FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa
NIM
Dr. Pembimbing

: Nella
: 112014282
: dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

TandaTangan
...

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Sentul

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis

Tanggal : 3 April 2015

Jam : 10.00 WIB

Masuk rumah sakit 02 April 2015

Keluhan utama :
Demam sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Lima hari SMRS pasien merasa demam, intensitas demam naik turun, terutama naik
dirasakan pasien pada sore hari. Demam tidak disertai mengigil. Pasien juga mengeluh
adanya nyeri yang tersebar merata di area perut. Keluhan ini semakin memberat dengan
adanya pusing dan mual yang membuat pasien sulit tidur.
Satu hari SMRS demam pada pasien belum berkurang dan nafsu makan pasien
menurun. Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun panas, panas turun sebentar tetapi
kemudian naik lagi.
Pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat BAB
terganggu sejak 5 hari SMRS. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, maupun
penyakit jantung. Tidak ada riwayat alergi tertentu. Riwayat makan di sembarang tempat
diakui sangat sering. Pasien biasanya mengkonsumsi air air tanah yang dimasak sendiri.
1

Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Burut (Hemia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(+) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) Influenza

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Penyakit jantung

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

(-) Ulkus Duodeni

lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

Umur (Tahun)

OS tidak ingat
OS tidak ingat
55
49
21

Jenis

Keadaan

Penyebab

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

Pria
Wanita
Pria
Wanita
Wanita

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

OS tidak ingat
OS tidak ingat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit
Alergi
Asma
Lambung
Tuberkulosis
Hipertensi

Ya

Tidak
+
+
+
+
+

Hubungan

Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

+
+
+

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat Malam

(-) Petechie

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Gatal

Lain-lain : Kepala
(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Sinkop

(-) Nyeri pada Sinus

(-) Nyeri

(-) Radang

(-) Sekret

(-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus

(-) Ketajaman Penglihatan menurun

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Tinitus

(-) Sekret

(-) Gangguan Pendengaran

(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma

(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri

(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret

(-) Pilek

(-) Epistaksis
Mulut
3

(-) Bibir kering

(-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan

(-) Gusi berdarah

(-) Selaput

(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada

(-) Sesak Napas

(-) Berdebar

(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe

(-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung

(-) Perut Membesar

(+) Mual

(-) Wasir

(-) Muntah

(-) Mencret

(-) Muntah Darah

(+) Sukar BAB

(-) Sukar Menelan

(-) Tinja Darah

(-) Nyeri Perut

(-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Benjolan

(-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu

(-) Kencing Menetes

(-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

4

(-) Anestesi

(-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi

(-) Ataksia

(-) Otot Lemah

(-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang

(-) Pingsan

(-) Afasia

(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia

(-) Pusing (Vertigo)

(-) lain lain

(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg)

: 50 kg

Berat tertinggi kapan (kg)

: 55 kg

Berat badan sekarang

: 50 kg

(bila pasien tidak tahu dengan pasti)

( ) Tetap

( )Turun

( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Partus normal, cukup bulan, berat badan lahir 3100 gr
Tempat Lahir : (X) di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

(X) Bidan

( ) Dukun

( ) lain lain : .
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis

( ) BCG

( ) Campak

( ) DPT

( ) Polio

( ) Tetanus

Tidak ingat
Riwayat Makanan
5

Frekuensi / Hari

: 3x/ hari

Jumlah / kali

: satu piring / kali makan

Variasi / hari

: bervariasi, tetapi tergantung kondisi keuangan

Nafsu makan

: baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

(X) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: ada, penghasilan tidak tetap

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

Lain lain

: baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 165 cm

Berat Badan

: 50 kg

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 86 kali per menit

Suhu

: 38,4 C

Pernafasaan

: 18 kali per menit

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Sianosis

: tidak ada

Udema umum

: tidak ada

Habitus

: atletikus

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna

: sawo matang, pucat

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: normal

Pertumbuhan rambut

: distribusi merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: dingin

Pembuluh darah

: tidak tampak penonjolan pembuluh darah

Keringat

: Umum (+)

Turgor

: baik

Ikterus

: tidak ada

Lapisan Lemak

: normal

Lain-lain

:-

Kelenjar Getah Bening

Leher

: tidak membesar

Submandibula

: tidak membesar

Supraklavikula

: tidak membesar

Ketiak

: tidak membesar

Lipat paha

: tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: wajar

Simetri muka

: simetri

Rambut

: hitam

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: tidak ptosis, tidak ada bekas luka

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: tidak anemik
7

Visus

: normal

Sklera

: tidak ikterik

Gerakan Mata

: tidak terhambat dan tidak nystagmus

Lapangan penglihatan

: normal ke segala arah

Tekanan bola mata

: normal

Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak

Liang telinga

: lapang

Serumen

: ada di liang telinga luar

Pendarahan

: tidak ada

Sekret

: tidak ada

Selaput pendengaran

: utuh, refleks cahaya baik

Penyumbatan

: tidak ada

Mulut
Bibir

: bibir kering, tidak sianosis

Tonsil

: T1-T1 tenang

Langit-langit

: tidak ada celah

Bau pernapasan

: tidak berbau

Gigi geligi

: tidak terdapat karies, tidak ada yang tanggal

Trismus

: tidak ada

Faring

: tidak hiperemis

Selaput lendir

: kemerahan

Lidah

: tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 1 cmH20

Kelenjar Tiroid

: tidak membesar

Kelenjar Limfe

: tidak membesar

Dada
8

Bentuk

: normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, spider naevi (-)
Paru Paru
Depan
Inspeksi
Palapasi

Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Kiri

Perkusi

Belakang

Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan

Suara vesikuler

Suara vesikuler

Wheezing (-) Ronki (-)

Wheezing (-) Ronki (-)

Suara vesikuler

Suara vesikuler

Wheezing (-) Ronki (-)

Wheezing (-) Ronki (-)

Kiri

Jantung
Inspeksi

Bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

Sela iga tidak melebar, ictus cordis teraba

Perkusi

Batas kanan

: ICS IV linea parasternalis kanan

Batas kiri

: ICS IV 1 cm lateral linea midclavicularis kiri

Batas atas

: ICS III linea parasternalis kiri

Auskultasi

BJ I-II murni regular. Murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: pulsasi teraba kuat

Arteri Karotis

: pulsasi teraba kuat

Arteri Brakhialis

: pulsasi teraba kuat

Arteri Radialis

: pulsasi teraba kuat

Arteri Femoralis

: pulsasi teraba kuat

9

Arteri Poplitea

: pulsasi teraba kuat

Arteri Tibialis Posterior

: pulsasi teraba kuat

Arteri Dorsalis Pedis

: pulsasi teraba kuat

Perut
Inspeksi

: tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, massa (-), asites (-),
caput medusae (-)

Palpasi

: Dinding perut

: nyeri tekan positif

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Ginjal

: ballotement negatif
kostovertebrae negatif.

Kandung empedu
Perkusi

: murphy sign negatif

: timpani, shifting dullness negatif

Auskultasi : bising usus hipoperistaltik

Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot

tidak atrofi

tidak atrofi

Tonus

normotonus

normotonuss

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

pergerakan baik

pergerakan baik

Gerakan

aktif

aktif

Oedem

negatif

negatif

Petechie

negatif

negatif

Kanan

Kiri

Tungkai dan Kaki

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Otot

tidak atrofi

tidak atrofi

Tonus

normotonus

normotonuss

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

pergerakan baik

pergerakan baik

Gerakan

aktif

aktif

Oedem

tidak ada

tidak ada
10

Refleks
Kanan
+
+
+
+
+
-

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks patologis

Kiri
+
+
+
+
+
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : pada tanggal 02 April 2015
Hemoglobin
Hematokrit

: 14,2 g/dL
: 40,1%

Leukosit

: 5.000/uL

Trombosit

: 240.000/uL

S. typhi-O

: (+) 1/80

S. typhi-H

: (+) 1/160

S. paratyphi B-H

: (+) 1/80

S. paratyphi C-H

: (+) 1/160

S. paratyphi C-O

: (+) 1/160

S. paratyphi A-O

: (+) 1/160

RINGKASAN
Seorang laki-laki berusia 25 tahun datang dengan keluhan demam naik turun sejak lima
hari yang lalu. Demam terutama naik ketika sore hari. Keluhan semakin memberat sejak 1
SMRS dengan adanya nyeri pada perut, pusing serta mual sehingga pasien sulit tidur. Pasien
juga sulit buang air besar. Riwayat penggunaan air tanah menjadi sumber air minum dan
pasien sering makan disembarang tempat. Pada pemeriksaan fisik didapati suhu 38,4 oC dan
nyeri tekan pada abdomen. Pemeriksaan laboratorium: leukopeni, S. typhi-H (+) 1/160, S.
paratyphi C-H (+) 1/160, S. paratyphi C-O (+) 1/160, S. paratyphi A-O (+) 1/160.
MASALAH
1. Demam Tifoid

11

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Tifoid
Dipikirkan demam tifoid berdasarkan adanya demam yang meningkat terutama saat
sore hari, mual, muntah, konstipasi semenjak sakit serta ditemukan tes widal positif
dan leukopeni pada pemeriksaan laboratorium. Namun kelainan ini masih mungkin
demam berdarah, dan masih mungkin malaria.
Rencana diagnostik
-

Tes widal

Kultur gaal

Rencana pengobatan
- IVFD Ringer Asering 20 tetes/menit
-

Tiamfenicol 4x500mg sampai 7 hari bebas panas. Diberikan Tiamfenicol

dikarenakan dosis dan efektivitas hampir sama dengan kloramfenicol, tetapi
komplikasi hematologi seperti kemungkinan anemia aplastik lebih rendah.
- Paracetamol 3x500 mg
- Ondansetron 2x4 mg iv

Rencana edukasi
-

Istirahat dan perawatan

Konsumsi makanan yang lunak

Hindari sementara konsumsi sayuran yang berserat

Menjaga higiene perorangan

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 25 tahun dengan demam tifoid, menifestasinya adalah demam yang meningkat
terutama saat sore hari, pusing, mual dan konstipasi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
adanya nyeri tekan pada abdomen. Ditemukan leukopenia dan tes widal positif pada
pemeriksaan penunjang.
Prognosis saat ini adalah
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

Catatan perkembangan
Tanggal 4 April 2015 pukul 10.00
12

1. Masalah demam tifoid

S

Demam sudah mulai membaik, namun masih merasa sedikit mual.

PF: suhu 37.4 C, RR 21x/menit, HR 80x/menit, tekanan darah 120/80. Hasil

uji widal positif. Kultur empedu tidak dilakukan.

Sesuai dengan hasil uji widal, maka diagnosis demam tifoid makin kuat, dan
kemungkinan malaria serta demam berdarah dapat disingkirkan. Secara klinis,
kondisi pasien telah membaik.

Sementara terapi dilanjutkan

Edukasi : Menjelaskan mengapa harus menjaga kebersihan perorangan

13