KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan
Telepon.0551-5533379 Fax.0551-2028655
Laman : lppm@borneo.ac.id

Nomor
: 029/UN51.8/TU/2014
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Program Kuliah Kerja Nyata Tahun 2014

Tarakan, 25 Maret 2014

Kepada Yth.
1.
Dekan Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan
2.
Dekan Fakultas Pertanian
3.
Dekan Fakultas Teknik
4.
Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
5.
Dekan Fakultas Hukum
6.
Dekan Fakultas Ekonomi
Di Tempat.

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Kuliah Kerja Nyata Semeseter Genap Tahun
2013/2014, maka bersama ini kami mohon untuk menyampaikan informasi kepada
mahasiswa di lingkungan fakultas masing-masing sebagaimana pengumuman terlampir
atau pada laman www.borneo.ac.id.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan dan penerimaan Bapak diucapkan
terima kasih.
Pj. Ketua Lembaga Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM),

Abdul Rahim, SP.,M.Si

NIP 197812162012121002

Tembusan, Kepada Yth:

1.
2.
3.
4.

Rektor Universitas Borneo Tarakan

Wakil Rektor Bidang Akademik, Kemahasiswaan & Kerjasama
Wakil Rektor Bidang Umum, Perencanaan dan Keuangan
Arsip LPPM

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan
Telepon.0551-5533379 Fax.0551-2028655
Laman : lppm@borneo.ac.id

Lampiran Surat Nomor: 029/UN51.8/TU/2014, Perihal Program Kuliah Kerja Nyata Tahun 2014
Semester Genap Tahun Akademik 2013/2014

Diberitahukan kepada mahasiswa (i) yang telah memprogramkan Kuliah Kerja Nyata Semester Genap
Tahun Akademik 2013/2014, untuk melakukan registrasi (pendaftaran) ke Pusat Pengabdian Kepada
Masyarakat (P2M) LPPM UBT, Gedung Perpustakaan Lantai 6 dengan melengkapi persayaratan
sebagai berikut:
1. Mengisi dan Menyerahkan Formulir pendaftaran KKN (Formulir dapat diperoleh di P2M
LPPM-UBT atau laman www.borneo.ac.id, dengan melampirkan dokumen:
a. Foto copy transkrip Nilai dan Kartu Rencana Studi (KRS) Semester Genap Tahun
Akademik 2013/2014 (mengacu pada pedoman akademik UBT tahun 2011, pasal 33
tentang ketentuan pelaksanaan KKN)
b. Bagai calon peserta KKN yang memiliki penyakit khusus, atau sejenisnya, diwajibkan
melampirkan surat keterangan dari Rumah Sakit.
c. Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
2. Berkas pendaftaran KKN diserahkan menggunakan map disesuaikan dengan warna fakultas.
3. Waktu pendaftaran dimulai tanggal 25 Maret 2014 hingga 04 April 2014, pukul 16.00 wite
Demikian pengumupunan ini kami sampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih

Pj. Ketua
Ketua LPPM Universitas Borneo Tarakan

Abdul Rahim, SP, M.Si

NIP: 1978121620121002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
PUSAT PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Amal Lama Nomor 1 Tarakan
Telepon.0551-5533379 Fax.0551-2028655
Laman : lppm@borneo.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA PROGRA KULIAH KERJA NYATA
SEMESTER GENAP TAHUN AKAMDEMIK 2013/2014
FAKULTAS
JURUSAN
PROGRAM STUDI

: __________________________
: __________________________
: __________________________

Pas Foto Warna

3x4

IDENTITAS MAHASISWA
1. Nama Mahasiswa

: _______________________________________________

2. Nomor Pokok Mahasiswa

: _______________________________________________

3. Jenis Kelamin

: _______________________________________________

4. Agama

: _______________________________________________

5. Alamat di Tarakan

: _______________________________________________

6.

Jumlah SKS yang sudah ditempuh

7.

Nama Orang Tua/Wali

8. Alamat Orang Tua/Wali

: _______________________________________________
: _______________________________________________

9. Organisasi yang diikuti di Universitas Borneo serta jabatannya :

a. ____________________________________________________________________
b. ____________________________________________________________________
c. ____________________________________________________________________
10. Organisasi yang diikuti di luar Universitas Borneo serta jabatannya :
a. ____________________________________________________________________
b. ____________________________________________________________________
c. ____________________________________________________________________
11. Keahlian dalam Olah Raga dan Seni / Lain-lain

a. ____________________________________________________________________
b. ____________________________________________________________________
c. ____________________________________________________________________
12. Kondisi Kesehatan

: Tidak Memiliki Penyakit Khusus / Memiliki Penyakit Khusus*)

Demikian formlir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya, dan jika terdapat informasi tidak benar,
maka kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Tarakan,________________
Mengetahui/Menyetujui
Orang Tua/Wali

Menyetujui
Ka. Program Studi

Mahasiswa

Catatan :
1. Mohon diisi dengan huruf balok
2. *) Pilihan dilingkari, jika memiliki penyakit khusus wajib melampirkan surat keterangan dari Rumah Sakit