Anda di halaman 1dari 33

NEUROPATI DIABETIKUM

Case Report
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter Stase
Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing:
dr. Listyo Asist Pujarini, M.Sc, Sp.S
dr. Eddy Rahardjo, Sp.S

Diajukan Oleh:
Reni Febriana, S. Ked
J500100066

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014

NEUROPATI DIABETIKUM
Case Report
Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Program Profesi Dokter
Stase Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Surakarta
Oleh:
Reni Febriana, S. Ked
J500100066
Telah diajukan dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi
Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah

Surakarta

pada

hari ....................... tanggal ........... Mei 2014.

Pembimbing

dr. Listyo Asist Pujarini, MSc, Sp. S

dr. Eddy Rahardjo, Sp.S

Mengetahui
Kepala Program Profesi
FK UMS

dr. D. Dewi Nirlawati

BAB I
CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Alamat
Agama
Pekerjaan
MRS

: Ny. Sgy
: 50 tahun
: Mojogedang, Karanganyar
: Islam
: Pekerja pabrik
: 1- 06-2014

B. Anamnesis
1. Autoanamnesis.
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Kaki terasa tebal 4 hari yang lalu.


: Jalan mengambang, berkeringat dan penglihatan

kabur
Riwayat Penyakit Sekarang:
a. 1 Tahun SMRS
Pasien pernah mondok ke rumah sakit dengan keluhan kaki berdarah
di ibu jarinya tanpa merasakan sakit. Pada saat itu diperiksa kadar gula
darahnya ternyata tinggi. Sebelumnya pasien tidak tahu bahwa menderita
penyakit gula, pasien hanya sering periksa ke puskesmas dengan keluhan
darah tinggi karena pasien menderita hipertensi sudah dari muda. Bulanbulan selanjutnya pasien tidak pernah mengontrol kadar gulanya maupun
periksa gula darah, hanya berobat hipertensi. Pasien sudah mengikuti
pengurangan porsi makan nasi putih dan tidak terlalu kenyang saat
makan, mengurangi konsumsi gula.
b. 2 Bulan SMRS
Pasien merasakan badan lemes, pusing, melihat sesuatu berasa kecil,
kemudian periksa gula darah sewaktu 500 mg/dl. Kemudian diberi obat
untuk gula oleh dokter. Setelah itu pasien merasa enakan. Bulan
selanjutnya pasien tidak memeriksakan kadar gulanya.
c. 1 Hari SMRS

Badan mulai terasa lemas, tapi tidak dirasakan, masih bisa melakukan
aktifitas seperti biasa. Kaki terasa kesemutan dan nyeri untuk berjalan,
perut terasa senep.
d. HMRS
Sekitar jam 8 malam pasien merasa kakinya baal 4 hari tidak
berkurang. Jalan mengambang tidak bisa tegep, gemetar dan keringat
dingin. Setiap melihat sesuatu merasa lebih kecil dan pandangan kabur.
Kemudian sekitar jam 10 pasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar.
Saat diambil darah pasien sempat tidak sadarkan diri. Kemudian oleh
keluarga pasien diberi makan dan kondisi menjadi lebih baik. Pusing (+),
BAB dan BAK lancar seperti biasa. Keluhan lain seperti mual (-),
muntah (-), nyeri kepala (-), nafsu makan menurun. Kehilangan
keseimbangan dan koordinasi (-), atrofi (-), BAK (dbn), BAB (dbn).
Riwayat Penyakit Dahulu :
a. Riwayat penyakit serupa (+)
b. Riwayat hipertensi (+)
c. Riwayat DM (+)
d. Riwayat asam urat (-)
e. Riwayat kolesterol (-)
f. Riwayat penyakit jantung (-)
g. Riwayat trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
a. Riwayat hipertensi (+)
b. Riwayat DM (+)
c. Riwayat alergi (-)
Riwayat Sosial dan Ekonomi :
Pasien seorang pekerja pabrik dengan ekonomi yang berkecukupan,
tembok rumah pasien terbuat dari dinding beratapkan seng.
Anamnesis Sistem :
a. Sistem serebrospinal : nyeri kepala (-), penurunan kesadaran (-)
b. Sistem saraf : pandangan kabur (+)
c. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
d. Sistem respirasi : sesak (-), batuk (-), pilek (-)
e. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-)
f. Sistem otonom : berkeringat (+)
g. Sistem muskuloskeletal : nyeri otot (-), kelemahan anggota gerak (+)
h. Sistem integumen : ruam (-), gatal (-)
i. Sistem urogenital : disuria (-), poliuria (-)
Resume Anamnesis :

Pasien wanita bernama Ny. Sgy dengan usia 50 tahun seorang pekerja
pabrik memiliki riwayat 1 tahun yang lalu pasien pernah mondok dengan
keluhan ibu jari kaki berdarah tidak terasa, pasien tidak pernah mengontrol
gula darah setelah pulang dari RS. Pasien mengalami hipertensi dari masa
mudanya. Tiap bulan pergi ke pelayanan kesehatan setempat untuk berobat
hipertensinya tetapi tidak untuk gula darahnya. Datang ke IGD

pasien

mengeluh jalan mengambang tidak bisa tegep, nyeri kaki saat berjalan,
gemetar dan keringat dingin. Setiap melihat sesuatu merasa lebih kecil dan
pandangan kabur. Pasien sempat pingsan dan mengeluh pusing, nafsu
makan menurun. BAB dan BAK lancar seperti biasa. Pasien memiliki
riwayat hipertensi dan DM baik di keluarga maupun dirinya sendiri.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
TD : 160/ 100
N : 80 x/menit
S : 37 C
RR : 20 x /menit
Keadaan Umum : Cukup
Status gizi
: Baik
Kepala
: Bentuk dan ukuran normal,
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pandangan
Leher

kabur
: Pembesaran kelenjar getah bening (-/-), simetris,
tekanan vena jugularis tidak terlihat

Paru-Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen

: pergerakan nafas simetris kanan dan kiri, tidak ada


retraksi otot-otot pernapasan.
: Fremitus sama di paru kanan dan kiri.
: Sonor pada seluruh lapangan paru.
: Suara dasar vesikuler (+), ronkhi -/-, wheezing
: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis teraba di SIC V linea midclavikularis
sinistra.
: Redup
: BJ 1/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: Darm contour (-), darm seiffung (-), simetri, tidak ada

Auskultasi
Palpasi

bekas luka.
: peristaltik usus normal.
: Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar dan

Perkusi
Ekstremitas
Superior dextra
Superior sinistra
Inferior dextra
Inferior sinistra
2. Status Neurologik

lien.
: Timpani di seluruh kuadran abdomen.
: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)
: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)
: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)
: Akral hangat (-) edema (-), sianosis (-)

Kesadaran

: Compos mentis

Kuantitatif

: GCS (E4, V5, M6)

Kualitatif

a. Tingkah laku : baik


b. Perasaan hati : baik
Orientasi
: baik (tempat, waktu, orang, sekitar)
Jalan pikiran
: baik
Kecerdasan
: cukup
Daya ingat kejadian : baik (baru dan lama)
Kemampuan bicara : baik
Sikap tubuh
: normal
Gerakan abnormal : tidak ada
Kepala
Bentuk
: normochepal
Ukuran
: normal
Simetri
: (+)
Nyeri tekan
: (-)
Leher
Sikap
: normal
Gerakan
: bebas
Kaku kuduk
: (-)
Bentuk vertebra
: normal
Nyeri tekan bertebra : (-)
Pulsasi
: normal
Bising karotis
: (-/-)
Bising subklavia
: (-/-)
Tes Brudzinki
: (-)
a. Tes Nafziger
: (-)
b. Tes Valsava
: (-)
Saraf cranial :
6

a. N. I (olfaktorius)
Kanan
N

Daya Pembau

Kiri
N

b. N. II (Optikus)

Daya penglihatan
Pengenalan warna
Medan penglihatan
Fundus okuli
Papil
Retina
Arteri/vena
Perdarahan

Kanan

Kiri

4/6
N
N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

4/6
N
N
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
-

c. N. III (okulomotorius)

Ptosis
Gerakan mata ke medial
Gerakan mata ke atas
Gerakan mata ke bawah
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek cahaya konsekuil
Reflek akomodatif
Strabismus divergen
Diplopia

Kanan

Kiri

N
N
N
3 mm
Isokor
+
+
Tidak dilakukan

N
N
N
3 mm
Isokor
+
+
Tidak dilakukan
-

d. N. IV (trokhlearis)

Gerakan mata ke lateral


bawah
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan

Kiri

+
-

e. N. V (trigeminus)

Kanan

Kiri

Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas muka atas
Sensibilitas
muka

+
+
+
+

+
+
+
+

tengah
Sensibilitas

+
+
-

+
+
-

muka

bawah
Reflek kornea
Reflek bersin
Reflek zigomatikus
Trismus
f. N. VI (abdusen)

Gerakan mata ke lateral


Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan

Kiri

+
-

g. N. VII (fasialis)

Kerutan kulit dahi


Kedipan mata
Lipatan naso-labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Mengerutkan alis
Menutup mata
Meringis
Mengembungkan pipi
Tik fasial
Lakrimasi
Daya kecap lidah 2/3 depan
Reflek visuo-palpebra
Reflek glabella
Reflek aurikulo-palpebra
Tanda myerson
Tanda chovstek
Bersiul

Kanan

Kiri

+
+
N
N
+
+
+
+
+
+
+

+
+
N
N
+
+
+
+
+
+
+

h. N. VIII (akustikus)

Mendengar suara berisik


Mendengar suara detik arloji
Tes weber
Tes rinne
Tes schwabah

Kanan
+
+
Lateralisasi (-)
+
+

Kiri
+
+
Lateralisasi (-)
+
+

Kanan

Kiri

Uvula di tengah
+

Uvula di tengah
+

+
-

+
-

i. N. IX (glosofaringeus)

Arkus faring
Daya
kecap

lidah

1/3

belakang
Reflek muntah
Sengau
Tersedak
j. N. X (vagus)

Arkus faring
Nadi
Bersuara
Menelan

Kanan

Kiri

Uvula di tengah
N
+
+

Uvula di tengah
N
+
+

k. N. XI (aksesorius)

Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu

Kanan

Kiri

+
N
+
eutrofi

+
N
+
Eutrofi

Kanan

Kiri

l. N. XII (hipoglosus)

Sikap lidah

Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah

N
+
+
N
-

Meningeal sign
Kaku kuduk
: (-)
Brudzinski I
: (-)
Brudzinski II
: (-)
Brudzinski III
: (-)
Brudzinski IV
: (-)
Kernig
: (-)
Badan
Trofi otot punggung
Trofi otot dada
Nyeri membungkukkan badan
Palpasi dinding perut
Kolumna vertebralis

N
+
+
N
-

: eutrofi
: eutrofi
: (-)
: normal
: bentuk normal, gerakan bebas,

nyeri tekan (-)


Anggota Gerak Atas :
Inspeksi:

Drop hand
Pitchers hand
Warna kulit
Claw hand
Kontraktur
Palpasi: tidak ada kelainan

Kanan
Coklat
-

Kiri
Coklat
-

Kanan
Bebas
5
N
N

Kiri
Bebas
5
N
N

Lengan atas:

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Lengan bawah:
10

Kanan

Kiri

Bebas
5
N
N

Bebas
5
N
N

Kanan

Kiri

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Bebas
5
N
N

Bebas
5
N
N

Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek silang

Biceps
+/+
-/-/-

Triceps
+/+
-/-/-

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Tangan:

Sensibilitas

Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi

Lengan

Lengan

Lengan

Lengan

Tangan

Tangan

atas

atas kiri

bawah

bawah

kanan

kiri

kanan
+
+
+
+
+
+

kiri

+
+
+
+
+
+

kanan
+
+
+
+
+
+

Anggota Gerak Bawah


Inspeksi:

11

+
+
+
+
+
+

Kanan
Coklat
-

Drop foot
Udem
Warna kulit
Kontraktur
Palpasi: tidak ada kelainan
Tungkai atas :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Kiri
Coklat
-

Kanan
Bebas
5
N
N

Kiri
Bebas
5
N
N

Kanan

Kiri

Bebas
5
N
N

Bebas
5
N
N

Kanan

Kiri

Terbatas
4
N
N

Terbatas
4
N
N

Patela
+/+
-/-/-

Achilles
-/-/-/-

Tungkai bawah :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Kaki :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Reflek fisiologis
Perluasan reflek
Reflek silang

Kanan
-

Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon

12

Kiri
-

Schaeffer
Rossolimo
Mendel Bechterew

Kanan
-

Tes Lasegue
Tes OConnel
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Tes Gaenslen
Tes Kernig
Klonus paha
Klonus kaki

Kiri
-

Sensibilitas :

Nyeri
Termis
Taktil
Diskriminasi
Posisi
Vibrasi

Tungkai

Tungkai

Tungkai

Tungkai

Kaki

Kaki

atas

atas kiri

bawah

bawah

kanan

kiri

kanan
+
+
+
+
+
+

kiri

kanan
+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

+
+
+
+
+
+

Koordinasi, langkah, dan keseimbangan:


Cara berjalan
Tes Romberg
Ataksia
Diskiadokhokinesis

: normal
: (-)
: (-)
: (-)

Rebound fenomen

: (-)

Nistagmus
: (-)
Dismetri:
Tes telunjuk hidung
Tes hidung-telunjuk-hidung
Tes telunjuk-telunjuk
Gerakan abnormal

: (-)
: (-)
: (-)
: tremor (-)

Fungsi Vegetatif:
Miksi
Defekasi

: inkontinensia (-), retensi urin (-), anuria (-), poliuria (-)


: inkontinensia alvi (-), retensio alvi (-)
13

3. Resume pemeriksaan
Status Generalis
TD : 160/ 100
N : 80 x/menit
S : 37 C
RR : 20 x/menit
Nervus cranialis : n. II ( pandangan kabur )
Tanda Meningeal : (-)
Kaku kuduk
: (-)
Reflek fisiologi :
Kanan
+
- (reflek achiles)

Kiri
+
- (reflek achiles)

Reflek patologi :
Kanan
-

Kiri
-

Kanan
5
4 (kaki)

Kiri
5
4 ( kaki)

Kanan
Bebas
Terbatas (kaki)

Kiri
Bebas
Terbatas (kaki)

Kekuatan :

Gerakan :

Tonus otot :
Kanan
N
N

Kiri
N
N

Kanan
N

Kanan
N

Trofi otot :

14

Kanan
(tangan)
(kaki)

Kiri
(tangan)
(kaki)

Sensibilitas :

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan

Hasil
10,6 (L)
20,2 (L)
8,5
287
3,38 (L)
5,1 (L)
18,1 (H)
83,4
31,4 (H)
37,6 (H)
25,5f2 (L)
8,2f2 (L)
2,2
0,7
66,3
5.6
246
(H)

Hb
Hct
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
MPV
PDW
MCV
MCH
MCHC
Limfosit%
Monosit%
Limfosit#
Monosit#
Gran%
Gran#
GDS

E. Diagnosis
Penegakan neuropati diabetika selain dari WHO, dapat ditegakkan
berdasarkan consensus San Antonio. Pada
direkomendasikan

bahwa

paling

consensus

sedikit

dari

tersebut
5

kriteria

telah
yaitu

symptom scoring, physical examination scoring, quatitative sensoring test,


cardiovaskuler autonomic function testing dan electro-diagnostic studies.
Pemeriksaan symptom scoring dan physical examination scoring yang telah
terbukti memiliki sensitifitas dan spesifitas tinggi untuk mendiagnosis
neuropati diabetika adalah skor Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) dan
skor Diabetic Neuropathy Examination (DNE).
15

1. Diabetic Neuropathy Examination (DNE)


Sebuah sistem skor untuk mendiagnosa polineuropati distal pada
diabetes mellitus :
No
1

Kekuatan

Jenis Pemeriksaan
m. Quadriceps

(ekstensi sendi lutut)


Kekuatan m. Tibialis anterior (dorsofleksi Kekuatan 0-5

3
4

kaki)
Reflek tendo achiles
Kekuatan 0-5
Sensitivitas ibu telunjuk tangan (terhadap N / / -

sentuhan jarum)
Sensitivitas ibu

sentuhan raba)
Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar N / / -

dengan garpu tala)


Sensitivitas jari kaki (terhadap tusukan N / / -

jari

kaki

Keterangan
femoris Kekuatan 0-5

(terhadap N / / -

jarum
8
Sensitivitas ibu jari ( terhadap posisi sendi N / / Skor 0
: normal
Skor 1 : defisit ringan atau sedang (kekuatan otot 3-4, reflek dan
sensitivitas menurun )
Skor 2 : defisit berat (kekuatan otot 0-2, refleks dan sensitivitas negatif/
tidak ada.
Nilai maximal 16, Kriteria diagnosis untuk neuropati bila >3 dari 16
2. Diabetic Neuropathy Syndrome ( DNS)
Skor DNS merupakan 4 poin yang bernilai untuk skor gejala, dengan
predileksi nilai yang tinggi untuk menyaring polineuropati pada diabetes.
No
1
2
3
4

Anamnesa
Jalan tidak stabil
Kesemutan atau tebal
Nyeri seperti ditusuk jarum
Nyeri terbakar / nyeri tekan

Skor (DNS)
Ya = 1 Tidak = 0
Diagnosis ND 1

Diagnostik neuropati ditegakkan berdasarkan adanya gejala dua atau


lebih dari empat kriteria dibawah ini : (Sjahrir,2006)

16

1. Kehadiran satu atau lebih gejala ND


2. Ketidakhadiran dua atau lebih refleks ankle atau lutut
3. Nilai ambang persepsi getaran/vibration-abnormal.
4. Fungsi otonomik abnormal (berkurangnya heart rate variability
(HRV) dengan rasio RR kurang dari 1,04 postural hypotension
dengan turunnya tekanan darah sistolik 20 mmHg atau lebih, atau
kedua-duanya)

Diagnosis Klinis

: parestesi plantar pedis et manus bilateral

Diagnosis Topic

: nervus perifer sensori motorik

Diagnosis etiologi : Neuropati diabetik


F. Diagnosis Banding
a. Diabetic Peripheral Neurophaty
DPN digunakan untuk menggambarkan besarnya penyebaran sindrom
neuropatik fokal yang menyebabkan kerusakan dari serat saraf autonom dan
somatic perifer. Gejala pada pasien dengan polineuropati sensori motorik
simetris mungkin kehilangan rasa ataupun rasa nyeri terbakar atau
kelemahan otot. Tanda dan gejala sensori dari DPN sering kali muncul
daripada motorik. Terdapat penurunan refleks achilles dan atau sedikit
kelemahan otot bagian distal.
b. Post Herpetic Neuralgia
Nyeri yang menetap untuk jangka waktu yang lama setelah muncul ruam
pada penyakit herpes zooster. Pada NPH terjadi kerusakan dari saraf sensori,
dorsal root ganglia dan kornu posterior spinalis. Infeksi VZV dapat
menyerang korda spinalis dan SSP disertai pembuluh darah menyebabkan
gejala neurologik yang meluas. Terjadi gejala prodormal selama 3-4 hari dan
terdapat hyperestesi, parestesi. Rasa nyeri seperti rasa terbakar atau
tersengat.
Pasien dengan NPH mungkin datang dengan gejala yang mirip nyeri
neuropatik. Gejala dirasakan sebagai nyeri yang terus menerus muncul

17

dengan adanya stimulus dari luar, Pasien dengan NPH juga merasakan nyeri
pada sentuhan yang ringan. Gejala motorik dan autonom jarang ditemukan
NPH, tetapi ada kalanya pada pasien dapat muncul nyeri tulang atau nyeri
pleura setelah infeksi herpes zoster.

G. Usulan Pemeriksaan Penunjang


a. Pemeriksaan Laboratorium
Untuk menyingkirkan kausa-kausa lain dai neuropati. Semua hasil harus
normal kecuali gula darah dan HbA1c pada pasien yang tidak terkontrol
dengan baik atau yang belum diketahui.
b. Pemeriksaan imaging
MRI servikal, torakal atau lumbal untuk menyingkirkan kausa sekunder
dari neuropati. CT mielogram suatu pemeriksaan alternatif untuk
menyingkirkan kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada
radikulopleksopati lumbosacral dan neuropati toracoabdominal. Imagiing
otak untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi kompresi dan infark
pada kelumpuhan n. Okulomotorius.
c. Pemeriksaan elektofisiologi : EMG ( elektromiograf) dan kecepatan daya
hantar saraf ( KHS / NCV).
d. Konsul spesialis mata.
H. Terapi
Gabapentin 100 mg 2 x 1
Anti platelet 1 x 1 pc
Metamizole Na amp/ 12 jam
amlodipin
Insulin
B1,B6,B12 drip sehari
I. Prognosa
Death
: ad bonam
Disease
: dubia ad malam
Disability : dubia ad bonam
Discomfort : dubia ad malam
Disatisfication
: dubia ad malam
Follow Up
1-6-2014

18

T : 160/100
S : 37
N : 80
S

Pasien mengeluh perut senep, kaki nyeri saat dipakai jalan. kaki kesemutan
dari lutut kebawah, sebelumnya sering mengeluh hal ini dirumah, keluhan

lain tidak ada


O Ku
: lemah
Ks

: CM

K/L

: SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-)

Tho

: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)


BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abd
P

: NT (-)

Rangsang nyeri dikaki (-)


Inf. RL
Inj. ranitidin
antasida sirup
amlodipin
captopril 25 mg 3 x 1

2 6 2014
T : 130/70
S : 36,7
N : 80/menit
S

Kaki nyeri saat dipakai jalan. Kaki kesemutan

rangsangan nyeri (-)


O Ku
: lemah
Ks

: CM

K/L

: SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-)

Tho

: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)


BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abd

: NT (-)

19

dari lutut kebawah,

Rangsang nyeri dikaki (-)


Inf. RL
Inj. ranitidin
antasida sirup
amlodipin
captopril 25 mg 3 x 1

3 6 - 2014
T
:130/90
N
: 64
RR
: 16
S
: 36,2
Gdp : 210
Gd 2 jam pp : 321
ureum
: 87 (H)
kreatinin
: 1,87 (H)
S

Pasien mengeluh kakinya terasa jimpe-jimpe , keluhan sudah 4 hari yang


haru keluhan jimpe sekarang sudah mulai berkurang

O Status General : dbn


Status neurologis :
Kesadaran : cm (4,5,6)
n. cranial : (-)
T. meningeal : (-)

Sensibilitas
R. Fisiologi
R. Patologi
Kekuatan otot

Ka
+

+
+5
+4 (kaki)

Ki
+

+
+5
+4(kaki)

N
N

N
N

Klonus
Tonus

20

Trofi
A D Klinis
D Topic

N
N
N
N
: parestesi plantar pedis et manus bilateral
: nervus perifer sensori motorik

D etiologi : Neuropati diabetik


P Saraf : gabapentin 100 mg 2 x 1
aspilet 1 x 1pc
neurobat forte drip / hari
pragesol aml/ 12 jam
Interna : amlodipin
actrapid
sohobion

4 6- 2014
T
: 120/70
N
: 76
RR
: 16
S
: 36,2
Gds
: 169
Ureum : 87
Creatinin : 1,87
S

pasien sudah tidak mengeluh jimpe-jimpe (kesemutan), kedua kaki sudah

aktif digerakkan
O Status General : dbn
Status neurologis :
Kesadaran : cm (4,5,6)
n. cranial : (-)
T. meningeal : (-)
Ka
+

+
+
-

Sensibilitas
R. Fisiologi
R. Patologi

21

Ki
+

+
+
-

Kekuatan otot

+5
+5

+5
+5

N
N
N
N

N
N
N
N

Klonus
Tonus
Trofi

A D Klinis : parestesi plantar pedis et manus bilateral


D Topic : nervus perifer sensori motorik
D etiologi : Neuropati diabetik
P Saraf : gabapentin 100 mg 2 x 1
aspilet 1 x 1pc
neurobat forte drip / hari
pragesol aml/ 12 jam
Interna : amlodipin
actrapid
sohobion

5 6 2014
T
: 140/70
N
: 80/menit
RR
: 20
S Pasien tidak mengeluh apapun. Kaki sudah merasa nyeri kalau di tusuk.
O Ku
: Baik
Ks

: CM (4,5,6)

K/L

: SI (-/-), CA (-/-), PKGB (-)

Tho

: SDV (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)


BJ I/II murni reguler, bising (-)

Abd

: NT (-)

Status neurologis :
Kesadaran : cm (4,5,6)
n. cranial : (-)
T. meningeal : (-)

22

Sensibilitas
R. Fisiologi
R. Patologi
Kekuatan otot

Ka
+
+
+
+
+5
+5

Ki
+
+
+
+
+5
+5

N
N
N

N
N
N

Klonus
Tonus
Trofi

A D Klinis
D Topic
P

: parestesi plantar pedis et manus bilateral


: nervus perifer sensori motorik

D etiologi : Neuropati diabetik


Captopril 25 mg 3 x 1
Gabapentin 100 mg 2x1
Aspilet 1x1 pc
BLPL

23

24

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Neuropati Diabetika


Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling
sering ditemukan pada diabetes melitus. Risiko yang dihadapi pasien diabetes
melitus dengan neuropati diabetik ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak
sembuh-sembuh dan amputasi jari/kaki.
Neuropati diabetika adalah suatu gangguan pada syarat perifer, otonom dan
syaraf cranial yang hubunganya dengan diabetes melitus. Keadaan ini
disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang
meliputi pembuluh darah yang kecil-kecil yang memperdarahi syaraf (vasa
nervorum). Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatic dan atau
otonom dari system saraf perifer.
B. Faktor Risiko Neuropati Diabetika
1. Merokok
2. Umur di atas 40 tahun
3. Riwayat kontrol kadar gula darah buruk
4. Lamanya menderita diabetes
5. Hipertensi
6. Dislipidemia
C. Klasifikasi Neuropati Diabetika
Diabetik neuropati bisa mengenai sistem sensorik, sistem motorik,dan
otonom. Jenis-jenis diabetik neuropati adalah :
Neuropati perifer
- Paling sering ditemukan
- Biasanya bilateral
- Perasaan tebal / parestesia / hiperestesia yang hebat
- Perasaan nyeri, sering terasa sekali pada malam hari
- Neuropati perifer ini sering berakhir
Mononeuropati
- Timbulnya tidak tersering neuropati perifer
- Bisa timbul seperti pergelangan lumpuh wrist drop) ataupun pergelangan
kaki lumpuh ( footdrop) atau paralisis suatu saraf kranial. Saraf n-III,n-IV
atau n-VI.
25

- Bisa reversibel secara spontan sesudah beberapa minggu


Radiculopathy
- Perasaan nyeri di saraf medulal spinalis biasanya di dinding atau
-

abdomen.
Nyeri ini kadang-kadang menyerupai pada herpers zoster atau

abdomen

akut.
- Biasanya self-limited
Neuropati otonom
- Traktus gastointestinalis
- Disfungsi esofagus ( sukar menelan)
- Gaster terlambat mengosongkan isinya
- Konstipasi
- Diare
- Hipertensi ortostatik dan syncope yang jelas
- Cardiorespiratory arrest dan sudden death telah dilaporkan
- Kandung kemih : disfungsi dan paralisis
- Impoten dan ejakulasi retrograd pada pria
Amyotropi diabetik
- Suatu jenis neuropati yang menyebabkan atropi otot. atropi dari otot-otot
-

besar ditungkai atas dan pinggul menyerupai penyakit otot primer


Bisa disertai anoreksia dan depresi

D. Manifestasi Klinis
Gejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang
terkena. Gejala biasanya tidak terlalu kelihata pada awalnya, dan biasanya
gejala karena kerusakan saraf baru terlihat beberapa tahun kemudian. Gejala
dapat meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan otonom. Pada beberapa orang
dengan neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba-tiba dan berat
Gejala neuropati perifer antara lain :
1. Rasa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu
2. Rasa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk-tusuk
3. Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan jari
tangan
4. Kehilangan keseimbangan dan koordinasi
5. Mengecilnya otot-otot kaki dan tangan
6. Rasa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak
tangan dan jari-jari
7. Gangguan pencernaan seperti mual, muntah
8. Masalah miksi (inkontinensia urin)
9. Disfungsi ereksi

26

10. Disesthesia (penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh)


Lesi pada saraf perifer akan menimbulkan enam tingkat kerusakan yaitu :
a. Grade 1 (Neuropraksia)
Kerusakan yang paling ringan, terjadi blok fokal hantaran saraf,
gangguan umumnya secara fisiologis, struktur saraf baik. Karena tidak
terputusnya kontinuitas aksoplasmik sehingga tidak terjadi degenerasi
wallerian. Pemulihan komplit terjadi dalam waktu 1=2 bulan.
b. Grade II (aksonometsis)
Kerusakan pada akson tetapi membrana basalis (Schwann cell
tube), perineurium dan epineurium masih utuh. Terjadi degenerasi walleria
di distal sampai lesi, diikuti dengan regenerasi aksonal. Regenerasi bisa
tidak sempurna seperti pada orang tua.
c. Grade III
Seperti pada grade II ditambah dengan terputusnya membrana basalis
(Schwann cell tube). Regenerasi terjadi tetapi banyak akson akan terblok
oleh skar endoneurial. Pemulihan tidak sempurna.
d. Grade IV
Obliterasi endoneurium dan perineurium dengan skar menyebabkan
kontinuitas saraf berbagai derajat tetapi hambatan regenerasi komplit.
e. Grade V
Saraf terputus total, sehingga memerlukan operasi untuk penyembuhan.
f. Grade VI
Kombinasi dari grade II-IV dan hanya bisa didiagnosa dengan pembedahan
E. Patologi
Secara morfologik kelainan sel saraf pada neuropati diabetik ini terdapat
pada sel-sel Schwann selain mielin dan akson. Kelainan yang terjadi terutama
tergantung pada derajat dan lamanya mengidap DM. Perubahan patologis dasar
dalam hubungannya dengan patofisiologi neuropati meliputi demielinisasi
segmental, degenerasi aksonal dan degenerasi Wallerian.
1. Demielinisasi segmental
Segmen-segmen internodal saraf perifer mengalami demielinisasi,
sedangkan akson masih dalam keadaan utuh. Meskipun demieliniasi telah
terjadi secara luas, namun seringkali aksonnya tidak mengalami perubahan
degeneratif. Seringkali setelah mengalami demielinisasi, serabut saraf

27

menunjukkan adanya proses regenerasi berupa remielinisasi, jumlah sel


Schwann akan bertambah banyak.
Jika proses patologis tersebut berlangsung secara kronis dengan proses
demielinisasi dan remielinisasi yang berulang-ulang, akan terjadi proliferasi
yang konsentrik dari sel Schwann, dengan palpasi akan teraba benjolanbenjolan pada saraf.
2. Degenerasi Aksonal
Penyebab degenerasi aksonal berupa gangguan nutrisi, metabolik atau
toksik sehingga mengakibatkan gangguan metabolisme badan sel,
transpor aksonal serta fungsi-fungsi lainnya. Bagian ujung distal akson yang
pertama mengalami degenerasi dan apabila proses terus berlanjut degenerasi
akan berjalan ke arah proksimal. Proses ini menimbulkan suatu keadaan
yang dikenal sebagai dying back neuropathy.
3. Degenerasi Wallerian
Suatu trauma mekanik, khemis, termis ataupun iskemik lokal yang
menyebabkan terputusnya satu serabut saraf secara mendadak, akan diikuti
oleh suatu proses degenerasi aksonal di sebelah distal tempat terjadinya
perlukaan, yang kemudian diikuti terputusnya mielin secara sekunder.
Proses tersebut dikenal sebagai degenerasi Wallerian. Kelainan mulai timbul
antara 12-36 jam setelah terjadi perlukaan saraf. Perubahan awal didapatkan
pada akson yang terletak di dalam atau di sekitar nodus Ranvier sepanjang
saraf disebelah distal dari tempat perlukaan. Perubahan yang sama juga
terjadi pada akson di sekeliling nodus Ranvier tepat di sebelah proksimal
dari tempat perlukaan. Sel Schwann pada bagian ini akan mengalami
proliferasi hebat. Makrofag endoneuron akan membantu sel Schwann dalam
menghancurkan mielin yang rusak.
F. Patofisiologi
1. Faktor metabolik
Hiperglikemia aktivasi enzim aldose-reduktase glukosa dirubah
menjadi sorbitol sorbitol dehidrogenase Fruktoa akumulasi
hipertonik intaseluler edema saraf peningkatan sorbitol mionositol

28

terhambat masuk ke sel saraf stres osmotik merusak mitokondria


aktivasi protein C kinase Na-K ATP-ase penurunan intraseluler
gangguan transduksi sinyal saraf penurunan NaDPH penurunan
kemampuan mengatasi radikal bebas penurunan produksi nitric oxid
terbentuk AGEs toksik terhadap sel saraf kerusakan aksonal
metabolik
2. Kelainan vaskuler
Hiperglikemia persisten merangsang pruksi radikal bebas oksidatif yang
disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat
kerusakan

endotel

mengahalangi

vascular dan

vasodilatasi

menetralisasi

mikrovaskuler.

NO

yang

Mekanisme

berefek
kelainan

mikrovaskuler tersebut dpat melalui melalui penebalan membrane basalis,


trombosis pada arteriol intraneural, peningkatan agregasi trombosit dan
berkurangnya deformabilitas eritrosit. Berkurangnya aliran darah saraf dan
peningkatan resisten sivascular, stasis aksonal, pembengkakan dan
demielinisasi pada saraf akibat iskemik akut. Kejadian neuropati yang
didasari oleh kelainan vascular masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor
risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks masa
tubuh, merokok dan hipertensi
3. Mekanisme imun
DM tipe I memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan
DM tipe II memperlihatkan hasil positif. Hal ini menunjukkan bahwa
antibodi

tersebut

berperan

pada

patogenesis

Diabetik

Neuropati.

Autoantibodi yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf
motorik dan sensorik yang dideteksi dengan imunofloresens indirek.
Disamping itu adanya penumpukan antibodi dan komplemen pada berbagai
komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun
pada patogenesis Diabetik Neuropati
4. Peran Nerve Growth Faktor (NGF)
NGF dibutuhkan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan
saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cendrung turun dan
berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperaan dalam regulasi
gen substance P dan calcitonin gen regulated peptida ( CGRP). Peptida ini

29

mempunyai efek terhadap vasodilatasi, mortilitas intestinal dan nosiseptif,


yang semuanya itu mengalami gangguan pada Diabetik Neuropati .
G. Penatalaksanaan
Dengan menggunakan obat-obat :
1. Golongan aldolase reductase inhibitor, yang berfungsimenghambat
penimbunan sorbitol dan fruktosa
2. Penghambat ACE
3. Neutropin - Nerve growth factor - Brain-derived neurotrophic factor
4. Alpha Lipoic Acid, suatu antioksidan kuat yang dapatmembersihkan
radikal hidroksil, superoksida dan peroksil sertamembentuk kembali
glutation
Pedoman tatalaksana neuropati diabetik dengan nyeri, diantaranya :
1. NSAID (ibuprofen dan sulindac)
2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin, imipramin, nortriptilin, paroxetine)
3. Antikonvulsan (gabapentin, karbamazepin)
4. Antiaritmia (mexilletin)

BAB III
ANALISA KASUS

30

Pada kasus ini terjadi nyeri pada kaki kanan dan kiri

dan terasa adanya

kesemutan. Pasien mengidap penyakit gula yang tidak terkontrol dengan riwayat
pernah mati rasa saat terjadi perdarahan di ibu jari kaki.
Manifestasi klinis Neuropati Diabetik bergantung dari jenis serabut saraf yang
mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil
atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus, motorik atau sensorik
atau autonom, maka manifestasi klinisnya menjadi bervariasi, diantaranya
kesemutan, kebas, tebal, mati rasa, rasa terbakar, seperti ditusuk, disobek, ataupun
ditikam, refleks motorik, fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi
kulit seperti tes rasa getar dan rasa tekan, fungsi serabut saraf kecil dengan tes
sensasi suhu.
Diabetic Neuropathy Examination (DNE)
Sebuah sistem skor untuk mendiagnosa polineuropati distal pada diabetes
mellitus
No
1

Jenis Pemeriksaan
Kekuatan m. Quadriceps

femoris

Keterangan
1

(ekstensi sendi lutut)


2

Kekuatan m. Tibialis anterior (dorsofleksi

3
4

kaki)
Reflek tendo achiles
Sensitivitas ibu telunjuk tangan (terhadap

2
1

sentuhan jarum)
Sensitivitas ibu

(terhadap

sentuhan raba)
Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar

dengan garpu tala)


Sensitivitas jari kaki (terhadap tusukan

jarum
Sensitivitas ibu jari ( terhadap posisi

jari

kaki

sendi)

31

Skor 0
Skor 1

: normal
: defisit ringan atau sedang (kekuatan otot 3-4, reflek dan
sensitivitas menurun )

Skor 2 : defisit berat (kekuatan otot 0-2, refleks dan sensitivitas negatif/
tidak ada.
Nilai maximal 16, Kriteria diagnosis untuk neuropati bila >3 dari 16
Diabetic Neuropathy Syndrome ( DNS)
Skor DNS merupakan 4 poin yang bernilai untuk skor gejala, dengan
predileksi nilai yang tinggi untuk menyaring polineuropati pada diabetes.
No
1
2
3
4

Anamnesa
Jalan tidak stabil
Kesemutan atau tebal
Nyeri seperti ditusuk jarum
Nyeri terbakar / nyeri tekan

Skor (DNS)
Ya
Ya
Ya
Tidak

Oleh sebab itu di diagnosa menggunakan DNE dan DNS. DNE pada kasus
ini berjumlah 11 sedangkan DNS memiliki skor 3 dari kriteria ini dapat
ditegakkan bahwa telah terjadi neuropati terhadap pasien. Sehingga mendapat
terapi gabapentin 100 mg 2 x 1, aspilet 1 x 1pc, neurobat forte drip / hari,
pragesol aml/ 12 jam, amlodipin, actrapid, sohobion.

DAFTAR PUSTAKA

Hastuti T.2003. Uji Reabilitas Skor DNE untuk menentukan Diagnosis


Klinis Neuropti Diabetika. Yogyakarta; Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas
Kedokteran Universitas Gagjah Mada.

32

National Diabetes Information Clearinghouse. 2012. Diabetic Neuropathies:


The Nerve Damage of Diabetes.
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/neuropathies/neuropathies.pdf,
W.Sudoyo Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K Simadibrata
Marcellus, Setiati Siti. 2007 Buku Ajar: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-4, Jilid III.
Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Indonesia

33