gejala sama sekali.
2. Pembesaran kelenjar getah bening.
Simptomatik:
1. Penurunan berat badan (<10%).
2. Kelainan mulut, kulit, saluran nafas yang ringan
(sariawan, kelitis, dermatitis seboroika, prurigo,
infeksi jamur pada kuku).
Simptomatik Lanjut:
1. Penurunan berat badan yang lebih mencolok.
2. Diare lebih 1 bulan.
3. Panas hilang timbul maupun terus-menerus tidak
diketahui sebabnya selama lebih dari 1 bulan.
4. Kandidiasis mulut.
5. Hairy leukoplakia.
6. Tuberkulosis paru.
7. Infeksi bakterial yang berat misalnya pneumonia.

109 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Infeksi Oportunistik:
1. Pneumonia Pneumosistis Karinii
2. Toksoplasmosis otak.
3. Kriptosporidiosis dengan diare > 1 bulan.
4. Kriptokokosis di paru.
5. Penyakit virus sitomegalo pada organ tubuh,
kecuali limpa, hati, atau kelenjar getah bening.
6. Infeksi virus, herpes simplek di mukokutan lebih
dari 1 bulan atau di alat dalam (viseral) lamanya
tidak dibatasi.
7. Leukoensefalopati multifokal progresif.
8. Mikosis (infeksi jamur) apa saja (misalnya
histoplasmosis koksidiodomikosis) yang endemik,
menyerang banyak organ tubuh (diseminata).
9. Kandidiasis esofagus, trakea, bronkus, atau paru.
10. Mikobateriosis atipik (mirip bakteri tuberkulosis)
diseminata.
11. Septikemia salmonella non tifoid.
12. Tuberkulosis di luar paru.
13. Limfoma
14. Sarkoma kaposi.
15. Ensefaopati HIV, sesuai kriteria CDC yaitu
gangguan kognitif atau disfungsi motorik yang
mengganggu aktivitas sehari-hari, progresif sesudah
beberapa minggu atau beberapa bulan tanpa dapat
ditemukan penyebabnya selain HIV.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

Laboratorium:
Tes skrining ELISA 2x positif ditambah tes konfirmasi.
Western Blot 1x positif.
Infeksi oportunistik.
Penyakit imunodefisiensi primer.
1. Kimia rutin dan hematologi.
2. Foto thoraks.
3. Anti HIV dengan cara ELISA dan Western Blot.
4. Kadar HIV RNA dengan RT-PCR.
5. Hitung CD 4+.
6. Antitoksoplasma antibodi.
7. VDRL.
8. PPD test.
9. Pemeriksaan status mini-mental.
10. Serologi hepatitis A dan B.
1. Konseling tentang HIV/AIDS.
2. Terapi infeksi oportunistik/infeksi sekunder baik
untuk profilaksis maupun pengobatan.
3. Terapi neoplasma.
4. Terapi antiretroviral.
5. Vaksin hepatitis A.
6. Vaksin hepatitis B.
7. Vaksin Influensa.
8. Vaksin Streptococcus Pneumonia.
Infeksi oportunistik, sepsis.
Tergantung hitung CD 4+.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit

110 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian AlergiImunologi.
Pokdissus AIDS-RSCM
Departemen Patologi Klinik FKUI/RSUPN CM
Sub Bag. Bedah Toraks dan Kardiovaskular,
Departemen Bedah FKUI/RSUPN CM

Referensi:
1. Fauci A, Lane HC.Human Immunodeficiency Virus (HIV) disease: AIDS and Related
Disorders in:Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL. Jameson JL, Ed.
Harrisons Principles of Internal Medicine, 15th eds. New York: McGraw-Hill, 2001; 18521913
NO

RENJATAN ANAFILAKSIS
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Keadaan gawat darurat yang ditandai dengan (hipotensi)


penurunan tekanan darah sistolik < 90 mmHg akibat respon
hipersensitifitas tipe I (adanya reaksi antigen dengan
antibodi igE).
1. Hipotensi, takikardia, akral dingin, oliguria yang
dapat disertai gejala klinis lain berupa:
2. Reaksi sistemik ringan: rasa geli/gatal serta hangat,
rasa penuh di mulut dan tenggorokan, hidung
tersumbat dan terjadi edema di sekitar mata, kulit
gatal, mata berair, bersin-bersin, onset biasanya 2
jam setelah paparan antigen.
3. Reaksi sistemik sedang: seperti reaksi sistemik
ringan ditambah spasme bronkus dan atau edema
saluran nafas, sesak, batuk, mengi, angioedema,
urtikaria menyeluruh, mual, muntah, gatal, badan
terasa hangat, gelisah, onset seperti reaksi
anafilaktik ringan.
4. Reaksi sistemik berat:Terjadi mendadak, seperti
reaksi sistemik ringan dan sedang bertambah berat.
Spasme bronkus, edema laring, suara serak, stridor,
sesak nafas, sianosis, henti nafas. Edema dan
hipermotilitas saluran cerna sehingga sakit menelan,
kejang perut, diare, dan muntah. Kejang uterus,
kejang umum, gangguan kardiovaskuler, aritmia
jantung, koma
Renjatan Kardiogenik, Renjatan hipovolemik
Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, analisis gas darah,
EKG.
A. Untuk renjatan:
1. Adrenalin larutan 1:1000, 0,3-0,5 ml
Subkutan/intramuskular pada lengan atas atau
paha. Bila renjatan anafilaksis disebabkan
sengatan serangga berikan suntikan adrenalin
kedua 0,1-0,3 ml pada tempat sengatan kecuali

111 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

bila sengatan di kepala, leher, tangan dan kaki.


Dapat dilanjutkan dengan infus adrenalin 1
ml(1mg) dalam: Dekstrosa 5% 250 cc dimulai
dengan
kecepatan
1
ug/menit
dapat
ditingkatkan sampai 4 ug/menit sesuai keadaan
tekanan darah. Hati-hati pada orang tua dengan
kelainan jantung atau gangguan kardiovaskular
lainnya.
2. Pasang Tourniqet proksimal dan suntikan atau
sengatan serangga dilonggarkan 1-2 menit
setiap 10 menit.
3. O2 bila sesak, mengi, sianosis 3-5 l/menit
dengan sungkup atau kanul nasal.
4. Antihistamin Intravena, intramuskular atau oral,
Rawat ICU bila dengan tindakan diatas tidak
membaik, dilanjutkan dengan terapi:
I.
IVFD Dekstrosa 5% dalam 0,45% NaCl 2-3
l/m2 permukaan tubuh.
II.
Dopamin 0,3-1,2 mg/kgBB/jam bila
tekanan darah tidak membaik.
III.
Kortikosteroid
7-10
mg
hidrokortison/kgBB intravena dilanjutkan 5
mg/kgBB tiap 6 jam, yang dihentikan
setelah 72 jam.
B. Bila disertai spasme bronkus maka dapat diberikan:
1. Agonis inhalasi beta-2
2. Jika spasme bronkus menetap Aminofilin 4-6
mg/kgBB dilarutkan dalam NaCl 0,9% 10 ml
diberikan perlahan-lahan dalam 20 menit, bila
perlu dilanjutkan dengan infus aminofilin 0,21,2 mg/kgBB/jam.
C. Bila disertai edema hebat saluran nafas atas:
Intubasi dan trakeostomi.

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

D. Pemantauan paling sedikit 24 jam.


Renjatan ireversibel, Multi organ failure.
Tergantung organ yang terlibat dan beratnya gejala.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian AlergiImunologi.
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICU

Referensi:
1. Samsuridjal Djauzi. Syok Anafilaktik. Dalam:Subekti I, Lydia A, Rumende CM, Syan AF,
Mansjoer A, Suprohaita, eds.penyunting. Prosiding Simposium Penatalaksanaan Kedaruratan
di Bidang Penyakit Dalam.. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI 2000:p.97-100.
112 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2. Mahdi AD. Syok Anafilaktik. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani
RA, Mansjoer A, eds.penyunting. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p
8-10.

NO

ASMA BRONKIAL
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Penyakit inflamasi kronik saluran nafas yang ditandai


dengan obstruksi jalan nafas yang dapat hilang dengan atau
tanpa pengobatan akibat hiperreaktifitas bronkus terhadap
berbagai rangsangan yang melibatkan sel-sel dan elemen
selular terutama mastosit, eosinofil, limfosit T, makrofag,
netrofil, dan epitel.
Episode berulang sesak nafas, dengan atau tanpa mengi dan
rasa berat di dada akibat faktor pencetus.
Dibagi menjadi:
1. Asma intermiten, gejala asma < 1 kali/minggu
asimptomatik, APE diantara serangan normal, asma
malam 2 kali/bulan, APE 0%, variabilitas <20%.
2. Asma persisten ringan, gejala asma 1 kali/minggu, <1
kali/hari, asma malam 2 kali bulan, APE 0%,
variabilitas 20-30%.
3. Asma persisten sedang, gejala asma tiap hari, tiap hari
menggunakan beta-2 agonis kerja singkat, aktivitas
terganggu saat serangan, asma malam >1 kali/minggu,
APE > 60% dan < 80% prediksi atau variabilitas >
30%.
4. Asma persisten berat, gejala sama terus menerus, asma
malam sering, aktivitas terbatas, dan APE 60%
prediksi atau variabilitas >30%.
Asma eksaserbasi akut dapat terjadi pada semua tingkatan
derajat asma.
Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), Gagal Jantung.
Laboratorium:
1. Jumlah eosinofil darah dan sputum.
2. Foto toraks,
3. Spirometri,
4. Uji tusuk kulit(skin prick test/SPT),
5. Uji bronkodilator atas indikasi,
6. Uji provokasi bronkus atas indikasi,
7. Analisa Gas Darah atas indikasi.
1. Asma intermitten tidak memerlukan obat
pengendali.
2. Asma persisten ringan memerlukan obat pengendali
kortikosteroid inhalasi (300 ug BDP atau
ekuivalennya atau pilihan lainnya: Teofilin lepas
lambat, kromolin, antileukotrien.
3. Asma persisten sedang memerlukan obat
pengendali berupa kortikosteroid inhalasi (200-

113 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

1000 ug BDF atau ekuivalennya) ditambah dengan


beta-2 agonis aksi lama (LABA) atau pilihan lain.
Kortikosteroid inhalasi (500-1000 ug BDP atau
ekuivalennya)+ LABA oral atau kortikosteroid
inhalasi dosis ditinggikan (>1000 ug BDP atau
ekuivalennya) atau kortikosteroid inhalasi 500-1000
ug BDP atau ekuivalennya)+ antileukotrien.
4. Asma persisten berat memerlukan kortikosteroid
inhalasi (>1000 ug BDP atau ekuivalennya)+LABA
Inhalasi+ salah satu pilihan berikut:
Teofilin lepas lambat.
Antileukotrien.
LABA oral.
BDP= Budesonide Propionat.
Sedangkan untuk penghilang sesak diberikan beta-2 agonis
kerja singkat inhalasi tetapi tidak boleh lebih dari 3-4 kali
sehari. Antikolinergik inhalasi, agonis beta-2 kerja singkat
oral dan teofilin lepas lambat dapat diberikan sebagai
pilihan lain selain agonis beta-2 kerja singkat inhalasi.
Bila
terjadi
eksaserbasi
akut
maka
tahap
penatalaksanaannya sebagai berikut:
1. Oksigen.
2. Inhalasi agonis beta-2 tiap 20 menit sampai 3 kali
selanjutnya tergantung respon terapi awal.
3. Inhalasi antikolinergik (ipatropium bromida) setiap
4-6 jam terutama pada obstruksi berat (atau dapat
diberikan bersama-sama dengan agonis beta-2).
4. Kortikosteroid oral atau parenteral dengan dosis 4060 mg/hari setara prednison.
5. Aminofilin tidak dianjurkan, bila diberikan dosis
awal 5-6 mg/kgBB dilanjutkan infus aminofilin 0,50,6 mg/kgBB/jam.
6. Antibiotik bila ada infeksi sekunder.
7. Pasien diobservasi 1-3 jam kemudian dengan
pemberian agonis beta-2 tiap 60 menit. Bila setelah
masa observasi terus membaik, pasien dapat
dipulangkan dengan pengobatan (3-5 hari): inhalasi
agonis beta-2 diteruskan, steroid oral diteruskan,
penyuluhan, dan pengobatan lanjutan, antibiotik
diberikan bila ada indikasi, perjanjian kontrol
berobat.
8. Bila setelah vasi 1-2 jam tidak ada perbaikan atau
pasien
termasuk
golongan
risiko
tinggi:
pemeriksaan fisik tambah berat, APE (Arus Puncak
Ekspirasi) > 50% dan <70 % dan tidak ada
perbaikan hipoksemia (dari hasil analisa gas darah)
pasien harus dirawat.
Pasien dirawat di ICU bila tidak ada berespon terhadap
upaya pengobatan di unit gawat darurat atau bertambah
beratnya serangan/buruknya keadaan setelah perawatan 612 jam, adanya penurunan kesadaran, atau tanda-tanda henti
napas, hasil pemeriksaan analisa gas darah, menunjukkan
hipoksemia dengan kadar pO2<60 mmHg dan/atau
pCO2>45 mmHg walaupun mendapat pengobatan oksigen
114 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

yang adekuat.
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), gagal jantung.
Pada keadaan eksaserbasi akut dapat terjadi gagal napas dan
pneumotoraks.
Tergantung beratnya gejala
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian AlergiImunologi.
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICU

URTIKARIA KARENA OBAT


Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kelainan kulit dan mukosa yang diinduksi obat berupa


papul kemerahan yang cepat berubah menjadi lepuhan.
Riwayat minum obat sebelumnya yang dapat menginduksi
penyakit, misal: NSAID, Sulfonamida, antikonvulsan,
penicillin, dan tetrasiklin.
Gejala prodromal berupa gejala radang saluran nafas atas,
demam, batuk, sakit kepala, malaise, nyeri menelan. Dalam
beberapa hari terjadi erosi multipel pada membran mukosa,
lepuhan, makula purpura. Daerah yang terkena lepuhan dan
pelepasan kulit 10%.
TEN, eritema multiformis.
Hitung eosinofil, elektrolit, foto thoraks, kultur pus dari
kulit, kultur sputum.
1. Hentikan obat penyebab.
2. Rawat di pusat luka bakar, skin graft dini untuk
mencegah infeksi bakteri.
3. Monitor cairan dan elektrolit, termasuk monitor
jumlah urin.
4. Monitor infeksi sekunder dengan melakukan kultur
berkala dan darah dan mukokutan.
5. Pemberian makanan tinggi kalori.
6. Penggantian cairan dan elektrolit.
7. Suction, postural drainage, nebulizer, terapi infeksi
paru segera.
8. Konsultasi mata.
9. Irigasi mata dengan salin hangat, cairan lubrikan
mata.
10. Antasida cairan dan antagonis H2 bila ada ulserasi
gastrointestinal.
11. Antibiotika tergantung hasil kultur.
Sepsis, syok hipovolemik, syok sepsis.
Tergantung beratnya gejala
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian AlergiImunologi.

115 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10.

Unit Yang Terkait

Departemen Kulit dan Kelamin FKUI/RSUPN CM


Departemen Bedah- Unit Luka Bakar FKUI/RSUPN
CM
Departemen Anestesi dan Reanimasi FKUI/RSUPN
CM
ICU

GASTROENTEROLOGI
NO

ULKUS PEPTIKUM
Hal

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Ulkus peptikum adalah salah satu penyakit saluran cerna


bagian atas yang kronis.
Faktor risiko: Umur, penggunaan obat-obatan, aspirin, atau
NSAID.
Anamnesis: Terdapat nyeri epigastrium, dispepsia, nausea,
vomitus, anoreksia, dan kembung.

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

Ulkus gaster, ulkus duodenum, dispepsia non ulkus.

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Barium dobel kontras.


Endoskopi saluran cerna bagian atas.
A. Tanpa Komplikasi:
1. Suporif: Nutrisi.
2. Memperbaiki/ menghindari faktor risiko.
3. Pemberian obat-obatan:
i.
Antasida,
ii.
Antimuskarinik,
iii.
Antagonis resepto H2,
iv.
Proton Pump Inhibitor,
v.
Pemberian obat-obatan untuk mengikat
asam empedu,
vi.
Pemberian obat-obatan untuk mempercepat
pengosongan lambung,
vii.
Pemberian obat-obatan untuk eradikasi
kuman Helicobacter Pylori,
viii.
Pemberian
obat-obatan
untuk
meningkatkan faktor defensif.
B. Dengan Komplikasi:
1. Tukak
peptik
yang
berdarah

Penatalaksanaan umum atau suportif sesuai


dengan penatalaksanaan hematemesis melena
secara umum.
2. Penatalaksanaan/
tindakan
khusus:
Tindakan/terapi hemostatik per endoskopik
dengan adrenalin dan etoksisklerol atau obat
fibrinogen trombin atau tindakan hemostatik
dengan heat probe atau terapi laser atau terapi
koagulasi listrik atau bipolar probe.
3. Pemberian obat somatostatin jangka pendek.

116 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

4. Terapi embolisasi arteri melalui arteriografi.


5. Terapi bedah atau operasi, bila setelah semua
pengobatan tersebut dilaksanakan, tetap masuk
keadaan gawat I s/d II maka penderita masuk
dalam indikasi operasi.
Perdarahan Ulkus
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.
Departemen Bedah- Subbagian Bedah Digestif.

DISPEPSIA
Hal

1.

Pengertian

2.
3.

Diagnosis
Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Dispepsia merupakan kumpulan gejala atau sindrom yang


terdiri atas nyeri ulu hati, mual, kembung, muntah, rasa
penuh, atau cepat kenyang, dan sendawa.
Anamnesis terdapatnya kumpulan gejala tersebut di atas.
Penyakit refluks gastroesofageal.
Irritable Bowel Syndrome.
Karsinoma Saluran Cerna Bagian Atas.
Kelainan Pankreas dan Kelainan Hepar,
Endoskopi saluran cerna bagian atas dan biopsi, analisis
cairan lambungm pemeriksaan terhadap adanya infeksi
Helicobacter Pylori, pemeriksaan fungsi hati, amylase, dan
lipase, fosfatase alkali dan gamma GT.
Suportif:Nutrisi.
Pengobatan empirik selama 4 minggu (terdiri dari...)
Pengobatan berdasarkan etiologi.
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

KARSINOMA GASTER
Hal

1.
2.

Pengertian
Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Keganasan pada lambung.


Anamnesis dapat ditemukan adanya sindrom dyspepsia.
Berat badan yang turun tanpa penyebab
Pemeriksaan fisik:.....
Karsinoma esophagus, esofagitis.
DPL, endoskopi saluran cerna bagian atas dan biopsy, USG
abdomen, CT scan abdomen.

117 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.
6.
7.
8.

Terapi
Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

Berdasarkan staging, bedah atau kemoterapi.


Obstruksi saluran cerna bagian atas.
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.
Departemen Bedah-Subbagian Bedah Digestif.

HEMATEMESIS MELENA
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam ter yang


berasa dari saluran cerna bagian atas. Melena yaitu buang
air besar berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna
bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian
atas adalah saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum
Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan
esophagus.
Muntah dan BAB darah warna hitam ter.
Sindrom Dyspepsia, bila ada riwayat makan obat NSAID,
jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi/ulkus
peptikum.
Keadaan Umum: pasien sakit ringan sampai berat, daoat
disertai gangguan kesadaran (prekoma/koma hepatikum),
Dapat terjadi syok hipovolemik.
Hemoptoe.
Hematoskezia.
Darah perifer lengkap, hemostasis lengkap atau, masa
perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, elektrolit
(Na, K, Cl), pemeriksaan fungsi hati (Cholinesterase,
albumin/globulin, SGOT/SGPT, petanda hepatitis B dan C,
endoskopi SCBA diagnostik atau foto rontgen OMD, USG
hati.)
Nonfarmakologis: Tirah baring, puasa, diet hati/ lambung
pasang NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan.
Farmakologis:
Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang
terjadi dan Hb). Pada kasus varices transfusi sampai
dengan Hb 10 g% pada kasus non varices, transfusi
samapi dengan Hb 12g%.
Sementara menunggu darah dapat diberikan
pengganti plasma (misalnya dekstran/hemacel) atau
NaCl 0,9% atau RL.
Untuk penyebab non varices:
1. Injeksi antagonis resptor H2 atau
penghambat pompa proton.
2. Sitoprotektor: Sukralfat 3-4 x 1 gram atau
Teprenon 3 x 1 tab.
3. Antasida.
4. Injeksi Vitamin K untuk pasien dengan
penyakit hati kronis atau sirosis hati.

118 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Untuk penyebab varices:


1. Somatostatin bolus 20 ug + drip 250 mikro
gram intravena atau ocreotide (sandostatin)
0,1mg/2jam.
Pemberian diberikan sampai perdarahan
berhenti atau bila mampu diteruskan 3 hari
setelah
skleroterapi/ligasi
varices
esophagus.
2. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis
dapat
ditingkatkan
sampai
tekanan
Diastolic turun 20 mmHg atau denyut nadi
turun 20%.
3. Isosorbid
dinitrat/mononitrat
2x
1
tablet/hari.
4. Metoklorpamid 3 x 10mg/hari
Bila ada gangguan hemostasis obati
sesuai kelainan.
Pada
pasien
dengan,
pecah
varices/penyakit hati kronik/sirosis hati
diberikan:
a. Laktulosa 4 x 1 sendok makan.
b. Neomisin 4 x 500 mg.
Obat ini diberikan sampai tinja normal.
Prosedur bedah dilakukan sebagai tindakan emergensi atau
elektif. Bedah emergensi di indikasikan bila pasien masuk
dalam keadaan gawat I-II.
6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut,


sindrom hepatorenal, koma hepatikum, anemia karena
perdarahan.
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.
Departemen Bedah-Subbagian Bedah Digestif.

119 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

DIARE KRONIK
Hal

1.

Pengertian

2.
3.

Diagnosis
Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Diare kronik yang berlangsung lebih dari 15 hari sejak awal


diare.
Diare dengan lama lebih dari 15 hari.
Kelainan pankreas, kelainan usus halus dan usus besar,
kelainan PEM dan tirotoksikosis, kelainan hati,IBS tipe
diare.
1. Pemeriksaan tinja.
2. Pemeriksaan darah: DPL, kadar feritin, SHBC, kadar
Vitamin B12 darah, kadar asam folat darah, albumin
serum, eosinofil darah, serologi amuba (IDT), Widal,
pemeriksaan imunodefisiensi (CD4, CD8).
3. Pemeriksaan anatomi usus: Barium enema/colon in loop
(didahului BNO), kolonskopi, ileoskopi, dan biopsi,
barium follow through atau enteroclysis, ERCP, USG
abdomen, CT Scan abdomen.
4. Fungsi usus dan pankreas: Tes fungsi ileum dan
jejunum, tes fungsi pankreas, tes Schiling, CEA dan CA
19-9
A. Non Farmakologis:
1. Diet lunak tidak merangsang, tinggi kalori, tinggi
protein, bila tidak tahan laktosa diberikan rendah
laktosa, bila maldigesti lemak diberikan rendah
lemak, bila penyakit Crohn dan colitis ulserosa
diberikan rendah serat pada keadaan akut.
Pertahankan minum yang baik, bila perlu infus
untuk mencegah dehidrasi.
B. Farmakologis:
1. Bila sesak nafas dapat diberikan oksigen infus
untuk memberikan cairan dan elektrolit.
2. Antibiotika bila terdapat infeksi.
3. Bila penyebab amuba/parasit/giardiasis dapat
diberikan metronidazol.
4. Bila alergi makanan/obat/susu, diobati dengan
menghentikan makanan/obat penyebab alergi
tersebut.
5. TBC usus diobati dengan OAT.
6. Diare karena kelainan endokrin, diobati dengan
kelainan endokrinnya.
7. Malabsorbsi diatasi dengan pemberian enzim.
8. Kolitis diatasi sesuai jenis kolitis.
Dehidrasi sampai syok hipovolemik, sepsis, gangguan
elektrolit, dan asam basa/ gas darah, gagal ginjal akut,
kematian.
Dubia ada bonam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam

120 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

Departemen
Ilmu
Gastroenterologi.

Penyakit

Dalam-Subbagian

PANKREATITIS AKUT
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pankreatitis akut yaitu reaksi peradangan pankreas yang


akut.
Keadaan umum pasien seperti sakit dyspepsia sedang
sampai berat, gelisah kadang disertai gangguan kesadaran.
Demam, ikterus, gangguan hemodinamik, syok, dan
takikardia, bising usus menurun (ileus paralitik).
Penyakit penyerta yang meninggalkan resiko: batu empedu,
trauma, tindakan bedah di abdomen, DM, hipertiroidisme,
alkoholisme, ulkus peptikum, leptospirosis, DHF.
Perforasi ulkus peptikum, kolangitis akut, kolesistitis akut,
appendisitis akut, nefrolitiasis kanan akut, infark miokard
akut inferior.
Laboratorium: Klasifikasi berat/prognosis: kriteria Ranson,
DPL, amylase serum, lipase serum, gula darah, kalsium
serum, LDh serum, fungsi ginjal, SGOT/SGPT, AGD
elektrolit.
Non farmakologis: puasa dan pemasangan infus untuk
nutrisi parenteral total sampai amylase dan lipase serum
normal/ mendekati normal dan pada selang nasogastrik
cairan lambung <300cc, pasien tak nyeri ulu hati.
Farmakologis:
1. Analgesik dan sedative, infus cairan, pasang selang
lambung:
2. Antibiotika bila ada infeksi,
3. Penghambat sekresi enzim pankreas,
4. Prosedur bedah pada infeksi berat berupa drainase
cairan.
Pseudokista pankreas, abses pankreas, peradangan
hemoragik, nekrosis organ sekitar, pembentukan fistel,
ulkus duodenum, ikterus obstruksi, asites.
Sepsis.
Dubia ad bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.
Departemen Bedah-Subbagian Bedah Digestif.

121 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

ILEUS PARALITIK
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

No.Revisi

Hal.

Ileus paralitik adalah keadaan abdomen akut berupa


kembung/distensi usus karena usus tidak dapat bergerak
(mengalami dismotilitas), pasien tidak dapat BAB.
1. Perut kembung (distensi), bising usus menurun, dan
menghilang.
2. Muntah, bisa disertai diare, tak bisa BAB.
3. Dapat disertai demam,
4. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, bisa
disertai penurunan kesadaran.
5. Dapat terjadi syok,
6. Pada colok dubur: rectum tidak kolaps, tidak ada
kontraksi,
7. Adanya penyakit yang meningkatkan resiko:batu
empedu, trauma, tindakan bedah di abdomen, DM,
hipokalemia, obat spasmolitik, pankreatitis akut,
pneumonia, dan semua jenis infeksi tubuh.
8. Pemeriksaan fisik: bising usus menghilang
Ileus obstruktif
Laboratorium: DPL, amylase-lipase, gula darah, kalium
serum, elektrolit dan AGD.
A. Non Farmakologis:
1. puasa dan nutrisi parenteral total sampai bising
usus positif atau dapat buang angin melalui
dubur.
2. Pasang selang lambung dan dekompresi.
3. Pasang kateter urin.
B. Farmakologis:
1. Infus cairan, rata-rata 2,5-3 liter/hari disertai
elektrolit.
2. Natrium dan Kalium sesuai kebutuhan /24 jam.
3. Nutrisi parenteral yang adekuat sesuai
kebutuhan kalori basal di tambah kebutuhan
lain.
4. Terapi etiologi.
Syok hopovolemik, septikemia sampai dengan sepsis,
malnutrisi.
Dubia ad bonam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.
Departemen Bedah-Subbagian Bedah Digestif.

HEMATOSKEZIA
Hal

1.

No. Dokumen

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Hematoskezia adalah BAB darah segar berwarna merah


yang berasal dari saluran cerna bagian bawah.

122 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

1. BAB darah merah segar sampai merah tua.


2. Demam bila penyebabnya infeksi usus.
3. Nyeri perut di atas umbilikus seperti kejang/kolik, atau
perut kanan bawah yang hilang timbul dapat akut, atau
kronik, dapat ditemukan massa.
4. Dapat disertai diare sampai dehidrasi, dapat terjadi syok
hipovolemik.
5. Bising usus menurun atau menghilang.
6. Berat bada dapat menurun.
7. Ada riwayat kontak dengan pasien lain, memakan
makan yang tidak biasanya, mendapat terapi antibiotik,
penyakit kardiovaskular, dapat disertai gejala
ekstraintestinal seperti kelainan kulit, sendi, dan radang
mata.
Melena, hemoroid, infeksi usus, penyakit usus/inflamatorik,
Divertikulosis kolon dan/atau usus halus, angiodisplasia,
tumor kolon dan/atau usus halus colitis iskemik, colitis
radiasi.
1. Laboratorium: DPL tiap 6 jam, analisis gas dan
elektrolit darah.
2. Pemeriksaan hemostasis lengkap.
Pemeriksaan etiologi: Kultur widal-Gall, serologi
amuba, serologi IDT amuba, kultur Salmonella-Shigella
feses-urin, pemeriksaan mikroskopik parasit di feses.
3. Kolonoskopi, ileoskopi, jejunoskopi, dan biopsy. Pada
demam tifoid, kolonoskopi sebaiknya dilakukan bila
demam sudah menghilang, dan keadaan umum
membaik.
4. Foto abdomen 3 posisi.
5. Kolon in loop kontras ganda.
6. USG abdomen,
7. CT Scan abdomen/foto usus halus,
8. Foto dada,
9. EKG.
A. Non Farmakologis: puasa, cairan infus, perbaikan
hermodinamik.
Jika Hemodinamik stabil dapat nutrisi enteral.
B. Farmakologis: Transfusi darah PRC/WB sampai dengan
Hb>10 g%
Infus cairan
Pengobatan infeksi sesuai penyebab.
Bila ada kelainan hemostasis di obati sesuai
penyebabnya.
Syok hipovolemik, gagal ginjal akut, anemia karena
perdarahan.
Dubia ad Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

123 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

GINJAL HIPERTENSI
NO

PENYAKIT GINJAL KRONIK


Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kriteria:
1. Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih berupa
kelainan struktur atau fungsi ginjal. Dengan atau tanpa
penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), berdasarkan:
2. LFG <60ml/menit/1,73 m2 yang terjadi selama 3 bulan atau
lebih, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Anamnesis: Lemas, mual, muntah, sesak napas, pucat, BAK berkurang.
PF: Anemis, kulit kering, edema tungkai atau palpebra, tanda bendungan
paru.
Lab: Gangguan fungsi ginjal.
Batasan dan Stadium Penyakit Ginjal Kronik
LFG
(ml/menit/1,73
m 2)
90
60-89
30-59
15-29
<15
dialisis)

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan
Penunjang

5.

Terapi

Dengan Kerusakan
Tanpa Kerusakan
Ginjal
Ginjal
Dengan
Tanpa
Dengan
Tanpa
Hipertensi Hipertensi Hipertensi Hipertensi
1
1
Hipertensi
ormal
2
2
Hipertensi+
L G
L G
3
3
3
3
4
4
4
4
(atau
5
5
5
5

Gagal ginjal akut


DPL, ureum, kreatinin, UL(Urinalisa Lengkap), CCT ukur, elektrolit
(Na, K, Cl, Ca, P, Mg), Profil lipid, asam urat serum, gula darah, AGD,
SI, TIBC, feritin serum, hormon PTH, albumin, globulin, USG ginjal,
pemeriksaan imunologi, hemostasis lengkap, foto polos abdomen,
renogram, foto toraks, EKG, Ekokardiografi, biopsi ginjal, HbsAg, Anti
HCV, Anti HIV.
1. Non Farmakologis:
1. Pengaturan Asupan Protein:
Pasien non dialisis 0,6-0,75 gram/kgBB/ideal/hari sesuai
dengan CCT dan toleransi pasien.
Pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari.
Pasien peritonealdialisis 1,3 gram/kgBB/hari.
2. Pengaturan Asupan Kalori: 35 Kal/kgBB ideal/hari.
3. Pengaturan Asupan Lemak: 30-40% dari kalori total dan
mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas jenuh
dan tidak jenuh.
4. Pengaturan Asupan Karbohidrat: 50-60% dari kalori total.
5. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari.
6. Kalium :40-70 mEq/kgBB/hari.
7. Fosfor :5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD:17 mg/hari.

124 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

8. Kalsium: 1400-1600 mg/hari.


9. Besi: 10-18 mg/hari.
10. Magnesium 200-300 mg/hari.
11. Asam Folat pasien HD : 5mg
12. Air: Jumlah urin 24 jam + 500 ml (Insensible Water Loss) pada
CAPD air disesuaikan dengan jumlah dialisat yang keluar.
Kenaikan BB di antara waktu HD < 5% BB kering.
2.

6.

Komplikasi

7.
8.
9.

Prognosis
Wewenang
Unit Yang
Menangani
Unit Yang Terkait

10.

Farmakologis:
1. Kontrol Tekanan darah:
Penghambat EKA atau antagonis reseptor Angiotensin II
evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat
peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemi harus
dihentikan.
Penghambat kalsium.
Diuretik.
2. Pada pasien DM, kontrol gula darah hindari pemakaian
metformin, dan obat-obatan sulfonilurea dengan masa kerja
panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 di atas nilai
normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%.
3. Koreksi anemia dengan target Hb10-12 g/dl.
4. Kontrol hiperfosfatemi: Polimer kationik (Renagel),
Kalsitriol.
5. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l
6. Koreksi hiperkalemi.
7. Kontrol dislipidemia dengan target LDL<100 mg/dl,
dianjurkan golongan statin.
8. Terapi ginjal pengganti.
Kardiovaskular, gangguan keseimbangan asam basa, cairan, dan
elektrolit, osteodistrofi renal, anemia.
Dubia
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal Hipertensi
Departemen Bedah-Subbagian Bedah Urologi.

NO

SINDROM NEFROTIK (SN)


Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

SN merupakan salah satu gambaran klinik penyakit


glomerular yang ditandai dengan proteinuria masih > 3,5
gram/24 jam/1,73 m2 disertai lipiduria.
Anamnesis: Bengkak seluruh tubuh, BAK keruh.
PF: Edema anasarka, asites.
Lab: Proteinuria masif > 3,5 gram/24 jam/1,73 m2,
lipiduria, hipoalbuminemia (3,5 gram/dl), dislipidemia.
Diagnosis etiologi berdasarkan biospi ginjal.
Edema dan asites akibat penyakit hati atau malnutrisi,
diagnosis etiologi SN.
UL( Urinalisa Lengkap), ureum, kreatinin, tes fungsi hati,
profil lipid, DPL, elektrolit, gula darah, hemostasis,
pemeriksaan imunologi, biospi ginjal.

125 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

A. Non Farmakologis:
1. Istirahat.
2. Restriksi protein dengan diet protein 0,8 gram/kgBB
ideal/hari+ ekskresi protein dalam urin/24 jam. Bila
fungsi ginjal sudah menurun, diet protein
disesuaikan hingga 0,6 gram/kgBB ideal/hari +
ekskresi protein dalam urin/24 jam.
3. Diet rendah kolesterol <600 mg/hari.
4. Berhenti merokok.
5. Diet rendah garam, restriksi cairan pada edema.
B. Farmakologis:
1. Pengobatan edema: diuretik loop.
2. Pengobatan proteinuria dengan penghambat EKA
dan/atau antagonis reseptor Angiotensin II.
3. Pengobatan dislipidemia dengan golongan statin.
4. Pengobatan hipertensi dengan target tekanan darah
<125/75 mmHg. Penghambat EKA dan antagonis
reseptor Angiotensin II sebagai pilihan obat utama.
5. Pengobatan kausal sesuai etiologi SN (lihat SOP
penyakit glomerular).

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

Penyakit ginjal kronik, tromboemboli.


Tergantung jenis kelainan/glomerular.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal
Hipertensi

10.

Unit Yang Terkait

NO

PENYAKIT GLOMERULAR
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Penyakit ginjal berupa peradangan pada glomerulus, dapat


merupakan penyakit glomerular primer atau sekunder.
Penyakit glomerular primer:
1. Kelainan minimal.
2. Glomerulosklerosis fokal segmental.
3. Glomerulonefritis (GN) difus:
a. GN membranosa (Nefropati membranosa).
b. GN proliferatif (terdapat sedimen aktif pada UL
sedimen eritrosit (+), hematuria:
GN proliferatif mesangial,
GN proliferatif endokapiler,
GN membranoproliferatif (Mesangiokapiler).
GN kresentik dan necrotizing.
c. GN Sclerosing.
4. Nefropati IgA.
Penyakit glomerular sekunder:
1. Nefropati diabetik.
2. Nefritis lupus.
3. GN pasca infeksi.
4. GN terkait hepatitis.

126 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5. GN terkait HIV.

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Keterangan:
Difus: Lesi mencakup > 80% glomerulus. Fokal: lesi
mencakup <80% glomerulus. Segmental: lesi mencakup
sebagian gelung glomerulus. Global: lesi mencakup
keseluruhan gelung glomerulus.
Manifestasi klinis penyakit glomerular dapat berupa:
1. Sindrom nefrotik.
2. Hematuria persisten.
3. Proteinuria persisten.
4. Sindrom nefritik (Hipertensi, hematuria, azotemia).
5. Rapid Progressive Glomerulonephritis (RPGN).
Etiologi dari penyakit glomerular.
UL ( Urinalisa Lengkap), ureum, kreatinin, protein urin
kuantitatif/24 jam, pemeriksaan imunologi, biopsi ginjal,
gula darah, tes fungsi hati.
Sesuai etiologi, penyakit glomerular primer:
A. Kelainan Minimal:
1. Diberikan steroid yang setara dengan prednison 60
mg/m2 (maksimal 80 m2) selama 4-6 minggu.
2. Setelah 4-6 minggu dosis prednison diberikan 40
mg/m2 selang sehari selama 4-6 minggu
3. Bila terjadi relaps: dosis prednison kembali 60
mg/m2 (maksimal 80 mg) setiap hari sampai 3 hari
bebas protein dalam urin, kemudian kembali selang
sehari dengan dosis 40 mg/m2 selama 4 minggu.
4. Bila sering relaps (>2kali): Prednison selang sehari
ditambah dengan siklofosfamid 2 mg/kgBB atau
klorambusil 0,15 mg/kgBB selama 8 minggu. Bila
gagal diberikan siklosporin 5 mg/kgBB selama 6-12
bulan.
5. Bila tergantung steroid (relaps terjadi pada saat
dosis steroid diturunkan atau dalam 2 minggu pasca
obat sudah dihentikan, 2 kali beruturut-turut):
siklofosfamid 2 mg/kgBB selama 8-12 minggu.
Bila gagal, diberikan siklosporin 5 mg/kgBB
selama 6-12 bulan.
6. Bila resisten terhadap steroid, diberikan siklosporin
5 mg/kgBB selama 6-12 bulan.
B. Glomerulonefritis fokal segmental:
1. Diberikan steroid yang setara dengan prednison 60
mg/hari selama 6 bulan.
2. Bila resisten atau tergantung steroid: Siklosporin 5
mg/kgBB selama 6 bulan:
Bila terjadi remisi, dosis siklosporin diturunkan
25% setiap dua bulan.
Bila gagal, siklosporin dihentikan.
C. Nefropati membranosa:
1. Diberikan bolus IV metil prednisolon 1 gram/hari
selama 3 hari.
2. Kemudian diberikan steroid yang setara dengan

127 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

prednison 0,5 mg/kgBB/hari selama 1 bulan lalu


diganti dengan Klorambusil 0,2 mg/kgBB/hari atau
siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari selama 1 bulan.
Prosedur no 2 diulangi kembali sampai seluruhnya
dari prosedur no.2 sebanyak 3 kali.

D. Glomerulonefritis membranoproliferatif:
1. Steroid tidak terbukti efektif pada pasien dewasa.
Dianjurkan pemberian aspirin 325 mg/hari atau
dipiridamol 3 x 75-100 mg/hari atau kombinasi
keduanya selama 12 bulan. Bila dalam 12 bulan
tidak memberikan respon, pengobatan dihentikan
sama sekali.
E.

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

Nefropati IgA:
1. Bila proteinuria<1 gram. Hanya observasi.
2. Bila proteinuria 1-3 gram, dengan fungsi ginjal
normal, hanya observasi. Bila dengan gangguan
fungsi ginjal, diberikan minyak ikan.
3. Bila proteinuria >3 gram dengan CCT >70
ml/menit. Diberikan steroid yang setara dengan
prednison 1 mg/kgBB selama 2 bulan lalu tappering
off secara perlahan sampai dengan 6 bulan. Bila
CCT <70 ml/menit, hanya diberikan minyak ikan.

Catatan: Suplementasi kalsium selama terapi dengan


steroid.
Penyakit ginjal kronik.
Tergantung jenis kelainan/glomerular.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal
Hipertensi

GAGAL GINJAL AKUT(GGA)


Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Sindrom yang ditandai oleh penurunan LFG secara


mendadak dan cepat (hitungan jam-minggu) yang
mengakibatkan terjadinya retensi produk sisa nitrogen
seperti ureum dan kreatinin. Peningkatan kreatinin serum
0,5 mg/dl dari nilai sebelumnya, penurunan CCT hitung
sampai 50% atau penurunan fungsi ginjal yang
mengakibatkan kebutuhan akan dialisis.
Terdapat kondisi yang dapat menyebabkan GGA:
1. Pre-renal: Akibat hipoperfusi ginjal (Dehidrasi,
perdarahan, penurunan curah jantung dan hipotensi
oleh sebab lain).
2. Renal: Akibat kerusakan akut parenkim ginjal
(obat,zat kimia/toksin, iskemia ginjal, penyakit
glomerular).

128 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

3. Post-renal: Akibat obstruksi akut traktus urinarius (


batu saluran kemih), hipertrofi prostat, keganasan
ginekologis).
Fase anuria: (Produksi urin <100 mg/24 jam), oliguria
(produksi urin <400 ml/24 jam), poliuria (produksi
urin>3500 ml/24 jam).
Episode akut pada penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal
kronik.
Tes fungsi ginjal, DPL, UL(Urinalisa Lengkap), Elektrolit,
AGD, Gula darah.
A. Asupan Nutrisi
1. Kebutuhan kalori 30 Kal/kgBB ideal/ hari pada
GGA tanpa komplikasi; kebutuhan ditambah 1520% pada GGA berat (terdapat komplikasi/stres).
2. Kebutuhan protein 0,6-0,8 gram kg/BB ideal/hari
pada GGA tanpa komplikasi; 1-1,5 gram/kgBB
Ideal/hari pada GGA berat.
3. Perbandingan karbohidrat dan lemak 70:30.
4. Suplementasi asam amino tidak dianjurkan.
B. Asupan Cairan tentukan status hidrasi pasien, catat
cairan yang masuk dan keluar tiap hari, pengukuran BB
setiap hari bila memungkinkan, dan pengukuran
tekanan vena sentral bila ada fasilitas.
1. Hipovolemia: Rehidrasi sesuai kebutuhan.
Bila perdarahan diberikan transfusi darah
PRC dan cairan isotonik, hematokrit
dipertahankan sekitar 30%.
Bila akibat diare, muntah, atau asupan
cairan yang kurang dapat diberikan cairan
kristaloid.
2. Normovolemia: Cairan seimbang (input=output).
3. Hipervolemia: Restriksi cairan (input<output).
4. Fase anuria/oliguria; Cairan seimbang; fase
poliuria 2/3 dari cairan yang keluar.
5. Dalam keadaan insensible water loss yang normal,
pasien membutuhkan 300-500 ml electrolyte free
water perhari sebagai bagian dari total cairan yang
diperlukan
C. Koreksi gangguan asam basa.
D. Koreksi gangguan elektrolit:
1. Asupan kalium dibatasi <50 mEq/hari, Hindari
makanan yang banyak mengandung kalium, obat
yang mengganggu ekskresi kalium seperti
penghambat EKA dan diuretik hemat kalium, dan
cairan/nutrisi parenteral yang mengandung
kalium.
2. Bila terdapat hipokalsemia ringan diberikan
koreksi per oral 3-4 gram per hari dalam bentuk
kalsium karbonat, bila samapi timbul tetani,
diberikan kalsium glukonas 10% IV.
3. Bila terdapat hiperfosfatemia, diberikan obat
pengikat fosfat seperti alumunium hidroksida atau
kalsium karbonat yang diminum bersamaan
dengan makan.

129 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

E.

Pemberian furosemid bersamaan dengan dopamin


dapat membantu pemeliharaan fase nonoligurik, tapi
terapi harus dihentikan bila tidak memberikan hasil
yang diinginkan.
Indikasi Dialisis:
1. Oliguria.
2. Anuria.
3. Hiperkalemia (K>6,5 mEq/l).
4. Asidosis berat (pH < 7,1).
5. Azotemia (ureum>98 mg/dl).
6. Edema paru.
7. Ensefalopati uremikum.
8. Perikarditis uremik.
9. Nefropati/miopati uremik.
10. Disnatremia berat (Na >160 mEq/l atau <115
mEq/l).
11. Hipertermia.
12. Kelebihan dosis obat yang dapat didialisis
(keracunan).

F.

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

N
O
1.

Gangguan asam basa dan elektrolit, sindrom uremik, edema


paru, infeksi.
Dubia ad bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal
Hipertensi
Departemen Anestesi/ICU, Departemen Ilmu Penyakit
Dalam/ Unit Dialisis.

HIPERTENSI
Hal
Pengertia
n

No. Dokumen

Diagnosis

Hal.

Tekanan darah yang sama atau melebihi 140 mmHg sistolik dan/atau sama atau
melebihi 90 mmHg diastolik pada seseorang yang tidak sedang makan obat
antihipertensi.
Klasifikasi

2.

No.Revisi

TD Sitolik
(mmHg)

TD
Diastolik
(mmHg)
<80
80-89

Normal
<120
Dan
Pre120-139
Atau
hipertensi
Hipertensi
140-159
Atau
90-99
Stage 1
Hipertensi
160
Atau
100
Stage 2
1. Klasifikasi berdasarkan hasil rata-rata pengukuran tekanan darah yang
dilakukan minimal 2 kali tiap kunjungan pada 2 kali kunjungan atau lebih
dengan menggunakan cuff yang meliputi minimal 80% lengan atas pada pasien
dengan posisi duduk dan telah beristirahat 5 menit.
2. Tekanan sistolik = suara fase 1 dan tekanan diastolik = suara fase 5.
3. Pengukuran pertama harus pada kedua sisi lengan untuk menghindarkan

130 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.
4.

Diagnosis
Banding
Pemeriksa
an
Penunjang

5.

Terapi

kelainan pembuluh darah perifer.


4. Pengukuran tekanan darah pada waktu berdiri dindikasikan pada pasien dengan
risiko hipertensi postural (lanjut usia, pasien DM, dll).
5. Faktor risiko kardiovaskular:
Hipertensi.
Merokok.
Obesitas (IMT 0).
Inaktivitas fisik.
Dislipidemia.
Diabetes Mellitus.
Mikroalbuminuria atau LFG <60 ml/menit.
Usia (laki-laki >55 tahun, perempuan >65 tahun).
Riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular dini (Laki-laki <55
tahun atau perempuan <65 tahun).
6. Kerusakan organ sasaran:
Jantung: Hipertrofi ventrikel kiri, angina, atau riwayat infark miokard,
riwayat revaskularisasi koroner, gagal jantung.
Otak: Stroke atau Transient Ischemic Attack (TIA).
Penyakit ginjal kronik.
Penyakit arteri perifer.
Retinopati.
7. Penyebab hipertensi: yang telah diidentifikasi: sleep apnea, akibat obat atau
berkaitan dengan obat, penyakit ginjal kronik, aldosteronisme primer, penyakit
renovaskular, terapi steroid kronik dan sindrom Cushing, feokromositoma,
koarktasi aorta, penyakit tiroid atau paratiroid.
Peningkatan tekanan darah akibat white coat hypertension, rasa nyeri, peningkatan
tekanan intraserebral, ensefalitis, akibat obat dll.
UL (Urinalisa Lengkap), tes fungsi ginjal, gula darah, elektrolit, profil lipid, foto
toraks, EKG; sesuai penyakit penyerta: asam urat, aktivitas renin plasma,
aldosteron, katekolamin urin, USG pembuluh darah besar, USG ginjal,
ekokardiografi.
Algoritme Penatalaksanaan Hipertensi

131 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Modifikasi
Gaya Hidup
Target tekanan darah tidak tercapai (<140/90 mmHg atau
<130/80 mmHg pada pasien dengan DM atau penyakit
ginjal kronik).
Pilihan Obat
inisial
Hipertensi tanpa compelling
indication
Hipertensi
Stage 2

Hipertensi
Stage 1
Obat Indications
Golongan
diuretic tiazid
bila
pertimbangkan
antagonis
penghambat EKA
antagonis
reseptor AII,
reseptor
penghambat
reseptor
penghambat
kalsium atau
kombinasi

Kombinasi 2
obat (biasanya
gol diuretik
tiazid dan
pemghambat
EKA atau
antagonis
reseptor AII
atau
penghambat
reseptor atau
penghambat
kalsium

Target tekanan
darah tidak
tercapai

Optimalisasi dosis atau


tambahkan obat lain sampai
target tekanan darah tercapai
Pertimbangkan untuk
konsultasi kepada spesialis
hipertensi

132 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Hipertensi dengan
compelling
indication.
Lihat petunjuk
pemilihan
dengan
compelling Obat
anti hipertensi
lain dibutuhkan
(Diuretik,
reseptor AII,
penghambat
kalsium

Petunjuk Pemilihan obat pada Compelling Indications


Kondisi
Obat Yang Direkomendasikan
Risiko
Diuret Pengham Pengham Antagon Pengham
tinggi dg
ik
bat
bat EKA is
bat
compellin
reseptor (ACI
Resepto Kalsium
g
(Beta
Inhibitor) r
AII (CCB)
Indicatio
Bloker)
(ARB)
ns
Gagal

Jantung
Pasca

Infark
Miokard
Risiko

Tinggi
Penyakit
Koroner
DM

Penyakit

Ginjal
Kronik
Pencegah

an Stroke
Berulang

6.

Komplika
si

Antagoni
s
Aldoster
on

Pada penggunaan penghambat EKA(Ace Inhibitor) atau antagonis reseptor


AII (ARB): evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat peningkatan
kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemi harus dihentikan.
Kondisi khusus lain:
1. Obesitas dan sindrom metabolik (terdapat 3 atau lebih keadaan
berikut: lingkar pinggang laki-laki >102 cm atau perempuan >89
cm, toleransi glukosa terganggu dengan gula darah puasa 110
mg/dL, tekanan darah minimal 130/85 mmHg, trigliserida tinggi
150 mg/dL, kolesterol HDL rendah <40 mg/dL pada laki-laki
atau <50 mg/dl pada perempuan) Modifikasi gaya hidup yang
intensif dengan pilihan terapi utama golongan penghambat EKA
(ACE inhibitor). Pilihan lain adalah Antagonis Reseptor AII,
penghambat kalsium, dan penghambat .
2. Hipertrofi Ventrikel kiri Tatalaksana tekanan darah yang agresif
termasuk penurunan BB, restriksi asupan natrium, dan terapi
dengan semua kelas antihipertensi kecuali vasodilator langsung,
hidralazin dan minoksidil.
3. Penyakit arteri perifer Semua kelas anti hipertensi, tatalaksana
faktor risiko lain, dan pemberian aspirin.
4. Lanjut Usia, termasuk penderita hipertensi sistolik terisolasi
diuretik (tiazid) sebagai lini pertama, dimulai dengan dosis rendah
12,5 mg/hari. Penggunaan obat antihipertensi lain dengan
mempertimbangkan penyakit penyerta.
5. Kehamilan Pilihan terapi adalah golongan metildopa,
penghambat reseptor , antagonis kalsium, dan vasodilator,
Penghambat EKA dan antagonis reseptor AII tidak boleh
digunakan selama kehamilan.
Hipertrofi Ventrikel Kiri, proteinuria, dan gangguan fungsi ginjal, aterosklerosis
pembuluh darah, retinopati, stroke, atau TIA, infark miokard, angina pectoris, gagal

133 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

7.
8.
9.

10
.

Prognosis
Wewenan
g
Unit Yang
Menangan
i
Unit Yang
Terkait

jantung.
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal Hipertensi

Departemen Mata, Departemen Neurologi.

NO

KRISIS HIPERTENSI
Hal

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Krisis hipertensi: Keadaan hipertensi yang memerlukan


penurunan tekanan darah segera karena akan mempengaruhi
keadaan pasien selanjutnya. Tingginya tekanan darah
bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan
darah. Dibagi menjadi dua:
1. Hipertensi Emergency:
Situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah
yang segera dengan obat antihipertensi parenteral
karena adanya kerusakan organ target akut atau
progresif.
2. Hipertensi Urgency:
Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah
yang bermakna tanpa adanya gejela yang berat atau
kerusakan organ target progresif dan tekanan darah
perlu diturunkan dalam beberapa jam.

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

Anamnesis: Riwayat hipertensi dan terapinya, kepatuhan


minum obat pasien, tekanan darah rata-rata, riwayat
pemakaian obat-obat simpatomimetik, dan steroid, kelainan
hormonal, riwayat penyakit kronik lain, gejala-gejala
serebral, jantung, dan gangguan penglihatan.
PF: Tekanan darah pada kedua ekstremitas, perabaan
denyut nadi perifer, bunyi jantung, bruit pada abdomen,
adanya edema atau tanda penumpukan cairan, funduskopi,
dan status neurologis.
Lab: Sesuai dengan penyakit dasar, penyakit penyerta, dan
kerusakan organ target.
Penyebab hipertensi Emergency:
1. Hipertensi
maligna
terakselerasi
dengan
papiledema,
2. Kondisi Serebrovaskular, ensefalopati hipertensi,
infark otak aterotombotik dengan hipertensi berat,
perdarahan intraserebral, perdarahan subarahnoid,
dan trauma kepala.
3. Kondisi jantung: Diseksi aorta akut, gagal jantung
kiri akut, infark miokard akut, pasca operasi bypass
koroner.
4. Kondisi ginjal: GN akut, hipertensi renovaskular,
krisis renal karena penyakit kolagen-vaskular,

134 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

hipertensi berat pasca transplantasi ginjal.


5. Akibat
katekolamin
di
sirkulasi:
Krisis
feckromositoma. Interaksi makanan atau obat
dengan MAO inhibitor, penggunaan obat
simpatomimetik, mekanisme rebound akibat
penghentian
mendadak
obat
antihipertensi,
hiperrefleksi otomatis pasca cedera korda spinalis.
6. Eklamsia.
7. Kondisi bedah: hipertensi berat pada pasien yang
memerlukan operasi segera, hipertensi pasca
operasi, perdarahan pasca operasi dari garis jahitan
vaskular.
8. Luka bakar berat.
9. Epistaksis berat.
10. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura.
DPL, UL(Urinalisa Lengkap), ureum, kreatinin, gula darah,
elektrolit, EKG.
Pemeriksaan khusus sesuai indikasi: Foto Thoraks,
Ekokardiografi, aktivitas renin plasma, aldosteron,
metanefrin/ katekolamin, USG abdomen, CT Scan, dan
MRI.
1. Target terapi hipertensi emergency sampai tekanan
darah diastolik kurang lebih 110mmHg atau
berkurangnya Mean Arterial Blood Pressure tidak
lebih dari 25% dalam waktu beberapa menit sampai
2 jam (Pada stroke penurunan hanya boleh 20% dan
khusus pada stroke iskemik, tekanan darah, baru
diturunkan secara bertahap bila sangat tinggi,
>220/130 mmHg). Setelah diyakinkan bila tidak
ada tanda hipoperfusi organ, penurunan dapat
dilanjutkan dalam 12-16 jam selanjutnya sampai
mendekati normal.
2. Target terapi penurunan tekanan darah pada
hipertensi urgency sama seperti hipertensi
emergency tetapi dilakukan secara bertahap dalam
waktu 24-48 jam.
Hipertensi Urgency:
Obat
Dosis

Awitan

Penghambat EKA (ACE Inhibitor)


Kaptopril
6,25- 50 mg 15 menit
per oral atau
sublingual
bila
tidak
dapat
menelan
Penyekat Adrenergik( Beta Bloker)
Klonidin
Dosis awal 0,5-2 jam
per
oral
0,15
mg,
selanjutnya
0,15 mg tiap
jam dapat
135 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Lama
Kerja
4- 6 jam

6-8 jam

Labetalol
Diuretik
Furosemid

diberikan
sampai
dengan
dosis total
0,9 mg
100-200 mg 0,5 -2 jam
per oral
20-40 mg 0,5-1 jam
per oral

Hipertensi Emergency:
Obat
Dosis
Diuretik
Furosemid

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Awitan

20-10 mg, dapat 5-15


diulang. Hanya menit
diberikan
bila
terdapat retensi
cairan.

8- 12 jam

6-8 jam

Lama
Kerja
2-3 jam

Vasodilator:
Nitrogliserin Infus
5-100 2- 5 menit 5-10
mcg/menit.
menit
Dosis awal 5
mcg/menit dapat
ditingkatkan 5
mcg/menit tiap
3-5 menit.
Nitroprusid Infus
0,25-10 segera
1-2 menit
mcg/kgBB/menit
(maksimum 10
menit)
Antagonis Kalsium (CCB)
Diltiazem
Bolus IV 10 mg
(0,25 mg/kgBB),
dilanjutkan infus
5-10 mg/jam
Penyekat reseptor
Klonidin
6 ampul (900
mcg) dalam 250
ml cairan infus,
dosis diberikan
dengan
titrasi
mikrodrip.
Kerusakan organ target.
Dubia.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal
Hipertensi
Departemen Anestesi/ ICU

136 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

N
O

INFEKSI SALURAN KEMIH (ISK)


Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Infeksi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemih. Kuman mencapai


saluran kemih melalui cara hematogen dan ascending.
Faktor risiko: Kerusakan atau kelainan anatomi saluran kemih berupa obstruksi
internal oleh jaringan parut, endapan obat intratubular, refluks ,instrumentasi
saluran kemih, konstriksi arteri-vena, hipertensi, analgetik, ginjal polikistik,
kehamilan, DM atau pengaruh obat-obat estrogen.
ISK sederhana/tak terkomplikasi: ISK yang terjadi pada perempuan yang
tidak hamil dan tidak terdapat difungsi struktural ataupun ginjal.

2.

Diagnosis

ISK terkomplikasi: ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada
anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil.
Anamnesis: ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri
suprapubik. ISK atas nyeri pinggang, demam, menggigil, mual, dan muntah,
hematuria.
PF: Febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra.

3.
4.

5.

Diagnosis
Banding
Pemeriksaa
n Penunjang
Terapi

Lab: Leukositosis, lekosituria, kultur urin(+): bakteriuria >105/ml urin


ISK sederhana, ISK terkomplikasi
DPL, UL(Urinalisa Lengkap, kultur urin dan tes resistensi kuman, tes fungsi
ginjal, gula darah, foto BNO-IVP, USG ginjal.
A. Nonfarmakologis:
1. Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik.
2. Menjaga higiene genitalia eksterna.
B. Farmakologis:
1. Antimikroba berdasarkan pola kuman yang ada, Bila hasil tes resistensi
kuman sudah ada, pemberian antimikroba disesuaikan.
Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi
Antimikroba
Dosis
Lama Terapi
Trimetoprim2 x 160/800mg
3 hari
Sulfametoksazol
Trimetoprim
2 x 100 mg
3 hari
Siprofloksasin
2 x 100-250 mg
3 hari
Levofloksasin
2 x 250 mg
3 hari
Sefiksim
1 x 400 mg
5 hari
Salpodoksim prokesil
2 x 100 mg
5 hari
Nitrofurantoin
4 x 50 mg
7 hari
Makrokristal
Nitrofurantoin
2 x 100 mg
7 hari
Monohidrat
Makrokristal
Amoksisilin/klavulanat 2 x 500 mg
7 hari
Obat parenteral pada ISK atas akut berkomplikasi
Antimikroba
Dosis
Interval

137 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Sefepim
Siprofloksasin
Levofloksasin
Ofloksasin
Gentamisin
(+Ampisilin)
Ampisilin
(+gentamisin
TikarsilinKlavulanat
Piperasilintazobaktam
Imipenem-silastatin

1 gram
400 mg
500 mg
400 mg
3-5 mg/kgBB
1 mg/kgBB
1-2 gram

12 jam
12 jam
24 jam
12 jam
24 jam
8 jam
6 jam

3,2 gram

8 jam

3,375 gram

2-8 jam

250-500 mg

6-8 jam

ISK pada Perempuan


Perempuan
dengan keluhan
disuria dan sering
BAK

Pengobatan
selama 3 hari.
Follow up
selama 1-7 hari

Tak
Bergeja
la

Urinalisis,
biakan urin

Tak perlu
intervensi
lebih
lanjut

Keduanya
negatif
Observasi
pengobatan dg
analgetika
saluran kemih

Bergej
ala

Bakteriuria dg
atau tanpa
piuria

Pengobatan utk
kuman klamidia

Piuria tanpa
Bakteriuria
Pengobatan
diperpanjang.

ISK tak bergejala pada perempuan menopause tidak perlu pengobatan.


ISK pada perempuan hamil tetap diberikan pengobatan. Meski tidak

138 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

bergejala.
Pengobatan untuk ISK pada laki-laki usia <50 tahun harus diberikan
selama 14 hari, usia >50 tahun pengobatan selama 4-6 minggu.
Infeksi jamur kandida diberikan flukonazol 200-400 mg/hari selama 14
hari. Bila inferksi terjadi pada pasien dengan kater, kateter dicabut lalu
dilakukan irigasi kandung kemih dengan amfoterisin selama 5 hari.

ISK Berulang
Riwayat ISK
berulang
Gejala ISK
baru

Pengobatan 3 hari

Follow up selama 47 hari

Pengobatan
berhasil

Pengobatan gagal

Urinalisis,
biakan urin

Pasien dg
reinfeksi
berulang

Calon utk terapi


jangka panjang dosis
rendah

Infeksi Kuman
resisten antimikroba

Infeksi kuman peka


antimikroba

Terapi 3 hari utk


kuman yg peka

Terapi dosis tinggi


selama 6 minggu

Terapi jangka panjang: trimetoprim-sulfametoksazol dosis rendah (40200 mg) tiga kali seminggu setiap malam, fluorokuinolon dosis rendah,
nitrofurantoin makrokristal 100 mg tiap malam. Lama pengobatan 6
bulan dan bila perlu dapat diperpanjang 1-2 tahun lagi.

139 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.
8.
9.

Prognosis
Wewenang
Unit Yang
Menangani
Unit Yang
Terkait

10.

Batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang
multiresisten, gangguan fungsi ginjal
Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal Hipertensi
Departemen Radiologi, Departemen Mikrobiologi.

NO

BATU SALURAN KEMIH


Hal

1.
2.

Pengertian
Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Batu di traktus urinarius


Anamnesis: Nyeri/kolik ginjal dan saluran kemih, pinggang
pegal, gejala infeksi saluran kemih, hematuria, riwayat
keluarga.
PF: Nyeri ketok sudut kostovertebra, nyeri tekan perut
bagian bawah. Terdapat tanda balotemen.
Lab:Hematuria, bayangan radio opak pada foto BNO, filling
defect pada IVP atau pielografi antegrad/retrograd,
gambaran batu di ginjal atau kandung kemih serta
hidronefrosis pada USG.
Nefrokalsinosis; lokasi batu: batu di ginjal, batu ureter, batu
vesika, jenis batu: asam urat, kalsium, struvite.
UL (Urinalisa Lengkap, kultur urin, dan tes resistensi
kuman, tes fungsi ginjal, elektrolit darah (kalsium, fosfor)
dan urin 24 jam (kalsium, sitrat, oksalat, asam urat), asam
urat darah, hormon paratiroid, foto BNO-IVP, USG
abdomen, pielografi antegrad/retrograd, renogram, analisis
batu.
A. Non Farmakologis:
Batu Kalsium: diet rendah kalsium.
Batu urat: Diet rendah asam urat.
Minum banyak (2,5 l/hari) bila fungsi ginjal
masih baik.
B. Farmakologis:
Antispasmodik bila ada kolik.
Antimikroba bila ada infeksi.
Batu kalsium:Kalium sitrat.
Batu urat: Allopurinol.
C. Bedah:
Pielotomi.
ESWL.
Nefrostomi.
Kolik, obstruksi, infeksi saluran kemih, gangguan fungsi
ginjal.
Bonam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal
Hipertensi

140 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10.

Unit Yang Terkait

NO

NEFRITIS LUPUS
Hal

1.
2.

Departemen Bedah- Subbagian Bedah urologi.

Pengertian
Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

SLE yang disertai keterlibatan ginjal.


Memenuhi kriteria SLE menurut ACR 1982.
Diagnosis klinis ditegakkan bila pada pasienSLE
terdapat proteinuria 1 gram/24 jam dengan/atau
hematuria (>8LPB) dengan/atau penurunan fungsi
ginjal sampai 30%.
Biopsi ginjal harus dilakukan bila tidak ada
kontraindikasi, untuk menentukan pilihan pengobatan
berdasarkan kelas nefritis lupus.
Klasifikasi Nefritis Lupus (WHO 1995)
Nefritis Lupus
Histopatologi
Gejala Klinis
Kelas I
Glomeruli
Hanya
Normal
proteinuria,
kelainan sedimen
urin tidak ada
Kelas II
Perubahan pada Kelas II a:Hanya
mesangial
proteinuria,
kelainan sedimen
urin tidak ada.
KelasII
b:Hematuria
mikroskopik
da/atau
proteinuria,
tanpa hipertensi
tidak
pernah
terjadi SN atau
gangguan fungsi
ginjal.
Kelas III
Glomerulonefritis Hematuria dan
fokal segmental
proteinuria pada
seluruh pasien.
Hipertensi, SN,
dan penurunan
fungsi
ginjal
pada
sebagian
pasien.
Kelas IV
Glomerulonefritis Hematuria dan
difus
proteinuria pada
seluruh pasien.
Hipertensi, SN,
dan penurunan
fungsi
ginjal
pada
hampir
seluruh pasien.
Kelas V
Glomerulonefritis SN pada seluruh

141 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

membranosa
difus

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

pasien, sebagian
dengan
hematuria atau
hipertensi namun
fungsi
ginjal
masih
normal
atau
sedikit
menurun.
Kelas VI
Glomerulonefritis Penurunan fungsi
sklerotik lanjut.
ginjal
yang
lambat, dengan
kelainan
urin
yang
relatif
normal.
Glomerulonefritis oleh sebab lain.
UL(Urinalisa Lengkap), protein urin kuantitatif 24 jam, tes
fungsi ginjal, biopsi ginjal, albumin serum, profil lipid,
komplemen C3 C4, anti ds-DNA.
Tujuan pengobatan untuk memperbaiki fungsi ginjal atau
setidaknya mempertahankan fungsi ginjal agar tidak
bertambah buruk.
A. Penatalaksanaan Umum:
Diet rendah garam bila terdapat hipertensi,
rendah lemak bila terdapat dislipidemia atau
sindrom nefrotik, rendah protein sesuai derajat
penyakit.
Diuretik diberikan sesuai dengan kebutuhan.
Tatalaksanan hipertensi dengan baik.
Pemeriksaan rutin periodik meliputi: Sedimen
urin, protein urin kuantitatif 24 jam, tes fungsi
ginjal, albumin serum, komplemen C3C4, anti
ds-DNA.
Monitor
efek
samping
steroid
dan
imunosupresan serta komplikasi selama
pengobatan.
Suplementasi kalsium untuk mengurangi efek
samping osteoporosis karena steroid.
Hindari pemberian salisilat dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) yang akan
memperberat fungsi ginjal. Aspirin hanya
diberikan
selektif
bila
ada
sindrom
antifosfolipid.
Hindari kehamilan bila nefritis lupus masih
aktif.
B. Penatalaksanaan Khusus:
Nefritis Lupus
Pengobatan
Kelas I
Tidak ada pengobatan
khusus, terapi ditujukan
untuk gejala ekstrarenal.
Kelas II
II a tidak memerlukan
pengobatan. II b dengan
protein >1 gram, titer anti
ds-DNA tinggi, dan C3
rendah dapat diberikan

142 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Kelas III dan Kelas IV

Kelas V

143 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

prednison
20
mg/hari
selama 6 minggu- 3 bulan,
kemudian dosis diturunkan
secara bertahap.
Kombinasi steroid dosis
rendah dan siklofosfamid
Prednison
0,5
mg/kgBB/hari selama 4
minggu,
lalu
dosis
diturunkan perlahan-lahan
sampai dosis minimal
untuk
mengendalikan
kelainan
ekstrarenal;
Siklofosfamid
0,52
1gram/m
tiap
bulan
selama 6 bulan, kemudian
setiap 2 bulan dengan dosis
yang sama sampai 6 kali
pemberian,
dosis
selanjutnya tiap 3 bulan
juga 6 kali pemberian,
dosis selanjutnya tiap 3
bulan
juga
6
kali
pemberian
(total
pengobatan 3 tahun).
Alternatif lain:
Azatioprin
2
mg/kgBB.(
Relatif
aman untuk perempuan
hamil)
dikombinasi
dengan prednison.
Siklosporin
dikombinas
dengan
prednison. Dosis awal
siklosporin
5
mg/kgBB/hari,
lalu
diturunkan menjadi 2,5
mg/kgBB/hari setelah
6 bulan.
Mycophenolate moletil
(MMF) dengan dosis
0,52
gram/hari,
terutama bila terapi
dengan siklofosfamid
tidak berhasil. Terapi
MMF
dikombinasi
dengan prednison 0,5
mg/kgBB/hari
yang
kemudian diturunkan
dosisnya
perlahanlahan. Lama terapi bisa
mencapai 24 bulan.
Terapi
prednison
1
mg/kgBB/hari selama 6-12

minggu respon klinis tak


ada:Prednison dihentikan.
Terdapat respon: Prednison
dipertahankan selama 1-2
tahun
dengan
dosis
10mg/hari. Dapat pula
diberikan siklosporin.
Terapi
manifestasi
ekstrarenal. Terapi suportif
untuk
memperlambat
penurunan fungsi ginjal:
restriksi
protein,
penatalaksanaan hipertensi,
pengikat fosfor oral, dan
vitamin D.

Kelas VI

6.
7.

Komplikasi
Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

Gagal ginjal
Tergantung kelas nefritis lupus, Kelas I dan II prognosis
baik, Kelas III dan IV hampir seluruhnya akan
menimbulkan penurunan fungsi ginjal. Kelas V
prognosisnya cukup baik.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Ginjal
Hipertensi
Unit hemodialisis, rematologi, alergi-imunologi.

HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK


NO

LYMPHOMA
Hal

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

1.
2.

Pengertian
Diagnosis

Penyakit keganasan primer jaringan limfoid padat.


1. Riwayat pembesaran kelenjar getah bening/ massa
tumor di tempat lain (tulang, intra abdomen,
hidung, lambung dsb)
2. Riwayat demam-demam tanpa sebab yang jelas.
3. Penurunan berat badan 10% dalam waktu 1 bulan.
4. Keringat malam banyak, tanpa sebab yang sesuai.
5. Pemeriksaan histopatologi tumor: sesuai dengan
limfoma non Hodgkin.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Limfoma Hodgkin
Limfadenitis TB
Toxoplasmosis
Filariasis
Tumor padat yang lain.
1. Laboratorium:
Darah tepi lengkap, gula darah, fungsi hati, fungsi ginjal,
imunoglobulin.
2. Pemeriksaan sitologi:
Kelenjar/massa tumor untuk mengetahui subtype LNH

144 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

tersebut serta keterlibatan kelenjar lain yang membesar.


Aspirasi dan biopsy sumsum tulang.
3. CT scan atau USG abdomen:
Untuk mengetahui adanya pembesaran KGB paraaorta
abdominal atau KGB lainnya, massa tumor dalam abdomen.
4. Foto thoraks:
Untuk mengetahui pembesaran KGB mediastinum.
5. Pemeriksaan THT:
Untuk melihat keterlibatan cincin waldeyer.
6. Gastroskopi:
Untuk melihat keterlibatan lambung.
7. Bone Scan atau foto Bone Survey:
Untuk melihat keterlibatan tulang.
1. Derajat Keganasan Rendah.
Kemoterapi obat tunggal atau ganda, peroral.
Radioterapi paliatif.
2. Derajat Keganasan Menengah.
Stadium I s/d IIa: Radioterapi atau kemoterapi
parenteral kombinasi.
Stadium Iib s/d IV: Kemoterapi parenteral
kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan
paliatif.
3. Derajat Keganasan Tinggi.
Selalu kemoterapi parenteral kombinasi (lebih
agresif).
Radioterapi hanya berperan untuk tujuan paliatif.
4. Reevaluasi hasil pengobatan:
Setelah siklus kemoterapi keempat.
Setelah selesai pengobatan lengkap.
1. Akibat langsung penyakitnya:
Penekanan terhadap organ khsususnya jalan nafas,
usus dan saraf.
Mudah terjadi infeksi, bisa fatal.
2. Akibat efek samping pengobatan:
Aplasia sumsum tulang.
Gagal jantung oleh obat golongan, antrasiklin.
Neuritis oleh obat vinkristin.
Tergantung derajat keganasan, tingkat penyakit, bulky
mass, keadaan umum pasien dan ada tidaknya gangguan
organ yang mempengaruhi pengobatan.
1. Derajat keganasan rendah: Tidak dapat sembuh,
namun dapat hidup lama.
2. Derajat keganasan menegah: Sebagian dapat
disembuhkan.
3. Derajat keganasan tinggi: Dapat disembuhkan,
cepat meninggal apabila tidak diobati.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik
Departemen THT, Departemen Patologi Anatomi,
Departemen Radiologi.

145 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

ANEMIA APLASTIK
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Anemia akibat aplasia dari sumsum tulang dimana jaringan


hemopoiesis diganti oleh jaringan lemak.
Dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Anemia aplastik berat:
Selularitas sumsum tilang <25%
Terdapat 2 dari 3 gejala berikut.
Granulosit <500/ul
Trombosit<20.000/ui
Retikulosit<10%/mg
2. Anemia aplastik:
Sumsum tulang hipoplastik.
Pansitopenia dengan satu dari tiga pemeriksaan
darah seperti pada anemia aplastik berat.
1. Anamnesis:
Riwayat paparan terhadap zat toksik (obat,
lingkungan kerja, hobi).
Menderita infeksi virus 6 bulan terakhir
(hepatitis, parvovirus), pernah mendapat
transfusi darah.
Gejala anemia: rasa lemas/ lemah, pucat,
pusing, sesak nafas/ gagal jantung, berkunangkunang.
Tanda- tanda infeksiP: sering demam.
Akibat trombositpenia: Perdarahan (menstruasi
lama, epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan di
bawah kulit, hematuria, BAB campur darah,
muntah darah).
2. Pemeriksaan Fisik:
Konjuntiva pucat, takikardia, tanda perdarahan.
3. Pemeriksaan Penunjang:
Darah tepi lengkap ditemukan pansitopenia,
serologi virus (hepatitis, parvovirus).
4. Diagnosis pasti:
Sitologi dan histopatologi sumsum tulang.
Mielofibrosis.
Anemia hemolitik.
Anemia defisiensi.
Anemia karena penyakit kronik.
Anemia karena penyakit keganasan sumsum tulang.
Hipersplenisme.
Leukemia akut.
Laboratorium: darah tepi lengkap, serologi virus, aspirasi
dan biopsi sumsum tulang.
Terapi penunjang:
Transfusi komponen darah (PRC dan/TC) sesuai
indikasi (pada bab transfusi darah).
Menghindari dan mengatasi infeksi.
Kortikosteroid: Prednison 1-2 mg/kgBB/hari.
Androgen: Metenolol asetat 2-3 mg/kgBB/hari,

146 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

maksimal diberikan selama 3 bulan.


Splenektomi, bila tidak respon dengan steroid.
Bila menolak splenektomi dapat diberikan:
A. Immunosupresif:
a. Siklosporin 5 mg/kgBB/hari.
b. ATG (anti thymocyte globulin) 15 mg/kgBB/hari
intravena selama 5 hari.
B. Transplantasi sumsum tulang, bila ditemukan HLA
yang cocok.
Respon terapi:
Complete: Granulosit >1000/ul, trombosit >100.000/ul, Hb
N.
Partial: Granulosit >500/ul, tidak membutuhkan transfusi
darah merah dan trombosit.
Minimal: Granulosit>500/ul, membutuhkan transfusi darha
merah dan trombosit.
Tidak respon: Anemia aplastik berat menetap.
Infeksi bisa fatal, perdarahan, gagal jantung pada anemia
yang berat.
Dubia, tergantung tingkat hipoplasinya.
Pada umumnya pasien meninggal karena infeksi,
perdarahan atau komplikasi transfusi darah.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik
Departemen Patologi Anatomi.

LEUKEMIA AKUT
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Penyakit proliferasi neoplastik yang sangat cepat dan


progresif sehingga susunan sumsum tulang normal
digantikan oleh sel primitif dan sel induk darah (sel blas dan
atau satu tingkat diatasnya.)
Dibagi 2 yaitu:
1. Leukemia mielositik akut.
2. Leukemia limfositik akut.
Anamnesis:
Gejala anemia: rasa lemas/lemah, pucat, pusing, sesak
nafas/ gagal jantung, berkunang-kunang.
Tanda-tanda infeksi: sering demam.
Akibat trombositopenia: Perdarahan (menstruasi lama,
epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan dibawah kulit,
hematuria, BAB campur darah, muntah darah).
Pemeriksaan fisik:
Pucat, demam, pembesaran KGB superfisial, organomegali,
petekie/purpura/ekimosis.
Pemeriksaan Penunjang:
Aspirasi sumsum tulang: Hitung jenis sel blas dan/atau
progranulosit >30%
MDS (Sindrom mielodisplasia), reaksi leukemoid, leukemia

147 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

kronis.
Laboratorium: darah perifer lengkap (termasuk retikulosit
dan hitung jenis), LDH, asam urat, fungsi ginjal, fungsi hati,
serologi virus (Hepatitis, HSV, EBV, CMV).
Sitologi Aspirasi Sumsum tulang, sitogenetik.
Perawatan di ruang rawat isolasi imunitas menurun:
1. Persiapan pengobatan sitoreduksi
Central Venous line.
Anti Emetik.
Profilaksis asam urat (allopurinol sesuai CCT,
hidrasi cukup >2000 ml/24 jam, alkalinisasi urin
dengan bicnat oral 4 x 500-1000 mg/hari (target pH
urin>7).
Tunda haid (lynestrenol).
Antibiotika dekontaminasi parsial.
Profilaksis streptokokus (Benzylpenicilline 4 x 1 g).
Vitamin K 2 kali seminggu 5 mg peroral.
Asam folat 1x5 mg/hari dan vit B12 1000
ug/minggu.
Leukoferesis untuk mencegah leukostasis jika
leukosit
>
100.000/uL
dikombinasi
metilprednisolon 5 mg/kg/hari.
2. Pemeriksaan rutin:
Turn over rate sel tumor (LDH, asam urat).
Elektrolit (Na, K, Ca).
Hemostasis lengkap.
Fungsi ginjal (Ureum, kreatinin).
Keasaman urin.
Fungsi hati (Bilirubin direk/indirek, SGOT/SGPT,
ALP).
Gula darah.
Serologi virus.
Surveillance bakteriologi.
Foto dada.
Pungsi lumbal diagnostik jangkitan otak.
3. Kuratif:
Sitoreduksi dengan sitostatika mulai dari yang
ringan hingga yang agresif dengan membutuhkan
rescue sel induk darah pasien dari darah perifer
untuk penyelamatan pada ablasi sumsum tulang.
Transplantasi sel induk darah alogenik atau
autogenik dari darah perifer, sumsum tulang, atau
tali pusar.
4. Paliatif
5. Respon Terapi:
6. Complete:
Hitung jenis sel blas dan atau progranulosit <5%
pada sitologi aspirat sumsum tulang.
Pada darah tepi tidak ditemukan blas,
leukosit>3000/ul, granulosit > 1500/ul dan
trombosit >100.000/ul
7. Partial:

148 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Hitung jenis sel blas dan atau progranulosit 5-10%


pada sitologi aspirat sumsum tulang.
Pada darah tepi dapat ditemukan sel blas.
8. Tidak Respon:
Hitung jenis sel blas dan atau progranulosit >10%
pada sitologi aspirat sumsum tulang.
6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

Sindrom lisis tumor, infeksi neutropenia, dan perdarahan


trombopenia/ KID.
Malam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

SINDROM LISIS TUMOR


Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Sindrom yang ditandai berbagai kombinasi antara


hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, asidosis
laktat, dan hipokalsemia yang disebabkan oleh pengrusakan
sejumlah besar sel neoplasma yang sedang berproliferasi
secara cepat.
Anamnesis:
Riwayat mendapat kemoterapi dalam 1-5 hari terakhir, jenis
tumor yang diderita (Limfoma Burkitt, leukemia
limfoblastik akut, dan limfoma derajat tinggi lainnya).
Pemeriksaan Fisik:
Tidak khas, sesuai dengan kelainan yang terjadi ( misalnya:
pernafasan kussmaul pada asidosis laktat, oliguria/anuria
bila terjadi gagal ginjal, aritmia ventrikel pada
hiperkalemia).
Laboratorium:
Peningkatan LDH, asam urat darah, kalium darah, fosfat
darah ,penurunan kalsium darah, analisa gas darah (AGD)
menunjukkan asidosis metabolik, urinalisa menunjukkan pH
urin<7 dan/terdapat kristal asam urat.
Gagal ginjal akut karena penyebab yang lain.
Laboratorium:
DPL, ureum, kreatinin, LDH, K, F, Ca, asam urat, AGD,
urinalisa.
1. Mencegah dan mendeteksi faktor risiko lebih penting.
2. Hidrasi adekuat 3000 ml/m2 perhari.
3. Mempertahankan pH urin > 7 dengan pemberian Na
bikarbonat.
4. Allopurinol 300 mg/m2 per hari.
5. Monitor fungsi ginjal, elektrolit, AGD, dan asam urat.
6. Bila secara konservatif tidak berhasil dan ditemukan
tanda-tanda sebagai berikut (K>6 mEq/l, asam urat
>10mg/dl, kreatinin >10 mg/dl, F>10 mg/dl, atau
semakin meningkat, hipokalsemia simtomatik) maka

149 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

NO

1.
2.

dilanjutkan hemodialisa.
Gagal ginjal akut, aritmia ventrikel, kematian mendadak.
Malam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

IDIOPATIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA


(ITP)
Hal
No. Dokumen
No.Revisi
Pengertian
Diagnosis

Hal.

Untuk menyingkirkan kemungkinan ITP sekunder:


1. Anamnesis:
Riwayat
obat-obatan
(Heparin,
alkohol,
sulfonamides, kuinidin/ kuinin, aspirin) dan bahan
kimia.
Gejala sistemik: pusing, demam BB.
Gejala penyakit autoimun:artralgia, rash kulit,
rambut rontok, riwayat perdarahan (lokasi,
banyaknya, lamanya), risiko infeksi HIV, status
kehamilan, riwayat transfusi, riwayat pada keluarga(
Trombositopenia, gejala perdarahan, dan kelainan
autoimun).
Penyakit, penyerta yang dapat, risiko perdarahan
(kel. Gastrointestinal, kel. Sistem saraf pusat, dan
kel. Urologi).
Kebiasaan/hobi: Aktivitas yang traumatik.
2. Pemeriksaan Fisik:
Perdarahan (Lokasi dan beratnya).
Jarang ditemukan organomegali, tidak ditemukan
jaundice atau stigmata penyakit hati kronik.
Tanda infeksi (Bakteremia/ infeksi HIV).
Tanda Penyakit Autoimun (Artritis, Goiter, Nefritis,
Vaskulitis).
3. Pemeriksaan Penunjang:
Darah tepi: Hitung trombosit <150.000/uL dengan
tidak dijumpai sitopenia lainnya, pemeriksaan
morfologi darah tepi dapat dijumpai trombosit muda
yang berukuran lebih besar.
Laboratorium kimia rutin dan enzim hati.
Pemeriksaan serologi virus (dengue, CMV, EBV,
HIV, Rubella).
Pemeriksaan ACA, Coombs test, C , C4, A A,
anti dsDNA.
Pemeriksaan imunoelektroforesis protein.
Pemeriksaan hemostasis normal bila tidak ada
komplikasi, kecuali masa perdarahan yang
memanjang.

150 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Pemeriksaan pungsi sumsum tulang: Megakariosit


/.
Pemeriksaan autoantibodi trombosit.

Berkurangnya produksi trombosit/ aplasia megakariosit baik


yang kongenital atau didapat.
Gangguan
distribusi
trombosit
(Hipersplenisme,
hipotermia).
Peningkatan penghancuran trombosit (ITP sekunder, drug
induced, kehamilan dll.) Pseudotrombositopenia akibat
EDTA terlalu banyak pada tabung darah.
Laboratorium:
Darah tepi lengkap, enzim hati, kimia rutin, ACA, Coombs
test, C3, C4, ANA, anti ds-DNA, serologi virus, anti HIV,
antibodi , trombosit,
Sitologi: Aspirasi sumsum tulang.
A. ITP akut: (Anak-anak, Self Limiting).
1. Trombosit > 30.000/ul, asimtomatik/ purpura
minimal tidak diterapi rutin.
2. Trombosit > 20.000 dengan perdarahan bermakna
atau <10.000/ul dengan purpura minimal Steroid
(~ Prednison 1- 2 mg/kgBB/hari).
3. Mengingat ITP pada anak bersifat self limiting,
maka lama terapi dibatasi selama 21 hari. Dapat
juga diberikan IV Ig 1 g/kg 1hari.
4. Perdarahan yang mengancam jiwa dirawat,
steroid injeksi dosis tinggi (metilprednisolon 30
mg/kg/hari) atau steroid oral dosis tinggi
(~Prednison 4-8 mg/kg/hari) dan transfusi
trombosit.
B. ITP kronik: (Dewasa)
1. Membatasi aktivitas yang berisiko trauma.
2. Menghindari obat-obat yang menggangu fungsi
trombosit.
3. Transfusi PRC sesuai kebutuhan.
4. Transfusi trombosit bila:
Perdarahan masif.
Adanya ancaman perdarahan otak/SSP.
Persiapan untuk operasi besar.
5. Perawatan RS untuk pasien dengan:
Perdarahan berat yang mengancam jiwa.
Trombosit <20.000/ul dengan perdarahan
mukosa bermakna.
Trombosit >50.000/ul asimtomatik/ dengan
purpura minimal tidak diterapi.
Trombosit <30.000/ul dengan/tanpa gejala,
30.000-50.000/ul dengan perdarahan yang
bermakna, kadar trombosit berapa saja dengan
perdarahan yang mengancam jiwa diterapi:
Steroid
(~Prednison
1-2
mg/kg/hari),
dipertahankan 3-4 minggu lalu tapp down,
maksimal selama 6 bulan, Prednison tidak
boleh diberikan dalam jumlah tinggi lebih dari
4 minggu pada pasien tidak respon.

151 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.

Unit Yang Menangani

10.

Unit Yang Terkait

N
O

Splenektomi:
Indikasi:
Gagal remisi dengan terapi steroid dalam 6
bulan observasi.
Memerlukan dosis maintenance steroid yang
tinggi.
Adanya kontraindikasi/intoleransi terhadap
steroid.
7. Pilihan terapi yang lain:
Obat-obatan imunosupresan (siklofosfamid,
azatioprin, vinkristin).
Preparat androgen (Danazol).
Exchange plasmapharesis pada pasien dengan
keadaan sakit berat.
Hormonal anovulatoir.
Infeksi, ITP berat, DM Induced Steroid, hipertensi
immunocompromised.
ITP akut: Bonam.
ITP kronik: Dubia ad Malam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

DEEP VEIN THROMBOSIS (DVT)


Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pemberkuan darah di dalam pembuluh darah vena terutama pada vena tungkai
bawah.
Gejala klinik bervariasi (90% tanpa gejala klinis).
Pasien dengan risiko tinggi yaitu apabila:
1. Riwayat trombosis, stroke.
2. Paska tindakan bedah terutama bedah ortopedi.
3. Imobilisasi lama terutama paska trauma/ penyakit berat.
4. Luka bakar.
5. Gagal jantung akut atau kronik.
6. Penyakit keganasan baik tumor solid maupun keganasan hematologi.
7. Infeksi baik jamur, bakteri maupun virus terutama yang disertai syok.
8. Penggunaan obat-obatan yang mengandung hormon estrogen.
9. Kelainan darah bawaan atau didapat yang menjadi predisposisi untuk
trombosis.
Anamnesis:
1. Nyeri lokal, bengkak, perubahan warna dan fungsi berkurang pada anggota
tubuh yang terkena.
Pemeriksaan Fisik:
1. Edema, eritem, peningkatan suhu lokal tempat yang terkena, pembuluh
darah vena teraba, homans sign (+).
2. Berdasarkan data tersebut diatas sering ditemukan negatif palsu.
3. Prosedur diagnosis baku adalah pemeriksaan venografi.
Pemeriksaan Penunjang:
1. Kadar antitrombin III(AT III) menurun (N:85-125%).

152 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2. Kadar Fibrinogen Degradation Product (FDP) meningkat.


3. Titer D dimer meningkat.

Diagram pendekatan diagnosis DVT


Tersangka
DVT
Ultrasono
grafi
Ada 3
pilihan

DVT
Pertimban
gan klinis

Rendah
DVT
dapat
disingkirk
an

3.

Diagnosis
Banding

1 Minggu
Ultrasonog
rafi

Sedang/tin
ggi

(+)

Obati

D-dimer
(+)

(-)

(-)

DVT
dapat
disingkirk
an

1 minggu
Ultrasonogr
afi

DVT
dapat
disingkirk
an

Sindrom paska flebitis, varises, gagal jantung, trauma, refluks vena, selulitis,
limfangitis, abses inguinal, keganasan dengan sumbatan kelenjar limfe atau vena,
Gout, dermatitis kontak, eritema nodosum, kehamilan, flebitis superfisial,
paralisis.

153 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Pemeriksaa
n Penunjang

5.

Terapi

Radiologi: Venographi/ flebografi, USG vena-B mode atau Colour Doppler.


Laboratorium: Kadar AT III, prot C, prot. S, Antibody, Antikardiolipin, profil
lipid, agregrasi trombosit.
A. Non Farmakologis:
1. Tinggikan posisi ekstremitas yang terkena untuk melancarkan aliran
darah vena.
2. Kompres hangat untuk meningkatkan sirkulasi mikrovaskuler.
3. Latihan lingkup gerak sendi (Range of Motion/ ROM) seperti gerakan
fleksi-ekstensi, menggengam dll, tindakan ini akan meningkatkan aliran
darah di vena2 yang masih terbuka (patent).
4. Pemakaian kaus kaki elastik (Elastic Stocking), alat ini dapat
meningkatkan aliran darah vena.
B. Farmakologis:
1. Antikoagulan:
Heparin (Unfractionated).
Bolus IV 100 IU/kg dilanjutkan drip mulai 1000 IU/jam.
Target ApTT 1,5-2,5 x kontrol, bila.
ApTT < 1,5x kontrol, dosis 100-200 IU/jam.
ApTT 1,5-2x kontrol, dosis tetap.
ApTT 2,5x kontrol, dosis 100-200 IU/jam.
Hari I ApTT diperiksa tiap 6 jam.
Hari II ApTT diperiksa tiap 12 jam.
Hari III ApTT diperiksa tiap 24 jam.
LMWH (Low Molecular Weight Heparin).
Nadroparin 0,1 ml/kg/12 jam.
Enoxaparin 1mg/kg/12 jam.
Tidak perlu pemantauan.
Warfarin
Dapat dimulai segera sesudah pemberian heparin.
Dosis hari I 6-10 mg malam hari,
Hari II diturunkan INR diperiksa setelah 4-5 hari kemudian dengan
target 2-3.
Bila target INR tercapai, heparin dapat dihentikan 24 jam
berikutnya.
Lama pemberian tergantung ada tidaknya faktor risiko.
Bila tidak ada faktor risiko, dapat distop dalam 3-6 bulan.
Bila ada faktor risiko dapat diberikan lebih lama atau bahkan seumur
hidup.
Cara Penyesuaian dosis INR:
1. INR 1,1 -1,4.
Hari I Naikan 5-10% dari total dosis mingguan.
Mingguan Naikan 10-20% dari total dosis mingguan.
Kembali 1 minggu.
2. INR 1,5- 1,9.
Hari I Naikan 5-10% dari total dosis mingguan.
Mingguan Naikan 5-10% dari total dosis mingguan.
Kembali 2 minggu.
3. INR 2,0- 3,0.
Tidak ada perubahan.
Kembali 1 minggu.
4. INR 3,1- 3,9.
Hari I Kurangi 5-10% dari total dosis mingguan.
Mingguan Kurangi 5-15% dari total dosis mingguan.
Kembali 2 minggu.
5. INR 4,0- 5,0

154 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Hari I Tidak dapat obat.


Mingguan Kurangi 10-20% dari total dosis mingguan.
Kembali 1 minggu.
6. INR > 5,0
Stop warfarin, pantau sampai INR 3,0
Mulai dengan dosis kurang 20-50%.
Kembali Tiap hari.

6.

Komplikasi

7.
8.
9.

Prognosis
Wewenang
Unit Yang
Menangani
Unit Yang
Terkait

10.

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

2. Trombolisis (Streptokinase, tPA):


Terapi ini dapat dipertimbangkan sampai 2 minggu setelah pembentukan
thrombus (Trombosis vena iliaka atau vena femoralis akut atau subakut).
Tidak dianjurkan untuk thrombus yang berusia lebih dari 4 minggu.
3. Antiagregrasi trombosit (Aspirin, dipiridamol, sulfinpirazon):
Bukan merupakan terapi utama.
Pemakaian dapat dipertimbangkan 3-6 minggu setelah terapi standar
heparin atau warfarin.
Perdarahan akibat antikoagulan/ antiagregrasi trombosit, trombositopenia akibat
heparin, osteoporosis pada pasien yang mendapat heparin >6 bulan dengan dosis
10.000 U/hari.
Tergantung penyebab, pada yang tidak disertai komplikasi baik.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Hematologi- Onkologi Medik
Departemen Radiologi, Departemen Bedah-Bedah Vaskuler.

KOAGULASI INTRAVASKULAR DISSEMINATA


(KID/ DIC)
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Aktivasi sistem koagulasi dan fibrinolisis secara berlebihan dan terjadi


bersamaan.
Klinis:
Dapat ditemukan gejala-gejala umum seperti demam, hipotensi,
asidosis, hipoksia, proteinuria dll.
Adanya tanda-tanda perdarahan (Petekie, purpura, ekimosis,
hematoma, hematemesis-melena, hematuria, epistaksis, dll).
Trombosis gagal organ (Paru, ginjal,hati, dll).
Merupakan akibat dari kausa primer yang lain:
Bidang Obstetri (Emboli cairan amnion, IUFD, Abortus Septik).
Bidang Hematologi (Reaksi Transfusi, Hemolisis berat, Leukemia).
Infeksi (Septisemia, gram (-), gram (+); virus HIV, hepatitis, dengue;
parasit malaria).
Trauma, penyakit hati akut, luka bakar.
Pemeriksaan penunjang:
Darah tepi:Trombositopenia atau normal, burr cell (+)
Pemeriksaan hemostasis pada KID.

155 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan
Penunjang
Terapi

Komplikasi
Prognosis
Wewenang
Unit Yang
Menangani
Unit Yang Terkait

Pemeriksaan Kompensasi Hiperkompensasi Dekompensasi


Trombosit
N
N

PTT
N
/

PT
N
/

Fibrinogen
N
/

d-Dimer
+/
+/
++/
Fibrinolosis primer, penyakit hati berat, pseudo KID.
Laboratorium: DPL, hemostasis lengkap (PT, APTT, fibrinogen, ddimer).
A. Suportif:
Memperbaiki dan menstabilkan hemodinamik.
Memperbaiki dan menstabilkan tekanan darah.
Membebaskan jalan nafas.
Memperbaiki dan menstabilkan keseimbangan asam basa.
Memperbaiki dan menstabilkan keseimbangan elektrolit.
B. Mengobati Penyakit Primer:
C. Menghambat Proses Patologis:
Antikoagulan
Heparin IV bolus tiap 6 jam dosis 5000 IU, evaluasi APTT
dengan target 1,5-2,5 x kontrol pada jam kedua dan keempat.
Bila pada Jam Kedua:
APTT <1,5 x kontrol, heparin dinaikkan menjadi 7500 U.
APTT 1,5-2,5 x kontrol, dosis heparin tetap.
APTT > 2,5 x kontrol, evaluasi APTT pada jam keempat,
bila:
APTT <1,5 x kontrol, heparin dinaikkan menjadi 7500 U.
APTT> 2,5 x kontrol, heparin dikurangi menjadi 2500 U>
Transfusi sesuai komponen darah sesuai indikasi (PRC, TC,
FFP, Kriopresipitat).
Gagal organ, syok/ hipoperfusi, DVT, KID fulminan.
Malam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Hematologi- Onkologi
Medik

156 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

AFERESIS
Hal

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Prosedur pemisahan komponen darah seseorang secara


langsung dengan menggunakan mesin pemisah komponen
darah.
Mengeluarkan sebagian komponen darah, dapat berupa sel
(Cytapheresis) atau plasma (plasmapheresis/ plasma
exchange).
A. Terapeutik:
1. Sitoferesis.
2. Eritroferesis: Sickle cell anemia, malaria dengan
parasitemia.
3. Tromboferesis: Trombositema simtomatik.
4. Leukoferesis: Leukemia dengan hiperkleukositosis,
arthritis rheumatoid ( Dalam keadaan tertentu).
5. Plasmafaresis:
Kelainan paraprotein (Sindrom hiperviskositas,
krioglobulinemia, penyakit cold agglutinin),
Kelainan akibat metabolik toksik (Penyakit
Refsum, penyakit Fabry, hiperkolesterolemia
familial),
Kelainan imunologis (Sindrom goodpasture,
miastenia gravis, sindrom eaton-lambert,
sindrom guilain barre, pemfigus, ITP, inhibitor
faktor koagulasi),
Vaskulitides
(SLE,
glomerulonefritis
mesangiokapiler, granulomatosis wagener),
Defisiensi faktor plasma (TTP), keracunan obat
atau bahan racun lainnya.
B. Donor:
1. Untuk memenuhi kebutuhan komponen darah
pasien:
2. Tromboferesis.
3. Plasmaferesis.
4. Leukoferesis, untuk mendukung program PBSCT.

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

1. Aferesis terapeutik :
Pasien dengan kondisi buruk dan gangguan
hemodinamik,
2. Aferesis Donor:
Kadar trombosit/ leukosit/ albumin/ hemoglobin/
hematokrit di bawah normal.
Golongan ABO-Rh tidak cocok, cross matching
hasil (+).
Mengandung HbsAg/ anti HCV/ HIV/ VDRL dan
Malaria.
Berat badan kurang, usia tua, anak-anak.
Menderita penyakit jantung, paru-paru, gagal ginjal
kronik atau penyakit akut lainnya.
A. Bahan dan Alat:
1. Mesin aferesis.

157 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.

Lama Tindakan
Komplikasi

9.

Wewenang

Sel Aferesis disposable, set trombofaresis, set


plasmaferesis, set leukaferesis, set eritositaferesis.
Antikoagulan ACD-A.
Akses intravena.
AV fistula.
Heparin injeksi.
Infus Salin(NaCl) 0,9%.
Albumin (Untuk plasmaferesis).
Obat-obat darurat: Injeksi Ca glukonas, inj
adrenalin, inj. Kortikosteroid, inj. Antihistamin,
infuse salin, plasma expander, oksigen, alat
resusitasi, dan obat darurat untuk resusitasi.

B. Pasien:
1. Penjelasan mengenai prosedur yang akan dijalani.
2. Pemeriksaan:
Fisik: Hemodinamik, berat badan, tinggi badan.
Laboratorium: Gol. Darah ABO-Rh, crossmatching, DPL, HbsAg, anti HCV.
3. Informed Consent:
Menelan tablet kalsium sehari sebelumnya.
1. Mesin aferesis dihidupkan dan dinilai apakah layak
beroperasi,
2. Memasang set aferesis disposable (set tunggal atau
ganda) pada mesin aferesis, beserta infus NaCl 0,9%,
antikoagulan ACD-A,
3. Melakukan koleksi komponen darah dari donor via vena
di lengan kanan, kiri (set ganda) atau satu lengan,
4. Mengisi data donor pada komputer mesin,
5. Menghubungkan mesin set dan sel aferesis disposable
dengan donor, memulai prosedur.
6. Prosedur donor trombosit dan plasma berlangsung 100
menit,
7. Sedangkan prosedur donor sel asal darah dalam darah
tepi berlangsung 4-8 jam.
8. Bila prosedur selesai dilakukan, start rinseback mode,
kemudian lepaskan set aferesis dari donor, trombosit
yang dikoleksi segera diberikan ke pasien atau bila
disimpan harus diatas blood rotator (yang bergoyang)
selama maksimal 5 hari.
9. Selama prosedur aferesis berjalan, dokter dan perawat
harus mengawasi keluhan, dan bila perlu menilai
hemodinamik.
10. Untuk aferesis terapeutik, prosedurnya sama dengan
aferesis donor, namun khusus untuk plasmaferesis, awasi
kemungkinan syok hipovolemik, dan tidak lupa
memberikan infus albumin, saat pertengahan prosedur
serta awasi 1-2 jam setelah prosedur untuk mencegah
kemungkinan syok.
Hipokalsemia (Kesemutan bibir dan jari tangan, dada rasa
tertekan, pandangan gelap), gangguan hemodinamik dan
penurunan kesadaran.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit

158 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10.

Unit Yang Menangani

11.

Unit Yang Terkait

Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik
Bank darah.

PSIKOSOMATIK
NO

DEPRESI
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Gangguan afektif yang ditandai adanya mood depresi


(sedih)
A. Gejala utama:
Perasaan sedih (depresif), tidak bisa menikmati
hidup.
Kurang atau tidak ada perhatian pada lingkungan.
Mudah lelah.
B. Gejala lain:
Konsentrasi dan perhatian kurang.
Harga diri dan kepercayaan diri kurang.
Perasaan bersalah/ tidak berguna.
Pandangan masa depan suram/ pesimis.
Tidur terganggu.
Nafsu makan kurang/ bertambah.
C. Diagnosis ditegakkan apabila ada gejala-gejala tesebut
dengan ataupun tanpa gejala somatik.
D. Derajat Depresi:
1. Ringan : 2 gejala A dan 2 gejala B.
2. Sedang: 2 gejala A dan 3 gejala B.
3. Berat: 3 gejala A dan 4 gejala B.
Gangguan campuran ansietas dan depresi, ansietas,
gangguan somatisasi, kelainan organ yang ditemukan
(koinsidensi).
Hb,Ht, leukosit, ureum, kreatinin, gula darah, tes
fungsi hati, urin lengkap.
Analisis gas darah, K, Na, Ca, T3,T4, TSH, sesuai
indikasi.
Foto toraks.
Elektrokardiogram,elektromiogram,
elektroensefalogram, bila perlu.
Endoskopi, kolonoskopi, ultrasonografi.
Semua pemeriksaan diatas dilakukan bila perlu, sesuai
indikasi/ sesuai keluhan pasien.
A. Non Farmakologis : Edukasi, reassurance,
psikoterapi.
B. Farmakologis :
a. Antidepresan:
Maprotilin,
amineptin;
moklobemid; dan obat golongan SSRI seperti
Sertralin, paroksetin, dan lain-lain.
b. Simtomatik, sesuai indikasi.
Kurang/ tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari

159 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO

(bekerja), bunuh diri.


Bonam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Psikosomatik

ANSIETAS
Hal

1.
2.

Pengertian
Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Fenomena psikologis yang kompleks.


A. Perasaan cemas yang berlebihan, subyektif, dan
tidak realistis.
B. Tedapat keluhan dan gejala-gejala:
Ketegangan motorik:Kedutan otot, kaku, pegal,
sakit dada, sakit persendian dan lain-lain.
Hiperreaktif autonom: Sesak napas, jantung
berdebar, telapak tangan basah, mulut kering,
rasa mual, mules, diare, dan lain-lain.
Bila ditemukan adanya kelainan organik pada
umumnya keluhan tidak sebanding dengan
kelainan organ yang ditemukan.
Kewaspadaan berlebihan dan daya tangkap
berkurang: Mudah terkejut, cepat tersinggung,
sulit konsentrasik suka tidur, dan lain-lain.
C. Aktivitas sehari-hari terganggu: kemampuan kerja
menurun, hubungan sosial terganggu, kurang
merawat diri, dan lain-lain.
D. Ada 5 varian Ansietas: Gangguan cemas
menyeluruh (GAD), Gangguan panik, Obsesifkompulsif, Fobia, dan Gangguan stress pasca
trauma.
E. Gangguan cemas menyeluruh ditandai oleh?
Gangguan campuran ansietas dan depresi?
Depresi.
Gangguan somatisasi.
Kelainan organik yang ditemukan (koinsidensi).
Darah lengkap, ureum, kreatinin, gula darah, tes
fungsi hati, urin lengkap.
Analisis Gas Darah, K, Na, Ca, T3, T4, TSH.
Foto toraks,
Elektrokardiogram,
elektromiogram,
elektroensefalogram,
Endoskopi, kolonoskopi, ultrasonografi.
Semua pemeriksaan diatas dilakukan bila perlu, sesuai
indikasi/ sesuai keluhan pasien.
1. Non Farmakologis : Edukasi, reassurance,
psikoterapi.
2. Farmakologis :
a. Benzodiazepin:
Diazepam;
Alprazolam;

160 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Clobazam;
b. Non Benzodiazepin:
Buspiron.
c. Penyekat Beta (Beta Blocker):Bila gejala
hiperaktivitas autonom menonjol.
d. Simtomatik: sesuai indikasi.
6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Kurang atau tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari


(bekerja).
Tergantung jenis kelainan/glomerular.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam- Subbagian Psikosomatik
Departemen Neurologi, Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa.

PULMONOLOGI
NO

HEMOPTISIS
Hal

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Ekspektorasi darah dari saluran pernafasan. Darah


bervariasi dari dahak disertai bercak/lapisan darah s/d batuk
berisi darah saja.
Batuk darah masih = batuk darah > 100 mL s/d >600 ml
darah dalam 24 jam.

2.

Diagnosis

A. Anamnesis:
1. Batuk, darah berwarna merah segar, bercampur
busa,
2. Batuk sebelumnya, dahak (jumlah, bau,
penampilan), demam, sesak, nyeri dada, riwayat
penyakit paru, penurunan berat badan, anoreksia.
3. Penyakit komorbid, riwayat penyakit sebelumnya.
4. Kelainan
perdarahan,
penggunaan
obat
antikoagulen/ obat yang dapat menginduksi
trombositopenia.
5. Kebiasaan: Merokok.
B. Pemeriksaan Fisik:
1. Orofaring, nasofaring: Tidak ada sumber
perdarahan,
2. Paru: Ronkhi basah, atau kering, pleural friction
rub,
3. Jantung: Tanda-tanda hipertensi pulmonal, mitral
stenosis, gagal jantung.
C. Pemeriksaan Penunjang:
1. Foto Thoraks : Menentukan lesi paru (fokal/difus),
kardiak,
2. Laboratorium:
DPL, LED, Ureum, Creatinin, Urine
Lengkap.
Hemostasis (aPTT): Bila perlu.

161 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Sputum: Pemeriksaan BTA langsung dan


kultur pewarnaan Gram, kultur MOR,

3.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Bronkoskopi:
Menentukanlokasi
sumber
perdarahan dan diagnosis.
4. CT Scan Thoraks: Menemukan bronkiektasis,
malformasi AV,
5. Angiografi: Menemukan emboli paru, malformasi
AV.
A. Sumber Trakeobronkial:
Neoplasma (Karsinoma bronkogenik, tumor
metastasis endobronkial, dll).
Bronkitis (Akut dan Kronik).
Bronkiektasis.
Bronkiolitiasis.
Trauma.
Benda Asing.
B. Sumber Parenkim Paru:
Tuberkulosis Paru.
Pneumonia.
Abses Paru.
Mycetoma (Fungus Ball).
Sindrom Goodpasture.
Granulomatosis Wegener.
Pneumonitis lupus.
C. Sumber Vaskular:
Peningkatan tekanan vena pulmonal (MS).
Emboli Paru.
Malformasi AV.
Hematemesis.
Perdarahan nasofaring.
Koagulopati,pengobatan
trombolitik/antikoagulan.
A. Foto Thoraks
B. Laboratorium:
DPL, LED, ureum, creatinin, urine lengkap.
Hemostasis: Bila perlu.
Sputum: Pemeriksaan BTA, pewarnaan Gram,
Kultur MOR.
C. Bronkoskopi: Bila perlu.
D. CT Scan Thoraks: Bila Perlu.
A. Hemoptisis Masif:
Tujuan terapi: Mempertahankan jalan napas, proteksi paru
yang sehat, menghentikan perdarahan.
1. Istirahat baring, kepala direndahkan tubuh miring
ke sisi sakit.
2. Oksigen.
3. Infus, bila perlu transfusi darah.
4. Medikamentosa:
Antibiotika.
Kodein tablet untuk supresi batuk.
Koreksi koagulopati: Vitamin K IV.
5. Bronkoskopi:

162 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Diagnostik dan terapeutik topikal (bilas air es,


instilasi epinefrin),
6. Intubasi selektif pada bronkus paru yang tidak
berdarah. (bila perlu).
7. Indikasi Operasi pada pasien batuk darah masif:
Batuk darah 600 cc/24 jam.
Pada Observasi tidak berhenti.
Batuk darah 100-250 cc/24jam.
Hb < 10 g/dL
Pada Observasi tidak berhenti.
Batuk darah 100-250 cc/24 jam.
Hb> 10 g/dL,
Pada Observasi 48 jam tidak berhenti.
B. Hemoptisis Non-Masif:
Tujuan: Mengendalikan penyakit dasar.
Terapi konservatif sesuai penyakit dasar.
6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Asfiksia, Atelektasis, Anemia.


Tergantung pada penyebabnya.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Bedah Subbagian Bedah Thoraks.
Departemen Radiologi- Subbagian Radiodiagnostik.

Referensi:
1. Uyainah A. Hemoptisis. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA,
Mansjoer A, (eds). Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 215-6.
2. Approach to the Patient. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR,
Senior RM (eds). ishmans Manual of Pulmonary Diseases and Disorders rd ed. New
York:McGraw-Hill, 2002: 16-21.
3. Weinberger SE, Braunwald E. Cough and Hemoptysis. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper
DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine 15th ed.
New York: McGraw- Hill, 2001:203-7.
NO

EFUSI PLEURA
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Adanya cairan di rongga pleura > 15 ml, akibat:


Ketidakseimbangan gaya Starling.
Abnormalitas struktur endotel & mesotel,
Drainase limfatik terganggu,
Abnormalitas site of entry (Defek diafragma).
Tipe Efusi Pleura:
1. Efusi transudatif: Cairan pleura bersifat transudat
(kandungan konsentrasi protein atau molekul besar lain
rendah). Efusi transudatif terjadi karena perubahan

163 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan


absorpsi cairan pleura. Penyebab:
Gagal jantung kongestif,
Sindrom Nefrotik,
Sirosis Hati,
Sindrom Meigs,
Hidronefrosis,
Dialisis peritoneal,
Efusi pleura maligna/ paramaligna: Karena
atelektasis pada obstruksi bronkial, atau
stadium awal obstruksi limfatik.
2.

Efusi Eksudatif: Cairan pleura bersifat eksudat


(konsentrasi protein lebih tinggi dari transudat). Efusi
eksudatif terjadi karena perubahan faktor lokal yang
mempengaruhi pembentukan dan absorpsi cairan
pleura. Penyebab:
Tuberkulosis.
Efusi parapneumonia: Efusi pada pneumonia.
Keganasan: Metastasis (Karsinoma paru,
kanker mammae, limfoma, ovarium, dll),
Mesothelioma.
Emboli paru.
Penyakit abdomen: Penyakit pankreas, abses
intraabdominal, hernia diafragmatika.
Penyakit kolagen (SLE,dll).
Trauma.
Chylothorax
Uremia.
Radiasi.
Sindrom Dressler.
Pasca CABG.
Penyakit pleura diinduksi obat: Amiodarone,
bromocriptine,
Penyakit perikardium.

3.

Chylothoraks: Timbul bila terjadi disrupsi ductus


thoracicus dan akumulasi chylus di rongga pleura.
Disebabkan trauma, atau tumor mediastinum.
Hemothoraks: Cairan pleura mengandung darah, dan
Ht cairan pleura > 50% Ht darah tepi. Disebabkan
trauma atau ruptur pembuluh darah atau tumor.
Efusi Pleura Maligna: Bila ditemukan sel-sel ganas
yang terbawa pada cairan pleura atau ditemukan pada
jaringan pleura saat biopsi pleura.
Efusi Pleura Para Maligna: Efusi yang disebabkan
keganasan, tetapi sel-sel neoplasma tidak dapat
ditemukan pada cairan pleura atau jaringan pleura.
Efusi paramaligna. Dapat berupa cairan transudat.

4.

5.

6.

2.

Diagnosis

A. Keluhan:
Nyeri.
Sesak.
Demam.
B. Pemeriksaan Fisik:

164 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Restriksi ipsilateral pada pergerakan dinding


dada.
Bila > 300ml cairan:
Bagian bawah/ daerah cairan:
Perkusi
:Redup.
Fremitus taktil &fokal: Menghilang.
Suara nafas
:Melemah s/d menghilang.
Fremitus (saat awal).
Trakea
:Terdorong ke kontralateral.
Di atas dari cairan: Penekanan paru/
konsolidasi.
C. Foto Thoraks:
PA: Sudut kostofrenikus tumpul (bila>500 ml
cairan).
Lateral : Sudut kostofrenikus tumpul (>200ml
cairan).
PA/
Lateral:
Gambaran
perselubungan
homogen menutupi struktur paru bawah,
biasanya relatif radioopak, permukaan atas
cekung.
D. USG: Menentukan adanya & lokasi cairan di rongga
pleura, membimbing aspirasi efusi terlokulasi
(terutama bila ketebalan efusi <10mm atau terlokulasi).
E. CT Scan (Bila perlu) : Menunjukkan efusi yang belum
terdeteksi
dengan
radiologi
konvensional,
memperlihatkan parenkim paru, identifikasi penebalan
pleura dan kalsifikasi karena paparan asbestos,
membedakan abses paru perifer dengan empyema
terlokulasi.
F. Pungsi Pleura(Thoracentesis) & Analisa cairan pleura:
Melihat komposisi cairan pleura dan membandingkan
komposisi ciaran pleura dengan darah, dinilai secara:
1. Makroskopis:
Transudat: Jernih, sedikit kekuningan.
Eksudat: Warna lebih gelap, keruh,
Empyema: Opak, kental,
Efusi kaya kolesterol: Berkilau seperti
satin.
Efusi Chylous: Seperti susu.
2. Mikroskopis:
Sel Leukosit <1000/mm3:Transudat.
Sel Leukosit meningkat, predominasi
limfosit matur: Neoplasma, limfoma TBC.
Sel
Leukosit
predominasi
PMN:
Pneumonia; Pankreatitis.
G. Kimiawi:
Protein.
LDH.
Cairan disebut Eksudat bila memenuhi salah
satu dari 3 kriteria:
Rasio kadar protein total di cairan pleura :
di serum >0,5.
Radio kadar LDH di cairan pleura: di serum
>0,6.
165 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Kadar LDH > 200 IU atau > 2/3 batas atas


nilai normal serum.
Jika Efusi pleura Eksudat, selanjutnya
diperiksakan:
Kadar glukosa.
Kadar Amilase.
pH.
Hitung Jenis.
Kadar lipid: Trigliserida.
Pemeriksaan mikrobiologi dan sitologi.
Amylase.
Tes bakteriologi: Pewarnaan gram, kultur
MOR, pemeriksaan BTA langsung, dan
kultur BTA.
Sitologi.
Transudat, eksudat, chylothoraks, empiema (lihat di atas).
Foto Thoraks PA, lateral dan lateral dekubitus,
Analisa cairan pleura.
Pemeriksaan cairan pleura: BTA langsung, kultur
BTA, kultur mikroorganisme+ Resistensi.
Sitologi cairan pleura (Dengan atau tanpa cytospin).
USG thoraks.
CT Scan.
1. Efusi karena gagal Jantung:
Diuretik.
Thoracocentesis diagnostik bila:
Efusi menetap dengan terapi diuretik.
Efusi unilateral.
Efusi bilateral, ketinggian cairan berbeda
bermakna.
Efusi + febris.
Efusi + Nyeri dada pleuritik.
2. Efusi Parapneumonia/Empiema:
Thoracocentesis + Antibiotika Drainase (Lihat
lampiran algoritme).
3. Efusi Pleura karena pleuritis TB:
Obat anti TB (minimal 9 bulan)
(+) Kortikosteroid dosis 0,75 1 mg/kgBB/hari
selama 2-3 minggu, setelah ada respons diturunkan
bertahap.
(+) Thoracocentesis terapeutik, bila sesak atau efusi
tinggi dari sela iga III.
4. Efusi pleura keganasan:
Drainase dengan chest tube + pleurodesis kimiawi,
kandidat yang baik untuk pleurodesis ialah:
Terjadi rekurens yang cepat.
Angka harapan hidup: Minimal beberapa bulan.
Pasien tidak debilitasi.
Cairan pleura dengan pH > 7,30.
Alternatif pasien yang tidak dapat dilakukan
pleurodesis ialah pleuroperitoneal shunt.
Terapi kanker paru (lihat SOP kanker paru).

166 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Kemoterapi Sistemik pada limfoma, kanker


Mammae dan karsinoma paru small cell.
Radioterapi pada limfoma dan chylotorax
limfomatous
dengan
keterlibatan
KGb
mediastinum.
Pasien dengan lama harapan hidup pendek atau
keadaan buruk: thoracocentesis terapeutik periodik.
5. Chylothoraks:
Chest tube/ thoracostomy sementara, selanjutnya
dipasang pleuroperitoneal shunt.
6. Hemothoraks:
Chest tube/ thoracostomy,
Bila Perdarahan > 200 ml/jam, pertimbangkan
thoracotomy.
7. Efusi karena Penyebab lain:
Atasi Penyakit primer.
Efusi pleura berulang, efusi pleura terlokalisir, empiema,
gagal nafas.
Dubia: Tergantung penyebab, dan penyakit komorbid.
Prognosis buruk pada efusi pleura maligna.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Bedah- Subbagian Bedah Toraks.
Departemen Radiologi- Subbagian Radiodiagnostik.
Dep

Referensi:
1. Uyainah A. Efusi Pleura. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA,
Mansjoer A, (eds). Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 210-1.
2. Rosenbluth DB. Pleural Effusions: Nonmalignant and Malignant. In Fishman AP, Elias JA,
Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). ishmans Manual of Pulmonary
Diseases and Disorders 3rd ed. New York:McGraw-Hill, 2002: 487-506.
3. Light RW. Disorders of the Pleura, Mediastinum, and Diaphragm. In Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine
15th ed. New York: McGraw- Hill, 2001:1513-6.

167 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Algoritme Penatalaksanaan Efusi Parapneumonia

Tersangka efusi
Parapneumonia
atau Empiema.

Thoracosentesis
+Antibiotik.
Cairan
Purulen
Ya

Tidak
Simple Parapneumonic
Effusion (pH >7,
glukosa 60; Empiema
LDH <200 atau radio
LDH < 0,6

Complicated
Parapneumonic
Effusion
(pH <7, glukosa < 40;
Empiema LDH >1000

Sedikit

Chest
Tube/ CT
Dada

Banyak
CT Dada

Observasi atau
Chest Tube

Observasi atau
lokulasi
thoracocentesis
dalam 12-48
jam

Fibrinopur
ulen
Perbaikan
VATS dan
Observasi

Inkomplit

CT Dada
Fibrinolitik

Observasi

pH
LDH
pH sama/
LDH
sama/

Drainase komplit/ Foto


thoraks perbaikan

Chest tube Peel


Tebal
Multilokulasi

Ulangi foto
thoraks
tipis
Chest Tube

Tidak
Perbaikan

Tidak
Perbaikan

Observasi

Akumulasi
Tinggi

US/ CT Guided
Chest Tube

Multilokulasi

Stadium
organisasi
perburukan
Thorakotomi
dan Chest
Tube

168 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Perbaikan

VATS

Thorakoto
mi

NO

PNEUMOTHORAKS
Hal

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Akumulasi udara di rongga pleura disertai kolaps paru.


Pneumothoraks spontan : Terjadi tanpa trauma atau
penyebab jelas:
Pneumothoraks spontan primer: Pada orang sehat.
Faktor risiko : Merokok. Penyebab: Umumnya
Ruptur bleb subpleural atau bullae.
Pneumothoraks spontan sekunder: Pada penderita
PPOK, TB paru, Asma, Cystic Fibrosis, Pneumonia
Pneumocytstis carini, dll.
Pneumothoraks Traumatik: Didahului Trauma, termasuk:
Biopsi trans thorakal, ventilasi mekanik, pemasangan
kateter vena sentral, thoracocentesis, biopsi trans bronchial,
dll.
Menurut jenis fistulanya, dibagi atas:
1. Pneumothoraks Ventil.
2. Pneumothoraks terbuka.
3. Pneumothoraks tertutup.

2.

Diagnosis

Gejala:

PF:

Nyeri Dada, Akut, Terlokalisir.


Dyspnea ( Pada P.Ventil: Tiba-tiba makin hebat).
Batuk.
Hemoptysis.
Takipneu
Sisi Terkena (Ipsilateral):
Statis lebih menonjol,
Dinamis: Pergerakan berkurang/ tertinggal,
Fremitus: Menghilang,
Perkusi: Hipersonor,
Auskultasi: Suara nafas melemah-menghilang.
Tanda Pneumothoraks Tension:
KU sakit berat,
Denyut jantung >140 x/m,
Hipotensi,
Takipneu, pernafasan berat,
Sianosis,
Diaphoresis,
Deviasi trakea ke sisi kontralateral,
Distensi Vena leher;
Foto Thoraks:
Tepi luar pleura viseral terpisah dari pleura
parietal oleh ruangan lusen,
PA tegak pneumothoraks kecil: Tampak
ruangan antara paru, dan dinding dada pada
apex.
Bila perlu foto saat ekspirasi: Mediastinal shift,
depresi diafragma, ekspansi rib cage,

169 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

CT Scan:Membedakan pneumothoraks terlokulasi


dari kista atau bullae.
AGD:Hipoxemia, mungkin disertai hipokarbia
(Karena hiperventilasi) atau hiperkarbia.
Penyakit Tromboemboli paru.
Pneumonia.
Infark Miokardium.
PPOK Eksaserbasi akut.
Efusi Pleura.
Kanker Paru.
Foto Thoraks.
CT Scan Thoraks.
Analisa Gas Darah (AGD): Bila Diperlukan
A. Pneumothoraks
unilateral
kecil
(<20%)
dan
asimptomatik.
Observasi, foto thoraks serial.
B. Aspirasi:
Anestesi lokal di sela iga II anterior (garis midklavikula)
aspirasi dengan kateter 16 F atau 18 F, s/d tidak ada gas
lagi keluar.
C. Jika Tidak Resolusi dengan aspirasi atau volume udara
besar:
D. Konsul Bagian Bedah/ Subbagian bedah Thoraks untuk
pertimbangan pemasangan thoracostomy tube. Tube
disambungkan ke water sealed chamber, dapat disertai
suction 24 jam pertama atau selama masih ada
kebocoran udara. Setelah 24 jam tidak terjadi
pneumothoraks lagi: tube dapat dicabut oleh TS bagian
Bedah.
E. Jika Pneumothoraks Rekuren
F. Pleurodesis kimiawi dengan zat iritan terhadap pleura,
atau:
G. Konsul Bagian Bedah/ Subbagian Bedah Thoraks untuk
pertimbangan:
Pleurodesis mekanik (Abrasi permukaan pleura
parietal atau stripping pleura parietal), atau
Thorakoskopi, atau Open Thoracotomy.
Indikasi Absolut:
Kebocoran udara memanjang.
Reekspansi paru tidak sempurna.
Bullae besar.
Risiko pekerjaan.
Indikasi Relatif:
Pneumothoraks tension.
Hemopneumothoraks.
Bilateral Pneumothoraks.
Rekurens Ipsilateral/ kontralateral.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

Gagal nafas, pneumothoraks tension, hemopneumothoraks,


infeksi/ pyopneumothoraks, penebalan pleura, atelektasis,
pneumothoraks rekurens, emfisema mediastinum, edema
paru reekspansi.

7.

Prognosis

Dubia: Tergantung tipe, penyakit dasar, faktor pemberat/

170 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

komorbid.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Subbagian Bedah Thoraks, Bagian Bedah RSCM.
Subbagian Radiodiagnostik, Bagian Radiologi RSCM

Referensi:
1. Bahar A. Pneumothoraks. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA,
Mansjoer A, (eds). Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 221-2.
2. Rosenbluth DB. Pneumothorax. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser
LR, Senior RM (eds). ishmans Manual of Pulmonary Diseases and Disorders 3rd ed. New
York:McGraw-Hill, 2002: 507.
3. Light RW. Disorders of the Pleura, Mediastinum, and Diaphragm. In Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine
15th ed. New York: McGraw- Hill, 2001:1513-6.

NO

Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

PNEUMONIA DIDAPAT DI MASYARAKAT


(Community-Acquired Pneumonia =
CAP)
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Pneumonia
Inflamasi
parenkim
paru
yang
disebabkan
mikroorganisme selain Mycobacterium Tuberculosis.
CAP
Pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar
rumah sakit, atau dalam 48 jam sejak masuk rumah
sakit.
Infeksi akut pada parenkim paru yang berhubungan
dengan setidaknya beberapa gejala infeksi akut, disertai
adanya gambaran infiltrat akut pada radiologi thorak
atau temuan auskultasi yang sesuai dengan pneumonia
(Perubahan suara nafas dan atau ronkhi setempat). Pada
orang yang tidak dirawat di rumah sakit atau tidak
berada pada fasilitas perawatan jangka panjang selama
14 hari sebelum timbulnya gejala (IDSA 2000)
Etiologi Penyebab: Lihat tabel 1
Rencana diagnostik bertujuan:
1. Diagnostik adanya CAP:
Foto paru terdapat infiltrat baru atau infiltrat
yang bertambah.
Terdapat 2 dari 3 gejala berikut:
Demam, batuk + sputum produktif, leukositosis
(Pada penderita usia lanjut: Gejala dapat tidak
khas/tersamar, seperti lesu, tidak mau makan,
dll).

171 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Pengkajian awal derajat berat penyakit dengan The


Pneumonia PORT prediction rule atau Pneumonia
Severity of Illness Index (PSI):
Berdasarkan proses dua langkah yang
mengevaluasi faktor demografis, penyakit
komorbid, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium,
dan
radiologis,
pasien
distratifikasi menjadi lima kelas resiko
mortalitas dan outcome (Lihat tabel 2,3,4, dan
gambar 1).
3. Identifikasi penyebab mikrobiologis (Lihat Tabel 4):
Pewarnaan Gram sputum,
Kultur sputum,
Kultur darah,
Pemeriksaan serologis, pemeriksaan antigen,
pemeriksaan Polymerase Chain Reaction
(PCR), dan tes invasif (thorakosentesis, aspirasi
transtrakheal, bronkoskopi, aspirasi jarum
transthorakal, biopsi paru terbuka dan
thorakoskopi): Bila diperlukan.
Tuberkulosis paru.
Jamur.
Foto Thoraks,
Pulse Oxymetry,
Laboratorium Rutin: DPL, hitnung jenis, LED, Glukosa
Darah, Ureum, Creatinin, SGOT, SGPT.
Analisa Gas Darah, elektrolit.
Pewarnaan Gram Sputum,
Kultur Sputum,
Kultur Darah,
Pemeriksaan Serologis,
Pemeriksaan Antigen,
Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR),
Tes Invasif (Thorakosentesis, aspirasi transtrakheal,
bronkoskopi, aspirasi jarum transthorakal, biopsi paru
terbuka dan thorakoskopi).
Tatalaksana Umum:
Rawat Jalan:
Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan
minum banyak cairan.
Nyeri pleuritik/ demam diredakan dengan
paracetamol,
Ekspektoran/mukolitik,
Nutrisi
tambahan
pada
penyakit
yang
berkepanjangan,
Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila
diperlukan,
Bila
tidak
membaik
dalam
48
jam:
Dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit, atau
dilakukan foto thoraks,
Keputusan Merawat Pasien di RS ditentukan Oleh:
Derajat berat CAP (lihat diatas),
Penyakit terkait;
Faktor prognostik lain,

172 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

Kondisi dan dukungan orang di rumah,


Kepatuhan, keinginan pasien.
Rawat Inap di RS:
Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasi
oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi.
Tujuannya: Mempertahankan PaO2 kPa dan
SaO2 92%.
Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar
PPOK dengan komplikasi gagal nafas dituntun
dengan pengukuran analisa gas darah berkala,
Cairan: Bila perlu dengan cairan intravena,
Nutrisi,
Nyeri pleuritik/ demam diredakan dengan
paracetamol,
Ekspektoran/mukolitik,
Foto Thoraks diulang pada pasien yang tidak
menunjukkan perbaikan yang memuaskan.
Rawat di ICU:
Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi sekret,
mengambil sampel untuk kultur guna penelusuran
mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan
endobronkial.
Terapi Antibiotika:
Pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit
mungkin berdasarkan perkiraan etiologi yang
menyebabkan CAP pada kelompok pasien tertentu,
sesuai pedoman terapi empirik inisial ATS 2001
(Lihat tabel 1,5 dan gambar 2).
Syarat untuk alih Terapi (ATS 2001):
Berkurangnya keluhan batuk dan sesak nafas.
Suhu afebris (<100F) pada dua pengukuran yang
terpisah 8 jam lamanya.
Leukosit berkurang/ menjadi normal.
Saluran gastrointestinal berfungsi baik, masukan
oral adekuat.
Syarat Pemulangan dapat merujuk pada kriteria Weingarten
atau Ramirez (lihat tabel 6)
CAP berat:
Bila memenuhi satu kriteria mayor (dari 2 kriteria
modifikasi) atau dua kriteria minor ( dari 3 kriteria
minor modifikasi).
Kriteria Minor yang dikaji saat masuk RS:
1. Gagal nafas berat (PaO2/FIO2 <250),
2. Foto Thoraks : Pneumonia multilobaris,
3. TD sistolik 90 mmHg,
Kriteria Mayor yang dikaji saat masuk RS atau
dalam perjalanan penyakit:
1. Perlunya ventilator mekanis,
2. Syok sepsis.
Gagal Nafas.
Sepsis, syok sepsis.
Gagal ginjal akut.
Efusi parapneumonik.
Bronkiektasis.
Tergantung pada derajat berat penyakit, penyakit komorbid,

173 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

status imunologis, dll.


Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Subbag Tropik dan Penyakit Infeksi, Dept. Ilmu
Penyakit Dalam.
Subbag Radiodiagnostik, Departemen Radiologi.
Departemen Patologi Klinik.
Departemen Mikrobiologi.
Departemen Parasitologi.
Departemen Anestesi/ ICU.

Referensi:
1. American Thoracic Society. Guidlines for the Management of Adults with CommunityAcquired Pneumonia: Diagnosis, Assesment of Severity, Antimicrobial Therapy, and
Prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001;163:1730-54
2. British Thoracic Society Standards of Care Comittee. British Thoracic Society Guidelines for
The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56 (suppl IV):
1-64. Avaible at URL:http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/56/suppl_4/...
3. Rhaw DC, Weingarten SR. Achieving A Safe and Early Discharge for patients With
Community-Acquired Pneumonia. Medical Clinic of North America, November
2001;85(6):1427-40.
4. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Guidelines from the
Infectious Diesease Society of America: Practice Guidlines for the Management of
Community-Acquired in Adults. Clinical Infectious Disease 2000;31:347-82.

174 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Tabel 1.Patogen Penyebab CAP menurut Klasifikasi Pasien (ATS 2001)


Grup I:
Rawat Jalan,
Tanpa Penyakit Kardiopulmonal,
Tanpa Faktor Modifikasi
Streptococcus Pneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae (tunggal atau
infeksi campuran).
Hemophilus Influenzae.
Respiratory Viruses
Lain-lain:
Legionella spp.
Mycobacterium tuberculosis.
Fungi endemik,
Grup III:
Rawat Inap Non-ICU
a. Dengan penyakit kardiopulmonal
dan/atau faktor modifikasi (termasuk
penghuni panti jompo).
Streptococcus Pneumoniae
(Termasuk DRSP).
Hemophilus Influenzae.
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae (bakteri +
patogen atipik atau virus).
Enterik gram negatif.
Aspirasi (Anaerob)
Virus
Legionella spp
Lain-lain:
Mycobacterium tuberculosis.
Fungi endemik,
Pneumocystis carinii.
b. Tanpa penyakit kardiopulmonal,
Tanpa faktor modifikasi.

Streptococcus Pneumoniae
Hemophilus Influenzae.
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
Infeksi canmpuran (bakteri + patogen atipik).
Virus
Legionella spp.
Lain-lain:
Mycobacterium tuberculosis.
Fungi endemik,
Pneumocystis carinii

Grup II
Rawat Jalan,
Dengan Penyakit Kardiopulmonal,
Dan/Atau Faktor Modifikasi.

Streptococcus Pneumoniae (Termasuk


DRSP).
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae (bakteri + patogen
atipik atau virus).
Hemophilus Influenzae.
Enterik gram negatif.
Respiratory Viruses
Lain-lain:
Moraxella catarrhalis,
Legionella spp.
Aspirasi (anaerob).
Mycobacterium tuberculosis.
Fungi endemik,

Grup IV
Rawat ICU
a. Tanpa risiko infeksi Pseudomonas
aeruginosa.
Streptococcus Pneumoniae
(Termasuk DRSP).
Legionella spp.
Hemophilus Influenzae.
Enterik gram nefatif.
Staphylococcus Aureus
Mycoplasma Pneumoniae
Respiratory Viruses
Lain-lain:
Chlamydia Pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis.
Fungi endemik,

b. Ada risiko infeksi Pseudomonas


Aeruginosa.
Semua patogen diatas (IV.a)
+Pseudomonas aeruginosa

175 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Gambar 1. Langkah Pertama Rumus Prediksi Pneumonia: Mendeteksi


Pasien dengan Kelas Resiko I
Pasien dengan
CAP

Ya

Usia > 50 tahun?


Tidak

Akibat Riwayat
komorbid:
-Neoplasma
-gagal Jantung
Kongestif
-Penyakit
Serebrovaskuler.
-Penyakit Ginjal.
Penyakit hati

Ya

Pasien
dimasukkan
dalam kelas
Resiko.
II-V
Sesuai Langkah
Kedua/ Sistem
skor rumus

Tidak

Adakah Kelainan Pada


Pemeriksaan Fisik:
-Perubahan Status Mental.
- adi 125 x /menit
- Pernafasan 30x/menit.
-Tekanan Darah Sistolik
<90 mmHg.
Suhu < 5C atau 40C.
Pasien
dimasukkan
dalam kelas
Resiko.

Ya

Tidak

176 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Tabel 2. Langkah Kedua Sistem Skor Rumus Prediksi Pneumonia


Karakterisik Pasien
Faktor Demografik:
Usia
Laki-Laki
Perempuan
Penghuni Panti Jompo
Penyakit Ko-morbid:
Neoplasma
Penyakit Hati.
Gagal Jantung Kongestif
Penyakit Serebrovaskular
Penyakit Ginjal
Temuan Pemeriksaan Fisik:
Perubahan Status Mental
rekuensi Pernafasan 0x/menit
Tekanan Darah Sistolik <90 mmHg
Suhu 5C atau 40C
rekuensi adi 125x/menit
Hasil Laboratorium dan Radiologis:
AGD : pH < 7,35
Blood Urea itrogen 0 mg/dl (11
mmol/L)
Natrium <130 mmol/L
Glukosa 250 mg/dl
Hematokrit <30%
AGD : PaO2 <60 mmHg
Efusi Pleura

Nilai

Umur(Tahun)
Umur (Tahun)-10
+10
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
+10

Tabel 3. Stratifikasi Pneumonia Berdasarkan Skor Resiko, Angka


Kematian dan Rekomendasi Tempat Rawat.
Kelas
Risiko

Jumlah
Nilai

I
II
III

70
71 -90

IV
V

91 -130
>130

Mortalitas
Cohort Validasi Pneumonia PORT (%)
Rawat
Rawat
Semua
Inap
Jalan
Pasien
0,5
0,0
0,1
0,9
0,4
0,6
1,2
0,0
0,9
9,0
27,1

12,5
0,0

177 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

9,3
27,0

Penatalaksanaan

Rawat Jalan
Rawat Jalan
Rawat Inap
Singkat
Rawat Inap
Rawat Inap

Tabel 4. Perbandingan Pemeriksaan Diagnostik CAP


Pemeriksaa
n
Lab Rutin

ATS 2001

BTS 2001

CIDS 2000

Rawat Jalan:
Pasien yang
masih mungkin
dirawat RS, >65
th, komorbid:
Rawat Inap:
Semua Pasien

Rawat Jalan:
Tak perlu untuk
mayoritas pasien

Rawat Jalan:
Jika klinis/ro
mengarah ke
prognosis buruk

Rawat Inap:
Harus

Rawat Inap/
Datang ke IGD:
Direkomendasik
an

CRP
Pemeriksaa
n
Oksigenasi:
Pulse
Oxymetry

Rawat Jalan:
Penyakit dasar
Jantung/paru
Rawat Inap:
Semua

Rawat Inap:
Bila Tersedia
Rawat Jalan:
Dipertimbangka
n.

Rawat Inap:
Semua

Pemeriksaa
n
Oksigenasi:
Analisa Gas
Darah
(AGD).
Foto Thorax

Gram
Sputum

Kultur
Sputum

Rawat Inap:
Penyakit Berat
Penyakit Paru
Kronis
Rawat Jalan &
Inap:
Harus

Rawat Jalan &


Inap:
Bila curiga
bakteri resisten,
atau bakteri tak
sensitif thd AB
yang biasa.

Rawat Jalan &


Inap:

Rawat Inap:
Direkomendasikan

Rawat Jalan:
Jika klinis/ro
mengarah ke
prognosis buruk
Rawat Inap/
Datang ke IGD:
Direkomendasik
an
Rawat Jalan &
Inap:
PPOK

Rawat Inap:
SaO2 <92%
CAP berat.

Rawat Inap:
Pasien Tertentu

Rawat Inap:
Pasien Tertentu

Rawat Jalan:
Tak perlu untuk
mayoritas pasien

Rawat Jalan:
Direkomendasik
an bila
memungkinkan

Rawat Inap:
Harus
Rawat Jalan:
Tidak respons
thd AB empiris.

Rawat Inap:
Harus
Rawat Jalan:
Mayoritas tidak
direkomendasik
an.

Rawat Inap:
CAP berat
komplikasi (+)

IDSA 2000

Rawat Inap:
Direkomendasik
an

Rawat Jalan:
Tidak respons

178 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Rawat Jalan &


Inap:
Harus

Rawat Jalan:
Optional.

Rawat Inap:
Direkomendasikan

Rawat Jalan:
Optional.

Bila curiga
bakteri resisten,
atau bakteri tak
sensitif thd AB
yang biasa.

Kultur
Darah
Tes
Serologis

Pneumococc
al Antigen
test
Tes Antigen
(A),
Serologis
(S), Kultur
(K)
Legionella
Pemeriksaa
n Sputum
BTA
langsung
Kultur BTA

Rawat Inap:
Direkomendasik
an
Rawat Inap:
Tidak
direkomendasik
an

Rawat Inap(A):
CAP berat

thd AB empiris.

Rawat Inap:
Bukan CAP
berat + dahak
purulen+ belum
AB, CAP berat,
tidak respons
thd AB empiris
Rawat Inap:
Direkomendasik
an
Rawat Inap:
CAP berat, tak
respons thd Beta
Lactam,
Faktor resiko,
wabah
Rawat Inap:
CAP berat

Rawat Inap:
Direkomendasik
an

Rawat Inap:
Direkomendasikan

Rawat Inap:
Direkomendasik
an
Tidak
direkomendasik
an

Rawat Inap:
Direkomendasikan

Rawat
Inap(A,S,K):
CAP berat,
faktor resiko,
wabah

Rawat Inap(A):
CAP berat

Rawat Inap:
Batuk produktif
persisten,
teruama malaise,
BB, keringat
malam, faktor
resiko.

Bila klinis
sesuai, faktor
resiko

Tidak
direkomendasikan

Direkomendasikan

179 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Rawat Inap(A,K):
CAP berat
>40 th, tak respons
thd Beta Lactam,
Immunocompromis
ed, kecurigaan
klinis, wabah.
Rawat Inap:
Pasien tertentu:
Batuk>1 bulan,
gejala & Radiologis
mendukung (+
kultur BTA).

Gambar 2. Stratifikasi Pasien CAP (ATS 2001).


Faktor-f

CAP

Tatalaksana Rawat jalan

Tatalaksana Rawat Inap

Sakit ringan-sedang

Severe CAP

Tanpa Penyakit
Kardiopulmonal, tanpa
faktor modifikasi Grup I

Tanpa Penyakit
Kardiopulmonal, tanpa
faktor modifikasi Grup
III A

Tanpa Resiko P.
Aeruginosa
Grup IV A

Penyakit
Kardiopulmonal (+)
atau faktor modifikasi
Grup II

Penyakit
Kardiopulmonal (+)
atau faktor modifikasi
Grup III B

Dengan Resiko P.
Aeruginosa
Grup IV B

Faktor-faktor modifikasi:
1. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko infeksi patogen pneumococcus resisten
penicillin dan resisten obat (Drug Resistant Streptococcus Pneumoniae = DRSP):
Usia > 65 tahun, terapi beta-lactam dalam 3 bulan terakhir, pecandu alkohol, penyakit
imunosupresif (Termasuk terapi kortikosteroid), lebih dari satu komorbid, dan
terpajan pada anak di pusat penitipan anak.
2. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko patogen enterik gram negatif: Penghuni panti
jompo, penyakit dasar kardiopulmonal, lebih dari satu komorbid, dan terapi antibiotik
dalam beberapa waktu terakhir.
3. Faktor-faktor yang meningkatkan resiko Pseudomonas Aeruginosa:

180 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Kelainan struktural paru (Bronkiektasis), Terapi kortikosteroid (>10mg prednison


perhari), terapi antbiotika spektrum lebar selama >7 hari dalam 1 bulan terakhir, dan
malnutrisi.

Tabel 5. Rekomendasi terapi empiris (ATS 2001)


Grup

II

Karakteristik

Rawat jalan, Penyakit


kardiopulmonal (-)
Faktor Modifikasi (-)
Rawat jalan, Penyakit
kardiopulmonal (+)
Dan/atau
Faktor Modifikasi (+)

III A

Rawat Inap, Penyakit


kardiopulmonal (+)
Dan/atau
Faktor Modifikasi (+)

IIIB

Rawat Inap, Penyakit


kardiopulmonal (-)
Faktor Modifikasi (-)

IV A

Rawat ICU
Tanpa Resiko Ps. Aeruginosa.

IV B

Rawat ICU
Dengan Resiko Ps. Aeruginosa.

Antibiotik Pilihan (Kedua pilihan ini


Setingkat)
MAKROLID
DOXYCYCLINE
GENERASI BARU

-Lactam Oral
Cefpodoxime,
Cefuroxime,
Amoxcillin dosis
tinggi.
Amoxicillin/
clavunulat.
Atau Parenteral:
Ceftriaxone, diikuti
Cefpodoxime oral,
Dikombinasi dengan:
Makrolid atau
Doxycycline.
-Lactam IV
Cefotaxime,
Ceftriaxone,
Ampicillin/ sulbactam,
Ampicillin dosis
tinggi.
Dikombinasi dengan:
Makrolid IV atau oral
Doxycycline.
Azithromycin IV
Atau:
Doxycycline dan Lactam
-Lactam IV
Cefotaxime,
Ceftriaxone,
Dikombinasi dengan:
Makrolid IV
(Azithromycin) atau
Fluoroquinolone IV.
-Lactam
antipseduomonas IV

181 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Fluoroquinolone:
Antipneumococcus.

Fluoroquinolone:
Antipneumococcus IV.

Fluoroquinolone:
Antipneumococcus.

-Lactam
antipseduomonas IV

tertentu
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Piperacillin/tazobactam
Dikombinasi dengan:
Quinolone
antipseduomonas IV
Ciprofloxacin.

tertentu
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Piperacillin/tazobactam
Dikombinasi dengan:
Aminoglikosida IV
Dikombinasi dengan:
Makrolid IV
(Azithromycin) atau
Fluoroquinolone nonpseduomonas IV

Tabel 6. Kriteria Alih Terapi dan Pemulangan Pasien ( Weingarten dan


Ramirez).
Kriteria
Kriteria
Alih Terapi

Waktu Alih
Terapi
Kriteria
Pulang

Weingarten
Tidak ada alasan yang jelas untuk tetap
dirawat:
TD Sistolik <100 mmHg, dehidrasi seperti
ditunjukkan oleh hipernatremia (Na> 155
mmol/l), rasio BUN: Creatinin >20: 1,
Perubahan TD sistolik Ortostatik > 20 mmHg,
Perubahan Mental akut,
Hipoksia (Saturasi gas darah arteri pada udara
kamar < 90% atau PO2 <55 mmHg.
Asidosis respiratorik akut dengan pH < 7,30,
Ketidakmampuan minum obat atau cairan per
oral,
Penjalaran infeksi (Meningitis),
Penyakit komorbid yang tak stabil.
Tak ada patogen ber-resiko tinggi:
Staphylococcus Aurerus,
Aspirasi,
Pasca-Obstruksi,
Mycobacterial,
Fungi.
Tidak ada komplikasi fatal selama perawatan;
infark myocard akut, fibrilasi ventricular,
takikardia ventricular, asystole, blok jantung
total, fibrilasi atrial tak stabil atau baru, flutter
atrial tak stabil atau baru, takikardia
supraventikular, Pneumothoraks, Gagal
jantung kongestif, Tidak ada imunosupresi,
atau infeksi HIV.
Hari ke-3
Tidak ada

182 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Ramirez
Perbaikan batuk dan sesak
nafas.
Absorpsi gastrointestinal
adekuat.
Suhu menjadi ormal
(< 7, C selama minimal 8
jam).
Leukosit menjadi normal.

Jika Kriteria alih terapi


terpenuhi
Kandidat terapi oral,
Tak perlu tata laksana

Waktu
Pulang

Hari ke-4

183 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

kondisi komorbid (CHF,dll).


Tak perlu tindakan
diagnostik (Bronkoskopi
untuk massa paru).
Tak ada indikasi sosial untuk
melanjutkan perawatan
(Kondisi rumah tak stabil).
Jika kriteria pulang
terpenuhi.

NO

PNEUMONIA ATIPIK
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pneumonia yang disebabkan infeksi bakterial, tapi


mempunyai gambaran klinis, radiologis, tersendiri yang
berbeda dari pneumonia umumnya, yakni onset yang
insidious, demam ringan sampai berat, batuk tanpa produksi
sputum, dan tidak berespons dengan terapi anbiotik laktam.
Etiologi:
Mycoplasma Pneumoniae
Chlamydia Pneumoniae
Legionella spp.
Influenza virus tipe A dan B.
Pada pneumonia yang disebabkan oleh mikroba atipik,
gejala sistem pernapasan dapat tidak khas, sedangkan gejala
sistemik seperti sakit kepala, nyeri otot/sendi dapat
menonjol.
Batuk tanpasputum, kecuali bila penyakit
memberat/ infeksi sekunder.
Demam ringan, dapat dengan cepat meningkat s/d
menggigil.
Malaise, kelemahan seluruh anggota tubuh.
Sakit kepala, nyeri otot (sering).
Nyeri dada (jarang), sesak nafas (bila berat).
PF: Tanda-tanda radang dan konsolidasi paru: Suara
nafas bronkhial, ronkhi,
Efusi pleura, abses paru (bila berat).
Gejala gangguan ekstra paru (terutama oleh Legionella dan
Mycoplasma):
Infeksi saluran nafas atas: Laryngitis, faringitis,
rhinitis.
Saluran gastrointestinal: Diare, muntah, nyeri perut,
hepato-splenomegali.
Sistem
kardiovaskular:
Bradikardia
relatif,
mikoarditis, perikarditis.
Gangguan sistem syaraf: Confusion, ensefalitis,
meningismus, paralisis, Guillain Barre, kelumpuhan
saraf kranial, neuropati perifer.
Gangguan dermato-muskuloskeletal : Rash,
eritema, myalgia, artritis, athralgia,
Gangguan sistem urogenital: Glomerulonefritis,
gagal ginjal akut, abses tubo-ovarian.
Mata: Bullous myringitis.
Teliga: Otitis media.
Laboratorium:
Leukositosis (Jarang), biasanya <15.000/mL.
Trombositopenia, anemia hemolitik (kadangkadang).
LED meningkat.
AST, ALT meningkat.
Foto Thoraks: Bervariasi:

184 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Fase awal: Infiltrat paru retikuler dan intersitial.


Unilateral, terutama lobus bawah, segmental atau
satu lobus.
Pembesaran KGB hilus.
Pneumonia didapat di masyarakat (CAP)
Bronkitis kronik.
Laboratorium: DPL, Retikulosit, LED, AST, ALT,
Serologis.
Foto Thoraks.
Antibiotik: Pemilihan antibiotika dengan spektrum sesempit
mungkin:
Makrolid:
Erythromycin.
Clarythromycin 2 x 500 mg.
Azithromycin 1 x 500 mg.
Roxythromycin 2 x 500 mg.
Doxycycline.
Respiratory-Fluoroquinolone.
+Rifampicin (Bila curiga Legionella)
Tata laksana Umum Pneumonia (=Tata laksana umum
CAP):
Rawat Jalan:
Dianjurkan untuk tidak merokok, beristirahat, dan
minum banyak cairan,
Nyeri
pleuritik/demam
diredakan
dengan
paracetamol,
Ekspektoran/ mukolitik.
Nutrisi
tambahan
pada
penyakit
yang
berkepanjangan,
Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila
diperlukan,
Bila
tidak
membaik
dalam
48
jam:
Dipertimbangkan untuk dirawat di rumah sakit, atau
dilakukan foto thoraks,
Keputusan Merawat pasien di RS ditentukan oleh:
Derajat berat.
Penyakit terkait.
Faktor prognostik lain,
Kondisi dan dukungan orang di rumah,
Kepatuhan, keinginan pasien.
Rawat Inap di RS:
Oksigen, bila perlu dengan pemantauan saturasi
oksigen dan konsentrasi oksigen inspirasi.
Tujuannya: Mempertahankan PaO2 kPa dan
SaO2 92%.
Terapi oksigen pada pasien dengan penyakit dasar
PPOK dengan komplikasi gagal nafas dituntun
dengan pengukuran analisa gas darah berkala,
Cairan: Bila perlu dengan cairan intravena,
Nutrisi,
Nyeri
pleuritik/demam
diredakan
dengan
paracetamol,
Ekspektoran/mukolitik,

185 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Foto Thoraks diulang pada pasien yang tidak


menunjukkan.
Perbaikan yang memuaskan,
Rawat di ICU:
Bronkoskopi dapat bermanfaat untuk retensi sekret,
mengambil sampel untuk kultur guna penelusuran
mikrobiologi lain dan menyingkirkan kelainan
endobronkial.
Efusi Pleura.
Empiema.
Abses Paru.
Atelektasis.
Gagal Nafas.
Kor Pulmonal.
Pneumothoraks.
Septikemia.
Herpes labialis.
Penyakit Thromboemboli.
Dubia: Tergantung derajat berat penyakit, penyakit terkait,
faktor prognostik lain.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Subbagian Radiodiagnostik, Bagian Radiologi
RSCM.
Departemen Patologi Klinik RSCM.

Referensi:
1. Bahar A. Diagnosis Pneumonia Atipik. Makalah Siang Klinik Penyakit Dalam FKUI/RSUPN
CM, 25 Maret 1999.
2. Suwondo A. Penatalaksanaan Pneumonia Atipik. Makalah Siang Klinik Penyakit Dalam
FKUI/RSUPN CM, 25 Maret 1999.
3. American Thoracic Society. Guidlines for the Management of Adults with CommunityAcquired Pneumonia: Diagnosis, Assesment of Severity, Antimicrobial Therapy, and
Prevention. Am J Respir Crit Care Med, 2001;163:1730-54
4. British Thoracic Society Standards of Care Comittee. British Thoracic Society Guidelines for
The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax 2001;56 (suppl IV):
1-64. Avaible at URL:http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/56/suppl_4/...

NO

GAGAL NAFAS
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Ketidakmampuan mempertahankan nilai pH (keasaman),


Oksigen (O2), dan karbondioksida (CO2) darah arteri supaya
tetap dalam batas normal.
Etiologi:

186 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

1. Penyakit Saluran Napas:


Bronkitis Kronik.
Emfisema.
Asma Bronkial.
Bronkiektasis.
2. Penyakit Paru Parenkim:
Pneumonia.
Edema Paru.
Aspirasi.
Inhalasi asap, gas.
3. Gangguan Hipermeabilitas:
Edema Paru.
ARDS.
4. Penyakit Pembuluh Darah:
Emboli Paru.
Syok Kardiogenik.
Fistula A.V. Pulmoner.
5. Trauma:
Trauma dada.
Trauma leher.
Trauma kepala.
6. Gangguan Neuromuskular:
Poliomielitis, sindrom tetanus.
Guillain Barre, paralisis diafragma.
7. Obat-obat:
Barbiturat.
Narkotik.
Sedatif.
Obat-obat relaksasi.
8. Kelainan dinding dada:
Kifoskoliosis.
Ankylosing spondylitis.
9. Lain-lain:
Hipotermia.
Sesak napas berat.
Batuk.
Sianosis.
Pulsus paradoksus.
Stridor.
Aritmia.
Takikardia.
Konstriksi pupil.
Gagal napas tipe I:
PCO2 normal atau meningkat.
PO2 menurun.
Umumnya kurus.
Warna kulit: Pink Puffer.
Hiperventilasi.
Pernapasan: Purse-lips.
Gagal napas tipe II:
PCO2 meningkat.
PO2 menurun.
Sianosis
Umumnya kegemukan.
Hipoventilasi.

187 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Tremor CO2
Edema.

Edema paru.
ARDS
Analisa Gas Darah.
Foto Thoraks.
Kateter Swan Ganz dengan monitor-tekanan kapiler
paru (PCWP).
EKG.
Tahap I:
1. Perbaiki gangguan hipoksemia dengan terapi O2 .
2. Bronkodilator nebulizer.
3. Humidifikasi.
4. Fisioterapi dada.
5. Antibiotika.
Tahap II:
6. Bronkodilator parenteral.
7. Kortikosteroid.
Tahap III:
8. Stimulan Pernapasan.
9. Mini trakeostomi jika retensi sputum.
Tahap IV:
10. Ventilasi Mekanik.
Mortalitas
Malam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Anestesi/ ICU

Referensi:
1. Bahar A. Gagal Nafas. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA,
Mansjoer A, eds. Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 213-4.

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Diagnosis

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK


( PPOK )
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Penyakit yang ditandai dnegan adanya perlambatan aliran


udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Perlambatan aliran
udara umumnya bersifat progresif dan berkaitan dengan
respons inflamasi yang abnormal terhadap partikel atau gas
iritan( GOLD 2001).
1. Keluhan:
Sesak napas.
Batuk-batuk kronis,
Sputum yang produktif,

188 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Faktor resiko (+).


PPOK ringan dapat tanpa keluhan atau gejala.

2. Anamnesis riwayat paparan dengan faktor resiko,


riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK,
riwayat eksaserbasi, dan perawatan di RS sebelumnya,
komorbiditas, dampak penyakit terhadapt aktivitas-dll,
kemungkinan mengurangi faktor resiko.
3.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Fisik
Pernafasan pursed lips,
Takipnea,
Dada emfisematous atau barrel chest.
Dengan tampilan fisik pink puffer atau blue bloater.
Bunyi nafas vesikuler melemah.
Ekspirasi memanjang.
Ronki kering atau wheezing.
Bunyi jantung jauh.

4. Diagnostik pasti dengan uji spirometri:


FEV1/ FVC < 70%.
Uji bronkodilator (saat diagnosis ditegakkan):
FEV1.
Pasca Bronkodilator < 80% Prediksi.
5. Uji coba kortikosteroid.
6. Analisa Gas Darah pada:
Semua pasien dengan VEP1 <40% prediksi.
Secara klinis diperkirakan gagal napas atau payah
jantung kanan.
7. PPOK Eksasebasi Akut
Gejala Eksaserbasi: Bertambahnya sesak napas,
kadang-kadang disertai mengi, bertambahnya batuk
disertai meningkatnya sputum dan sputum menjadi
lebih purulen atau berubah warna.
Gejala non-spesifik: Malaise, insomnia, fatigue,
depresi.
Spirometri: Fungsi paru sangat menurun.
8. Etiologi Eksaserbasi:
9. Infeksi Mukosa Trakeobronkial. Terutama Streptococcus
Pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Moraxella
Cattarrhalis.
10. Pajanan polusi Udara.
11. Klasifikasi PPOK menurut National Heart, Lung, and
Blood Institute dan WHO (Lihat tabel 1).
Asma Bronkial.
Bronkiektasis.
Gagal jantung kongestif.
Pneumonia.
1. Spirometri.
2. Foto thoraks.
3. Bila eksaserbasi akut:
Analisa Gas Darah.
DPL.
Sputum Gram, Kultur MDR.

189 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

Usaha Mengurangi Faktor Fesiko


Edukasi-Motivasi Berhenti Merokok.
Farmakoterapi stop Merokok.
Terapi PPOK Stabil
A. Terapi Farmakologis:
1. Bronkodilator:
Secara inhalasi (MDI), kecuali preparat tak
tersedia/ tak terjangkau.
Rutin (bila gejala menetap) atau hanya bila
diperlukan (gejala intermitten).
3 Golongan:
Agonis -2 Fenopterol, Salbutamol,
Albuterol,
terbutalis,
formoterol,
salmeterol,
Antikolinergik:
Ipratropium
bromid,
oksitoprium bromid.
Metilxantin: Teofilin lepas lambat, bila
kombinasi -2 dan steroid belum
memuaskan.
Dianjurkan Bronkodilator kombinasi daripada
meningkatkan dosis bronkodilator monoterapi.
2. Steroid pada:
PPOK yang menunjukkan respons pada uji
steroid,
PPOK dengan FEV1 <50% prediksi (Stadium
IIB dan III).
Eksaserbasi akut.
3. Obat-obat tambahan lain:
Mukolitik (Mukokinetik, Mukoregulator):
Ambroxol, karbosistein, Gliserol iodida.
Antioksidan: N-asetil-sistein.
Imunoregulator
(Imunostimulator,
imunomodulator): tidak rutin.
Antitusif : Tidak rutin.
Vaksinasi: Influenza, Pneumokok
B. Terapi Non-Farmakologis:
1. Rehabilitasi: Latihan fisik, latihan endurance, latihan
pernafasan, rehabilitasi psikososial.
2. Terapi dengan Oksigen jangka panjang (>15 jam
sehari): Pada PPOK stadium III, AGD =
PaO2<55 mmHg, atau SaO2
% dengan/
tanpa hiperkapnia.
PaO2 55-60 mmHg, atau SaO2 % disertai
hipertensi pulmonal, edema perifer karena
gagal jantung, Polisitemia.
3.
4.

Nutrisi.
Pembedahan: Pada PPOK berat, (bila dapat
memperbaiki fungsi paru atau gerakan mekanik paru).

190 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Terapi PPOK Eksaserbasi Akut.

6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Penatalaksanaan PPOK Eksaserbasi Akut di Rumah:


1. Bronkodilator seperti pada PPOK stabil, dosis 4-6
kali 2-4 hirup sehari.
2. Steroid oral dapat diberikan selama 10-14 hari.
3. Bila infeksi: Diberikan antibiotika spektrum luas
(Termasuk S. Pneumoniae, H. Influenzae, M
Catarrhalis).
Terapi Eksaserbasi Akut di Rumah Sakit:
1. Terapi oksigen terkontrol, melalui kanul nasal atau
venturi mask.
2. Bronkodilator: Inhalasi agonis 2 (Dosis &
Frekuensi ditingkatkan) + antikolinergik. Pada
eksaserbasi akut berat + Aminofilin (0,5
mg/kgBB/jam).
3. Steroid: Prednisolon 30-40 mg PO selama 10-14
hari.
4. Steroid Intravena: Pada keadaan berat.
5. Antibiotika terhadap S. Pneumoniae, H. Influenzae,
M. Catarrhalis,
6. Ventilasi mekanik. Indikasi: Gagal nafas akut atau
kronik.
Gagal Nafas.
Kor Pulmonal.
Septikemia.
Dubia, tergantung dari stage, penyakit paru komorbid,
penyakit komorbid lain.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Rehabilitasi Medik, RSCM.
Departemen Anestesi/ ICU- RSCM.

Referensi:
1. Uyainah A. Standardisasi Baru dalam Diagnosis dan Terapi PPOK. Dalam: Setiati S, Alwi I,
Kasjmir YI, Bawazier LA, Lydia A, Syam AF, et al (eds). Prosiding Simposium Current
Treatment in Internal Medicine 2002. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, 2002:55-64.

Tabel 1. Klasifikasi PPOK menurut National Heart, Lung, and Blood


Institute dan WHO.
Stadium

Derajat

Beresiko
PPOK

PPOK

Karakteristik
Gejala kronik.
Paparan Faktor
Resiko.
Spirometri Normal.
FEV1/FVC <70%

191 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Anjuran
Pengobatan
Hindari faktor resiko.
Vaksinasi.

Bronkodilator kerja

Ringan

II

PPOK
Sedang

III

PPOK
Berat

EV1 0%
prediksi,
Keluhan kronik.
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1<80%
prediksi,

cepat
(P r n)

IIA
50%<FEV1<80%
prediksi,
Keluhan klinis.

IIA:
Pengobatan rutin
dengan 1
bronkodilator.
Steroid inhalasi: jika
uji steroid (+)
Rehabilitasi.

IIB
30%<FEV1<50%
prediksi,
Keluhan klinis.
FEV1/FVC <70%
FEV1 < 30%
prediksi, atau
FEV1 <50%
prediksi, +
Gagal nafas.

IIB = II A ditambah:
Steroid inhalasi jika
uji steroid (+) atau
eksaserbasi berulang.
Pengobatan rutin
dengan 1
bronkodilator.
Steroid inhalasi: jika
uji steroid (+) atau
eksaserbasi berulang.
Pengobatan
komplikasi.
Rehabilitasi.
Terapi O2: Jika gagal
napas.
Hindari faktor resiko.
Vaksinasi.

Semua Stadium

NO
Hal
1.

Pengertian

TUBERKULOSIS PARU
( TB PARU )
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim


paru, disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis
Berdasarkan hasil pemeriksaan sputum, dibagi dalam:
1. TB Paru BTA positif: Sekurangnya 2 dari 3
spesimen sputum BTA positif.
2. TB Paru BTA negatif: dari 3 spesimen sputum BTA
negatif ,foto rontgen positif.
Berdasarkan tingkat keparahan penyakit yang ditunjukkan
oleh foto rontgen, dibagi dalam:
1. TB paru dengan kelainan paru luas.
2. TB paru dengan kelainan paru sedikit.

192 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Berdasarkan organ selain paru yang terserang, dibagi dalam:


1. TB Ekstra Paru Ringan: TB kelenjar limfe, TB
tulang non-vertebra, TB sendi, TB adrenal.
2. TB Ekstra Paru Berat: Meningitis, TB Milier, TB
Disseminata, Perikarditis, Pleuritis, Peritonitis, TB
Vertebra, TB usus, TB Genitourinarius.
Berdasarkan riwayat pengobatannya, dibagi dalam:
1. Kasus Baru.
2. Kambuh (relaps).
3. Drop-out/ default.
4. Gagal terapi.
5. Kronis.
2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

Keluhan (Tergantung derajat berat, organ terlibat, dan


komplikasi):
1. Batuk-batuk minggu.
2. Batuk berdarah.
3. Sesak nafas.
4. Nyeri dada.
5. Malaise, lemah.
6. Berat badan turun.
7. Nafsu makan turun.
8. Keringat malam.
9. Demam.
Gejala yang ditemukan (Tergantung derajat berat, organ
terlibat, dan komplikasi):
1. KU lemah, cachexia.
2. Takipnea.
3. Febris.
4. Paru: Tanda-tanda konsolidasi (Redup, fremitus
mengeras/ melemah, suara nafas bronkhial/
melemah, ronkhi basah/ kering).
5. Dll.
6. Laboratorium: LED meningkat.
7. Mikrobiologis:
BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen
SPS,
Kultur Mycobacterium tuberculosis positif
(Diagnosis pasti).
8. Radiologis:
Foto thoraks PA lateral (hasil bervariasi) :
Infiltrat, pembesaran KGB hilus/ KGb
paratrakeal, milier, atelektasis, efusi pleura,
kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed
lung.
9. Imuno-Serologis:
Uji kulit dengan tuberkulin (Mantoux) positif >
15 mm pada orang indonesia yang
imunokompeten,
Tes PAP, ICT-TBC positif
10. PCR-TB dari sputum (hanya menunjang klinis).
Pneumonia, Tumor/ keganasan Paru, Jamur Paru, Penyakit
Paru Akibat Kerja.
Laboratorium: LED.

193 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Terapi

Mikrobiologis: BTA sputum, kultur resistensi sputum


terhadap M.tuberculosis.
Pada kategori 1 dan 3: Sputum BTA diulangi pada akhir
bulan ke 2, 4, dan 6.
Pada kategori 2 : Sputum BTA diulangi pada akhir
bulan ke 2, 5, dan 8.
Kultur BTA sputum diulangi pada akhir bulan ke 2 dan
akhir terapi.
Radiologis : Foto thoraks PA, lateral pada saat diagnosis
awal dan akhir terapi.
Selama terapi: Evaluasi foto setelah pengobatan 2 bulan dan
6 bulan.
Imuno- Serologis:
Uji Kulit dengan tuberkulin (Mantoux).
Tes PAP, ICT-TBC.
PCR-TB dari sputum
Terapi Umum: Istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata
laksana komordibitas, nutrisi, vitamin.
Medikamentosa obat anti TB (OAT):
Kategori 1: Untuk
Penderita baru TB Paru, sputum BTA positif.
Penderita TB Paru, sputum BTA negatif, rontgen Positif
dengan kelainan Paru luas.
Penderita TB Ekstra Paru berat.
Diterapi dengan:
2 RHZE/4 RH.
2 RHZE/ 4 R3H3.
2 RHZE/ 6 HE.
Kategori 2: Untuk:
Penderita kambuh.
Penderita gagal.
Penderita after default.
Diterapi dengan:
2 RHZES / 1 RHZE/ 5 RHE.
2 RHZES/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3.
Kategori 3 : Untuk:
Penderita baru TB Paru, sputum BTA negatif, rontgen
positif dengan kelainan paru tidak luas.
Penderita TB Ekstra Paru : Ringan.
Diterapi dengan:
2 RHZ/ 4 RH.
2 RHZ/ 4 R3H3.
2 RHZ/ 6 HE.

6.

Komplikasi

Kategori 4 : Untuk:
Penderita TB kronik.
Diterapi dengan:
H seumur hidup,
Bila mampu : OAT lini kedua.
Komplikasi Paru: Atelektasis, hemoptisis, fibrosis,
bronkiektasis, pneumothoraks, gagal nafas,
TB Ekstra Paru: Pleuritis, efusi Pleura, perikarditis,
peritonitis, TB kelenjar limfe, dll.

194 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO

KARSINOMA PARU
Hal

1.

2.

Cor Pulmonal.
Dubia: Tergantung derajat berat, kepatuhan pasien,
sensitivitas bakteri, gizi, status imun, komordibitas.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Patologi Klinik.
Departemen Mikrobiologi Klinik.
Departemen Radiologi.
Sub-bagian di Departemen Ilmu Penyakit Dalam
yang terkait dengan keterlibatan organ/komplikasi
TB.
Bagian lain di RSUPN-CM yang terkait dengan
keterlibatan organ/ komplikasi TB.

Pengertian

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Umumnya berarti tumor yang berasal dari epitel pernafasan


(bronkus, bronkiolus, alveolus).
Tipe sel yang paling sering ditemukan menurut klasifikasi
WHO untuk neoplasma paru primer:
1. Karsinoma sel skuamosa (Epidermoid).
2. Karsinoma sel kecil (Oat cell Carcinoma).
3. Adenokarsinoma (Termasuk Bronkioalveolar).
4. Karsinoma sel besar.
Faktor Risiko:
Merokok (Aktif, pasif),
Polusi lingkungan kerja:
Asbestos
(Galangan
kapal,
konstruksi,
pertambangan).
Arsenik (Kebun anggur, gembala kambing,
tambang emas, pelapis logam).
Hidrokarbon aromatik polisiklik (Industri Baja).
Kromat dan Kromium (Pekerja Industri, Pelapis
Krom),
Silika (Penemuan baja),
Pabrik Gas beracun, penyulingan nikel,
Tambang uranium, radon, dan turunannya.
Polusi Udara: Gas buangan kendaraan bermotor
mengandung hidrokarbon aromatik polisiklik.
Radiasi non-ionisasi (Telepon selular),
Radiasi prosedur diagnostik.
Gambaran Klinis:
Asimptomatis.
Klinis lokal:
Batuk, hemoptisis, wheezing, stridor, abses, atelektasis.
Klinis Invasi Lokal:
Nyeri dada, Dypsnea karena efusi pleura, aritmia

195 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

(Invasi ke pericardium), sindrom vena cava superior,


sindrom Horner (Facial anhidrosis, ptosis, miosis),
suara serak (Penekanan pada n laryngeak recurrent),
Sindrom Pancoast (Invasi pleksus brakialis & Saraf
simpatis servikalis).
Metastasis:
Nyeri tulang, sakit kepala, ikterus, perubahan
neurologis, suara serak, sulit menelan, sesak nafas,
pembesaran kelenjar getah bening.
Sindrom Paraneoplastik:
Gejala Sistemik: Penurunan berat badan,
anoreksia, demam,
Hematologi:
Leukositosis,
anemia,
hiperkoagulasi,
Neurologik: Demensia, ataksia, tremor,
neuropati perifer,
Endokrin: Sekresi PTH (hiperkalsemia),
Dermatologi:
Eritema
multiform,
hiperkeratosis, jari tabuh,
Renal : SIADH,
Osteoarthropati hipertrofi.
Diagnostik pada pasien dengan kanker paru terdiri dari:
1. Diagnosis adanya kanker paru.
2. Diagnosis tipe histologis kanker paru.
3. Staging kanker paru.
4. Anatomic staging: Penentuan lokasi tumor.
5. Physiologic staging: Pengkajian kemampuan pasien
menerima berbagai terapi anti-tumor.
6. Terutama untuk kanker paru non-small cell:
Resektabilitas ( Apakah tumor dapat diangkat
seluruhnya dengan prosedur bedah standar seperti
lobektomi atau pneumonektomi). Dan operabilitas
(Apakah pasien dapat mentoleransi prosedur bedah).
3.

Diagnosis Banding

Tumor metastasis dari kanker primer di tempat lain.


Tumor jinak paru: Tersering ialah adenoma bronchial dan
hamartoma. Yang lebih jarang kondroma, fibroma, lipoma,
hemangioma, leiomyoma, teratoma, endometriosis.
Infeksi (TB paru, Infeksi non-spesifik), granuloma.

4.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sitologi sputum merupakan pemeriksaan


rutin pada pasien dengan batuk dan gambaran klinis
dicurigai suatu keganasan.
Pemeriksaan sitologi lain dapat dilakukan pada cairan
pleura, aspirasi kelenjar getah bening, biopsi
transthorakal,
transbronchial
needle
aspiration
(TBNA), bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi
sumsum tulang.
Pemeriksaan histopatologis, merupakan baku emas,
dilakukan melalui cara: bronkoskopi, thorakoskopi,
mediastinoskopi, thorakotomi.
Foto thoraks: Untuk penapisan pasien dengan resiko
tinggi, menentukan adanya massa di paru, melihat
adanya efusi pleura.
CT Scan thoraks: Memastikan adanya lesi di paru

196 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

menentukan lokasi dan ukuran lesi secara tepat, menilai


KGB hilus dan mediastinum, mencari metastasis paru
supra renalis dan hepar, menilai respons terapi,
mendeteksi kekambuhan tumor.
Pencitraan lain: CT Scan abdomen, USG abdomen, CT
kepala, bone scan, bone survey, angiografi, MRI.

Prosedur Staging untuk pasien Kanker Paru:


A. Untuk Semua Pasien:
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik lengkap.
Penentuan status tampilan.
Laboratorium: Darah perifer lengkap, elektrolit,
glukosa, Calcium Phosphate, Fungsi ginjal, fungsi hati.
EKG.
Tes kulit untuk tuberculosis.
Foto Thoraks.
CT Scan Thoraks.
CT Scan abdomen atau USG abdomen.
CT Scan otak.
Bone Scan.
Bone Survey atau foto daerah tulang yang dicurigai
berdasarkan bone scan atau klinis.
Foto Barium bila ada keluhan esophagus.
Fungsi Paru/ spirometri dan Analisa Gas Darah bila ada
gangguan pernafasan.
Biopsi dari lesi yang dicurigai kanker yang dapat
dijangkau:
Lesi sentral: Bronkoskopi dengan bilasan
bronkus, sikatan bronkus, TBNA, biopsi forsep.
Lesi perifer: Biopsi aspirasi jarum halus
transthorakal dengan atau tanpa bimbingan
USG/ CT scan, biopsi dengan thorakoskopi.
Sitologi Cairan pleura bila ada efusi pleura.
B. Untuk Pasien dengan NSCLC tanpa kontraindikasi
untuk pembedahan kuratif atau radioterapi:
Seperti butir A, ditambah:
Tes koagulasi,
Jika rencana bedah: Evaluasi mediastinum oleh bagian.
Bedah pada saat mediastinoskopi atau thorakotomi.
C. Untuk Pasien dengan SCLC:
Seperti butir A, ditambah:
Aspirasi sumsum tulang dan biopsi.
5.

Terapi

Berdasarkan tipe histopatologis dan taging TNM menurut


IUCC 1997:
NSCLC:
1. Stage I A-B, II A-B, beberapa III A:
St. I A-B & II A-B : Reseksi.
2. St. III A dengan keterlibatan N2 minimal (Ditentukan
saat thorakotomi atau mediastinoskopi):
Reseksi + Diseksi KGB Mediastinum lengkap +
Pertimbangkan Kemoterapi Neoajuvan.

197 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Keterlibatan N2 ( Bila tidak diberikan


Kemoterapi Neoajuvan) : Radioterapi pasca-op.
Kemoterapi/ Ajuvan: Diskusikan resiko/
keuntungan bagi pasien.

3. Non-operabel:
Radioterapi berpotensi kuratif:
4. Stage III A dengan tipe tertentu dari tumor stage T3:
Invasi dinding dada (T3):
Reseksi en block tumor + dinding dada yang
terlibat, pertimbangkan Radioterapi pasca-op.
5. Tumor Pancoast (T3):
Radioterapi pre-op (30-45 Gy) dilanjutkan
Reseksi en block tumor + dinding dada yang
terlibat, pertimbangkan Radioterapi pasca-op
atau Brakiterapi intra-op.
6. Keterlibatan saluran nafas proksimal (<2 cm dari
karina) tanpa KGB Mediastinum:
Reseksi sleeve (Jika mungkin mempertahankan
paru distal yang normal), atau,
Pnemonektomi.
7. Stage III A Lanjut , bulky, klinis terbukti N2 (pre-op),
&
8. Stage III B yang toleran terhadap Radioterapi port:
Radioterapi potensial kuratif+ Kemoterapi (jika
status
tampilan
dan
kondisi
umum
memungkinkan), atau Radioterapi saja ( bila
tidak memungkinkan kemoterapi).
9. Stage III A dengan N2 Lanjut.
Pertimbangkan Kemoterapi Neoajuvan dan
Reseksi.
10. Stage III B dengan invasi karina (T4) tanpa adanya N2:
Pertimbangkan
Pneumonektomi
dengan
Reseksi Sleeve Trakea dan Reanastomosis
langsung ke bronkus mainstem kontralateral.
11. Stage IV dan III B yang lebih lanjut:
Radioterapi
pada
daerah
lokal
yang
simptomatik.
Kemoterapi untuk pasien rawat jalan.
Drainase chest tube untuk efusi pleura maligna
yang banyak.
Pertimbangkan Reseksi Tumor Primer/
Metastasis untuk kasus Metastasis Otak atau
Adrenal yang terisolasi.
12. SCLC:
Limited Stage (Status tampilan baik):
Kemoterapi Kombinasi + Radiotx/ thoraks.
198 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Extensive Stage ( Status tampilan baik):


Kemoterapi Kombinasi.
Respons Tumor komplit ( Semua Stage):
Radioterapi kranial profilaktik.
Status Tampilan Buruk ( Semua Stage):
Kemoterapi Kombinasi dengan modifikasi dosis.
Radioterapi Paliatif.

13. Semua Pasien:


Radioterapi untuk:
Metastasis otak,
Kompresi Medulla Spinalis,
Lesi titik pada tulang penahan beban,
Lesi lokal simptomatik ( Paralysis nervus,
obstruksi saluran nafas, hemoptisis pada
NSCLC dan SCLC yang tidak respons terhadap
kemoterapi).
Diagnosis dan tata laksana masalah medis lain
dan supportive care selama kemoterapi.
Mendorong stop merokok.
6.

Komplikasi

7.

Prognosis

8.

Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Obstruksi jalan nafas.


Gagal Nafas.
Perdarahan/ hemoptisis.
Abses.
Atelektasis.
Nyeri Kanker.
Efusi Pleura.
Aritmia.
Sindrom Vena Cava Superior.
Sindrom Horner.
Dysphonia.
Sindrom Pancoast.
Metastasis ke organ: Otak, tulang, hepar, limfatik.
Sindrom Paraneoplastik:
Penurunan berat badan, anoreksia, demam,
Leukositosis, anemia, hiperkoagulasi,
Hiperkalsemia,
SIADH,
Demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer.
Tergantung tipe histologi, staging, resektabilitas, dan
operabilitas.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Subbagian Hematologi- Onkologi Medik, Dept.
IPD RSCM.
Subbagian Bedah Onkologi, Departemen Bedah
RSCM.
Subbagian Radioterapi, Departemen Radiologi
RSCM.
Departemen Patologi Anatomi RSCM.

199 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Referensi:
1. Uyainah A. Pendekatan Diagnostik Kanker Paru. Dalam : Alwi I, Setiati S, Kasjmir YI,
Bawazier LA, Syam AF, Mansjoer A (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu
Penyakit Dalam. 2002. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI 2002:p 91-8.
2. Minna JD. Neoplasms of Lung. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine 15th ed. New York: McGrawHill, 2001:562-71.

NO

EMBOLI PARU
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kelainan jaringan paru yang disebabkan oleh embolus pada


arteri pulmonalis paru.
Bekuan vena sistemik yang menyangkut di percabangan
arteri pulmonalis, merupakan komplikasi trombosis vena
dalam (DVT) yang umumnya terjadi pada kaki atau
panggul.
Faktor Predisposisi Trombolisis Vena, dikaitkan dengan
Trias Virchow:
A. Stasis:
Imobilitas.
Tirah baring.
Anestesi.
Gagal jantung kongestif/ Kor Pulmonal.
Trombosis vena sebelumnya.
B. Hiperkoagulabilitas:
Keganasan.
Antibodi antikardiolipin.
Sindrom Nefrotik.
Trombositosis essensial.
Terapi Estrogen.
Heparin-induced Thrombocytopenia.
Inflammatory Bowel Disease.
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria.
Koagulasi Intravaskular Diseminata.
Defisiensi protein C dan S.
Defisiensi antitrombin III.
C. Kerusakan dinding Pembuluh Darah:
Trauma.
Pembedahan.
D. Manifestasi Klinis terbagi atas:
1. Akut:
Oklusi masif.
Infark Paru.
Emboli Paru tanpa infark.

200 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

2. Kronik:
Emboli Paru Unresolved.
A. Anamnesis:
Keluhan: Sesak nafas, nyeri dada, hemoptisis.
B. Pemeriksaan Fisik:
Takipneu, takikardia, pleural rub, tanda-tanda
efusi pleura.
Tanda-tanda gagal jantung kanan akut: JVP
meningkat bunyi P2 mengeras, murmur sistolik
daerah katup pulmonal.
C. Pemeriksaan Penunjang:
EKG: Terutama menyingkirkan penyakit lain.
Perubahan ST: Tidak spesifik, inversi
gelombang T di V1-V4.
Kadang-kadang RBBB, AF,
Pada Emboli Paru Masif: RAD, P Pulmonal, S1
Q3 T3.
D. Foto Thoraks:
Menyingkirkan penyebab lain.
Infiltrat, efusi, atelektasis.
Gambaran khas: Hamptons sign, Westermarks
sign, Pallas sign.
Sebagian kasus tidak tampak kelainan.
E. Analisa Gas Darah :
Hipoksemia, alkalosis respiratorik.
F. D-dimer plasma: Meningkat (sensitif, tidak spesifik).
Bila >500 ng/mL, dilanjutkan dengan pemeriksaan:
G. Ventilation/ Perfusion Lung Scan: (sensitif, tidak
spesifik):
Pada emboli paru: Kelainan perfusi tidak
disertai kelainan ventilasi, atau kelainan perfusi
lebih menonjol.
Berdasarkan adanya, ukuran, dan hubungan
defek ventilasi-perfusi, hasil dibagi atas : highprobablity lung scan, non-high probablity (=
low dan intermediate probability lung scan),
normal lung scan.
H. USG kompresi Kaki:
Indikasi: Hasil scan menunjukkan non-high
probability lung scan, sedangkan klinis sangat
mengarah ke emboli paru.

I.

Jika hasil scan adalah high-probability lung


scan, atau USG kaki positif DVT: diterapi
sebagai emboli paru.

Angiografi Pulmoner:

201 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Baku emas. Indikasi: Hasil diagnostik lain tidak


jelas, dan dibutuhkan diagnosis pasti (Seperti
pada pasien yang tidak stabil, atau yang
memiliki
resiko
tinggi
bila
diterapi
antikoagulan, atau trombolitik).

3.

Diagnosis Banding

Pneumonia.
Bronkitis.
Asma Bronkial.
Bronkitis Kronis Eksaserbasi Akut.
Infark Miokard.
Edema Paru.
Kanker Paru.
Pneumothoraks.
Costochondritis.
Aorta Diessekans.
Tamponade.
Fraktur Iga.
Hipertensi Pulmoner Primer.
Nyeri Muskuloskeletal.
Ansietas.

4.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: DPL, AGD, D-dimer plasma,


hemostasis (PT, aPTT, INR, aktivitas protrombin,
kadar fibrinogen), kadar protein C dan S, ACA,
urine lengkap.
Ventilation/ Perfusion Lung Scan.
USG Doppler.
EKG.
Angiografi Pulmoner.

5.

Terapi

A. Terapi Primer:
Dengan obat trombolitik.
Indikasi emboli paru masif yang menyebabkan
instabilitas hemodinamik atau gagal nafas.
Streptokoinase: Dosis loading 250.000 IU drip IV
dalam 30 menit. Dilanjutkan 100.000 IU perjam
drip IV, selama total 24 jam.
B. Terapi Preventif:
Antikoagulan:
Unfractionated Heparin:
Secara Intravena, diberikan kontinyu atau
intermiten, bolus inisial IV 80 IU/kgBB atau
sekitar 5000 IU,
Dilanjutkan dengan drip 18 IU/kgBB/jam IV.
Pemantauan dengan pemeriksaan aPTT setiap 6
jam: Target 1,5-2,5x kontrol.
Bila Hasil aPTT >2,5 x kontrol : dosis
diturunkan 100-200 IU/jam.
Bila hasil aPTT < 1,5 x kontrol : dosis
dinaikkan 100-200 IU/jam.
Bila hasil aPTT 1,5- 2,5 x kontrol : dosis
dipertahankan.

202 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Pemantauan aPTT hari II setiap 12 jam, hari III


setiap 24 jam.
Setelah 7 hari heparinisasi: Ditambahkan
(overlapping) antikoagulan oral selama 5 hari,
hingga tercapai target INR pada 2 kali
pemeriksaan berturut-turut.
Selama pemberian antikoagulan : Diperhatikan
lesi fokal di tempat lain, prosedur invasif yang
direncanakan, dipantau jumlah trombosit.
Low Molecular Weight Heparin:
Diberikan Subkutan, setiap 12 jam,
Enoxaparin 1 mg/kgBB, atau
Nadroparin 0,1 mL/kgBB,
Pada Obesitas, BB < 50 kg. Gagal ginjal kronik,
kehamilan, dapat diperiksakan anti faktor Xa:
Target 0,3-0,7 IU.

Anti Koagulan Oral (Warfarin):


Dimulai sesudah 7 hari pemberian heparin.
Dosis awal 5 mg/hari,
Pemantuan dengan pemeriksaan INR tiap 1-3
hari: Target INR 2-3.
Bila INR < 2 : Dosis Dinaikkan tablet /hari.
Bila INR >3 : Dosis Diturunkan.
Bila INR 2-3 : Dosis Dipertahankan.
C. Terapi Suportif:
O2.
Infus Cairan.
Inotropik : Dobutamin drip, bila hipotensi, atau
tanda- tanda gagal jantung akut lain.
Vasopresor sesuai indikasi.
Antiaritmia sesuai indikasi.
Analgetik.
6.

Komplikasi

Komplikasi Emboli Paru: Gagal nafas, gagal jantung kanan


akut, hipotensi, syok kardiogenik.
Komplikasi Diagnostik: Reaksi alergi terhadap zat kontras.

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Komplikasi Terapi: Perdarahan (termasuk intra-kranial),


heparin-induced thrombocytopenia, nekrosis kulit, warfarin
embryopathy.
Malam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Subbagian Hematologi- Onkologi Medik, Dept.
IPD RSCM.
Subbagian Radiodiagnostik, Bagian Radiologi
RSCM.

203 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Referensi:
1. Bahar A. Diagnostik Klinik dan Diagnosis Banding Emboli Paru. Prosiding Simposium
Cardiovascular Respiratory Immunology: From Pathogenesis to Clinical Application 2003.
Jakarta,2003:16-8.
2. Fishman AP. Pulmonary Thromboembolic Disease. In Fishman AP, Elias JA, Fishman JA,
Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). ishmans Manual of Pulmonary Diseases and
Disorders 3rd ed. New York:McGraw-Hill, 2002: 461-8.
3. Goldhaber SZ. Pulmonary Thromboembolism. In Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine 15th ed. New
York: McGraw- Hill, 2001:1508-13.
4. Bahar A. Emboli Paru. Dalam : Simadibrata M, Setiati S, Alwi I, Maryantoro, Gani RA,
Mansjoer A, (eds). Pedoman Diagnosis dan Terapi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999:p 211-2.
5. Tambunan KL. Deteksi dan Tata Laksana Trombosis Vena Dalam. Prosiding Simposium
Penatalaksanaan Kedaruratan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam II Jakarta, 2002:28-33.
6. Goldhaber SZ. Pulmonary Embolism. N Eng J Med, July 9, 1998;339(2):93-104.
7. Agnelli G. Anticoagulation in the Prevention and Treatment of Pulmonary Embolism. Chest,
Jan 1995;107(1):39S-44S.
8. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD. Morris TA, Samama M, Tapson V, et al. Antithrombotic
Therapy for Venous Thromboembolic Disease. Sixth ACCP Consensus Conference on
Antithrombotic Therapy. Chest, Jan 2001:119(1):176-93S.

GERIATRI
NO

DEHIDRASI
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.
4.

Diagnosis Banding
Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Berkurangnya Cairan tubuh total, dapat berupa hilangnya


air lebih banyak dari natrium ( Dehidrasi hipertonik), atau
hilangnya air, dan natrium dalam jumlah yang sama
(Dehidrasi isotonik) atau hilangnya natrium lebih banyak
daripada hilangnya air (Dehidrasi hipotonik).
Riwayat asupan yang kurang atau kehilangan cairan yang
berlebihan melalui panas, keringat, takipnea, muntah, atau
diare, jumlah urin sedikit (<30cc/jam).
Pada pemeriksaan fisik terdapat gangguan kesadaran,
hipotensi dan jumlah urin sedikit.
Rasio ureum/kreatinin < 25, umumnya kadar natrium
plasma 145 mmol/L, BJ urin dan osmolalitas serum
290 mosm/liter, walaupun dehidrasi dengan kadar natrium
osmolalitas serum normal atau rendah.
Pemeriksaan Ureum, kreatinin, kadar Natrium Plasma,
osmolalitas serum, CVP, BJ urin.
Cairan kristaloid secukupnya. Pemberian harus hati-hati
untuk mencegah kelebihan cairan dan hiponatremia.

204 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Jumlah cairan yang dibutuhkan dapat dihitung dengan


rumus:
-Defisit cairan : Cairan Tubuh Total ( TBW) yang
diinginkan TBW saat ini.
- TBW yang diinginkan: Kadar Na/140 x TBW saat ini.
- TBW saat ini = 50% x Berat Badan.
- Pada wanita 45% x Berat Badan.
Pada dehidrasi ringan :
1. Dapat diberikan terapi cairan peroral 1500-2500 ml/
24 jam (30 ml/kgBB/24 jam) untuk kebutuhan dasar
(Pemeliharaan), ditambah penggantian defisit cairan
dan kehilangan cairan yang masih berlangsung.
2. Menghitung kebutuhan cairan sehari, dilakukan tiap
hari.
3. Pada Pasien dehidrasi yang memerlukan cairan
infus dapat diberikan NaCl 0,9 % atau Dextrose 5%
dengan kecepatan 25-30% dari jumlah cairan total
perhari (Termasuk kebutuhan dasar + defisit) pada
dehidrasi isotonic, sedangkan pada dehidrasi
hipernatremik diberikan NaCl 0,9% dengan
kecepatan 45%.
6.
7.
8.

Komplikasi
Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO

Gagal ginjal, delirium


Dubia ad Bonam
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Geriatri.

ACUTE CONFUSIONAL STATE


Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

3.

Diagnosis Banding

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Sindrom Mental Organik yang ditandai dengan gangguan


kognitif global, perubahan kesadaran, dan aktivitas
psikomotor, gangguan siklus tidur, terjadi akut dan
fluktuatif.
1. Gangguan Kognitif Global.
2. Gangguan Proses Berpikir.
3. Gangguan Daya Ingat, terutama jangka pendek.
4. Gangguan Persepsi, Halusinasi.
5. Gangguan Perhatian.
6. Penurunan Kesadaran.
7. Perubahan Siklus Tidur.
8. Perubahan Aktivitas Psikomotor.
Demensia.
Psikosis Fungsional.
Kelainan Neurologist.

205 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Pemeriksaan Penunjang

Diperlukan untuk membantu menegakkan


penyebab/ pencetus.
Elektrolit darah. Terutama natrium dan kalium.
Analisa Gas Darah.
Ureum dan Kreatinin Darah.
Gula Darah.

diagnosis

Lakukan Pemeriksaan Neurologis untuk Mendeteksi Deficit


Neurologis Fokal, adakah CVD atau TIA.
5.

Terapi

Rehidrasi bila terdapat tanda dehidrasi, antisipasi


kemungkinan penurunan volume intravascular tanpa respon
takikardia.
1. Pasang Infus NaCl 0,9% dengan kecepatan 22
tetes/menit.
2. Berikan Oksigen 4 liter/menit.
Tujuan Utama terapi ialah mengatasi faktor pencetus.
Fraktur femur, tangan, vertebra, hipotensi sampai renjatan,
Trombosis Vena Dalam, Emboli Paru.

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO

Dubia.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Geriatri

INKONTINENSIA URIN
Hal

1.

Pengertian

2.

Diagnosis

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Keluarnya urin tanpa dikehendaki dalam jumlah yang cukup


banyak atau sering sehingga menimbulkan masalah sosial,
psikologis, ekonomi, dan kesehatan.
Mengompol, urin tak bisa ditahan.
1. Inkontinensia Fungsional merupakan inkontinensia
tanpa gangguan pada sistem saluran kemih,
merupakan akibat ketidakmampuan mencapai toilet,
lumpuh, imobilitas, kelemahan) sehingga tidak
dapat berkemih secara normal.
2. Inkontinesia Urgensi merupakan Inkontinensia
akibat ketidakmampuan untuk menunda berkemih
begitu sensasi berkemih muncul, jumlah urin agak
banyak, frekuensi berkemih sering.
3. Inkontinensia Stress, disebabkan kelemahan otot
dasar panggul, muncul pada saat batuk, bersin, atau
mengedan, jumlah urin sedikit.

3.

Diagnosis Banding

Inkontinensia Akut.

206 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik yang Paripurna dan


Rinci.
Urinalisis.
Kultur Urin.
Gula darah & Glukosa urin.
Kalsium serum dan urin.
Kartu Catatan Berkemih.
Tes Urodinamik.
A. Non-Farmakologis:
Koreksi penyebab yang mendasari.
Latihan menahan kemih.
Latihan otot dasar panggul.
Membiasakan berkemih pada waktu yang telah
ditentukan sesuai kebiasaan pasien.
Pasien dengan trauma medulla spinalis, stroke,
atau
demensia
mungkin
memerlukan
pemasangan kateter jangka panjang atau
selamanya.
B. Farmakologis:
Antikolinergik: Untuk inkontinensia Urgensi :
(Anti Muskarinik Selektif) / (Anti Mus Karinok
Selektif) seperti : Toltxrodin.
Agonis Alfa : Untuk Inkontinensia Stress atau
Estrogen Topikan

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO

PNEUMONIA PADA GERIATRI


Hal

1.

C. Pembedahan:
Dapat dipertimbangkan pada inkontinesia tipe
stress atau campuran stress dan urgensi, bila
terapi farmakologis, dan nonfarmakologi tidak
berhasil.
Inkontinesia tipe overflow memerlukan
tindakan pembedahan untuk menghilangkan
retensi urin.
Dekubitus: Infeksi Saluran Kemih; karena penggunaan
kateter agar tidak mengompol, jatuh (Terutama bila
mengompol malam hari), menyebabkan fraktur, depresi,
isolasi, ketergantungan pada orang lain dan alat
(Kateter/Pampers).
Dubia.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Geriatri

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pneumonia adalah infeksi parenkim paru yang dapat


disebabkan oleh berbagai jenis bakteri meliputi
mikoplasma, klamidia, virus, jamur, dan parasit.

207 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Diagnosis

Infiltrat baru atau perubahan infiltrat progresif pada rontgen


dada, dengan disertai sekurang-kurangnya 1 gejala mayor
atau 2 gejala minor.
Mayor:
1. Batuk.
2. Sputum Produktif.
3. Demam (S 7, C)
Minor:
1. Sesak Nafas.
2. Nyeri Dada.
3. Konsolidasi Paru pada pemeriksaan fisik.
4. Leukosit > 12.000.

3.

Diagnosis Banding

4.

Pemeriksaan Penunjang

5.

Terapi

6.

Komplikasi

7.
8.

Prognosis
Wewenang

9.
10.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Pneumonia pada usia lanjut seringkali memberikan gejala


yang tidak khas. Pasien seringkali datan dengan keluhan
penurunan kesadaran ataupun tidak mau makan.
Emboli Paru.
Gagal Jantung.
TB Paru.
DPL dengan diff.count, ureum, dan kreatinin, Analisa Gas
Darah, Oksimetri, Albumin, Foto Rontgen Dada, EKG,
Kultur Sputum.
Suportif: Oksigen, Cairan, Nutrisi, Mukolitik-Ekspektoran.
Farmakologis:
Antibiotika
(Ampisilin-snebaktum),
Kuinolon, Sefalosporin Generasi 2-4).
Empiema, Efusi Pleura, Gagal Napas, Sepsis sampai Syok
Sepsis.
Dubia.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Geriatri

208 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

STANDAR PELAYANAN MEDIK


PROSEDUR TINDAKAN

209 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

REUMATOLOGI
NO

PENYUNTIKAN INTRA-ARTIKULER
Hal

1.

Pengertian

2.

Tujuan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Suatu terapi lokal dengan tujuan memberikan, efek


analgesik anti inflamasi di daerah sendi.
1. Aspirasi cairan sendi:
Tindakan ini penting dalam rangka memastikan
diagnosis jika penyebab efusi sendi berupa sepsis,
deposit kristal, atau perdarahan. Juga berguna dalam
membedakan kelainan sendi-inflamatif atau non
inflamatif. Aspirasi juga mempunyai anti terapeutik
dengan jalan mengeluarkan darah, pus, cairan sendi yang
terlalu banyak atau yang mengandung kristal.
2. Suntikan Pemberian Obat:
Penyuntikan cairan tertentu ke dalam ruang sendi
merupakan prosedur terapeutik,dan dilakukan dalam
keadaan-keadaan sebagai berikut, dengan syarat infeksi
harus telah disingkirkan:
a. Hanya 1 atau beberapa sendi yang meradang.
b. Hanya 1 atau beberapa sendi yang lebih meradang
dari yang lain.
c. Jika terapi sistemik dikontra-indikasikan.
d. Sebagai pelengkap terapi sistemik terhadap
kelainan/ keradangan sendi yang sulit diatasi.
e. Membantu mobilisasi dan mencegah deformitas
sendi, bersama-sama dengan program rehabilitasi.
f. Keluhan
rematik
ekstra-artikuler,
bursitis,
tensinovitis, Nerve Entrapment Syndrome, dsb.
g. Menghilangkan nyeri dengan cepat.
h. Biasanya tidak diberikan pada osteoarthritis.
Kecuali pada kasus tertentu yaitu untuk
menghilangkan nyeri pada osteoarthritis yang
menunjukkan tanda inflamasi lokal.

3.

Indikasi

Dan dilakukan dalam keadaan-keadaan sebagai berikut,


dengan syarat infeksi harus telah disingkirkan:
a. Hanya 1 atau beberapa sendi yang meradang.
b. Hanya 1 atau beberapa sendi yang lebih meradang
dari yang lain.
c. Jika terapi sistemik dikontra-indikasikan.
d. Sebagai pelengkap terapi sistemik terhadap
kelainan/ keradangan sendi yang sulit diatasi.
e. Membantu mobilisasi dan mencegah deformitas
sendi, bersama-sama dengan program rehabilitasi.
f. Keluhan
rematik
ekstra-artikuler,
bursitis,
tensinovitis, Nerve Entrapment Syndrome, dsb.
g. Menghilangkan nyeri dengan cepat.
h. Biasanya tidak diberikan pada osteoarthritis.
Kecuali pada kasus tertentu yaitu untuk
menghilangkan nyeri pada osteoarthritis yang

210 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

menunjukkan tanda inflamasi lokal.


4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Infeksi Lokal.
Hipersensitifitas Terhadap Bahan yang Disuntikan.
Diatesa Hemoragik.
Sendi Yang Tidak Stabil.
Fraktur Intra-Artikuler.
Sendi Yang Tidak Dapat Dicapai.
Osteoporosis Juxta-Artikuler Yang Berat.
Kegagalan Suntikan Terdahulu.
Tidak Ada Indikasi Yang Tepat.
Lesi yang Mungkin Tidak Akan Memberikan Respon
Terhadap Suntikan.
11. Psikologis: Penderita Neurosis Mungkin Akan
Bergantung Kepada Suntikan.
12. Penderita Yang Takut Disuntik.
Semua Perlengkapan Yang Dipakai Harus Steril Umumnya.
1. Dipakai spuit dan jarum yang diposable.
2. Ukuran jarum yang dipakai disesuaikan dengan besar
sendi yang akan disuntik.
3. Misalnya jarum nomor 19 atau 21 untuk sendi besar,
sedangkan untuk sendi kecil jarum nomor 23 atau 25.
4. Perlengkapan lain ialah ballpoint untuk menandai titik
yang akan disuntik,
5. Anestetik lokal (lidokain atau spray etilklorida).
6. Kapas Alkohol,
7. Kain kasa, dan
8. Larutan pembersih kulit (misalnya larutan yang
mengandung yodium).
9. Juga tak boleh dilupakan botol kecil tempat
menampung aspirat guna pemeriksaan cairan sendi
lebih lanjut.
1. Sebaiknya penyuntikan dilakukan dalam lingkungan
yang aseptik.
2. Hendaklah ditimbulkan kesan pada penderita bahwa
prosedur ini bukanlah prosedur yang sulit,
3. Jarang diperlukan obat penenang.
4. Penentuan tempat yang tepat sangat penting.
5. Keberhasilan suntikan lokal sangat bergantung kepada
pengetahuan anatomis daerah yang bersangkutan.
6. Sebelum melakukan penyuntikan, Dokter harus
mempunyai gambaran yang jelas tentang tempat yang
akan disuntik. (Diperjelas dengan penekanan ujung
ballpoint atau diberi tanda dengan kuku) dan jalur yang
akan dilalui oleh jarum suntik.
7. Penderita harus dalam posisi yang sedemikian rupa,
sehingga struktur disekitar sasaran suntikan dalam
keadaan rileks.
8. Kemudian dilakukan pembersihan serta tindakan asepis
dan antisepsis pada tempat yang akan disuntik.
9. Draping
hanya
diperlukan
pada
penderita
imunokompromis atau jika diperkirakan prosedur akan
berlangsung lama atau sulit.

211 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10. Tindakan untuk mengurangi sensasi tusukan jarum


(misalnya semprotan etiklorida atau anestesi lokal
dengan infiltrasi lidokain melalui jarum yang sangat
halus), kadang-kadang diperlukan.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.
13.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

10 menit.
Komplikasi Suntikan lokal:
1. Infeksi dengan insidens 1 dari 1000-10.000 pada dokter
yang berpengalaman.
2. Perdarahan, jika merata harus dicurigai trauma atau
gangguan mekanisme perdarahan. Lalu lakukan
aspirasi dan jangan lakukan penyuntikan.
3. Kerusakan rawan sendi, dapat terjadi akibat trauma
oleh ujung jarum suntik.
4. Nekrosis aseptik, terjadi akibat infark tulang
subchondral.
5. Atrofi kulit dan jaringan subkutan.
6. Sinovitis kristal.
7. Ruptur tendo/ ligament.
8. Supresi korteks adrenal.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam yang sedang / sudah melalui Subbagian
Reumatologi.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Reumatologi.

212 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

ASPIRASI CAIRAN SENDI/ ARTROSENTESIS


Hal

1.

Pengertian

2.
3.

Tujuan
Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Merupakan tindakan yang sering dilakukan di bidang


Reumatologi. Tindakan aspirasi dan analisis cairan sendi
sangat penting artinya dalam diagnosis dan tata laksana
beberapa penyakit sendi seperti arthritis septik dan arthritis
gout. Sendi-sendi tertentu seperti sendi lutut lebih sering
mengalami efusi daripada sendi lainnya.
Diagnostik:
1. Membantu diagnosis arthritis.
2. Memberikan konfirmasi diagnosis klinik.
3. Selama pengobatan arthritis septik, dilakukan
secara serial untuk menghitung jumlah leukosit,
pengecatan gram, dan kultur cairan sendi.
Terapeutik:
1. Artrosentesis:
Evakuasi kristal untuk mengurangi inflamasi
pada pseudogout akut dan crystal induce
arthritis yang lain.
Evakuasi serial pada arthritis septik untuk
mengurangi destruksi (Drainase).
2. Pemberian Kortikosteroid Intraartikular:
Mengontrol inflamasi steril pada sendi-sendi
secara maksimal merupakan kunci dimana obat
anti-inflamasi
nonsteroid
telah
gagal,
kemungkinan akan gagal atau merupakan
kontraindikasi .
Mempersingkat periode kesakitan, pada
inflamasi yang self limited (Gout).
Menghilangkan nyeri inflamasi dengan cepat.
Membantu terapi fisik pada kontraktur sendi.

4.

Kontra Indikasi

Diagnostik:
Infeksi jaringan lunak yang menutupi sendi.
Bakteremia.
Anatomis tidak bisa dilakukan.
Pasien tidak kooperatif.
Terapeutik:
Kontraindikasi diagnostik.
Instabilitas sendi.
Nekrosis avaskular.
Arthritis septik.
Osteonekrosis.
Sendi Neurotropik.

5.

Persiapan

Bahan dan alat:

213 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

6.

Prosedur Tindakan

Spuit sesuai keperluan.


Jarum spuit : No.25 untuk sendi kecil, no. 21 untuk
sendi lain, no 15-18 untuk efusi yang pada (pus).
Desinfektan iodine (betadine).
Alkohol.
Kassa Steril.
Anestesi Lokal.
Sarung tangan.
Pulpen (Untuk Penanda).
Plester.
Tabung gelas.
Tabung steril untuk kultur.
Lain-lain sesuai kebutuhan : Media kultur,
kortikosteroid.

Umum:
1. Sebelum melakukan aspirasi cairan sendi, lakukan
pemeriksaan fisik sendi dan bila diperlukan periksa
foto sendi yang akan dilakukan aspirasi. Harus
dikuasai anatomi regional sendi yang akan
diaspirasi untuk menghindari kerusakan strukturstruktur vital seperti pembuluh darah dan saraf.
Hati- hati jangan sampai mencongkel rawan sendi
karena tidak cepat sembuh sehari.
2. Harus dilakukan teknik yang steril untuk
menghindari terjadinya arthritis septik. Untuk
desinfeksi perlu dipakai iodine dan alkohol. Dokter
harus memakai sarung tangan untuk menghindari
kontak dengan darah dan cairan sendi pasien.
3. Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan
semprotan etilklorida. Bila diperlukan dapat
digunakan prokain untuk anestesi lokal.
4. Selama dilakukan prosedur aspirasi, harus
diingatkan.
5. Kepada pasien untuk selalu rileks dan tidak banyak
menggerakan sendi.
Khusus:
1. Sendi lutut, pada efusi yangbesar, tusukan dari
lateral secara langsung pada tengah-tengah tonjolan
supra patella lebih mudah dan lebih enak untuk
pasien. Tonjolan pada kantung supra patella ini
dapat diperjelas dengan menekan ke lateral dari
bagian medial. Dengan ujung ballpoint dilakukan
pemberian tanda pada daerah target yaitu lebih
kurang pada tepi atas patella (mephadad border of
patella). Tanda ini akan masih tetap terlihat dalam
waktu yang cukup untuk melakukan desinfeksi.
Anestesi dan arthrosentesis.
2. Pada efusi sendi yang sedikit, lebih baik dilakukan
melalui tusukan dari medial di bawah titik tengah
patella.
3. Bahu: Pada pasien duduk, lakukan palpasi pada
tonjolan korakoid. Pada 45 derajat inferior dan
lateral dari tonjolan tersebut akan didapatkan sendi

214 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

glenohumeral. Pada lokasi tersebut tusukan jarum


lurus ke posterior ke ruang sendi.
4. Subtalar: Pada pasien posisi terlentang kaki 90
derajat terhadap tungkai bawah, tusukan jarum
secara horizontal ke ruang sendi di interior dari
ujung maleolus lateral dan posterior dari sinus
tarsus.
5. Metatarsofalangeal: Untuk mengidentifikasi garis
sendi ini dapat dilakukan dengan fleksi dan ekstensi
sendi. Untuk mempermudah memasuki sendi ini
dilakukan tarikan dan plantar fleksi 30 derajat.
Tusukan jarum pada garis sendi pada posisi 90
derajat.
6. Pergelangan tangan, sendi pergelangan tangan
terletak di antara prosesus stilloideus radius dan
ulna. Ruang sendi ini dapat dicapai melalui salah
satu sisi pada bagian dorsal, yaitu sedikit di sebelah
distal radius atau sedikit distal ulna.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.
13.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

15 Menit.
Infeksi Iatrogenic.
Perdarahan pada tempat aspirasi.
Hemarthrosis.
Luka pada rawan sendi.
Episode vesovagal pada saat atau setelah tindakan.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam yang sedang / sudah melalui Subbagian
Reumatologi.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Reumatologi

HEPATOLOGI
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS


(HEPATOLOGI)
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Suatu tindakan untuk menetapkan diagnosis jaringan


dengan menggunakan jarum halus tanpa melalui prosedur
pembedahan.
Untuk menetapkan diagnosis lesi-lesi maligna organ intra
abdomen seperti hati, pancreas, dan limpa.
Untuk menentukan stadium suatu keganasan.
Terdapat lesi fokal di hati.
Terdapat dugaan adanya keganasan pada korpus dan kauda
pancreas.
Limfadenopati peripankreatik atau para aorta.
Gangguan hemostasis.
Pasien tidak kooperatif.
Asites.

215 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

6.

Persiapan

Prosedur Tindakan

Bahan dan Alat:


1. Alat USG yang dilengkapi dengan probe yang
khusus digunakan sebagai penuntun biopsy aspirasi.
2. Jarum chiba no.22G- 23 G dengan panjang 15 atau
20 cm.
3. Gelas Obyek.
4. Lidocain 2% 5 ampul.
5. Alcohol 95%.
6. Betadine.
7. Spuit disposable 10 cc dan 20 cc masing-masing 1
buah.
8. Aspirator.
9. Sarung tangan steril.
10. Kain duk steril.
Pasien:
1. Pasien rawat inap.
2. Pasien tidak dipuasakan.
3. Diperiksa masa perdarahan, masa pembekuan dan
masa protrombin.
4. Vitamin K 10mg I.M. mulai 1 hari sebelum
tindakan.
5. Terpasang infus NaCl 0,9% atau dextrose 5%.
6. Surat persetujuan tindakan.
Tindakan dilakukan secara lege artis meliputi:
1. Persiapan:
Periksa kembali kelengkapan bahan dan alat.
Periksa pasien tidak ada kontraindikasi.
Sudah ada persetujuan tindakan.
2. Teknik Puncture:
Asepsis dari antisepsis lapangan kerja dengan
larutan betadine tentukan titik puncture USG.
Infiltrasi anestesi lokal dengan lidokain 2% 610 cc dari titik puncture yang ditentukan sampai
daerah kapsul hati atau peritoneum.
Lakukan puncture dengan jarum chiba dengan
dipandu USG sampai ke daerah sasaran.
3. Teknik Aspirasi:
Setelah jarum mencapai sasaran yang dituju
lepaskan mandrin di dalamnya.
Lakukanlah aspirasi dengan spuit diposable 20
cc dengan cara membuat tekanan negatif serta
menarik dan mendorong jarum ke atas dan ke
bawah.
Setelah didapatkan aspirat, tekanan negatif
spuit dinetralkan kembali dan jarum kemudian
ditarik.
4. Pembuatan slide:
Keluarkan aspirat dari jarumnya dengan
mendorongnya dengan mandrin atau spuit
disposable ke atas gelas obyek.
Buatlah sediaan apus.

216 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Preparat direndam dalam alkohol 95% selama 5


menit.

5. Pengawasan Pasca Tindakan:


Setelah luka dirawat periksa tekanan darah dan
pulsasi.
7.
8.
9.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan

10.

Komplikasi

11.

Wewenang

12.
13.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

NO

1.
2.

Pengertian
Tujuan

3.

Indikasi

5.

Perdarahan, nyeri daerah tusukan, peradangan, seeding


sepanjang tract jarum.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam yang sedang/ sudah melalui Subbagian- Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Hepatologi
Departemen Patologi Anatomi.

PARASENTESIS ABDOMEN
Hal

4.

30 menit.

Kontra Indikasi

Persiapan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Suatu tindakan untuk mengeluarkan cairan asites.


Untuk membantu menegakkan diagnosis.
Sebagai terapi, bila pengobatan dengan medikamentosa
tidak memberi respon.
Diagnostik:
Untuk memastikan penyebab asites atau menentukan asites
yang terinfeksi seperti SBP pada pasien sirosis hati.
Terapeutik:
Untuk mengatasi distensi abdomen atau sesak nafas akibat
tekanan asites.
Absolut:
Gangguan pembekuan darah
Masa protrombin memanjang > 5 detik kontrol.
Trombosit < 50.000/mm.
Ileus obstruktif.
Infeksi pada dinding perut.
Relatif:
Pasien tidak kooperatif.
Riwayat operasi laparotomi berulang.
Bahan dan Alat:
Sarung tangan steril.
Betadine, alcohol.
Kasa steril.
Kain duk steril.
Lidokain 1% (10cc).
Spuit diposable 10 cc (2 buah), 50 cc (2buah).
IV cath no 14 atau 16.
Blood set.
Tabung steril.

217 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.
9.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan

10.

Komplikasi

11.

Wewenang

12.
13.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Pasien:
Diperiksa darah perifer lengkap, masa perdarahan,
masa pembekuan dan masa protrombin (paling lama
48 jam terakhir).
Surat persetujuan tindakan.
1. Vesica urinaria harus kosong.
2. Pasien tidur berbaring dengan posisi kepala 45-90.
3. Identifikasi tempat aspirasi (A, B, C). Hindari venavena kolateral, pembuluh darah epigastrika inferior,
lokasi bekas operasi dan limpa yang membesar.
4. Pakai sarung tangan steril.
5. Bersihkan lokasi tindakan dengan antiseptik.
6. Pasang duk steril.
7. Anestesi local dengan lidokain 1% sampai dengan
peritoneum.
8. Pasang I.V. cath no 14 atau 16 secara zigzag,
sedot cairan dengan spuit 10 cc dan 50 cc untuk
pemeriksaan.
9. Untuk tujuan terapi pasang set infus, lalu alirkan
cairan keluar.
10. Tidak ada batas pasti jumlah maksimal yang boleh
dikeluarkan. (Rata-rata 3-4 liter masih cukup
aman).
11. Pada pasien sirosis hati sebaiknya ditambahkan 6-8
g albumin intravena untuk setiap liter cairan asites
yang dikeluarkan.

Parasentesis Diagnostik: 15 menit.


Parasentesis Terapeutik: Tergantung jumlah cairan asites
yang dikeluarkan.
Lokal:
Perdarahan, infeksi dinding perut, peritonitis, perforasi usus
atau vesika urinaria.
Umum:
Hipovolemia, hipotensi, gagal ginjal, ensefalopati
portosistemik.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam yang Sedang/ sudah melalui Subbagian- Hepatologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Hepatologi.

KARDIOLOGI
NO

KARDIOVERSI
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Upaya konversi secara elektrik pada aritmia atrial atau


ventrikular memakai DC (Direct Current) Shock yang

218 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

synchronized dan DC Shock non-synchronized yang juga


disebut defibrilation. Saat kejutan yang synchronized yaitu
pada awal gelombang T kira-kira 30 ms sebelum apeks
gelombang T.
Menghentikan aritmia yang mengancam menjadi irama
sinus yang normal.
Fibrilasi ventrikular, fluter atrial, atau fibrilasi atrial
yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan tak
responsif dengan terapi farmakologi.
Takikardia supraventrikular yang menyebabkan
gangguan hemodinamik dan tak responsif dengan
obat antiaritmia atau manuver vagal.
Takikardia
ventrikular
yang
menyebabkan
gangguan hemodinamik dan tak responsif dengan
obat antiaritmia.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

6.

Prosedur Tindakan

1.
2.

3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

Fibrilasi atrial kronik pada stenosis mitral atau


regugirtasi mitral dan tirotoksikosis.
Fibrilasi atrial dengan slow ventricular rate.
Hipokalemia.
Keracunan digitalis.
Penjelasan seperlunya kepada pasien dan keluarga.
Alat Cardioverter dan monitor jantung berfungsi
baik.
Sebaiknya puasa untuk menghindari regugirtasi/
asfiksia.
Pemakaian digitalis distop 1-2 hari sebelum
tindakan.
Kadar elektrolit serum harus optimal.
Oksigen terpasang.
Premedikasi meperidin 100 mg atau diazepam 5 mg
I.V.
Fluter atrial dimulai dengan dosis 20 joule bila
gagal diulang memakai 50 atau 100 joule.
Fibrilasi atrial diawali dengan dosis 100 joule bila
gagal bisa 200- 300 joule. Sehari sebelumnya
pasien diberi kuinidin oral tiap 6 jam. Kadangkala
obat ini diperlukan untuk jangka waktu yang lama.
Prokainamid dapat dipakai bila pasien tak toleran
dengan kuinidin.
Takikardia supraventrikular 10 joule biasanya
efektif, 100 joule hampir selalu efektif.
Fibrilasi ventrikular dosis awal 200 joule bila gagal
segera pakai 360 joule.

Bradiaritmia atau asistol sehingga perlu disiapkan atropin,


isoproterenol, dan pacu jantung sementara.
Takiaritmia (TV atau FV).
Emboli.
(Pasien perlu dimonitor kira-kira 8 jam pasca tindakan).
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam

219 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

Referensi:
1. Gumiwang I. Kardioversi. Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S,
Gani RA, Mansjoer A, eds. Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2001;p.149-50.

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

KATETERISASI JANTUNG
DAN ANGIOGRAFI KORONARIA
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Kateterisasi Jantung :
Adalah tindakan memasukan kateter ke dalam arteri atau
vena perifer sampai ke jantung untuk mendapatkan gambar
arteri koronaria dan ruang jantung. Juga untuk mengukur
tekanan ruang jantung dan pembuluh darah (Hemodinamik
Kardiak).
Angiografi Koroner:
Adalah tindakan menyuntikan kontras ke dalam arteri
koronaria untuk memvisualisasikan dan membuat gambar
arteri koronaria dan cabang-cabangnya untuk keperluan
diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan lanjut.
Mendapatkan gambar arteri koronaria dan ruang
jantung.
Mengukur tekanan ruang jantung dan pembuluh
darah (hemodinamik kardiak).
Memvisualisasikan dan membuat gambar arteri
koronaria dan cabang-cabangnya untuk keperluan
diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan
lanjut.
Dugaan Penyakit Jantung Koroner:
Angina awitan baru.
Angina pektoris tidak stabil.
Evaluasi preoperative tindakan bedah mayor.
Iskemia silent.
Positive ETT.
Atypical chest pain.
Infark Jantung:
Angina pasca infark.
Kegagalan trombolisis.
Renjatan.
VSD.
Ruptur M.papillaris.
Sudden Cardiac death.
Penyakit katup jantung.

220 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Penyakit jantung bawaan.


Diseksi aorta.
Perikarditis konstriktif dan tamponade.
Kardiomiopati.
Persiapan dan pasca transplantasi jantung.
4.

5.

Kontra Indikasi

Persiapan

Kontraindikasi Absolut:
Fasilitas dan peralatan laboratorium yang tidak
memadai.
Kontraindikasi Relatif:
1. Gagal jantung yang belum terkontrol.
2. Tekanan darah tinggi, dan
3. Aritmia.
4. Penyakit serebrovaskular (kurang dari 1 tahun).
5. Demam atau infeksi yang belum diketahui
penyebabnya.
6. Ketidakseimbangan elektrolit.
7. Anemia dan perdarahan gastrointestinal.
8. Kehamilan.
9. Pengobatan
dengan
antikoagulan
(Diatesis
hemoragik yang sudah diketahui).
10. Pasien yang tidak kooperatif.
11. Intoksikasi obat (digitalis, fenotiazin).
Bahan dan alat:
1. Unit kateterisasi yang terdiri dari fluoroskopi U,
atau C arm, meja kateterisasi, dan monitor TV.
2. Alat perekam data fisiologis (EKG, tekanan
intrakardiak, hemadon, kurva perekam dan lainlain).
3. Injektor kontras.
4. Defibrilator
dam
perlengkapan
resusitasi
kardiopulmonar dan Pipa O2 dan obat-obat
emergensi.
5. Perlengkapan tindakan operasi steril.
Pasien:
1. Identifikasi pasien dan izin operasi dengan
penerangan tujuan, cara dan risiko.
2. Puasakan 4-6 jam sebelum kateterisasi, obat-obat
penting diteruskan. Profikalsis antibiotik.
3. Resume klinis, laboratorium, EKG, foto dada,
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.
4. Riwayat Alergi, obat-obatan yang digunakan saat
ini.
5. Pemeriksaan jasmani.
6. Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, Hb,
Leukosit.
7. Ureum, kreatinin, masa protrombin, dan masa
tromboplastin parsial, natrium, kalium, dan gula
darah.
8. Bila mendapat insulin diberikan hanya setengah
dosis.
9. Foto dada.
10. EKG istirahat maupun hasil treadmill test.

221 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

11. Bila ada, hasil ekokardiografi atau hasil kateterisasi


sebelumnya.
6.

Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.
11.

12.

Kateterisasi dilakukan di ruang kateterisasi.


Memasang pemantau EKG.
Infus emergensi tangan kiri.
Premedikasi: Petidin 25 mg I.M., antistin 1 ampul
I.M.
Proteksi radiasi (apron Pb tebal 0,50 mm atau yang
setara menutup badan sampai lutut dan lebar) bagi
operator atau pasien hamil serta badge pengukur
radiasi yang diperiksa setiap bulan.
Aseptik dan antiseptik serta prosedur sterol seperti
pada, tindakan operasi bagi operator maupun
pasien.
Pungsi pembuluh darah atau arteriotomi untuk
akses pembuluh darah. Pungsi vena/arteri dengan
jarum perkutan dengan teknik Seldinger pating.
Sering dilakukan. Guidewire dimasukan ke dalam
pembuluh darah melalui jarum pungsi disusul oleh
sheat.
Heparin 2500-5000 unit disuntikkan melalui sheat
ke dalam pembuluh darah. Kateter dapat
dimasukkan dalam pembuluh darah dengan mudah
dan aman melalui sheat. Arteri/vena femoralis
paling sering digunakan namun pembuluh
brachialis atau radialis juga dapat digunakan.
Arteriotomi dan venaseksi (Membuka arteri dan
vena serta menjahit kembali) saat ini sudah jarang
dilakukan.
Pengukuran tekanan intrakardiak, pengambilan
sampel saturasi darah dan penyuntikan kontras pada
proyeksi tertenu.
Evaluasi hasil sementara kateterisasi.
Setelah dianggap cukup maka sheat dicabut,
melakukan normostatik dan pembalut untuk
mencegah perdarahan.
Mengisi formulir hasil sementara dan instruksi
pasca kateterrisasi yang berisi:
Istirahat di tempat tidur (tidak menggerakan
daerah kateterisasi selama 8 jam).
Tekanan darah dan nadi setiap 15 menit selama
4 jam, dan selanjutnya setiap jam.
Selama 8 jam.
Hipotensi biasanya disebabkan oleh diuresis
akibat kontras.
Takikardia akibat perdarahan harus dilaporkan
pada operator.
Periksa adanya hematoma pada pembuluh yang
mengalami pungsi, hilangnya denyut nadi pada
bagian distal.
Ekstremitas yang dingin bisa karena trombus
spasme atau vasokonstriksi. Bila ada trombus
dapat diberi aspirin 325 mg dan heparin bolus
5000 U dilanjutkan drip 1000 U/jam. Bila ada

222 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

iskemia ekstremitas, perlu intervensi bedah


vaskuler.
Mencatat produksi urin (sekitar 30ml/jam).
13. Menyimpulkan hasil akhir kateterisasi dan
mendiskusikannya dengan pasien.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Kematian, infark jantung, stroke, aritmia ventrikel yang


serius, trombosis, perdarahan yang memerlukan transfusi,
pseudoaneurisma, diseksi aorta, perforasi jantung,
tamponade, reaksi kontras, anafilaksis/nefropati, reaksi
protamin, infeksi gagal jantung, reaksi vasovagal.
Internist-cardiologist/cardiologist dengan keahlian khsusu
dan didampingi oleh tim kateterisasi yang terdiri dari duatiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Kardiologi
dan Kardiovaskular.
Bedah Vaskuler.

Referensi:
1. Panggabean M. Kateterisasi Jantung Kiri dan Kanan dan Angiografi Koronaria. Dalam:
Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds.
Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2001;p.151-61.

NO

PACU JANTUNG SEMENTARA


Hal

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tindakan memberikan rangsangan listrik pada jantung


kanan dengan elektroda endokardial perkutan.
Terapeutik:
Diagnosis: Penatalaksanaan siaga pada infark miokard akut,
Kateterisasi jantung dan tindakan bedah.
Terapeutik:
Bradikardia simptomatik pada kondisi. Sick Sinus
Syndrome, fibrilasi atau flutter atrial dengan blok
AV derajat tinggi (Derajat II, Mobitz II), blok AV
total (Derajat III).
Takikardia
simptomatik
pada
takikardia
ventrikcular
intermitten, fibrilasi ventrikcular
intermitten yang memerlukan obat-obatan yang
potensial menimbulkan bradiaritmia.
Malfungsi Pacu Jantung Permanen.
Sinkop Sinus Karotis.

223 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Diagnostik:
Penelitian fungsi jaras: His.
Penelitian fungsi nodus SA.
Identifikasi ritme pada analisis aritmia.
Indikasi Pencegahan dan Penatalaksanaan Siaga:
Infark miokard akut dengan kondisi:

Asistol, bradikardia simptomatik, BBB bilateral,


blok fasikular baru, atau tidak tergantung usia
(RBBB dengan LAFB atau LPFB) dengan blok AV
derajat satu, Blok AV derajat dua Mobitz tipe II.

4.
5.

Kontra Indikasi
Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

Selama operasi dengan kondisi:


Bradikardia berat (frekuensi jantung 40 kali/menit
Bradikardia sinus (frekuensi jantung 60
kali/menit).
Dengan penurunan respon nodus SA treadmill test
dan/atau atropin IV (Laju sinus meningkat <90 kali/
menit setelah bolus SA 1 mg I.V.
Blok AV Mobitz II atau Blok AV total, blok
fasikular kronik yang dihubungkan dengan sinkop,
angina tidak stabil, atau infark miokard akut.
Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang.
1. Periksa EKG dan foto dada.
2. Periksa hitung trombosit, PT dan aPTT.
3. Pasang IV line.
4. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada
pasien termasuk risiko penyulit serta informed
consent.
5. Akses vena: Jalur femoral: jarum Potts-Coumand,
set kateter, scalpel nomor 11, klem mosquitto.
Pacemaker elektroda pacu bipolar (6-7 F) dan
generator, fluoroskop portable dan read aprons.
6. Desinfektan dan duk steril: Solusio antiseptik,
sarung tangan steril, masker, tutup kepala, dan kasa
steril.
7. Anestesi: Lidokain (1% 10ml, siring 10 ml, dan
jarum 23 G.
8. Resusitasi : Defibrilator, oksigen.
1. Pasien pada posisi telentang dengan kaki seidkit
abduksi.
2. Identifikasi anatomi vena femoralis yang akan
dilakukan pungsi vena, letaknya medial dari
A.femoralis dan sekitar 1 atau 2 inchi dibawah lipat
inguinal.
3. Aseptik dan antiseptik daerah pungsi dan
sekitarnya.
4. Anestesi kulit dan jaringan subkutan sekitar tempat
pungsi.
5. Lakukang pungsi vena. Buat insisi kecil pada kulit
dengan pisau skalpel nomor 11. Masukkan jarum
Potts-Coumand dengan membentuk sudut 60
derajat, Aspirasi untuk memastikan daerah vena.

224 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6. Kanulisasi vena dengan menggunakan teknik


seldinger.
7. Masukkan elektroda pacu jantung.
8. Atur posisi fluoroskopi mengikuti elektroda,
Kateter terus didorong sampai vena kava inferior.
Kemudian masuk atrium kanan. Selanjutnya kateter
akan melalui permukaan atas katup tricuspid dan
masuk ke ventrikel kanan.
9. Hubungkan elektroda distal dengan bagian negatif
generator dan elektroda proksimal dengan bagian
positif generator.
10. Tentukan Treshold (ambang) pacu jantung, Nilai
Treshold adalah miliampere terendah dimana pacu
jantung akan pace, Setelah wire pada posisinya,
maka:
Tahap 1: Set miliampere pada 5 mA.
Tahap 2: Putar mode pacu jantung tetap pada
rate lebih tinggi dari rate pasien.
Tahap 3: Putar miliampere turun 1mA sampa
irama pacing hilang. Kemudian miliampere
dinaikkan sampai timbul irama pacing. Level
ini menunjukkan ambang.
Tahap 4: Set mA 2 kali ambang.
11. Buat dokumen EKG 12 sadapan untuk melihat
gambaran LBBB, jika terlihat gambaran RBBB
berarti posisi elektroda tidak tepat.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Infeksi flebitis, emboli udara, hidrotoraks, pneumotorak,


perforasi miokard, kegagalan pacing (pacing failure)
dislokasi lead endokardial, stimulasi diafragma.
Ahli Jantung dengan keahlian khusus dan didampingi oleh
Tim Kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih
dan seorang penata rontgen.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik
Bedah Vaskuler, Pulmonologi bila terjadi komplikasi.

Referensi:
1. Harus S, Alwi I, Rasjidi K. Pacu Jantung Sementara. Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo
AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds. Prosedur Tindakan Di Bidang
Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FKUI 2001;p.162-5.

NO

PERIKARDIOSENTESIS (PUNGSI PERIKARD)


Hal

No. Dokumen

No.Revisi

225 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Hal.

1.
2.

Pengertian
Tujuan

3.
4.
5.

Indikasi
Kontra Indikasi
Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

Tindakan aspirasi efusi perikard


Konfirmasi dan mencari etiologi
Terapi.
Efusi Perikard
Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang.
1. Penjelasan kepada pasien tentang tujuan, cara, dan
risiko tindakan disertai infrom consent.
2. Pemeriksaan PT, APTT,
3. EKG,
4. Xilocain 2%,
5. Spuit 20 atau 50 ml.
6. Jarum pungsi nomor 16-18.
7. Trokar.
1. Pasien disandarkan pada sadapan dengan sudut 45 .
2. Dilakukan dengan ekokardiografi untuk melihat
posisi cairan perikard.
3. Dilakukan asepsis dan antiseptik pada lokasi pungsi
(sudut antara prosesus sifoideus dengan arkus iga
kiri atau sela iga 5, kira-kira 2 cm medial dari
perkusi pekak, atau sela iga ke 5 atau 6 garis sternal
kiri atau sela iga ke 4 kanan, kira-kira 1 cm medial
dari perkusi pekak, sela iga 5-6 garis sternal kanan
atau sela iga 7-8 belakang, garis midskapula kiri).
4. Anestesi dengan xilocain 2% atau prokain 2% di
lokasi pungsi.
5. Jarum nomor 16-18 dihubungkan dengan spuit 2050 ml dihubungkan dengan EKG (sadapan
prekordial) melalui aligator atau hemostat,
diarahkan ke posterosefalad, membentuk sudut 45
dengan permukaan dinding dada.
6. Jarum ditusukkan dengan mantap 2-4 cm smapai
terasa tahanan. Bila jarum pungsi menembus
perikard dan kontak dengan otot jantung akan
timbul elevasi segment ST (injury) dan ekstrasistol
ventrikel dengan amplitudo tinggi. Bila hal ini
terjadi, maka jarum pungsi harus ditarik sedikit dan
diarahkan ke tempat lain.
7. Apabila cairan perikard, dapat dipakai trokar yang
lebih besar.
8. Pada pungsi di sela iga depan diusahakan agar
tusukan jarum tepat di atas iga agar terhindar dari
arteri interkostal yang berada tepat dibawah iga
yang berada diatasnya.
9. Apabila tidak diperoleh cairan yang mengalir,

226 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

jarum ditarik perlahan-lahan dan ditusuk kembali ke


arah lain atau lebih dalam sedikit. Hindarkan
tusukan yang tiba-tiba, kasar, atau pemindahan arah
tusukan secara kasar.
10. Perubahan arah tusukan harus dilakukan secara
perlahan-lahan tapi konstan sambil diisap secara
kontinyu. Pada aspirat berdarah sering sulit
dibedakan dengan tusukan intraventrikula oleh
karena itu periksa hematokrit, mekanisme
pembekuan cairan aspirat dan darah arterial
bersamaan. Bisa juga diperiksa Analisa Gas Darah.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Laserasi dinding ventrikel.


Pneumotoraks.
Laserasi Arteri Mammaria Interna.
Ahli Jantung dengan kehalian khusus,didampingi tim dua
perawat terlatih dan seorang penata rontgen.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Kardiologi
dan Kardiovaskular.
Bedah Vaskuler, Pulmonologi bila terjadi komplikasi.

Referensi:
1. Ismail D, Panggabean MM. Perikarditis. Dalam : Noer S, Waspadji A, Rachaman M,
Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, edisi
ketiga Jakarta, Balai Penerbit FKUI 1996: p.1077-81.
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Tujuan

MANAJEMEN PERIOPERATIF
PADA OPERASI NONKARDIAK
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Usaha untuk menilai, memonitor, dan memperbaiki kondisi


jantung sebelum, saat, maupun setelah operasi nonkardiak
guna mengurangi risiko operasi terhadap jantung.
1. Mengevaluasi status kesehatan pasien terkini.
2. Membuat
rekomendasi
tentang
evaluasi,
manajemen, dan risiko.
3. Masalah jantung selama periode operasi.
4. Memberikan profil klinik sehingga pasien, dokter,
anestesiologi, dan ahli bedah dapat membuat
keputusan penatalaksanaan yang berpengaruh pada
jantung jangka pendek maupun jangka panjang.
5. Identifikasi
pemeriksaan
dan
strategi
penatalaksanaan yang paling sesuai untuk
mengoptimalisasikan perawatan pasien.
6. Memberikan pengkajian risiko jantung jangka
pendek dan jangka panjang.
7. Menghindari pemeriksaan yang tidak perlu.

227 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.
4.
5.

Indikasi
Kontra Indikasi
Persiapan

Operasi Non-Kardiak.
Penilaian preoperatif:
1. Anamnesis untuk menilai riwayat penyakit.
2. Pemeriksaan fisik.
3. Pemeriksaan EKG.
4. Pengkajian:
Identifikasi kelainan jantung yang serius: CAD
(Misal MCI dan angina pektoris, gagal jantung,
aritmia simptomatik, adanya pacemaker atau
defibrilator yang ditanam, atau riwayat
intoleransi ortostatik, adanya anemia.
Menilai berat penyakit, stabilitas penyakit, dan
terapi sebelumnya.
Kapasitas, fungsional.
Usia.
Kondisi komorbid (Diabetes Mellitus, penyakit
pembuluh darah perifer, disfungsi ginjal, dan
penyakit paru kronik).
Tipe Operasi: Prosedur vaskuler dan prosedur
yang lama, prosedur sulit dada, perut, kepala,
dan leher risiko lebih tinggi).
5. Pengkajian tentang prediktor klinik peningkatan
risiko kardiovaskular perioperatif (Infark miokard,
gagal jantung, kematian).
Mayor:
Sindrom Koroner tak stabil.
Infark Miokard akut atau recent dengan
bukti risiko iskemia yang penting, baik
simptom maupun pemeriksaan non invasif.
Angina tak stabil atau angina berat
(Canadian Clas III atau IV).
Gagal jantung dekompensata.
Aritmia bermakna.
AV Blok derajat tinggi.
Aritmia Ventrikular simptomatik dengan dasar
Penyakit Jantung.
Aritmia Supraventrikular dengan rate ventrikel
yang tidak terkontrol.
Penyakit katup berat.
Intermediate:
Angina Pektoris ringan (Canadian Clas I atau
II).
Infark Miokard lama diketahui dengan
anamnesis atau adanya Q patologis.
Gagal jantung sebelumnya atau kompensata.
Diabetes Mellitus (Terutama yang tergantung
insulin).
Insufisiensi ginal.
Minor:
Usia Lanjut

228 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

EKG abnormal (LVH, Left Bundle-Branch


Block, abnormalitas ST-T).
Irama selain sinus (misal fibrilasi atrial).
Kapasitas fungsional yang rendah (misal: tidak
mampu memanjat tangga dengan tas
punggung).
Riwayat stroke.
Hipertensi sistemik tidak terkontrol.
6. Pengkajian Stratifikasi risiko Jantung untuk
Prosedur Operasi Non-Kardiak.
Tinggi (Risiko jantung yang dilaporkan selalu
>5%):
Operasi mayor emergensi (Terutama pada usia
lanjut).
Operasi Aorta atau operasi pembuluh darah
besar lainnya.
Operasi Pembuluh Darah Perifer.
Prosedur Operasi yang diantisipasi memanjang
sehubungan dengan hilangnya darah dan atau
pergantian cairan dalam jumlah besar.
Intermediate: (Risiko Jantung Yang dilaporkan
<5%):
Endarterektomi karotis.
Operasi leher dan kepala.
Operasi Intratoraks dan Intraperitoneal.
Operasi Ortopedi.
Operasi Prostat.
Rendah (Risiko Jantung
Umumnya <1%):
Prosedur endoskopi.
Prosedur superfisial.
Operasi Katarak.
Operasi Payudara.

yang

dilaporkan

7. Penilaian Kapasitas Fungsional:


Dengan
memperkirakan
energi
dibutuhkan untuk berbagai aktivitas:

yang

a. 1MET
Merawat diri.
Makan, berpakaian, menggunakan toilet.
Berjalan dalam rumah.
Berjalan satu blok atau dua tingkat dengan
kecepatan 3,2 sampai 4,8 km per jam atau 2-3
mph.
b. 4 MET
Bekerja di sekitar rumah seperti mencuci atau
membersihkan debu.
c. 4 MET
Memanjat tangga atau berjalan ke bukit.
Berjalan datar dengan kecepatan 4 mph atau
229 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Prosedur Tindakan

4 km perjam.
Bekerja berat di rumah seperti membersihkan
lantai atau mengangakat atau menggerakan
furnitur yang berat.
Ikut serta dalam aktivitas rekreasi yang sedang
seperti golf, bowling, dansa, tenis ganda atau
melempar bola basket atau bola sepak bolaall.

d. >10 MET
Ikut dalam olahraga seperti berenang, tenis
tunggal, sepak bola, bola basket, atau ski.
Risiko Jantung dan jangka panjang perioperatif
meningkat pada pasien yang tidak dapat
mencapai 4 MET pada waktu kebanyakan
aktivitas normal sehari-hari.
1. Tahap 1: Apakah Operasi Non-Kardiak merupakan
sesuatu yang urgensi? Jika keadaan emergensi maka
tidak ada waktu untuk evaluasi jantung preoperative.
Stratifikasi risiko postoperative sesuai untuk pasien
yang tidak dinilai sebelumnya.
2. Tahap 2: Apakah pasien menjalani revaskularisasi
koroner 5 tahun terakhir? Jika ya dan jika status klinik
tetap stabil tanpa gejala rekuren/ tanda-tanda iskemia,
uji jantung, lebih jauh secara umum tidak dibutuhkan.
3. Tahap 3: Apakah pasien telah menjalani evaluasi
koroner 2 tahun terakhir? Jika risiko koroner telah diuji
secara adekuat dan penemuannya memuaskan,
biasanya tidak diperlukan uji ulang kecuali pasien
mempunyai pengalaman perubahan atau gejala baru
iskemia koroner sejak evaluasi sebelumnya.
4. Tahap 4: Apakah pasien mempunyai sindrom koroner
tak stabil atau risiko prediktor klinik mayor? Ketika
operasi nonkardiak elektif dipertimbangkan, adanya
penyakit koroner tak stabil, gagal jantung
dekompensasi, aritmia simptomatik, dan atau penyakit
jantung katup yang berat biasanya menunda operasi
sampai masalah teridentifikasi dan diobati.
5. Tahap 5: Apakah pasien mempunyai risiko prediktor
klinik intermediate? Ada atau tidak adanya infark
miokard sebelumnya dari riawayat atau EKG, angina
pectoris, gagal jantung terkompensasi atau gagal
jantung sebelumnya, kreatinin preoperative> 2mg/dl,
dan atau diabetes mellitus membantu untuk
menstratifikasi risiko kejadian koroner perioperatif
lebih jauh lagi. Pertimbangan kapasitas fungsional dan
tingkat risikooperasi spesifik memberi pendekatan
rasional untuk mengidentifikasi pasien untuk mencapai
manfaat dari uji non invasif yang lebih jauh.
6. Tahap 6: Pasien tanpa prediktor risiko klinik mayor
tapi intermediate dan kapasitas fungsional moderat atau

230 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

baik dapat menjalani operasi risiko intermediate


dengan sedikit risiko kematian atau infark miokard
perioperatif. Sebaliknya, uji noninvasif selalu
dipertimbangkan untuk pasien dengan kapasitas
fungsional yang buruk atau moderat tapi operasi risiko
lebih tinggi, terutama untuk pasien dengan 2 atau lebih
prediktor risiko intermediate.
7. Tahap 7: Operasi Non-Kardiak umumnya aman untuk
pasien tanpa prediktor risiko klinik mayor atau
intermediate dan kapasitas fungsional moderat atau
baik (4 METs atau lebih). Uji tambahan mungkin
dipertimbangkan secara individual untuk pasien tanpa
petanda klinik tapi kapasitas fungsionalnya buruk yang
terpajan dengan risiko operasi yang lebih tinggi,
terutama untuk mereka dengan beberapa prediktor
risiko klinik minor yang dijadwalkan menjalani operasi
vaskular.
8. Tahap 8 : Hasil uji noninvasif dapat digunakan untuk
menentukan kebutuhan uji tambahan preoperatif dan
pengobatan. Pada beberapa pasien dengan CAD, risiko
intervensi koroner atau operasi koreksi jantung
mungkin mendekati atau melebihi risiko operasi non
kardiak. Pendekatan ini sesuai, meskipun tidak secara
signifikan memperbaiki prognosis jangka panjang.

7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Bradiaritmia atau asistol sehingga perlu disiapkan atropin,


isoprotenerol, dan pacu jantung sementara.
Takiaritmia (TV atau FV).
Emboli
(Pasien perlu dimonitor kira-kira 8 jam pasca tindakan).
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Kardiologi
dan Kardiovaskular.

Referensi:
1. Eagie KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, EWY GA, Fleischmann KE, et al.
Perioperative Cardiovascular Evaluation For Cardiac Sugery Update. A Report of the
American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery).

NO

PTCA

231 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Hal
1.

Pengertian

2.
3.

Tujuan
Indikasi

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tindakan revaskularisasi koroner dimana lesi stenotik


dilebarkan dengan menggunakan balon.
Melebarkan lesi stenotik dengan menggunakan balon.
Single Vessel Disease:
Angina Persisten, kapasitas jasmaninya rendah,
tidak dapat bekerja normal, dibutuhkan pengobatan
polifarmasi jangka panjang.
Multi Vessel Disease:
Gejala simptomatik dengan angina kelas II-IV yang
tak dapat dikontrol dengan obat-obatan atau bila
pasien tidak dapat mentoleransi obat.
Bila tidak mempunyai keluhan, indikasi bila ada
daerah iskemia miokardium khas (dengan tes non
invasif) disertai salah satu dari : Iskemia berat pada
tes noninvasif, pasca resusitasi henti jantung atau
takikardia ventrikel tanpa adanya infark, pasien
harus menjalani operasi nonkardiak resiko tinggi,
adanya riwayat infark jantung, hipertensi dan
depresi ST pada EKG.
Sindrom Koroner Akut, termasuk Infark Jantung
Akut.
Faal Ventrikel Kiri Buruk.
Alergi Zat Kontras, aspirin.
Kardiovaskuar:
Gagal jantung berat (Syok Kardiogenik akibat
infark jantung akut, kadang-kadang justru
merupakan indikasi), hipertensi berat, aritmia
mayor, seperti takikardia ventrikel yang berulang,
takikardia atrium dengan respon entrikel cepat.
Diabetes Mellitus Berat Tak Terkontrol.
Gangguan Elektrolit : Hipokalemia, Hiponatremia.
Gastrointestinal: Hepatitis Akut, perdarahan saluran cerna.
Hematologi: Trombositopenia < 50.000/dl, leukositosis
tanpa sebab jelas, Hb <10g/dl.
Neurologik: CVD dalam 2-4 bulan.
Renal: Gagal ginjal.
Sistemik: Infeksi Bakterial, demam tanpa sebab yang jelas.
Evaluasi adanya indikasi dan kontraindikasi.
Laboratorium rutin: darah lengkap, ureum,
kreatinin, elektrolit, gula darah.
EKG dibuat pada hari yang sama sebelum PTCA.
Bila ada kecurigaan gagal jantugn atau kelainan
paru perlu dibuat foto dada.
Film angiografi terakhir harus dinilai sebelum
menentukan strategi tindakan.
Aspirin dan tiklopidin diberikan minimal 3 hari
sebelum tindakan.
1. Akses pembuluh darah dapat memlalui arteri
femoralis atau radialis.

232 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2. Akses melalui arteri brakhialis jarang dilakukan.


3. Heparin (150 U/kgBB) diberikan intravena atau
intraarteri dan selanjutnya diberikan tiap jam 2500
U untuk mempertahankan nilai ACT > 300 detik.
4. Pemasangan alat pacu jantung sementara tidak rutin
dilakukan dan dilakukan bila dikhawatirkan akan
terjadi penyulit gangguan hantaran atrioventrikular
yang berat.
5. Melalui kateter (Guiding catheter) dimasukkan
kawat penuntun (Guidewire) melewati lesi. Dipilih
balon dengan diameter sesuai dengan pembuluh
yang akan didilatasi. Balon dikembangkan dengan
alat indeflator sampai stenosis terbuka.
6. Balon dikempiskan dan ditarik. Dinilai dengan
penyuntikan kontras, apakah dilatasi telah cukup.
7. Bila hasil masih suboptimal atau terjadi diseksi
dapat dilakukan dilatasi ulang atau dipasang stent.
8. Pada akhir tindakan harus diyakini bahwa pasien
secara klinis stabil dan angiogram memperlihatkna
hasil optimal dengan stenosis residual < 20%, aliran
lancar, tak ada diseksi bermakna atau thrombus.
9. Selama tindakan PTCA, nitrat atau verapamil dapat
diberikan intrakoroner bila diperlukan. Bila ada
Abciximab dapat diebrikan pula.
10. Pasca tindakan pasien dipantau di ICCU, minimal
sehari.
11. Sheath ditarik pada hari yang sama bila waktu
pembekuan darah normal atau ACT kurang dari 150
detik.
12. Heparin tidak rutin diberikan pasca PTCA.
Tiklopidin diberikan terutama bila dilakukan
pemasangan stent.
13. Aspirin diberikan seterusnya bila tidak ada
kontraindikasi.
14. Obat-obat anti iskemik seperti nitrat dan antagonis
kalsium umumnya diberikan, kecuali bila ada
kontraindikasi obat-obat tersebut. Bila tidak ada
penyulit pasien dipulangkan 2 hari pasca PTCA.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

Bila ada nyeri dada berulang, teliti apakah hal tersebut


bukan angina dan juga apakah ada perubahan EKG.
Hipotensi karena: Dehidrasi, perdarahan, obat-obatan
(nitrat, sedatif, antagonis kalsium), tamponade jantung
(Jarang sekali), infark jantung akut akibat oklusi akut
pembuluh yang didilatasi atau sepsis.
Insufisiensi Ginjal Akut.
Fistula AV.
Pseudoaneurisma.
Hematoma.
Oklusi Trombotik.
Diseksi.

233 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Gangguan Neurologis.
Infeksi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Kardiologi
dan Kardiovaskular.

Referensi:
1. Santoso T. Pemasangan Stent Intrakoroner. Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW.
Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds. Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam . Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
2001;p.166-8.

NO

TREADMILL
Hal

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Salah satu modalitas noninvasif yang digunakan untuk


menilai pasien dengan dugaan atau terbukti menderita
penyakit jantung.
Memperkirakan prognosis dan menentukan kapasitas
fungsional.
Untuk diagnosis penyakit jantung koroner.
Penilaian risiko dan prognosis pada pasien dengan
gejala atau riwayat penyakit jantung koroner
sebelumnya.
Pada pasien dengan IMA untuk menilai prognosis,
toleransi aktivitas, evaluasi terapi medis, dan
rehabilitasi jantung.
Evaluasi pasien dengan gejala berulang yang
disertai iskemia pasca revaskularisasi
Absolut:
Infark Miokard Akut.
Angina Pektoris tidak stabil yang belum stabil
dengan terapi medis.
Aritmia yang tidak terkendali yang menyebabkan
keluhan atau gangguan hemodinamik.
Stenosis aorta berat simtomatik.
Gagal Jantung Simtomatik yang belum terkendali.
Emboli Paru Akut atau Infark Paru.
Miokarditis atau Perikarditis Akut.
Diseksi Aorta Akut.
Relatif:
Stenosis Arteri Koroner Left Main.
Penyakit jantung katup stenotik moderat.
Gangguan elektrolit.
Hipertensi berat.
Bradiaritmia dan takiaritmia.

234 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

Kardiomiopati hipertropik dan bentuk obstruksi


Out low Tract.
Penurunan fisik dan mental yang menyebabkan
ketidakmampuan melakukan latihan secara adekuat.
Blok AV derajat tinggi.
Pasien diberitahukanuntuk tidak makan atau
merokok sekurang-kurangnya 2 jam sebelum tes.
Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik untuk
menyingkirkan kontraindikasi tes.
Menanyakan obat-obat yang masih diminum.
EKG 12 standar pada pasien terlentang dan berdiri
sebelum tes dilakukan pemeriksaan.

1. Perekaman elektrokardiografi dilakukan sebelum,


selama, dan setelah tes Treadmill diakhiri.
2. Sebelum tes treadmill, perekaman EKG dilakukan
pada pasien dengan posisi tidur, posisi yang sesuai
dengan posisi saat tes treadmill, dan setelah pasien
diminta untuk bernapas dalam dan cepat
(Hiperventilasi).
3. Selama tes treadmill gambaran EKG diambil
melalui osiloskop, sedangkan perekamannya
dikerjakan 10-20 detik terakhir dari setiap beban tes
treadmill, setelah tes treadmill diakhiri, dan dalam
interval-interval tertentu selaam 6 menit berikutnya
atau setelah abnormalitas menghilang.
4. Biasanya minimal dikerjakan 1 perekaman baku
dengan exploring electrode diletakan di posisi v5,
sedangkan reference electrode disesuaikan dengan
posisi listrik jantung.
5. Indikasi Penghentian tes:
6. Absolut:
Tekanan darah sistolik turun (menetap di bawah
baseline) walaupun dengan peningkatan beban
latihan.
Nyeri dada angina baru atau meningkat.
Gejala susunan saraf pusat (Pusing, hampir
sinkop, ataksia).
Tanda perfusi perifer menurun (sianosis atau
pucat).
Aritmia serius (Ventrikular derajat tinggi
seperti multiform, triplet, dan VT/SVT).
Kesulitan teknis dalam pemantauan EKG atau
tekanan darah sistolik.
Pasien minta berhenti.
7. Relatif:
Perubahan ST atau QRS seperti perubahan
segmen ST - 4 mm, depresi junctional atau
perubahan aksis QRS.
Peningkatan rasa tidak enak di dada.
Lelah, sesak napas, wheezing.
Target HR 100% sudah tercapai.

235 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Penurunan tekanan darah.


Angina sedang sampai berat.
Pusing sinkop sebagai akibat peningkatan gejala
sistem saraf.
Sianosis atau pucat.
Takikardia ventrikular.
Aritmia.
Gangguan konduksi.
Iskemia miokard.

Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit


Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Kardiologi
dan Kardiovaskular.
ICCU

Referensi:
1. Sugiri. Elektrokardiografi Pada Uji Latih Jantung. Dalam: Noer S, Sjaifoellah N, Waspadji S,
Rahman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, et al, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Penerbit FKUI 1996:p. 934-8.
2. Chaitman. Exercise Stress Testing. Dalam: Braunwald E, eds. Heart Disease. 6th ed.

ALERGI IMUNOLOGI
NO

TES TEMPEL (PATCH TEST)


Hal

1.

Pengertian

2.
3.
4.

Tujuan
Indikasi
Kontra Indikasi

5.

Persiapan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tes kulit yang pada umumnya dilakukan di punggung


dengan menempelkan plester khusus dan dibaca setelah 48
jam (Reaksi hipersensitivitas tipe IV).
Untuk mengetahui adanya kontak penyebab alergi.
Dermatitis kontak.
Daerah yang dites bebas dari dermatitis, pasien yang sedang
minum obat antihistamin dan steroid.
Bahan dan alat:
Berbagai alergen yang sering menimbulkan alergi
kontak.
Plester khusus.
Pasien:
Tidak minum antihistamin dan steroid, tes
dilakukan setelah wash out period (3 hari sampai 1
bulan tergantung dari jenis obat yang diminum).

236 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian

9.
10.
11.

Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

1. Tes tempel dilakukan di punggung.


2. Siapkan semua plester yang telah ditaruh alergen
lalu tempelkan satu persatu di punggung.
3. Diamkan selama 48 jam, pasien tidak boleh mandi.
4. Setelah 48 jam plester dibuka dan tunggu - 1 jam,
baru dibaca.

(-) Tak ada reaksi.


+ reaksi lemah (nonvesikular).
++ reaksi kuat (Vesikular atau edematous).
+++ Reaksi ekstrim (Bulosa atau ulseratif).
48 jam.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian AlergiImunologi
Departemen Kulit dan Kelamin

Referensi:
1. Rengganis I. Tes Tempel ( Patch Test). Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata
M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds. Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam .
Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2001;p.10-1.

NO

TES TUSUK (SKIN PRICK TEST)


Hal

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Tes kulit yang pada umumnya dilakukan di bagian voler


lengan bawah dengan memasukkan allergen melalui
tusukan jarum di kulit.

2.
3.

Tujuan
Indikasi

4.

Kontra Indikasi

Untuk mengetahui adanya sensitasi terhadap alergen.


Pasien asma, rhinitis, konjungtivitis alergi, dermatitis atopi,
dan urtikaria.
Pasien dalam serangan asma, pasien yang sedang minum
obat antihistamin dan steroid.

5.

Persiapan

Bahan dan Alat:


Ekstrak alergen yang sering menimbulkan alergi,
jarum khusus skin prick test atau dapat juga jarum
G 26 x 0,5, kapas dan alkohol 70%.
Pasien:
Tidak minum antihistamin dan steroid, tes
dilakukan setelah wash out period (3 hari sampai 1
bulan tergantung dari jenis obat yang diminum).

237 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian

9.
10.

Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

1. Tes dilakukan di voler lengan bawah.


2. Bersihkan bagian bawah yang akan dites dengan
alkohol 70% tunggu sampai kering.
3. Gambar batas tiap alergen dengan pulpen sebanyak
jumlah alergen yang akan dites.
4. Teteskan alergen ditempat yang telah ditandai.
5. Jarak tiap tetesan alergen 1,5-2,5 cm untuk
menghindari bercampurnya dua alergen yang
kemungkinan bereaksi positif.
6. Tes dibaca setelah 15 menit.
(-) tak ada reaksi.
+ indurasi 1-2 mm.
++ Indurasi 3-5 mm.
+++ Indurasi 6-9 mm.
++++ Indurasi > 9 mm.
15-30 menit.
Reaksi alergi berupa asma, rinitis, urtikaria, syok
anafilaksis.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian AlergiImunologi
Departemen Kulit dan Kelamin

Referensi:
1. Rengganis I. Tes Tusuk ( Skin Prick Test). Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW.
Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds. Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam . Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
2001;p.12-3.

NO

TES PROVOKASI BRONKUS


Hal

1.
2.
3.

Pengertian
Tujuan
Indikasi

4.
5.

Kontra Indikasi
Persiapan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tes untuk mengetahui adanya hiperreaktivitas bronkus.


Mendiagnosis Asthma Bronchiale.
Pasien Asthma Bronchiale yang tidak terdiagnosis dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan non invasif.
Adanya Obstruksi Saluran Nafas.
Bahan dan Alat:
Histamin dalam konsentrasi 5%; 2,5 %; 1,25%;
0,625%.
NaCl 0,9%.
Spirometri.
Obat Bronkodilator (Adrenalin, beta-2 agonis,
aminofilin).
Tabung Oksigen.

238 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian

9.
10.
11.

Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Pasien:
Pasien bebas Asthma selama 12 jam.
1. Pasien menjalani pengukuran spirometri pertama.
2. Kemudian diminta membuka mulut selebarlebarnnya dan disemprotkan ke dalamnya NaCl
0,9% sebanyak 3-5 kali semprot lalu dihisap ke
dalam paru-paru.
3. Ditunggu selama 1 menit lalu dilakukan spirometri
kedua.
4. Ulang kembali spirometri ketiga setelah 1 menit
kemudian.
5. Tunggu beberapa saat (1-2 menit) ulangi tindakan
nomor 2-4 dengan menggunakan histamin 0,625%.
6. Lakukan hal yang sama pada konsentrasi histamin
1,25% dan seterusnya sampai dicapai konsentrasi
histamin yang memberikan hasil provokasi positif.

Positif: Bila pada pengukuran menilai FEV1 setelah


dilakukan provokasi dengan histamin dosis tertentu terdapat
perbedaan sebesar > 20% dibandingkan FEV1 awal.
Negatif: Bila dengan pengukuran spirometri setelah
dilakukan provokasi dengan histamin smapai konsentrasi
5% tidak didapatkan perbedaan FEV1 sebesar > 20%
dibandingkan dengan spirometri awal.
30-60 menit.
Serangan Asthma Bronchiale.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Alegiimunologi (Konsulen) dan PPDS Penyakit Dalam yang
sedang dan sudah melalui Subbagian Alergi dibawah
bimbingan konsulen Alergi Imunologi.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian AlergiImunologi

Referensi:
1. Karjadi TH. Tes Provokasi Bronkus. Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata
M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds. Penyunting. Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam . Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
2001;p.3-4.
NO

TES PROVOKASI OBAT


Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tes yang dilakukan mulai dengan memberikan obat dengan


dosis yang lebih kecil dari dosis yang diduga akan
menimbulkan reaksi berat, kemudian dosis ditingkatkan dan
diberikan jarak tertentu sampai tercapai dosis penuh sesuai
dengan yang diharapkan.

239 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

Untuk mengetahui adanya sensitivitas terhadapt obat


tersebut.
Bila terjadi reaksi masih dalam tahap ringan sehingga
prosedur dihentikan, dan gejala dapat diobati. Biasanya
digunakan untuk menguji obat anestesi lokal sebelum
digunakan dosis penuh.
Jika dalam riwayat penyakit ada tanda-tanda yang mengarah
ke alergi obat.
1. Pasien yang sudah jelas diketahui alergi terhadap
obat tertentu tidak perlu dilakukan tes lagi.
2. Pasien yang sedang minum obat antihistamin dan
steroid.
3. Pasien penyakit jantung dan penyakit berat lainnya.
Bahan dan Alat:
Kit Anafilaksis, infus set, obat/bahan yang akan
dites.
Pasien:
Tidak minum antihistamin dan steroid, tes
dilakukan setelah wash out period (3 hari sampai 1
bulan tergantung dari jenis obat yang diminum).

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian

9.
10.

Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

1. Tes dilakukan dengan jumlah yang sesuai dengan


kadar yang akan digunakan dan jangan
menggunakan bahan yang mengandung epinefrin.
2. Mula-mula dilakukan prick test dengan anestesi
yang tidak diencerkan sebanyak satu tetes.
3. Bila Negatif, lanjutkan dengan 0,1 ml larutan 1:100
subkutan.
4. Bila Negatif, lanjutkan dengan 0,1 ml larutan 1:10
subkutan.
5. Bila Negatif, lanjutkan dengan 0,5 ml tidak
diencerkan subkutan.
6. Bila Negatif, lanjutkan dengan 1 ml larutan tidak
diencerkan subkutan.
7. Bila Negatif, lanjutkan dengan 2 ml larutan tidak
diencerkan subkutan.
Catatan:Suntikan diberikan dengan jarak 15 menit.
Dianggap negatif bila pasien telah menerima 3 ml anestesi
lokal tanpa reaksi yang berarti, tidak menunjukkan risiko
yang lebih besar dibadning dengan populasi dalam
masyarakat.
1 - 2 jam.
Reaksi alergi ringan, sedang, berat. Anafilaksis sampai
kematian.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis Alergi
Imunologi (Konsulen) dan PPDS Penyakit Dalam yang
sedang dan sudah melalui Subbagian Alergi- Imunologi
dibawah bimbingan Konsulen.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Alergi
Imunologi.
Departemen Anestesi dan Reanimasi/ ICU bila timbul

240 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

komplikasi berat.

Referensi:
1. Rengganis I. Tes Provokasi Obat. Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M,
Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds. Penyunting. Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam . Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI
2001;p.149-50.

GASTROENTEROLOGI
NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

SKLEROTERAPI
DAN LIGASI VARICES ESOFAGUS
No. Dokumen
No.Revisi

Prosedur ini merupakan prosedur semi invasif yaitu


pemeriksaan dengan menggunakan gastroskop dengan
fungsi sebagai diagnostik dan terapi.
Melakukan eradikasi varices esophagus dengan cara
melakukan prosedur berulang dengan rata-rata sebanyak 6
kali.
Perdarahan akibat pecahnya varices esophagus/
kardia pada sirosis hepatic dengan hipertensi portal.
Perdarahan Ulkus Peptikum.

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

Hal.

Gagal Jantung Akut.


Infark Jantung Akut.
Gangguan Hemodinamik, Syok Hipovolemik.
Gangguan Pernapasan, Respiratory Distress.
Koagulasi
Intravaskular
Diseminata
Akut/
Gangguan Hemostasis.
Prekoma dan Koma Hepatikum merupakan
Kontraindikasi Relatif.
DPL, Laboratorium Kimia Darah: masa perdarahan,
masa pembekuan.
Puasa 6-8 jam.

1. Prosedur ini harus dilakukan secara legeartis oleh


tenaga yang terampil dan berpengalaman. Sebab
resiko tindakan ini akan menignkat bila dilakukan
oleh operator yang tidak berpengalaman dan

241 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

3.
4.
5.
6.
7.
7.
8.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian

9.
10.

Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

sebaliknya resiko akan menjadi kecil atau tanpa


resiko bila dikerjakan oleh operator yang
berpengalaman.
Sifat Prosedur ini bisa elektif atau emergensi,
Khususnya untuk prosedur emergensi preparasi
sebelum tindakan dilakukan dengan sebaik
mungkin, dengan memperhatikan resiko yang dapat
terjadi pada saat tindakan maupun sesudah
tindakan.
Langkah-langkah tindakan: (Langkah Prosedur
yang dilakukan dari awal sampai tindakan selesai:
1....
2....
3....
Dst.

1. Evaluasi : Hasil prosedur ini harus dilakukan


evaluasi secara klinis dan endoskopi. Prosedur
endoskopi dilakukan tiga kali berturut-turut dengan
tenggan waktu satu minggu sretelah itu dilakukan 1
bulan setelah prosedur ke 3 dan selanjutnya dengan
tenggan waktu 1-6 bulan, tergantung pada
kemajuan pengobatan.
2. Tindakan ini dapat dilakukan diluar jadwal bila
terdapat tanda-tanda klinis perdarahan dalam
bentuk melena dengan atau tanpa hematemesis,
penurunan Hb akibat perdarahan samara, disfagia
akibat striktur pasca skleroterapi.
30 menit.
Hipoksia, refleks vagal, perdarahan ulang, demam, pleuritis,
empiema, dan disfagia.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan Sertifikat
Endoskopis dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

Referensi:
1. Gumiwang I. Kardioversi. Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S,
Gani RA, Mansjoer A, eds. Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2001;p.149-50.

NO

SKLEROTERAPI HEMOROID
Hal

No. Dokumen

No.Revisi

242 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Hal.

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

Prosedur tindakan terapeutik untuk mengobati hemoroid


dengan cara menyuntikkan obat sklerosan dengan bantuan
anoskop/ endoskop dan jarum suntik.
Untuk mengobati hemoroid menjadi sklerotik.
Untuk menghentikan perdarahan aktif hemoroid.
Hemoroid Interna derajat I- III dengan keluhan perdarahan.
Benjolan.
Infeksi akut/ abses pada hemoroid.
Pasien tidak kooperatif.
Keadaan Umum Buruk.
DPL, Laboratorium: Masa Perdarahan, Masa Pembekuan.
Diazepam 10 mg I. V. Dan tidur dengan posisi miring ke
kiri (posisi SimS).
Cara I:
1. Setelah dioleskan jeli, kolonoskop dimasukkan
kedalam anus.
2. Untuk melihat posisi skop dapat langsung lurus
foreward view atau melalui U turn. Kanul Jarum
Sklerosing dimasukkan ke dalam Chanel Biopsy.
3. Setelah ujung kanul sklerosing ditempelkan ke
hemoroid interna sasaran diatas linea dentate. Jarum
dikeluarkan dan obat etoksisklerol disuntikkan
sebanyak 0,5- 1 cc intra hemoroid.
4. Jarum dicabut atau dimasukkan dan kanul tetap
pada hemoroid selaam 1-2 menit.
5. Setiap Hemoroid dapat disuntik obat etoksisklerol
dengan cara yang sama. Penyuntikan etoksisklerol
sebaiknya jangan diberikan para/peri hemoroid
karena dapat menimbulkan stenosis/striktur anus.
6. Pasca tindakan: selama 5 hari harus diberikan
antibiotika
oral,
obat
hemoroid
suppositorial/ointment dan obat penghilang rasa
sakit dubur. Tindakan ini diulang tiap 1-2 minggu
sampai hemeoroid sklerotik.
Cara II:
1. Setelah dioleskan jeli pada anus dan anuskopnya,
lalu anoskop dimasukkan ke dalam anus.
2. Jarum suntik berisi etoksisklerol ditusukkan ke
dalam ehmoroid. Setelah disuntik, bekas suntikan di
tekan dengan kasa steril yang telah dicelup betadin
selama 1-2 menit.
3. Hemoroid lain dilakukan tindakan yang sama.
Penyuntikan etoksisklerol sebaiknya jangan
diberikan para/peri hemoroid, karena dapat
menimbulkan stenosis/striktur anus.
4. Pasca tindakan: selama 5 hari harus diberikan
antibiotika
oral,
obat
hemoroid
suppositorial/ointment dan obat penghilang rasa
sakit dubur. Tindakan ini diulang tiap 1-2 minggu
sampai hemeoroid sklerotik.

243 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

7.
8.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian

9.
10.

Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

Evaluasi: Tiga puluh Menit sesudah tindakan harus


dipastikan bahwa tidak ada perdarahan peranum. Tujuh hari
kemudian dilakukan endoskopi ulang untuk melihat hasil
skleroterapi.
15 menit.
Perdarahan, abses anus, demam, rasa sakit di dubur,
bakteremia, ulkus ano-rektal, stenosis/striktur anus.
Dokter
Spesialis
Penyakit
Dalam
Subspesialis
Gastroenterologi dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

BUSINASI
Hal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pengertian
Tujuan
Indikasi
Kontra Indikasi
Persiapan
Prosedur Tindakan
Instruksi Pasca Tindakan
Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tindakan dilatasi Esophagus.


Dilatasi striktur Esophagus.
Striktur Esophagus, Spasme Esophagus, akalsia.
Keadaan Umum Buruk
Puasa 6-8 jam.
Dilatasi dengan menggunakan busi.
30 menit.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

KOLONOSKOPI
Hal

1.

Pengertian

2.
3.

Tujuan
Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kolonoskopi adalah suatu tindakan untuk mengadakan


observasi keadaan lumen usus besar secara langsung dengan
menggunakan endoskop.
Identifikasi lesi dalam lumen usus besar.
Diagnostik:
Tindakan ligasi Hemorrhoid, mengevakuasi
kelainan yang didapat pada pemeriksaan Colon in
Loop.
Perdarahan peranum yang tidak diketahui
penyebabnya.
Diare kronik/ Inflammatory Bowel Disease.
Obstipasi.
Menegakkan diagnosis keganasan kolon/ untuk

244 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

mendapatkan jaringan biopsy dari kolon.


Evaluasi pasca anastomosis.

Surveillance: Kelompok resiko tinggi, misalnya collitis


ulseratif, tindak lanjut sesudah operasi pengangkatan polip
atau kanker.

4.

Kontra Indikasi

Terapeutik: Polipektomi, pengambilan benda asing, terapi


laser.
Absolut/ Mutlak:
Pasien tidak kooperatif.
Perforasi usus.
Peritonitis.
Kehamilan trimester III.
Infark Jantung Baru.
Pasien dalam keadaan Syok.
Relatif:
Semua proses peradangan akut dan berat yang akan
memperbesar kemungkinan perforasi.
Divertikulitis akut dengan gejala sistemik.
Kehamilan trimester I dan penyakit peradangan
panggul (Inflammatory Bowel Disease).
Penyakit anal dan perianal akut.
Obstruksi intestinal/ distensi perut akut.
Demam.
Aneurisma aorta abdominal atau aneurisma iliakal.
Baru menjalani operasi.
Visualisasi
terganggu:
Perdarahan
akut
gastointestinal masif, persiapan tidak baik.

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

Informed Consent:
Persiapan usus besar:
1. Sejak 2 hari sebelum tindakan, pasien makan bubur
kecap atau makan cair. Minum yang banyak 2-3
liter/hari. Jika sulit buang air besar minum laktulosa
2x 1 sendok makan atau bisacodyl 2x1 tab/hari.
2. Malam hari sebelum tindakan, puasa. Makan
terakhir jam 20.00, setelah itu puasa tetapi minum
tetap boleh kecuali susu. Pukul 21.00 minum garam
inggris, 30 gram atau minyak castor 40 ml atau
Dulcolax 4 tab.
3. Pukul 05.00 pagi (3 jam sebelum tindakan)
dilakukan klisma (untuk pasien yang dirawat); atau
bisacodyl 1 tab, suppositoria atau larutan yal 1
botol.
1. Meniup (Inflasi) udara diusahakan seminimal
mungkin.
2. Sedapat mungkin ahrus melihat lumen kolon
dengan baik dengan menarik alat atau memutarnya
ke kiri atau ke kanan serta menghindari timbulnya
loops. Kadang-kadang alat perlu di dorong
menyusuri dinding kolon tanpa melihat lumennya.
Hal ini dapat dilakukan tanpa resiko selama alat

245 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

4.
5.
6.
7.
8.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

10.

Wewenang

11.

Unit Yang Menangani

12.

Unit Yang Terkait

NO
Hal
1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.
5.
6.

Kontra Indikasi
Persiapan
Prosedur Tindakan

tersebut menyusur dengan mudah tanpa paksaan.


Bila ada tahanan, apalagi pasien merasa sakit,
sebaiknya alat ditarik mundur.
Rasa sakit merupakan suatu tanda bahwa kita harus
hati-hati menarik alat dan memendekkan kolon
dengan cara menghisap merupakan salah satu cara
keberhasilan mencapai caecum.
Langkah-langkah tidnakan: (Langkah tindakan
prosedur dari awal sampai tindakan selesai):
1...
2...
3...
Dst.

30-60 menit.
Gangguan kardiovaskular dan pernapasan.
Perforasi kolon.
Perdarahan.
Distensi pasca kolonoskopi.
Reaksi vasovagal.
Flebitis.
Infeksi.
Volvulus.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan sertifikat
Endoskopis dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK


(NGT ATAU FLOCARE)
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

Pemasangan selang kedalam lambung melalui hidung pada


keadaan pasien tidak dapat menelan maknan oleh berbagai
sebab untuk menjamin pemberian nutrisi enteral.
Pemasangan NGT juga dilakukan pada pasien dengan
perdarahan saluran cerna bagian atas, pankreatitis akut ileus
paralitik/obstruksi.
Pemberian nutrisi parenteral pada pasien yang tidak dapat
menelan oleh berbagai sebab.
Dekompresi/ menyalurkan cairan lambung keluar pada ileus
paralitik/obstruktif dan pankreatitis akut.
Bilas lambung pada perdarahan SCBA (Saluran Cerna
Bagian Atas).
Pasien tidak dapat menelan oleh berbagai sebab.
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas.
Pankreatitis akut, ileus obstruktif/paralitik.
Pasien tidak kooperatif.
Informed Consent
1. Pasien posisi telentang atau miring ke kiri/kanan

246 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

dengan kepala sedikit di tekuk ke depan.


2. Selang dimasukkan ke hidung setelah ujung diberi
jeli.
3. Setelah mencapai lambung, biasanya pada tanda 3
strip hitam yaitu kira-kira 50 cm dari lambung
dimasukkan udara melalui selang. Hal ini bisa
menimbulkan suara yang dapat didengar dengan
stetoskop yang ditempelkan kira-kira di atas
lambung (perut kiri atas/sedikit di atas epigastrium).
Jika terdapat banyak cairan lambung., biasanya
cairan lambung keluar melalui selang.
7.
8.
9.
10.
11.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSKOPI
Hal

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

15 menit
Erosi pada esophagus dan lambung.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam
dan Perawat terlatih untuk Pemasangan NGT.
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

Kontra Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pemeriksaan intra lumen esophagus, gaster, dan duodenum


dengan menggunakan alat endoskop (Serat optik atau
EVIS).
Identifikasi lesi mucosal intralumen di esophagus, gaster,
dan duodenum pada umur > 40 tahun.
Diagnostik:
Dispepsia.
Disfagia.
Perdarahan gastrointestinal.
Konfirmasi Abnormalitas pada Pemeriksaan
Radiology.
Penapisan Keganasan Saluran Cerna Bagian Atas.
Muntah Hebat.
Berat Badan turun tanpa sebab.
Dispepsia yang menetap setelah terapi Empirik.
Indikasi Terapeutik:
Ligasi/ STE varises esofagus.
Mengambil benda asing.
Mutlak/ Absolut:
Tak kooperatif atau psikotik.
Infark Miokard Akut.
Relatif:
Kesadaran Menurun.
Divertikulum Zenker.
Gagal Jantung.

247 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.
9.
10.
11.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Pneumonia Berat.
Asma Akut.
Aneurisma Aorta Intrakal
Gastritis Korosif Akut.

Persiapan Psikologis dan Penjelasan tentang Tujuan


(Informed Consent).
Puasa 6-8 jam sebelum tindakan.
Persiapan alat:
1....
2...
3...
Dst.
1. Melalui mouth piece, ujung skop diinsersikan ke
dalam mulut, faring, sphincter esophagus superior
dan amsuk ke dalam esophagus.
2. Esophagus di evaluasi, kemudian melalui sphincter
esophagus bawah, skop dimasukkan ke dalam
gaster.
3. Evaluasi dilakukan di daerah kardia, fundus,
korpus, dan antrum.
4. Melalui pylorus skop dimasukkan ke dalam bulbus
dan pars desenden duodenum.

30 menit.
Refleks Vasovagal, perdarahan, aspirasi, perforasi.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan Sertifikat
Endoskopis dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen
Ilmu
Penyakit
Dalam-Subbagian
Gastroenterologi.

GINJAL HIPERTENSI
NO

BIOPSI GINJAL
Hal

1.
2.
3.

Pengertian
Tujuan
Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pengambilan contoh jaringan ginjal.


Untuk mengetahui dan mengevaluasi penyakit ginjal.
1. Untuk mengevaluasi dan mengikuti perjalanan
penyakit yang diduga mempunyai sindrom
glomerular, interstisial, atau vaskular, seperti:
2. Gagal ginjal akut yang tidak jelas penyebabnya atau
yang perjalanan penyakitnya cepat.
3. Penyakit sistemik yang diduga melibatkan ginjal
seperti lupus eritematosus sistemik (SLE).
4. Pada resipien transplantasi ginjal yang mengalami
rejeksi atau penyakit yang rekuren.

248 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kelainan pembekuan darah.


Ginjal tidak berfungsi atau ginjal melisut.
Hipertensi yang tidak terkontrol.
Penderita yang tidak kooperatif.
Kecurigaan adanya tumor ginjal.
Infeksi Saluran Kemih.
Uremia.
Deformitas Tulang Vertebra Berat.
Ginjal Tunggal.

Kontraindikasi ini sebagian besar relatif, karena dengan cara


biopsi terbuka sebagian dapat dikerjakan.
1. Ijin Tindakan Medik Tertulis.
2. Dokter ruangan mengisi formulir biopsi ginjal
sebagai syarat penjadwalan biopsi. Bila formulir ini
tidak diisi maka biopsi tidak bisa dijadwalkan.
3. Buat perjanjian jadwal biopsi di Subbagian GinjalHipertensi.
4. Periksa hitung trombosit, bleeding time, clotting
time, prothrombine time, dan activated partial
prothrombine time.
5. Pinjam termos dengan es kering ke Bagian Patologi
Anatomi.
6. Jarum suntik 5 cc, jarum eksplorasi, jarum biopsi
USG (Tru-Cut Needle), duk steril, kasa steril,
plester, botol untuk penyimpanan jaringan biopsi.
7. Lidokain 2%, alkohol, Betadine, formaline 10% gel
untuk fiksasi pemeriksaan imunofluoresensi
jaringan ginjal.
8. Isi status biopsi ginjal Subbagian-Hipertensi dan
catat data pada buku biopsi.
9. Isi Formulir PA untuk dikirim ke Patologi Anatomi.
1. Pasien dalam posisi tengkurap dengan bantal
diletakkan di bawah perut untuk memfiksasi ginjal
terhadap punggung.
2. Kedua ginjal diperiksa dengan bantuan USG dan
ditentukkan pada ginjal yang mana akan dilakukan
biopsi, tandai titik biopsi dengan spidol.
3. Tempat biopsi biasanya 1 jari dibawah iga terakhir
(XII) kira-kira 7-8 cm dari vertebra.
4. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis.
5. Dengan probe biopsi USG yang steril, tentukan
lokasi yang tepat untuk titik biopsi.
6. Dilakukan anestesi lokal pada daerah biopsi.
7. Dilakukan biopsi perkutan dengan bantuan probe
biopsi USG dengan menggunakan jarum biopsi
Tru-Cut, sebelumnya tempat biopsi dilebarkan
dengan jarum eksplorasi.
8. Pada saat biopsi pasien harus menahan napas
(Inspirasi dalam).
9. Setelah dilakukan biopsi, pada tempat biopsi diberi
pembalut tekan, penderita tetap dalam posisi
tengkurap.
10. Jaringan Biopsi dibagi dua, sebagian dimasukan ke

249 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

dalam larutan formalin 10% untuk pemeriksaan


mikroskop cahaya, sebagian lagi diberi gel dan
disimpan dalam termos es untuk pemeriksaan
imunofluoresen.
11. Pasca biopsi pasien tetap dalam posisi tengkurap
selama 6 jam dan selama periode itu diobservasi
kemungkinan timbulnya perdarahan ginjal.
7.

Instruksi Pasca Tindakan

8..
9.
10.

Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

1.
2.
3.
4.

Tidur tengkurap sampai 6 jam pasca biopsi, setelah


itu boleh telentang.
Istirahat di tempat tidur sampai 24 jam pasca biopsi.
Awasi tanda vital dan perdarahan.
1. 4 jam pertama pasca biopsi : tekanan darah,
nadi, dan pernapasan tiap jam.
2. 4 jam kedua pasca biopsi: Tekanan darah, nadi,
dan pernapasan tiap 4 jam.
24 jam pasca biopsi periksa urin untuk melihat
perdarahan.
Periksa daerah sekitar biopsi, apakah ditemukan
nyeri, bengkak, hematom.

Hematuria (Mikroskopik atau gross).


Hematom perirenal.
Infeksi.
Aneurisma.

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis GinjalHipertensi dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian GinjalHipertensi
Departemen Bedah- Subbagian Bedah Urologi.

PERITONEAL DIALISIS AKUT


Hal

1.

Pengertian

2.
3.

Tujuan
Indikasi

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Salah satu bentuk dialisis dimana membran peritoneal


digunakan sebagai membran semipermeabel pada pasien
dengan gagal ginjal.
Dialisis dalam keadaan darurat.
Pasien gagal ginjal dengan keadaan umum buruk yang
memerlukan tindakan dialisis segera.
Pasca Operasi organ abdomen, ileus, hernia.
Penyakit paru yang menimbulkan Hipoksia berat.
Gangguan Pembekuan Darah.
Tidak Kooperatif.
Persiapan Pasien:
Penjelasan mengenai Peritoneal Dialisis.
Informed Consent.

250 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Persiapan Alat:
Set Bedah Minor.
Kateter Dialisis Peritoneal.
Cairan Perisolution dan giving set.
Heparin.
Antibiotika.
Lidokain 2%.
KCl Injeksi.
Blood Set.
Besturi.
Jarum suntik disposable 3cc, 5 cc.
Sarung Tangan.
6.

Prosedur Tindakan

1. Siapkan 2 kolf (1 kolf = 1 liter) cairan perisolution.


Hangatkan dengan direndam dalam air panas
sampai suhu 37 C
Kolf I tambah 500 unit heparin, 3 mEq KCl,
dan 10 mg Gentamisin.
Kolf II tambah 250 unit heparin, 3 mEq KCI,
dan 10 mg Gentamisin.
2. Operator menggunakan Sarung tangan.
3. Asepsis dan antisepsis lapangan operasi: Daerah
umbilikus, dan sekitarnya dibersihkan dengan
betadin kemudian alkohol 70%.
4. Pasang duk steril.
5. Anestesi lokal dengan lidokain 2 ml sekitar 2 cm
di bawah umbilikus: kutis, subkutis, peritoneum.
6. Kira-kira 2 cm dibawah umbilikus dibuat insisi
membujur dengan besturi sesuai diameter kateter.
7. Bebaskan jaringan dengan klem arteri secara
tumpul sampai teraba lapisan peritoneal.
8. Bila Peritoneal telah tercapai:
Ambil jarum infus dari Blood Set, tusuk sampai
menembus peritoneum.
Ambil konektor karet dari blood set, hubungkan
dengan jarum yang tertanam pada rongga
peritoneum, ujung yang satu lagi hubungkan
dengan kateter cairan perisolution yang telah
disiapkan pada tiang infus.
9. Isi rongga peritoneum dengan cairan perisolution 1
liter (kolf I), Bila tepat masuk, rongga peritoneum
aliran akan lancar.
10. Cabut jarum dari rongga peritoneum.
11. Kemudian:
a. Kateter peritoneal dialisis dengan stilet:
Tembus dinding peritoneal dengan hati-hati,
kateter kemudian dibelokkan menyusur dinding
peritoneum ke arah SIAS sampai mentok.
b. Kateter peritoenaldialisis tanpa stilet:
Ujung kateter ini tumpul, terlebih dahulu dibuat
insisi kecil pada dinding peritoneum dengan
besturi sesuai diameter kateter.
12. Bila posisi kateter dinilai sudah betul; tes dulu
dengan memasukkan cairan pada Kolf II dan
mengeluarkannya sedikit. Bila cairan lancar berarti

251 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

7.

Instruksi Pasca Tindakan

8.
9.

Penilaian
Lama Tindakan

10.

Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

posisi kateter sudah baik.


13. Jahit kulit sekitar kateter, benang diikat pada kateter
sedemikian rupa sehingga kateter tertanam cukup
baik.
14. Tutup luka dengan kasa yang diberikan betadin.
1. Siapkan siklus terdiri dari 2 kolf (1 kolf = 1 liter
cairan perisolution).
2. Sebelum digunakan cairan pertioneal dialisis
direndam dalam ari panas sampai suhu 37 C.
Tiap Kolf (1 liter) ditambah heparin 250 unit, KCl 3
mEq, dan Gentamisin 10 mg.
3. Setelah cairan masuk semua, diamkan di dalam
rongga peritoneum 30 menit, setelah itu cairan
dikeluarkan jadisetiap siklus akan memerlukan
waktu selama 60 menit dengan perincian:
Memasukkan cairan 2 liter
:10 menit.
Lama cairan tinggal di rongga : 30 menit.
Mengeluarkan cairan
: 20 menit.
4. Lakukan tindakan 1-3 sampai siklus XII.
5. Catat jam masuk dan keluar cairan serta jumlah
cairan yang masuk dan keluar pada formulir balasn
cairan.
6. Pada siklus XII, cairan yang dikeluarkan hanya 1
liter. Sisakan 1 liter dalam rongga peritoneum.
7. Buat balans cairan dialisis peritoneal setiap hari.
Balans ini ikut diperhitungkan dengan balans
keseluruhan.
8. Keesokan harinya ulang tindakan 1-7.
Satu siklus memakan waktu 60 menit, dilakukan 12 siklus
tiap hari.
Peritonitis, exit site infection, perdarahan, hernia,
hidrotoraks.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subspesialis GinjalHipertensi dan PPDS Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian GinjalHipertensi.

PERITONEAL DIALISIS MANDIRI BERKESINAMBUNGAN


(CONTINUOUS AMBULATORY PERITONEAL DIALYSIS/CAPD)
Hal
No. Dokumen
No.Revisi
Hal.

1.

Pengertian

2.

Tujuan

Proses dialisis berkesinambungan yang menggunakan


selaput peritoneal sebagai membranalami yang dilakukan
secara mandiri.
Dialisis yang adekuat.

252 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3.

Indikasi

Pasien gagal ginjal terminal, tertuama yang mengalami:


DM dengan komordibitas tinggi.
Ketidakstabilan kardiovaskular akibat penyakit
hemodinamik tidak stabil.
Kesulitan/ kegagalan aterosklerosis dan lain-lain
pada pasien HD.
Kecenderungan perdarahan (Trombositopenia/
trombopati).
Stroke Baru.
Alergi terhadap bahan dialisat/asetat.
Pasien gagal ginjal terminal dengan HD reguler
yang mengalami:
a. Gangguan
serebral
akut
(Perdarahan
intrakranial).
b. Gagal jantung kongestif.
c. Kardiomiopati.
d. Penyakit Jantung Iskemik Berat.
e. Gangguan Irama Jantung dnegan kelainan
Hemodinamik.

4.

Kontra Indikasi

Mutlak/ Absolut:
Permukaan selaput peritoneum sempit (Akibat
adhesi peritoneal yang berlebihan/ peritonitis
berulang).
Relatif:
Ostomi (Kolonostomi, Ileostomi, Nefrostomi).
Peritonitis lokal (TBC/Jamur).
Sangat Gemuk.
Ginjal polikistik masif (Rongga perut sempit akibat
massa tumor).
Fistel abdominal/sepsis abdominal.
Ketidakmampuan pasien untuk menjelaskan
program sendiri (Buta, hemiparesis/kuadriplegia).
Retardasi mental/psikosis.
Motivasi rendah.

5.

Persiapan

Bahan dan Alat:


Larutan dialisis.
Volume larutan 1-2 liter.
Susunan elektrolit tergantung pabriknya.
Konsentrasi dekstrosa:
a. Standar (Dekstrosa 1,5%).
b. Hipertonis (Dekstrosa 2,5% atau 4,25%).
Cairan transfer set.
Variasi sambungan untuk CAPD.
Modifikasi konektor pada CAPD.
Kateter peritoneum yang bisa dipakai di Indonesia).
Standard Double- Cuff Tenckhoff.
1. Obat-obatan harus diberikan intraperitoneal selama
10- 14 hari sebagai tindakan pencegahan penyulit:
Heparin (1000 unit untuk setiap kantong
dialisat).
Antimikroba
(Biasanya
golongan

253 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

aminoglikosida/ sefalosporin 100 mg untuk


setiap kantong dialisat).
2. Resep Program CAPD:
Volume cairan dialisis:
Pergantian cairan 4 kali sehari, masing-masing
2 liter ( 2 liter untuk 4 kali pertukaran = 8
liter/hari).
Jam Pertukaran:
08.00, 12.00, 16.00, 22.00-24.00. (Sebelum
tidur).
Ultrafiltrasi:
Untuk 3 kali pertukaran pertama, dialisat
standar (1,5%), untuk malam sebelum tidur,
dialisat hipertonis (4,25%).
Komposisi cairan dialisat:
Na 132 mEq/l, Cl 98 mEq/l, Ca 3,5 mEq/l, Mg
0,5 mEq/l, laktat 40 mEq/l.
Urea klirens yang diharapkan perminggu: 57
liter klirens.
Kreatinin klirens yang diharapkan perminggu :
47 liter klirens.
6.

Prosedur Tindakan

Perawatan Exit Site:


Perawatan tempat lubang keluarnya kateter
tenckhoff, dilakukan setiap hari oleh pasien sendiri
atau bantuan anggota keluarga, untuk mencegah
infeksi.
Alat dan obat yang dibutuhkan: Kaca steril, plester,
gunting, immobilizer untuk kateter, betadin, NaCl
0,9%.
Cara:
1. Sebelum bekerja cuci tangan dengan sabun/
desinfektan.
2. Memakai masker penutup mulut.
3. Bersihkan darah exit site dengan kasa yang
dibasahkan betadin (gunakan NaCl 0,9% bila pasien
tidak tahan terhadap betadin dengan cara memutar
dari bagian dalam ke luar).
4. Gunakan satu sisi kasa steril setiap kali pemakaian.
5. Bersihkan kateter.
6. Fiksasi kateter dengan immobilizer, sehingga tidak
mudah ditarik.
7. Observasi daerah kateter untuk memeriksa apakah
terdapat kebocoran, robek, atau rusak.
8. Jika pasien merasa sakit, kemerahan, bengkak, atau
ada nanah pada daerah exit site, lakuka pemeriksaan
kultur dan melapor ke dokter untuk mendapatkan
pengobatan.
9. Anjurkan pasien untuk tidak memakai pakaian yang
ketat.
10. Jika banyak berkeringat dianjurkan untuk
membersihkan exit site sesering mungkin.
Penggantian Transfer Set pada Sistem O Set.

254 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Alat yang dibutuhkan: Transfusi set, betadin, out post klem,


disconnel shild klem, on of tray (3 buah kain steril + kasa
steril), mint cup, klem kateter, masker.
Cara:
1. Dilakukan di ruang tertutup dan bersih.
2. Pakai masker dan siapkan alat-alat di atas.
3. Cuci tangan dengan memakai sabun/ desinfektan.
4. Pasien dianjurkan telentang.
5. Buka on of tray, transfer set, mini cup, klem
kateter.
6. Taruh betadin pada kain yang kering.
7. Ambil duk yang berlubang di tengahnya dengan
menggunakan pinset.
8. Letakkan pada perut pasien.
9. Pakai sarung tangan.
10. Ambil dua duk yang tidak berlubang dan letakkan
pada perut pasien.
11. Ambil kasa steril, letakkan pada titanium.
12. Gosok titanium dengan kasa steril+ Betadin selama
5 menit.
13. Rendam antara titanium dan transfer set dengan
Betadin.
14. Ambil klem kateter lalu letakkan transfer set dan
titanium selama 5 menit.
15. Rendam titanium dengan Betadin selama 5 menit
16. Sambungkan dengan transfer set.
17. Ambil mini cup lalu pasangkan pada transfer set.
18. Ambil O set lalu sambungkan sampai
membentuk O.
19. Tusukkan ujung lancip pada kantong yang kosong.
20. Rapihkan pasien.
21. Ganti balutan pada exit site.
7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

Mekanik, infeksi, kardiovaskular, paru, neurologik,


metabolik.
Pasien dengan bimbingan dari Dokter Spesialis Penyakit
Dalam Subbagian Ginjal- Hipertensi, PPDS Penyakit
Dalam, dan perawat terlatih.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian GinjalHipertensi.

HEMATOLOGI ONKOLOGI MEDIK


NO

AFERESIS
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Prosedur pemisahan komponen darah seseorang secara

255 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Tujuan

3.

Indikasi

langsung dengan menggunakan mesin pemisah komponen


darah.
Mengeluarkan sebagian komponen darah, dapat berupa sel
(Cytapheresis) atau plasma (plasmapheresis/ plasma
exchange).
A. Terapeutik:
1. Sitoferesis.
2. Eritroferesis: Sickle cell anemia, malaria dengan
parasitemia.
3. Tromboferesis: Trombositema simtomatik.
4. Leukoferesis: Leukemia dengan hiperkleukositosis,
arthritis rheumatoid ( Dalam keadaan tertentu).
5. Plasmafaresis:
Kelainan paraprotein (Sindrom hiperviskositas,
krioglobulinemia, penyakit cold agglutinin),
Kelainan akibat metabolik toksik (Penyakit
Refsum, penyakit Fabry, hiperkolesterolemia
familial),
Kelainan imunologis (Sindrom goodpasture,
miastenia gravis, sindrom eaton-lambert,
sindrom guilain barre, pemfigus, ITP, inhibitor
faktor koagulasi),
Vaskulitides
(SLE,
glomerulonefritis
mesangiokapiler, granulomatosis wagener),
Defisiensi faktor plasma (TTP), keracunan obat
atau bahan racun lainnya.
B. Donor:
1. Untuk memenuhi kebutuhan komponen darah
pasien:
2. Tromboferesis.
3. Plasmaferesis.
4. Leukoferesis, untuk mendukung program PBSCT.

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

1. Aferesis terapeutik :
Pasien dengan kondisi buruk dan gangguan
hemodinamik,
2. Aferesis Donor:
Kadar trombosit/ leukosit/ albumin/ hemoglobin/
hematokrit di bawah normal.
Golongan ABO-Rh tidak cocok, cross matching
hasil (+).
Mengandung HbsAg/ anti HCV/ HIV/ VDRL dan
Malaria.
Berat badan kurang, usia tua, anak-anak.
Menderita penyakit jantung, paru-paru, gagal ginjal
kronik atau penyakit akut lainnya.
A. Bahan dan Alat:
1. Mesin aferesis.
2. Sel Aferesis disposable, set trombofaresis, set
plasmaferesis, set leukaferesis, set eritositaferesis.
3. Antikoagulan ACD-A.
4. Akses intravena.
5. AV fistula.

256 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.
8.
9.

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.
9..
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

Heparin injeksi.
Infus Salin(NaCl) 0,9%.
Albumin (Untuk plasmaferesis).
Obat-obat darurat: Injeksi Ca glukonas, inj
adrenalin, inj. Kortikosteroid, inj. Antihistamin,
infuse salin, plasma expander, oksigen, alat
resusitasi, dan obat darurat untuk resusitasi.

B. Pasien:
1. Penjelasan mengenai prosedur yang akan dijalani.
2. Pemeriksaan:
Fisik: Hemodinamik, berat badan, tinggi badan.
Laboratorium: Gol. Darah ABO-Rh, crossmatching, DPL, HbsAg, anti HCV.
3. Informed Consent:
Menelan tablet kalsium sehari sebelumnya.
1. Mesin aferesis dihidupkan dan dinilai apakah layak
beroperasi,
2. Memasang set aferesis disposable (set tunggal atau
ganda) pada mesin aferesis, beserta infus NaCl 0,9%,
antikoagulan ACD-A,
3. Melakukan koleksi komponen darah dari donor via vena
di lengan kanan, kiri (set ganda) atau satu lengan,
4. Mengisi data donor pada komputer mesin,
5. Menghubungkan mesin set dan sel aferesis disposable
dengan donor, memulai prosedur.
6. Prosedur donor trombosit dan plasma berlangsung 100
menit,
7. Sedangkan prosedur donor sel asal darah dalam darah
tepi berlangsung 4-8 jam.
8. Bila prosedur selesai dilakukan, start rinseback mode,
kemudian lepaskan set aferesis dari donor, trombosit
yang dikoleksi segera diberikan ke pasien atau bila
disimpan harus diatas blood rotator (yang bergoyang)
selama maksimal 5 hari.
9. Selama prosedur aferesis berjalan, dokter dan perawat
harus mengawasi keluhan, dan bila perlu menilai
hemodinamik.
10.
Untuk aferesis terapeutik, prosedurnya sama dengan
aferesis donor, namun khusus untuk plasmaferesis, awasi
kemungkinan syok hipovolemik, dan tidak lupa
memberikan infus albumin, saat pertengahan prosedur
serta awasi 1-2 jam setelah prosedur untuk mencegah
kemungkinan syok.

Hipokalsemia (Kesemutan bibir dan jari tangan, dada rasa


tertekan, pandangan gelap), gangguan hemodinamik dan
penurunan kesadaran.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam Subbagian Hematologi
Onkologi Medik dan PPDS Penyakit Dalam Tahap Yang
Sedang/ Sudah Melalui Kepaniteraan Hematologi.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Hematologi-

257 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

13.

Unit Yang Terkait

NO

Onkologi Medik
Bank darah.

PUNGSI SUMSUM TULANG


Hal

1.
2.

Pengertian
Tujuan

3.

Indikasi

4.
5.

Kontra Indikasi
Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Diagnosis sitomorfologi/ evaluasi produk pematangan set


asal darah (Stem Cell).
Penilaian terhadap simpanan besi.
Pengumpulan Colony Forming Unit (CFU-GM) pada
transplantasi sumsum tulang.
Mendapatkan
spesimen
untuk
pemeriksaan
bakteriovirologis (Biakan Microbiologi).
Anemia dan sitopenia lainnya yang tidak dapat diterangkan.
Leukositosis dan/ atau trombositosis yang tidak dapat
diterangkan.
Dugaan leukemia atau mieloptisis.
Keadaan Umum yang buruk.
Bahan dan Alat:
1. Bahan dan tindakan aseptik.
2. Povidone Iodine.
3. Kapas lidi steril dan kapas steril.
4. Prokain/ lidokain 3% dan spuit 5 cc, spuit 20 cc dan
jarum hipodermik 23-25 gaus.
5. Sarung tangan steril dan duk bolong steril.
6. Set Jarum Aspirasi sumsum tulang (14-16 G) yang
sesuai dengan tempat yang akan dilakukan dan
spuit yang sesuai dengan dengan jarum aspirasi
sumsum tulang.
7. Tempat Aspirasi:
8. Spina Iliaka Posterior Superior (SIPS).
9. Spina Iliaka.
10. Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS).
11. Sternum di antara iga ke-2 dan 3 garis Mid Sternal
atau sedikit di kanannya (Jangan lebih dari 1 cm).
12. Spina Dorsalis/ Prosesus spinosus Vertebral
Lumbalis (Jarang dilakukan karena alatnya tidak
ada, sekitar 18 Gaus).
13. Botol Bersih untuk Koleksi Aspirat, Gelas Obyek
untuk Blood Film.
14. Antikoagulan Titriplex, Heparin, atau EDTA.
15. Perlengkapan untuk mengatasi renjatan Neurogenik
dan Renjatan Anafilaksis, seperti Adrenalin,
Atropin Sulfat, dan Cairan set Infuse.
1. Pasien diminta untuk buang air besar/ kecil sebelum
tindakan.
2. Periksa kelengkapan dan kelayakan bahan dan alat
tindakan.
3. Cuci tangan yang bersih dan keringkan.

258 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4. Pakai sarung tangan steril.


5. Periksa kelengkapan dan kesesuaian Jarum
Aspirasi, dan spuitnya.
6. Isi spuit untuk aspirasi tersebut dengan sedikit
antikoagulan titriplex/ EDTA untuk pemeriksaan
sitologi dan imunologi atau heparin tanpa pengawet
untuk sitogenik.
7. Lakukan tindakan asepsis dan antiseptik daerah
tindakan dan prosedur terjaga aseptik. Tentukan
titik tindakan.
8. Lakukan anestesi lokal tegak lurus permukaan
mulai dari subkutis sampai periosteal.
9. Lakukan penetrasi jarum aspirasi tegak lurus
dengan diputar kiri kanan secara lembut menembus
kulit sampai membentur tulang/ periosteum
kemudian perhatikan tingginya jarum untuk jarum
sternal sesuaikan pembatas/ pengaman setinggi
0,3- 0,5 cm dari kulit,
10. Kemudian lanjutkan penetrasi jarum untuk
menembus tabula eksterna dengan memberikan
tekanan lebih besar secara mantap dan lembut
setelah terasa seperti menembus kertas pada saat
menembus diploe dan perbedaan tinggi jarum yang
masuk + 0,3- 0,5 cm untuk sternum, + 0,5-15 cm
untuk SIPS/ SIAS/ Krista Iliaka,
11. Selanjutnya cabut mandrein dan pasang spuit 20 cc
yang sudah dibilas antikoagulan tadi kemudian
lakukan aspirasi perlahan tapi mantap (Pasien akan
merasa sakit) sebanyak 1- 2 cc (Untuk
sitomorfologi saja), 2 cc dengan heparin (Untuk
pemeriksaan sitogenetik).
12. Jika terlalu banyak akan terencerkan darah perifer
yang akan menyulitkan penilaian, kemudian spuit
dicabut, jarumkan biarkan saja.
13. Teteskan aspirat secukupnya ke gelas obyek,
diratakan diatas kaca slide, maka akan terlihat
partikel sumsum tulang.
14. Sisanya masukkan ke dalam botol koleksi kemudian
dikirim ke laboratorium.
15. Jika diperlukan untuk alasan lain dapat dilakukan
aspirasi dengan spuit yang lain yang telah dibasahi
antikoagulan, kemudian dikoleksi pada tempat lain
yang telah diisi antikoagulan.
16. Setelah selesai jarum aspirasi dicabut pelan-pelan
tetapi mantap dengan cara diputar seperti ketika
memasukkannya.
17. Daerah perlukaan dilakukan penutupan luka
(Dressing) dengan kassa yang telah diberi antiseptik
jika diperlukan.
18. Bila ada trombositopenia atau fragilitas kapiler
yang meningkat (Defisiensi hemostasis primer)
dilakukan penekanan dulu sekitar 10- 15 menit,
setelah yakin tidak ada perdarahan baru dilakukan
dressing.
19. Daerah perlukaan jangan dibasahi selama 3 hari dan
259 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

dressing dibuka setelah 3 hari.


7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

BIOPSI SUMSUM TULANG


Hal

1.
2.

Pneumomediastinum jika dilakukan pada Sternum,


Perdarahan.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam Tahap Yang Sedang/ Sudah Melalui Kepaniteraan
Hematologi.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

Pengertian
Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

No. Dokumen

No.Revisi

Menilai selularitas sumsum tulang.


Menetukan adanya keganasan hematologi
hematologi (Metastasis).
Menentukan adanya fibrosis sumsum tulang.

Hal.

dan

non

Kecurigaan adanya gangguan produksi sel darah.


Menentukan stadium keganasan Non-Hematologi.
Tidak ada kontraindikasi Mutlak.
Pada trombositopenia berat (< 20.000) pemberian transfusi
trombosit sebelum tindakan akan lebih baik.
Melakukan biopsi sumsum tulang pada sternum.
Bahan dan Alat:
1. Jarum biopsi jamsnidi atau sejenis.
2. Perlengkapan standar minor set sederhana yaitu
antiseptik, alkohol 70%,
3. Kapas lidi,
4. Duk bolong,
5. Semprit 5 cc,
6. Lidokain,
7. Sarung tangan steril,
8. Kasa steril,
9. Plester,
10. Botol kaca,
11. Formalin 10%.
1. Pasien diminta untuk buang air kecil/ besar sebelum
tindakan dimulai.
2. Pasien pada posisi tengkurap.
3. Asepsis dan antisepsis pada daerah sekitar lokasi
yaitu Krista Iliaka Superior Posterior.
4. Setiap tindakan dilakukan secara steril.
5. Pasang duk Bolong.
6. Anestesi dengan lidokain 2% pada Krista Iliaka

260 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Posterior 3-6 cc sampai mencapai periosteum.


7. Suntikan jarum biopsi dengan cara twisting motion
sambil melakukan penekanan sampai terasa
menembus tulang dan dilanjutkan sepanjang 1-2
cm.
8. Melakukan gerakan 4 arah (Atas, Bawah, Kiri,
Kanan) setelah itu jarum diangkat.
9. Luka biopsi ditutup, dengan kasa steril yang
dibasahi povidone iodine dan tidak boleh dibasahi
selama 3 hari.
10. Pembuatan preparat.
11. Gosokkan bahan/jaringan sumsum tulang yang
didapat pada kaca obyek (Slide) sebanyak 2-3 buah
dan biarkan kering dengan pewarnaan.
12. Pewarnaan bisa berupa pewarnaan wright atau
giemsa.
7.
8.
9.
10.
11.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

Perdarahan, Infeksi
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam Yang sedang/ sudah melalui kepaniteraan
Hematologi.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik
Departemen Patologi Anatomi.

TRANSFUSI DARAH
Hal

1.

Pengertian

2.
3.

Tujuan
Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Memasukkan sel darah merah (Darah segar, Packed Red


Blood Cell) kedalam tubuh melalui vena.
Memberikan kebutuhan sel darah merah sesuai indikasi.
1. Sesuai
dengan
komponen
darah
yang
ditransfusikan.
2. Darah lengkap (Whole Blood) 250-300 cc/unit:
Meningkatkan volume darah merah dan volume
plasma pada perdarahan akut dan pada
kehilangan darah > 25% volume darah total.
3. Darah Merah Pekat (Packed Red Blood Cell) 150250 cc/unit:
Meningkatkan massa sel darah merah dan
kapasitas oksigen pada anemia normovolemik
simtomatik termasuk anemia kronik pada
kelainan ginjal kronik dan kanker.
4. Darah Merah dicuci (Saline Washed Red Blood
Cell) 180 cc/unit:
Meningkatkan massa sel darah merah,
mengurangi risiko reaksi alergi terhadap protein

261 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

plasma.
5. Trombosit konsentrat (Platelet Concentrate) 50 cc/
unit:
Perdarahan karena trombositopenia atau
trombopati.
6. Trombosit Aferesis (Platelet Aferesis) 300 cc/ unit:
Perdarahan karena trombositopenia atau
trombopati, kecocokan HLA.
7. Plasma Beku (Fresh Frozen Plasma) 220 cc:
Pengobatan beberapa gangguan Koagulasi.
8. Kriopresipitat (Cyroprecipitate/ Anti Haemophilic
Factor) 15 cc/ unit:
Defisiensi faktor VIII, faktor XIII, fibrinogen,
pengobatan penyakit Von- Willebrand.
9. Darah Merah Minim Leukosit (Leucocyte Poor
RBC) 200 cc/unit:
Meningkatkan massa sel darah merah,
mencegah reaksi demam karena antibodi
leukosit,
menurunkan
kemungkinan
aloimunisasi terhadap leukosit atau antigen
HLA.
4.

Kontra Indikasi

Sesuai dengan komponen darah:


1. Darah Lengkap (Whole Blood):
Anemia kronik normovolemik yang hanya
memerlukan peningkatan massa sel darah
merah.
2. Darah Merah Dicuci (Saline Washed Red Blood
Cell):
Bila sudah lebih dari 24 jam karena teknik
pencucian sistem terbuka menyebabkan
penggunaanya terbatas 24 jam (risiko
kontaminasi bakterial).
3. Darah Merah Pekat (Packed Red Blood Cell) dan
Darah Minim Leukosit (Leucocyte Poor RBC):
Hati-hati risiko reaksi transfusi hemolitik,
transimisi infeksi virus, reaksi alergi dan
demam.
4. Trombosit Konsentrat (Platelet Concentrate) dan
Trombosit Aferesis (Platelet Aferesis):
Tidak efektif untuk pasien dengan destruksi
trombosit yang cepat, termasuk ITP (Idiopathic
Trombocytopenic Purpura) dan KID (Koagulasi
Intravaskular Disseminata) (Disseminated
Intravascular Coagulation) yang tidak diobati
(kecuali pada perdarahan aktif), septikemia, dan
hipersplenisme.
5. Plasma Beku (Fresh Frozen Plasma):
Jangan diberikan bila tujuannya menambah
volume darah.

262 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6. Kriopresipitat (Cyroprecipitate/ Anti Haemophilic


Factor):
Untuk kasus selain indikasi.
5.

Persiapan

Bahan dan Alat:


1. Untuk Transfusi darah lengkap (WB),
2. Darah Merah Pekat (PRC),
3. Darah Merah Dicuci (SW-RBC),
4. Plasma Beku (FFP), dan
5. Kriopresipitat (Cyroprecipitate)
6. Gunakan Set Transfusi Khusus dengan penyaring/
filter atau blood set.
7. Untuk Transfusi Trombosit Concentrate (PC) atau
Trombosit Aferesis (PA):
8. Gunakan infus set khusus untuk transfusi trombosit.
9. Hanya infus NaCl 0,9% yang diizinkan untuk
diberikan bersama darah/ komponen darah.
10. Bila tersedia, dapat digunakan alat pemompa darah
elektronik untuk transfusi darah.
11. Blood Warmer (Jika ada).

6.

Prosedur Tindakan

Persiapan Pengambilan Sampel Darah.


1. Permintaan darah atau komponen darah.
2. Formulir permintaan darah diisi lengkap, termasuk
golongan darah ABO-Rh yang selama ini diketahui,
nama pasien dan nama orang tua atau suami,
3. Reaksi transfusi yang pernah dialami, indikasi dan
lain-lain.
4. Formulir tersebut ditandatangi oleh dokter yang
meminta, sedangkan perawat ruangan menilai ulang
kelengkapan dan kebenaran pengisian formulir
tersebut.
5. Perawat mengambil sampel darah minimal 2 cc,
paling baik 5 cc,
6. Pada sampel darah ini harus ditempelkan label yang
kuat bertuliskan nama lengkap (Sesuai formulir),
jenis kelamin, umur, nomor rekam medik, tanggal
pengambilan dan ruang perawatan.
Pemberian Transfusi Darah atau Komponen Darah
1. Pemberian Transfusi darah atau Komponen Darah.
2. Identifikasi secara benar dan cermat bahwa nama
pasien dan data lainnya cocok dengan tabel pada
darah/ komponen darah yang akan diberikan, begitu
juga kebenaran indikasi transfusi pada pasien ini.
3. Pada saat dimulai pemberian transfusi, pasien harus
diawasi selama 5-10 menit pertama, kemudian
diawasi secara periodik sampai tindakan transfusi
selesai.
4. Dokter harus berada di area yang terjangkau (di RS)
selama pemberian transfusi, sehingga bila timbul
keadaan darurat dapat segera hadir menanganinya.
5. Bila alatnya tersedia, darah/ komponen darah
dihangatkan dulut dengan alat blood warmer.
Terutama pada kasus-kasus khusus antara lain

263 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

7.

8.
9.

7.
8.
9.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan

10.

Komplikasi

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

pasien dewasa yang menerima transfusi cepat dan


ebrulang (>50 cc/kg/jam), exchange transfusion
pada bayi. Anak-anak yang menerima transfusi
dengan volume besar (>15 ml/kg/jam), dan infus
cepat melalui Kateter Vena Sentral
(Central
Venous Catheter).
Pada orang dewasa kecepatan transfusi darah/
komponen jangan melebihi 100 ml/menit, karena
berkaitan dengan risiko tinggi henti jantung
(Cardiac Arrest).
Jangan menyimpan darah pada suhu kamar lebih
lama. Bila kondisi klinik memerlukan waktu
transfusi lebih dari 4 jam, darah/ komponen harus
dicicil pengambilannya, sisanya disimpan di bank
darah rumah sakit sampai saat yang diperlukan.
Jangan menambah obat-obat ke dalam darah/
komponen.
Juga jangan memberikan obat suntik bersamaan
dengan pelaksanaan transfusi darah.

Tergantung
banyaknya
komponen
darah
yang
ditransfusikan.
Reaksi Transfusi Cepat:
Reaksi hemolitik kuat, reaksi demam, reaksi alergi.
Hipervolemia, edema paru non kardiogenik.
Hemolisis non-imun, sepsis bakterial.
Reaksi Transfusi Lambat:
Reaksi hemolitik lambat.
Penyakit Infeksi (Hepatitis B, C, HIV, EBV,
HTLV-1, CMV, Malaria, Toksoplasmosis).
Reaksi Lambat Lainnya.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik
Bank Darah

PEMASANGAN NUTRICATH
Hal

1.
2.
3.

Pengertian
Tujuan
Indikasi

4.

Kontra Indikasi

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Kebutuhan akses vena jangka lama untuk terapi atau nutrisi.


Pengukuran Tekanan Vena Sentral.
1. Gangguan homeostasis yang berisiko perdarahan
masif apabila dilakukan tindakan (Misalnya KID
berat, Defisiensi Faktor Pembekuan tingkat sedangberat).
2. Trombositopenia (< 50.000/ul: Absolut ; 50.000-

264 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

100.000/ul: Relatif).
3. Kelainan lokal disekitar vena subklavia: Massa
tumor, Paska Radioterapi karena seringkali terjadi
penekanan terhadap vena subklavia sehingga
menjadi sempit.
4. Kelainan tidak utuhnya) permukaan kulit di tempat
insersi kateter (Misalnya pada luka bakar/ infeksi
lokal, Steven Johnson Syndrome).
5.

Persiapan

Alat Yang Diperlukan:


1. Kateter vena sentral dengan diameter lumen yang
sesuai untuk usia dan bentuk tubuh pasien.
2. Benang jahi, misalnya Prolene no 2,0.
3. Lidokain 2%, 10-20 cc.
4. Heparin.
5. Beberapa alat suntik, spuit 5 cc 1 buah, spuit 20 cc
2 buah.
6. Pinset Sirugis, 2 buah kom kecil, dan 1 buah
bengkok (Kidney Basin).
7. Klem Anatomis Kecil (Dengan ujung yang
membengkok).
8. Mata Pisau Bedah.
9. Kain Steril (Duk), ukruan minimal 60 cmx 60 cm,
berlubang memanjang di bagian tengah.
10. Larutan infus NaCl, infus set three way 2 buah
rubber stopper 2 buah, extension tube 1 buah.
Jenis Kateter Vena:
1. Jenis-jenis katerer vena sentral untuk vena
subklavia:
2. Pada Umumnya berukuran panjang 30-35 cm.
3. Untuk yang dipasang dengan guide wire berukuran
panjang 20 cm.
4. Nutricath (Merk Vygon) no. 16 atau 14.
Pemilihan Lokasi:
1. Pemilihan Lokasi Vena Subklavia
2. Diutamakan sebelah kanan, karena kemungkinan
penyulit lebih kecil daripada kiri.
3. Apabila ada kelainan paru yang sedang sampai
berat (Infeksi, efusi pleura, tumor, dll). Pada satu
sisi atau bila paska bedah MRM) Axillary
Dissection, dipilih vena subklavia kontralateral.
Pemasangan:
1. Posisi Pasien terlentang, dengan letak kepala datar
tanpa bantal dan menoleh ke arah yang berbeda
dengan lokasi pemasangan kateter.
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah
sekitar klavikula.
3. Siapkan NaCl 0,9% sekitar 100-200cc.
4. Isi alat suntik 10 cm (Sekitar 2 buah) dengan
larutan NaCl 0,9% hingga terisi setengahnya, agar
masih ada ruang melakukan aspirasi.
5. Pada kulit kira-kira 1 cm di sebelah bawah

265 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.
7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.
16.
17.

pertengahan klavikula yang dipilih, dilakukan


penyuntikan lidokain 2% berturut-turut secara
subkutan, masuk mengenai tulang klavikula,
kemudian menyusur tepi bawah tulang klavikula
sampai jarum suntik masuk habis ke dalam kulit.
Ingat tiap kali menyuntik lidokain diaspirasi dulu,
keluar darah atau tidak.
Pada waktu jarum menyisir tepi bawah klavikula
tersebut, alat suntik didorong pada posisi mendatar
dengan mengarah ke tepi proksimal dari ujung
medial klavikula, sambil melakukan aspirasi,
sehingga apabila ujung jarum masuk ke dalam vena
akan diketahui adanya darah vena yang teraspirasi
ke dalam alat suntik.
Pasang kanula plastik dengan jarum logam di
dalamnya (Merupakan bagian dari set CVP) pada
alat suntik yang berisi NaCl 0,9%.
Masukkan ujung jarum tersebut dengan cara dan
arah yang sama seperti yang diterangkan
sebelumnya sampai menyentuh tulang klavikula,
kemudian menyusur tepi bawah klavikula sambil
dilakukan aspirasi.
Apabila ujung jarum masuk ke dalam vena, akan
ditandai terhisapnya darah vena ke dalam alat
suntik.
Pada tahap ini masukkan kanula plastik dengan
mendorong sejauh 0,5 cm sambil menahan pangkal
jarum logamnya dengan demikian maka ujung
kanula diharapkan sudah berada di dalam vena.
Tariklah pangkal jarum logam ke luar kanula,
kemudian pasang alat suntik berisi heparin dan
lakukan aspirasi.
Apabila darah masuk ke adalam alat suntik, berarti
ujung kanula telah berada di dalam vena.
Pada saat ini posisi kepala pasien kembali melihat
ke depan, tidak menoleh lagi, hal ini untuk
mengurangi kemungkinan kateter nanti masuk ke
vena jugularis.
Masukkan kateter CVP/ Nutricath ke dalam ujung
kateter mencapai atrium kanan.
Untuk prosedur pemasangan CVP cukup sampai di
sini.
Sedangkan untuk pemasangan Nutricath setelah
prosedur ini dilanjutkan dengan tunelisasi subkutis
yaitu memasang kateter di bawah kulit sejauh kriakira 10 cm, baru kemudian dilakukan prosedur
selanjutnya.

Prosedur Selanjutnya:
1. Tunelisasi Subkutis:
2. Lakukan sayatan menggunakan mata pisa bedah
sepanjang 0,75 cm ke arah lateral, dengan
kedalaman 0,3 cm dimulai dari lokasi kateter ke
luar dari kulit.
3. Longgarkan jaringan bawah kulit secara tumpul
266 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

4.
5.

6.

7.
8.

9.

10.

6.
7.
8.
9.
10.
11.

Prosedur Tindakan
Instruksi Pasca Tindakan
Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

menggunakan klem anatomis berukruan kecil, lebih


baik bila ujungnya agak bengkok.
Bebaskan jaringan ikat di sekitar kateter sehingga
kateter dapat digerakkan longgar di lubang tersebut.
Suntikkan secara subkutan, lidokain 10 cc pada titik
sejauh 10 cm di bawah sayatan tersebut, ke arah
bawah (Untuk menjahit kepala kateter nantinya)
dan ke arah atas menuju lokasi sayatan untuk
memasang kanula nanti.
Masukkan kanula (Beserta jarum logam di
dalamnya) di titik penyuntikan lidokain tadi,
kemudian ke arah atas sambil menembus lubang
sayatan pada posisi lateral dari kateter.
Cabut jarum logam, tinggalkan kanula di
tempatnya.
Masukkan kateter ke dalam kanula dari arah atas
sehingga keluar pada ujung kanula sebelah bawah,
lakukan penjahitan luka sayatan tadi.
Lakukan jahitan fiksasi kateter tepat di tempat
keluarnya kulit dengan jahitan fiksasi kepala kateter
(Yang akan disambungkan dengan T-way dan
selang infus).
Sambungkan kepala kateter dengan selang infus
ataupun extension tube dengan perantaraan T-Way.

Pneumothorkas, Ruptur Vena Subklavia.


Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

FLEBOTOMI
Hal

1.

Pengertian

2.
3.

Tujuan
Indikasi

4.
5.

Kontra Indikasi
Persiapan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Suatu tindakan menurunkan volume darah dengan cara


mengeluarkannya melalui pembuluh vena secara bertahap
dan cepat.
Menghilangkan gejala-gejala distress dan flletora.
Polisitemia vera, eritrositosis, hemokromatosis, prifiria
cutanea tarda.
Gagal Jantung.
Bahan dan Alat:
1. Tensimeter (Sphygnomanometer) dan Stetoskop
untuk memantau status hemodinaim sebelum,
selama, dan sesudah tindakan dan juga untuk
membendung vena pada vena seksi.
2. Tempat tidur untuk berbaring pasien.

267 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3. Set donor:
4. Botol (Plaboof) atau kantong penampung darah
dengan skala volume.
5. Set infus/ kateter intravena dan cairan plasma atau
dekstran (Sebagai persiapan) terutama pada pasien
di atas usia 65 tahun atau adanya penyakit/ penyulit
kardiovaskular atau gejala-gejala hiperviskositas.
6. Perangkat standar antiseptik antara lain Gauge
steril, povidone Iodine, alkohol dan plester.
6.

Prosedur Tindakan

7.
8.
9.
10.
11.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

1. Pasien diminta untuk buang air besar atau kecil


sebelum tindakan.
2. Pasien dalam posisi berbaring dilakukan evaluasi
status hemodinamik,
3. Sedang untuk pasien di atas usia 65 tahun sebaiknya
pemeriksaan tekanan darah dilakukan dalam posisi
duduk/ berdiri karena mencerminkan tekanan darah
yang sebenarnya.
4. Bila status hemodinamik stabil, pasien berbaring di
tempat tidur.
5. Dilakukan tindakan aseptik dan antisepsis pada
lengan daerah venaseksi yang dilanjutkan dengan
pembendungan vena dengan tensimeter tekanan 60
mmHg (atau diantara sistolik dan diastolik).
6. Pada orang tua di atas 65 tahun, atau pasien dengan
kecenderungan penyakit kardiovaskuler, di sisi
lengan yang satunya dipasang infus set dengan
cairan pengganti plasma (Plasma Expander), atau
dekstran yang dimulai secara bersamaan dengan
tindakan flebotomi dengan jumlah yang sama
seperti darah yang dikeluarkan.
7. Kebanyakan pasien dapat menerima pengeluaran
darah sebanyak 3 unit (Kira-kria 450-600 cc) per
minggu, bahkan ada yang melakukan sebanyak 500
cc dengan interval 1-3 hari.
8. Untuk Usia lanjut dan pasien dengan penyakit
kardiovaskuler dianjrukan sekitar 200-300 cc.
9. Setelah tercapai target pengobatan yaitu hematokrit
antara 40-45%, maka kekerapan flebotomi biasanya
dapat diturunkan antara 1 atau 2 kali tiap 3-4 bulan
tergantung evaluasi rutin yaitu nilai hematokrit atau
serum feritin dalam batas normal rendah 10-40
ug/ml untuk pasien-pasien dengan hemokromatosis.

Perdarahan/ hematom, gangguan hemodinamik.


Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam Yang Sedang/ Sudah melalui Subbagian
Hematologi.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

268 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

PULMONOLOGI
NO

PUNGSI CAIRAN PLEURA


Hal

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.
4.
5.

Indikasi
Kontra Indikasi
Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Aspirasi cairan pleura dari rongga pleura dengan jarum


perkutan (=Thoracocentesis).
Aspriasi cairan pleura untuk diagnostik efusi pleura atau
terapeutik/ drainase.
Efusi Pleura.
Keadaan Sepsis.
1. Menerangkan prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi, dan
komplikasi
yang
mungkin
timbul,
serta
kemungkinan yang akan terjadi bila tidak dilakukan
prosedur tersebut.
2. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga
menandatangani surat ijin tindakan.
3. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (Tekanan
darah, nadi, Frekuensi Pernafasan, Suhu).
4. Menentukan lokasi cairan pleura dengan klinis dan
radiologis.
5. Efusi pleura yang sedikit diperiksa foto thoraks
lateral
dekubitus,
bila
mungkin
dengan
ultrasonografi yang lebih baik membedakan cairan
yang mengambang bebas dan terlokulasi.
6. Menyediakan Alat dan Bahan yang diperlukan:
Lidokain 2% ampul (4 ampul).
Spuit 5 ml, 20 ml, 50 ml.
Abbocath/ IV Catheter No. 16 G/ No. 14 G.
Three Way.
Blood Set.
1. Pasien berada dalam posisi duduk tegak, kedua
lengan ke depan, sebaiknya kepala dan kedua
lengan ditopang meja.
2. Lokasi yang akan dipungsi diperiksa ulang dan
diberi tanda dengan pena. Lokasi harus bebas dari
penyakit lokal.
3. Untuk efusi yang besar, lokasi pungsi ialah di satu
iga di bawah batas atas perkusi pekak, di linea
axillaris posterior atau media.
4. Pendapat lain ialah sela iga VI atau VII linea
axillaris posterior atau media.
5. Pada Efusi yang kecil, sebaiknya dengan dibimbing
USG.
6. Menggunakan satung tangan steril.
7. Aseptik dan antisepsis daerah kulit di atas efusi
pleura.
8. Bila aspriasi diagnostik hanya akan mengambil
sedikit cairan, anestesi lokal umumnya tidak

269 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

diperlukan. Pada pasien yang tidak gemuk,


digunakan jarum untuk pungsi vena ukuran 21-G
dengan syringe 50 ml.
9. Jarum ditusukkan tegak lurus terhadap diinding
dada
7.
8.
9.
10.
11.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

NO

Hal

Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit


Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian HematologiOnkologi Medik

BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS


(FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY)
KELENJAR GETAH BENING (KGB)
No. Dokumen
No.Revisi

Hal.

1.

Pengertian

Pengambilan material jaringan kelenjar getah bening untuk


dilakukan pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi. Kelenjar
Getah Bening yang dimaksud di sini ialah Kelenjar Getah
Bening (KGB) Daerah.

2.

Tujuan

Mengambil bahan jaringan Kelenjar Getah Bening untuk


pemeriksaan sitologi dan mikrobiologi.

3.

Indikasi

Pembesaran Kelenjar Getah Bening di daerah


Submandibula, leher, supraklavikula, dengan kecurigaan
kelainan paru yang berhubungan dengan KGB tersebut.

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

KI Mutlak/ Absolut : Tidak ada.


KI Relatif: Gangguan Koagulasi Berat.
Persiapan Pasien:
1. Pemeriksaan DPL, BT, CT.
2. Menerangkan prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi, dan
komplikasi yang mungkin timbul,
3. Setelah mengerti dan setuju, pasien, dan keluarga
menandatangai surat ijin tindakan.
4. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (Tekanan
darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu).
5. Pasien diminta untuk buang air besar/ kecil sebelum
mulai tindakan.
Bahan dan Alat:
1. Jarum Suntik ukuran 23 G atau 25 G.
2. Syringe 2,5 ml atau 5 ml tanpa jarum.
3. Kaca obyek 3 buah.
4. Kasa steril.
5. Larutan Povidon Iodine.
6. Sarung tangan steril.

270 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.
9.
10.
11.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi
Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

1. Memakai sarung tangan steril.


2. Daerah benjolan/ KGB dan sekitarnya dibersihkan
dengan kasa steril yang telah dibasahi dengan
antiseptik, secara sentrigfugal.
3. Benjolan difiksasi dengan tangan kiri (Bila
pemeriksa merupakan pengguna tangan kanan).
4. Jarum tanpa syringe ditusukkan ke benjolan dari
pinggir ke tengah benjolan.
5. Setelah jarum masuk, ditarik sedikit lalu ditusukkan
lagi ke arah kiri dan kanan arah sebelumnya, kirakira 3-7 kali tusukan.
6. Jarum ditarik keluar sambil menutup lubang
pangkal jarum.
7. Syringe tanpa jarum mengaspirasi udara bebas.
8. Jarum dipasangkan kepada syringe.
9. Dekatkan ujung jarum ke tengah kaca obyek, lalu
disemprotkan (Syringe dikosongkan).
10. Kaca obyek yang ada bahan aspirasi ditempelkan
kepada kaca obyek bersih, sehingga didapatkan 2
buah kaca obyek dengan bahan aspirasi.
11. Kedua kaca obyek dibiarkan mengering di udara,
lalu diberi tanda identitas dan segera dikirim ke
laboratorium.
12. Bekas luka tusukan jarum ditutup dengan kasa steril
yang telah dibubuhi cairan antiseptik.
5- 10 menit.

Perdarahan
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian
Pulmonologi,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian
Hematologi- Onkologi Medik,
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian
Endokrinologi.
Departemen Patologi Anatomi FKUI.
Departemen Mikrobiologi Klinik FKUI.

Referensi:
1. Syafei S, Prayogo N. Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH). Dalam: Sumaryono, Alwi I,
Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, eds. Prosedur Tindakan Di
Bidang Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta; Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FKUI 1999;p.103-4.

271 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

NO

PLEURODESIS
Hal

1.
2.
3.
4.
5.

Pengertian
Tujuan
Indikasi
Kontra Indikasi
Persiapan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

1. Bila memungkinkan dilakukan bronkoskopi


sebelum pleurodesis untuk menilai adakah obstruksi
di bronkus yang memerlukan radioterapi atau terapi
laser.
2. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Ulang.
3. Dilakukan Pemeriksaan hemodinamik (Tekanan
Darah, Nadi, Frekuensi Pernafasan, Suhu).
4. Hasil Laboratorium dilihat ulang.
5. Bila Belum terpasang Inseri Chest Tube. Semua
cairan pleura dibiarkan keluar sampai habis, atau
produksi cairan maksimal 100 cc per 24 jam.
Idealnya slang berada pada posisi posterior-inferior.
Alat-Alat:
1. Klem Chest Tube 2 buah.
2. Catheter tip syringe (60mL) 1 buah,
3. Mangkuk steril 1 buah,
4. Sarung tangan steril,
5. Drope/duk steril,
6. Kassa Steril,
Bahan-Bahan:
1. Larutan Povidon-Iodine.
2. 10 Ampul lidocaine 2%
3. 1 Ampul Pethidin 50 mg.
4. Cairan NaCl 0,9% steril.
Bahan Sclerosing (Salah Satu):
1. Agen sitotoksik: Bleomycin 40-80 unit, atau
Mitoxantron 30 mg (20 mg/m2), dicampur dengan
30-100 mL NaCl 0,9%.
2. Tetracycline dan turunannya : Tetracycline 1.000
mg (35 mg/kgBB) atau Minocycline 300 mg (7
mg/kgBB) atau doxycycline 500-1.000 mg,
dicampur dengan 30- 100 mL NaCl 0,9% dan 20
mL Lidocaine 2%.
3. Talc: 3-10 g bubuk talc steril dilarutkan dalam 100
ml NaCl 0,9% steril. Talc disterilkan dengan radiasi
sigma atau dalam autoclave dengan suhu 270F.
Bubuk dimasukkan dalam kolf NaCl 0,9%,
dikocok, lalu dituang dalam mangkuk steril.

6.

Prosedur Tindakan

1.
2.
3.
4.

Tindakan dilakukan di ruangan pasien.


Dipasang jalur infus NaCl 0,9%.
Disiapkan O2.
Posisikan pasien setengah lateral decubitus pada sisi
kontra lateral (Sisi yang ada chest tube berada di

272 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.
6.
7.
8.

9.

10.
11.
12.
13.
14.

15.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

7.

Instruksi Pasca Tindakan

atas). Tempatkan handuk di antara pasien dan


tempat tidur.
Pethidin 50 mg I.M., 15- 30 menit sebelum
memasukkan zat pleurodesis.
Chest tube di-klem dengan 2 klem, lalu dilepaskan
dari adaptor/ WSD.
Klem dibuka sesaat, agar paru sedikit kolaps dalam
rongga pleura.
Lidocaine 2% 20 mL diinjeksikan melalui chest
tube, kemudian klem kembali dipasang. Posisi
pasien diubah-ubah agar merata di seluruh
permukaan pleura.
Dengan menggunakan teknik steril, agen
schlerosing dicampur dengan larutan saline di
mangkuk steril, campuran diaspirasi dengan
syringe.
Syringe dipasangkan pada chest tube. Bilas dengan
NaCl 0,9%.
Pasien diminta bernafas beberapa kali agar larutan
tertarik ke rongga pleura.
Klem segera dipasang kembali dan chest tube
dihubungkan dengan adaptor/ WSD.
Hindari suction negatif selama 2 jam setelah
pleurodesis.
Pasien diubah-ubah posisinya (Supine, decubitus
lateral kanan-kiri) selama 2 jam, lalu klem dicabut.
Rongga Pleura dihubungkan dengan suction
bertekanan 20 cmH2O.
Pasca Tindakan:
Dilakukan foto thoraks AP ulang untuk meyakinkan
reekspansi paru, bila perlu setiap hari.
Awasi tanda vital.
Monitor drainase chest tube harian.
Monitor kebocoran udara.
Perban diganti tiap 48 jam.
Kendalikan nyeri dengan analgetik.
Bila perlu spirometri insentif.
Mobilisasi bertahap, cegah Thrombosis Vena
Dalam (DVT).
Pertimbangkan mencabut chest tube bila drainase
pleura harian <100 mL atau tidak terlihat lagi
fluktuasi pada botol WSD.

Pasca Tindakan:
1. Dilakukan foto thoraks AP ulang untuk meyakinkan
reekspansi paru, bila perlu setiap hari.
2. Awasi tanda vital.
3. Monitor drainase chest tube harian.
4. Monitor kebocoran udara.
5. Perban diganti tiap 48 jam.
6. Kendalikan nyeri dengan analgetik.
7. Bila perlu spirometri insentif.
8. Mobilisasi bertahap, cegah Thrombosis Vena
Dalam (DVT).
9. Pertimbangkan mencabut chest tube bila drainase

273 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

pleura harian <100 mL atau tidak terlihat lagi


fluktuasi pada botol WSD.
8.
9.
10.

Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.
13.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

3 jam.
Nyeri.
Takikardia,
Takipnea,
Pneumonitis, atau,
Gagal Nafas (Terutama setelah pemberian Talc
Slurry),
Edema Paru reekspansi, Umumnya reversibel.
Demam. Berkaitan dengan pleuritis, hilang dalam
<48 jam.
Ekspansi paru inkomplit dan partially trapped lung.
Reaksi terhadap obat.
Syok Neurogenik.
Dokter Spesialis Penyakit Dalam dan PPDS Penyakit
Dalam yang sedang dan sudah melalui Subbagian
Pulmonologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Bedah- Subbagian Bedah Toraks.

Referensi:
1. Colt HG, Mathur PN. Manual of Pleural Procedures. Philadephia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999; p:155-161.
2. Rasmin M, Rogayah R, Wihastuti R, Fordiastiko, Zubaedah, Elisna S. Prosedur Tindakan
Bidang Paru dan Pernapasan: Diagnostik dan Terapi . Jakarta; Bagian Pulmonologi FKUI
2001;p.91-2.

NO

BRONKOSKOPI
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Proses visualisasi langsung dari percabangan trakeobronkial, menggunakan alat bronkoskop flexible atau rigid.
Bilasan Bronkus (Bronchial Washing):
Tindakan membilas daerah bronkus dan cabangcabangnya dengan cairan normal saline via
bronkoskop, pada permukaan lesi Bronchoalveolar
lavage (BAL) merujuk pada pengambilan sampel
dari daerah yang tidak tervisualisasi- parenkim paru
yang lebih distal- dengan ujung bronkoskop
menutup suatu saluran subsegmental, kemudian
normal saline diinjeksikan untuk mendapatkan set
dan organisme dari ruang alveolar.

274 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.

Tujuan

Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing):


Tindakan Menyikat daerah bronkus yang dicurigai
terdapat kelainan.
Biopsi Forsep:
Tindakan biopsi dengan menggunakan alat biopsi
forsep melalui bronkoskop.
Biopsi Aspirasi Jarum Transbronkial (Transbronchial
Needle Aspiratrion /TBNA):
Tindakan biopsi menembus trakeobronkus dengan
jarum melalui bronkoskop untuk lesi/ kelainan yang
menekan trakeobronkial.
Pengangkatan Benda Asing:
Pengambilan benda asing dalam saluran nafas
menggunakan bronkoskop.
Biopsi Paru Transbronkial (Transbronchial Lung
Biopsy/ TBLB):
Karena membutuhkan fluoroskopi C-arm, terapi
laser, atau pemasangan stent Trakeobronkial tidak
dimasukkan disini.
Tujuan Umum:
1. Menilai keadaan percabangan bronkus.
2. Mengambil spesimen untuk diagnostik.
3. Melakukan tindakan terapeutik.
Tujuan Khusus:
Bilasan Bronkus (Bronchial Washing):
Untuk mendapatkan spesimen untuk diagnostik
(Sitologi dan mikrobiologi) dan membersihkan
bronkus dari sekret, darah, atau bekuan darah.
Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing):
Untuk mendapatkan spesimen untuk pembuatan
sediaan
apus
sitologi
dan
pemeriksaan
mikrobiologi.
Biopsi Forsep:
Untuk mengambil spesimen dari mukosa
trakeobronkial untuk pemeriksaan histopatologi.
Pengangkatan Benda Asing:
Untuk membebaskan saluran napas.
Biopsi Aspirasi Jarum Transbronkial (Transbronchial
Needle Aspiratrion /TBNA):
Untuk mendapatkan spesimen sitologi dari lesi yang
menekan trakeobronkial.

3.

Indikasi

Diagnostik:
1. Nodul Paru Soliter.
2. Penyakit Kanker Paru.
3. Penyakti Paru Interstisial (ILD)
4. TB endobronkial.
5. Batuk menetap atau terdapat keluhan perubahan
sputum.
6. Kelainan foto thoraks yang belum jelas
penyebabnya.
7. Pneumothoraks: Bila paru tidak mengembang.
8. Hemoptisis.
9. Sputum sitologi positif, tetapi foto thoraks normal.

275 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

10. Pengambilan spesimen pasien dengan ventilasi


mekanik.
11. Paralisis n. Recurrens/ diafragma.
12. Suara serak yang belum jelas penyebabnya.
13. Wheezing lokal.
14. Cedera Inhalasi Akut.
15. Perioperatif.
Terapeutik:
1. Lavage.
2. Pengeluaran benda asing.
3. Penanganan Hemoptisis Masif.
4. Abses Paru.
5. Terapi Paliatif Untuk Kanker.
a. Bilasan Bronkus (Bronchial Washing):
Diagnostik: Penyakit paru infeksi, penyakit
paru kerja, ILD, keganasan.
Terapeutik: Evakuasi Bahan yang Ter-aspirasi/
inhalasi.
Pasca Operasi.
b. Sikatan Bronkus (Bronchial Brushing):
Kelainan di daerah trakeobronkhial: Jaringan
Infiltratif.
Curiga TB Endobronkial.
Infeksi Saluran Nafas Bawah.
c. Biopsi Forsep:
Kelainan di daerah trakeobronkial: Massa
Keganasan, jaringan granulomatosa.
Benda Asing Kecil.
d. Pengangkatan Benda Asing:
Pengeluaran Benda Asing.
e. Biopsi
Aspirasi
Jarum
Transbronkial
(Transbronchial Needle Aspiratrion /TBNA):
Lesi yang mendesak dari luar trakea dan
bronkus utama atau pembesaran KGB
paratrakea, subkarina, tetapi tidak ditemukan
lesi intralumen.
Karina tumpul karena desakan dari luar.
Tumor intralumen yang mudah berdarah, atau
tidak memberikan hasil dengan sikatan
bronkus.
Pada Sebagian besar kasus, digunakan bronkoskop flexible,
Bronkoskop rigid untuk kasus dimana dieprlukan patensi
saluran nafas dan ventilasi yang baik (Salruan nafas yang
kecil), pengambilan darah/ sekret/ jaringan tumor/ benda
asing.
4.

Kontra Indikasi

Relatif:
1. Hipoksemia Ireversibel (PO2 60 mmHg).

276 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

2.
3.
4.
5.
6.

5.

Persiapan

Aritmia.
Penyakit Jantung Iskemik.
Asthma.
Obstruksi Vena Cava Superior.
Diathesis perdarahan, termasuk trombositopenia,
dan gagal ginjal kronik.
7. Pasien tidak kooperatif.
Pasien:
1. Menerangkan prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi, dan
komplikasi yang mungkin timbul.
2. Setelah mengerti dan setuju, pasien dan keluarga
menandatangani surat ijin tindakan.
3. Pemeriksaan DPL, BT, CT, Ureum, Elektrolit,
AGD.
4. Foto Thoraks PA dan Lateral.
5. Spirometri.
6. EKG.
7. Pasien dengan asma diberikan nebulisasi dengan
beta 2 agonis 30 menit sebelum indakan.
8. Pasien dengan gangguan perdarahan/ pembekuan
diberikan trombosit atau FFP segera sebelum
tindakan.
9. Puasa minima 4 jam sebelum tindakan.
10. Dipasang IVFD.
11. Dilakukan pemeriksaan hemodinamik (Tekanan
darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu).
Ruangan:
1. Dilakukan di ruang tindakan SubBagian
Pulmonologi, kecuali darurat.
Alat:
1 set peralatan bronkoskopi.
Sumber O2 dengan aparatusnya.
Mouth Piece.
Larutan Povidon Iodine diencerkan untuk
membersihkan bronkoskop.
Kassa steril.
Kain penutup mata pasien.
Pulse Oxymeter.
Mucus Collector/ Wadah Penampung Cairan
bilasan.
Untuk Sikatan Bronkus: Sikat tanpa selubung, sikat
dengan selubung, sikat kateter ganda tertutup,
polietilenglikol, gelas obyek 6 buah, alkohol 96%.
Untuk Biopsi Forsep: Alat biopsi forsep, wadah
berisi formalin 40%.
Untuk TBNA: Alat jarum TBNA, syringe 10 ml,
syringe 20 ml, wadah berisi formalin 40%.
Bahan:
Sulfas Atropin (SA) 0,25 mg, 1-2 ampul.
Diazepam 5 mg, 1 ampul.
Lidocaine 2%, 2 ampul @ 20 ml.
Syringe 5 cc, 3 buah.

277 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

6.

Prosedur Tindakan

Syringe 20 cc, 3 buah.


Cairan NaCl 0,9%.
Xylocaine spray 10%.
Obat Resusitasi: Adrenalin ampul, Dexamethasone
Ampul, SA ampul, Bicnat (Natrium Bikarbonat)
ampul, Bronkodilator Ampul..

Umum:
1. Diperiksa tanda vital, status paru, dan jantung.
2. Premedikasi dengan Sulfas Atropin 0,25 0,5 mg
IM, 1 jam sebelum bronkoskopi.
3. Sesaat sebelum bronkoskopi.
4. Anestesi lokal:
Kumur tenggorok dengan lidocaine 2% 5 mL,
selama 5 menit dalam posisi duduk.
Xylocaine spray 10% 5-7 semprot daerah
laringofaring dan pita suara menggunakan kaca
laring.
Bila via hidung: Semprotkan 30 mg lidocaine
4% atau 10 % ke ostium nasal.
Instilasi lidocaine 2% 2 ml ke trakea via pita
suara.
5. Pasien terlentang, dengan tubuh bagian atas/
punggung disangga, membentuk sudut 45.
6. Ditempatkan bantal di belakang kepala, supaya otot
leher menjadi lemas.
7. Bronkoskopi diinspeksi dan kejernihan gambar
diperiksa.
8. Sensor oxymeter ditempel pada jari telunuk pasien.
9. O2 3-4 L/m melalui kanul nasal.
10. Kedua mata pasien ditutup dengan kain penutup
untuk mencegah terkena laruta lidocaine/ cairan
pembilas.
11. Diletakkan mouth piece di antara gigi atas dan
bawah untuk melindungi bronkoskop.
12. Bronkoskop mulai dimasukkan melalui celah mouth
piece.
13. Faring diinspeksi.
14. Instrument dimasukkan ke dorsal/epiglotis,
mobilitas pita suara dilihat pada saat pasien
menyebutkan ii
15. Pita suara diinstalsi dengan lidocaine 1-2 ml,
melalui saluran di bronkoskop. Sebelum diinstilasi,
pasien diberitahu bahwa hal itu dapat merangsang
batuk, instilasi lidocaine dengan jumlah yang sama
dapat diulang bila pasien terbatuk selama dilakukan
tindakan. Lidocaine yang berlebihan diasirasi dari
sekitar laring.
16. Instrument dimasukkan melalui bagian terlebar dari
glottis. Pada saatinsiprasi tanpa menyentuh pita
suara sebelumnya pasien diberitahu bahwa hal ini
dapat menimbulkan sensasi tercekik yang segera
hilang.
17. Trakea, karina, dan percabangan bronkus dinilai

278 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

dan dianestesi dengan lidocaine 2% 2ml, maksimal


6 kali. Lobus superior paru kanan dan kiri
dianestesi dengan injeksi langsung lidocaine (Dosis
maksimal instilasi lidocaine 400mg).
18. Inspeksi menyeluruh dilakukan pada semua
percabangan
bronkus
sampai
bronkus
subsegmental.
19. Bila pandangan terhalang oleh sekret pada lensa
distal disemprot dengan 5 mL NaCl 0,9% yang
diaspirasi kembali saat pasien batuk. Alternatif
adalah mem-fleksikan ujung bronkoskop dan
dengan hati-hati diusapkan pada mukosa trakea atau
bronkus.
Untuk Bilasan Bronkus:
1. Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus
yang dicurigai, dimasukkan cairan NaCl 0,9%
hangat 5 mL.
2. Cairan segera diaspirasi lagi dan ditampung dalam
wadah penampung khusus yang dipasang pada alat
bronkoskop.
3. Tindakan ini diulangi sampai cukup bersih atau
didapat spesimen.
Untuk Sikatan Bronkus:
1. Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus
yang dicurigai terdapat kelainan, alat sikat
dimasukkan melalui bronkoskop.
2. Dilakukan sikatan beberapa kali sampai dirasa
cukup.
3. Setelah selesai melakukan sikatan, alat sikat ditarik
ke dalam kanal bronkoskop, dan dikeluarkan dari
trakeobronkial bersama bronkoskop.
4. Setelah berada di luar, sikat dikeluarkan dari ujung
bronkoskop sepanjang 5 cm, kemudian sikat
dijentikkan pada gelas obyek dan dibuat sediaan
apus (Bila sikat tanpa selubung, untuk pemeriksaan
kanker paru) atau ujung sikat digunting dan
dimasukkan ke dalama pot steril berisi media
transport/ media kultur(sikat kateter ganda untuk
pemeriksaan mikroorganisme).
5. Sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi direndam
dalam wadah berisi alkhohol 96%.
Untuk Biopsi:
1. Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus
yang dicurigai terdapat kelainan, ujung bronkoskop
ditempatkan 4 cm di atas daerah tersebut.
2. Alat biopsi forsep dimasukkan melalui manouver
channel sampai terlihat keluar dari ujung
bronkoskop.
3. Asisten membuka forsep, lalu forsep didorong
sampai terbenam di massa.
4. Forsep ditutup, lalu ditarik sambil melihat jaringan
yang didapat (Jaringan Nekrotik Dihindari).
279 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5. Setelah biopsi selesai, forsep bersama material yang


didapat ditarik keluar dari bronkoskop.
6. Spesimen direndam dalam wadah berisi cairan
formalin 40%.
7. Bronkoskop dilanjutkkan untuk evaluasi, bila ada
perdarahan harus diatas. Setelah tidak ada masalah
lagi, bronkoskop dikeluarkan.
Untuk TBNA:
1. Setelah bronkoskop berada pada daerah bronkus
yang dicurigai terdapat kelainan, ujung bronkoskop
ditempatkan 4 cm diatas daerah tersebut.
2. Alat biopsi jarum dimasukkan melalui manouver
channel sampai terlihat keluar dari ujung
bronkoskop.
3. Jarum dikeluarkan dari selubungnya, bronkoskop
didorong ke sasaran sampai jarum menembus
mukosa bronkus atau menembus bronkus pada lesi
yang menekan bronkus.
4. Operator melakukan biopsi dengan cara menekan
dan menarik jarum, sementara asisten melakukan
aspirasi dari ujung proksimal jarum dengan syringe
10-20 ml beberapa kali.
5. Bila sediaan dianggap cukup, pengisapan dengan
semprit dihentikan dan jarum dimasukkan kembali
ke dalam selubungnya.
6. Jarum dikeluarkan dari bronkoskop.
7. Setelah berada di luar, jarum dikeluarkan dari
selubungnya dan ditempatkan di atas gelas obyek
dan dengan menggunakan syringe 10-20 ml, yang
dihubungkan dengan ujung jarum TBNA, material
didorong ke gelas objek untuk dibuat sediaan apus.
8. Sediaan apus direndam dalam wadah berisi cairan
formalin 40%.
9. Bronkoskop dilanjutkan untuk evaluasi, bila ada
perdarahan harus diatasi. Setelah tidak ada masalah
lagi, bronkoskop dikeluarkan.
Untuk Pengambilan benda asing, digunakan:
1. Grasping Forceps untuk mengeluarkan benda pipih
atau tipis anorganik (Pin), atau organik tapi keras
(Tulang).
2. Basket untuk benda berukuran besar dan bulky.
3. Magnet untuk benda logam yang kecil, jarum, klip.
4. Setelah spesimen sitologi, mikrobiologi, dan biopsi
atau benda asing diambil, sekret berlebihan
diaspirasi, hemostasis diyakinkan, dan instrumen
dicabut.
5. Pasca tindakan diterangkan kepada pasien
kemungkinan adanya sedikit darah saat batuk, yang
akan hilang dalam 48 jam. Dianjurkan tidak makan
atau minum selama 2 jam setelah tindakan karena
efek anestesi topikal.
7.

Instruksi Pasca Tindakan

Pasca tindakan diterangkan kepada pasien kemungkinan

280 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

adanya sedikit darah saat batuk, yang akan hilang dalam 48


jam. Dianjurkan tidak makan atau minum selama 2 jam
setelah tindakan karena efek anestesi topikal.
8.
9.
10.

Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

1 jam.
A. Yang Berhubungan Dengan Premedikasi:
Depresi pernafasan,
Hipotensi transient,
Syncope,
Hipereksitabilitas.
B. Yang Berhubungan Dengan Analgesia Topikal
(Jarang dengan Lidocaine):
Henti nafas,
Konvulsi,
Kolaps kardiovaskuler,
Laryngospasme,
MetHemoglobinemia.
C. Yang Berhubungan Dengan Bronkoskopi:
Laryngospasme,
Respiratory Compromise/ Depresi Nafas,
Bronkospasme,
Demam pasca Bronkoskopi,
Epistaksis (Bila Via Nasal),
Henti jantung,
Aritmia,
Syncope,
Pneumonia,
Infeksi silang.
D. Yang Berhubungan Dengan Biopsi Transbronkhial:
Pneumothoraks.
Perdarahan.

11.

Wewenang

12.

Unit Yang Menangani

13.

Unit Yang Terkait

E. Yang Berhubungan Dengan Lavage / BAL:


Demam.
Konsulen Subbagian Pulmonologi- Departemen
IPD RSCM, Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Untuk
Bronkoskopi
untuk
visualisasi
trakeobronkhial: PPDS Penyakit Dalam tahap II, III
yang sedang dan sudah melalui SubBagian
Pulmonologi Deptartemen IPD RSCM dengan
bimbingan langsung dari Konsulen Subbagian
Pulmonologi- Departemen IPD RSCM
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi
RSCM.
Departemen Patologi Anatomi.

Referensi:

281 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

1. Halpin D. Collins J. Invasive Technique: Bronchoscopy and Lavage. Dalam: Brewis RAL,
Corrin B, Geddes DM, Gibson GJ (eds.) Respiratory Medicine 2nd ed. London: WB Saunders
1995;p 362-73
2. Rasmin M, Rogayah R, Wihastuti R, Fordiastiko, Zubaedah, Elisna S. Prosedur Tindakan
Bidang Paru dan Pernapasan: Diagnostik dan Terapi . Jakarta; Bagian Pulmonologi FKUI
2001;p.2-15.
3. Sterman DH. Broncoscopy, Transthoracic Needle Aspiration, and Related Procedures. Dalam:
Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM (eds). ishmans
Manual of Pulmonary Diseases and Disorders 3rd ed. New York:McGraw-Hill, 2002;p 75-91.
4. Weinberger SE, Drazen JM. Diagnosis Procedures in Respiratory Disease. Dalam: Braunwald
E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of
Internal Medicine 15th ed. New York: McGraw- Hill, 2001;p 1455.

NO

SPIROMETRI
Hal

1.

Pengertian

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Pemeriksaan untuk mengukur volume paru statik dan


dinamis dengan alat spirometer.
Volume udara total di paru-paru terbagi atas kompartemen
(Volume) dan kapasitas (Kombinasi dari 2 atau lebih
volume.
Volume Dalam Keadaan Statis:
Tidak Volume
:TV.
Expiratory Reserve Volume :ERV.
Inspiratory Reserve Volume :IRV.
Residual Volume
:RV.
Vital Capacity
:VC.
Force Vital Capacity
:FVC.
Inspiratory Capacity
:IC.
Functional Residuat Capacity :FRC.
Total Lung Capacity
:TLC.
Volume Dinamik:
Volume Expired In The First Second :FEV 1
Maximal Voluntary Ventilation
:MVV
Interpretasi: Klasifikasi Pola Abnormal Terdiri Atas:
1. Pola Obstruksi (Karena Penyempitan Jalan Nafas
dan Perlambatan Arus udara).
2. Pola Restriksi (Karena Penyakit Parenkim Paru,
Dinding Dada, Rongga Pleura, Neuromuskular
yang mengurangi kapasitas vital dan volume paru).
3. Pola Campuran Obstruksi-Restriksi (Karena Proses
Yang Mengurangi Volume Udara, Kapasitas Vital
arus udara, dan termasuk penyempitan jalan nafas).
4. Transfer Udara Abnormal (Abnormalitas Membran
Alveoli Kapiler).

282 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

Kategori Obstruksi Berdasarkan Pengukuran FEV1/


FVC %
Kategori
Nilai FEV1/FVC %
Normal:
>69%
Obstruksi Ringan
61-69 %
Obstruksi Sedang
45-60%
Obstruksi Berat
<45%
Kategori Restriksi Berdasarkan Rasio VC Didapat/VC
Prediktor.
Kategori
VC %
Normal:
1%
Restriksi Ringan
66-80%
Restriksi Sedang
51-65%
Restriksi Berat
50%

2.

Tujuan

1. Menilai Status Faal Paru: Normal, hiperinflasi,


Obstruksi, Restriksi, atau Campuran.
2. Menilai Manfaat intervensi/ pengobatan.
3. Evaluasi Perkembangan Penyakit.
4. Menentukan Prognosis.
5. Menentukan Toleransi Tindakan bedah:
Menentukan resiko ringan, sedang, atau berat.
Menentukan apakah dapat dilakukan reseksi
paru.

3.

Indikasi

1. Penderita sesak napas.


2. Penderita asma dalam keadaan stabil untuk
mendapatkan nilai dasar, selanjutnya setiap 6
bulan.
3. Penderita PPOK dalam keadaan stabil untuk
mendapatkan nilai dasar PPOK dan penyakit
Obstruksi. Lainnya, selanjutnya setiap 3- 6 bulan.
4. Penderita asma dan PPOK setelah pemberian
bronkodilator untuk melihat efek pengobatan.
5. Penderita yang akan mengalami tindakan bedah
torakotomi.
6. Pemeriksaan berkala pada orang-orang yang
merokok sekali setahun.

4.

Kontra Indikasi

Absolut: Tidak ada.


Relatif:
Hemoptisis,
Pneumothoraks,
Infark Miokard,

283 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

5.

Persiapan

6.

Prosedur Tindakan

7.
8.
9.
10.

Instruksi Pasca Tindakan


Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.
13.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Alat:

Emboli Paru,
Status Kardiovaskular tidak Stabil,
Aneurisma Cerebri,
Pasca Bedah Mata,
Infeksi Viral (2-3 minggu terakhir).

Spirometri.
Mouth Piece 1 buah.

Penderita:
Tidak menggunakan obat bronkodilator minimal 8
jam (Kerja Singkat) atau 24 jam (Kerja Panjang).
Tidak merokok atau makan kenyang dalam 2 jam
sebelum pemeriksaan.
Tidak berpakaian ketat.
Diterangkan tujuan dan cara pemeriksaan, serta
contoh cara melakukan pemeriksaan.
Diukur tinggi badan, berat badan.
1. Posisi berdiri tegak, ekcuali jika tidak
memungkinkan, dalam posisi dudu.
2. Penderita menghirup udara semaksimal mungkin.
3. Kemudian meniup melalui mouth piece sekuatkuatnya dari sampai semua udara dapat dikeluarkan
sebanyak-banyaknya, dengan tidak ada udara yang
bocor melalui celah antara bibir dan mouth piece.
4. Pemeriksaan dilakukan untuk mendapatkan 3 nilai
yang reproduksibel (Beda antara 2 nilai terbesar
dari ketiga percobaan 5% atau 100 mL).

10 menit.
Pneumothoraks,
Peningkatan Tekanan Intrakranial,
Syncope,
Sakit Kepala, Pusing,
Nyeri Dada,
Batuk,
Infeksi Nosokomial,
Desaturasi Oksigen,
Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam,
dan Petugas Terlatih Untuk Spirometri.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Lain Yang Melakukan Tindakan Operasi.

Referensi:
1. Grippi MA, Bellini LM. Pulmonary Function and Cardiopulmonary Exercise Testing.
Philadephia: Lipincott Williams & Wilkins, 2002:31-40.
2. Yunus F. Pemeriksaan Spirometri. Prosiding Workshop on Respiratory Physiology and its
Clinical Application. Jakarta, 28-29 Juni 1997.
284 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3. Rasmin M, Rogayah R, Wihastuti R, Fordiastiko, Zubaedah, Elisna S. Prosedur Tindakan


Bidang Paru dan Pernapasan: Diagnostik dan Terapi . Jakarta; Bagian Pulmonologi FKUI
2001;p.28-32.

NO

BIOPSI PLEURA
Hal

1.

Pengertian

2.

Tujuan

3.

Indikasi

4.

Kontra Indikasi

5.

Persiapan

No. Dokumen

No.Revisi

Hal.

Tindakan Untuk Mengambil Spesimen Jaringan Pleura


Parietal Secara Trans-Torakal.
Untuk Mendiagnosis Penyakit-Penyakit Pleura Seperti
Tuberkulosis dan Keganasan.
Bila torakosentesis sebelumnya tidak memberikan
hasil diagnostik yang diharapkan.
Untuk meningkatkan ketepatan diagnostik pada saat
torakosentesis inisial pada pasien dengan efusi
pleura yang belum dapat diterangkan atau
penebalan pleura, terutama jika dicurigai
karsinomatosis pleura atau tuberkulosis.

Gangguan fungsi koagulasi yang belum teratasi.


Pneumothoraks.
Pasien tidak kooperatif.
Pasien yang mendapatkan Positive Pressure
Ventilation (PPV).

Bahan dan Alat:


Jarum Biopsi.
Skalpel no. 11.
Klem Kelly.
Cairan Antiseptik, sarung tangan steril, kasa,
handuk steril.
Lidokain 1% 20ml.
Spuit 2 cc dan 10 cc.
Jarum no.25 Inci.
Jarum no. 20 1 inci.
Tempat Spesimen dengan larutan Formalin 10%.
Persiapan Pasien:
1. Pemeriksaan DPL, BT, CT.
2. Menerangkan prosedur tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga, indikasi, dan
komplikasi yang mungkin timbul.
3. Setelah mengerti dan setuju, pasien, dan keluarga
menandatangani surat ijin tindakan.
4. Dilakukan Pemeriksaan Hemodinamik. (Tekanan
Darah, Nadi, Frekuensi Pernafasan, Suhu).

6.

Prosedur Tindakan

Prosedur Tindakan. (Jarum Abrams):


1. Pasien duduk dengan posisi santai.
2. Tetapkan lokasi biopsi, pada sela iga linea aksilari
posterior.

285 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

3. Gunakan sarung tangan steril dan latih penggunaan


jarum Abrams.
4. Asepsis dan Antisepsis daerah tidnakan.
5. Anestesi daerah tindakan dengan jarum no.25 untuk
bagian luar dan jarum no.20 untuk bagian dalam.
6. Dilakukan sayatan 3mm dengan skalpel pada kulit/
jaringan interkostal yang dipilih.
7. Dorong jarum Abrams dengan gerakan memutar
dalam posisi tertutup sampai terasa ada hambatan.
Putar alat ke dalam posisi terbuka dan aspirasi
dengan spuit. Adanya carian membuktikan
pemotongan berada di ruang pleura.
8. Letakkan pemotongan pada posisi jam 6.
Pemotongan dikeluarkan bila pleura parietal telah
diperoleh, jarum pemotong diputar di posisi tertutup
dan keluarkan.
9. Letakkan
spesimen
pada
kaldu
untuk
M.Tuberkulosis dan kultur Jamur, sedangkan yang
lainnya diletakkan dalam formalin 10% untuk
pemeriksaan histologi.
10. Ulang prosedur ini sampai 5 kali dengan jarum
pemotong dan diarahkan ke bawah antara posisi
jam 2 dan jam 10. Jarum pemotong jangan
diarahkan ke atas oleh karena dapat merusak syaraf
dan pemuluh darah interkostal.
11. Jika ingin mengeluarkan cairan pleura gunakan
jarum torakosentesi atau jarum Abrams.
12. Luka ditutup dengan Verban dan jika diperlukan
dapat dijahit.
Teknik Memakai Jarum Cope:
1. Pasien duduk dengan posisi santai dan nyaman.
2. Tetapkan lokasi biopsi, pada sela iga linea aksilaris
posterior.
3. Gunakan sarung tangan steril dan latih Penggunaan
Jarum Cope.
4. Asepsis dan Antisepsis daerah tindakan.
5. Anestesi daerah tindakan.
6. Buat insisi pada kulit sepanjang 3mm.
7. Masukkan ujung trokar ke dalam kanula luar,
tusukkan ke dinding dada dan tarik trokar dengan
gerakan memutar sampai cairan teraspirasi.
8. Keluarkan trokar dari kanula luar dan masukkan
kaitan trokar biopsi dalam. Untuk mencegah udara
memasuki ruang pleura ketika trokar dikeluarkan
dari kanula luar, pasien dianjurkan untuk menahan
napas.
9. Tempatkan pemotong kait trokar biopsi antara jam
2 dan jam 10, gunakan penutup metal pada
proksimal trokar biopsi sebagai tuntunan biopsi.
10. Cabut perlahan-lahan trokar biopsi dan kanula
bersama-sama sampai kait trokar terangkat.
11. Masukkan kanula luar ke dalam dada dengan
gerakan memutar sambil tetap berusaha menarik
trokar biopsi.
286 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004

12. Kanula luar memotong jaringan pleura yang kuat


pada trokar biopsi. Tarik trokar biopsi dari kanula
luar dan keluarkan hasil biopsi.
13. Trokar dapat dimasukkan ulagn ke dalam kanula
luar dan dapat dilakukan biopsi tambahan, 3 sampai
6 spesimen dapat diperoleh dari kait biopsi dengan
arah yang berbeda-beda. Letakkan 1 jaringan
spesimen pada kaldu M. Tuberculosis dan kultur
jamur.
14. Sedangkan lainnya dapat diletakkan pada cairan
formalin 10% untuk pemeriksaan histologi.
15. Jika ingin mengeluarkan cairan pleura dapat melalui
kanula luar.
16. Tutup tempat pungsi dengan verban. Jika perlu
dapat dijahit.
Evaluasi Pasca-Biopsi Pleura
Observasi tanda-tanda pneumothoraks.
Foto Dada PA.
7.

Instruksi Pasca Tindakan

8.
9.
10.

Penilaian
Lama Tindakan
Komplikasi

11.

Wewenang

12.
13.

Unit Yang Menangani


Unit Yang Terkait

Evaluasi Pasca-Biopsi Pleura


Observasi tanda-tanda pneumothoraks.
Foto Dada PA.

10-15 menit.
Pneumothoraks.
Perdarahan.
Kerusakan saraf interkostal dengan gejala nyeri sisa
dan berkurangnya sensibilitas.
Nodul Tuberkulosis pada lokasi Biopsi.
Emfisema subkutan.
Reaksi Vasovagal.
Konsulen Subbagian Pulmonologi- Departemen IPD
RSCM, Dokter Spesialis Penyakit Dalam, dan PPDS
Penyakit Dalam
Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Subbagian Pulmonologi.
Departemen Patologi Anatomi.

Referensi:
1. Bahar A. Biopsi Pleura. Dalam: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S,
Gani RA, Mansjoer A, (eds). Prosedur Tindakan Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta;
Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI 1999;p.211-5.
2. Colt HG, Mathur PN. Manual of Pleural Procedures. Philadephia: Lippincott Williams &
Wilkins, 1999; p:105-114.

287 | Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam edisi-2004