PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPO DO BRITO

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

CENTRO DE REFERNCIA DA ASSISTNCIA SOCIAL

RELATRIO DE VISITA DOMICILIAR

I IDENTIFICAO
Data: ___/___/____

Nome:
Endereo:
Referncia:

Horrio:_____:_____
N.

Tel:
II OBJETIVO DA VISITA

III PESSOAS PRESENTES DURANTE A VISITA

N0 de Cadastro______________

IV DESCRIO DA MORADIA
OBS: Tipo de habitao, n. de cmodos, condio de higiene e salubridade, segurana, existncia de gua
encanada, energia, etc....

V CONTEXTO FAMILIAR
Quantidade e identificao das pessoas que convivem na casa, grau de parentesco ou relacionamento.

VI CONTEXTO ECONMICO
Quantas pessoas trabalham , tipo de trabalho, como administram os recursos, beneficirios de programas sociais.

VII CONTEXTO SOCIAL

Como se relacionam com a comunidade (bairro, escola, igreja, etc...)

VIII ENCAMINHAMENTOS
Local

Finalidades

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SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTNCIA SOCIAL
CENTRO DE REFERNCIA DA ASSISTNCIA SOCIAL

IX IMPRESSES

Assinatura e Carimbo do Tcnico responsvel:

Local e Data